7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
1/30
BAB I
SKENARIO
Seorang pasien Ny.SS 26 th diantar suaminya datang ke anda ketika sedang bertugas di
poliklinik dengan keluhan mata merah, nrocoh, silau bila melihat sinar, melihat dobel,
terutama bila mata melirik dan atau nyeri bila digerakkan; berdebar sejak 4 bulan lalu.
Keluhan lainnya adalah tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin. Dalam bulan
terakhir pasien mengeluh berat badan turun sebanyak ! kg padahal na"su makannya baik.
Keluhan lain adalah mudah letih saat akti#itas ringan dan timbul benjolan tidak nyeri di leher
depan sejak $ tahun. %ada pemeriksaan didapatkan mata menonjol, pembengkakan kelopak
mata, pembatasan gerakan mata. %enderita mempunyai kebiasaan merokok sehari $& batang.
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
2/30
BAB II
KATA KUNCI
$. 'erdebar(debar
Dalam hal ini yang dimaksud adalah jantung yang berdebar(debar. )antung
yang berdebar(debar adalah perasaan yang cepat, berkobar(kobar atau berdebar detak
jantung. %alpitasi jantung dapat dipicu oleh stres, obat(obatan, olahraga, atau, kondisi
medis yang mendasari. Dalam kasus yang jarang, palpitasi jantung mungkin
merupakan gejala dari kondisi jantung lebih serius, seperti detak jantung yang tidak
teratur *aritmia+, yang mungkin memerlukan pengobatan.
2. 'erat badan menurun
'erat badan seseorang berkurang dari berat badan normal, biasanya
disebabkan oleh na"su makan yang berkurang atau dikarenakan pengaruh hormon
tertenru.
. idak tahan panas
Kemampuan tubuh dimana tubuh tidak dapat menahan peningkatan suhu pada
temperatur yang berbeda.
4. 'enjolan tidak nyeri
-erupakan suatu massa yang terdapat pada organ tubuh tertentu, dimana
massa tersebut tidak menimbulkan rasa sakit yang tumpul hingga tajam.
!. -ata merah atau conjuncti#itis,
Kemerahan dan peradangan dari selaput(selaput *conjucti#a+ yang menutupi
putih(putih dari mata(mata dan selaput(selaput pada bagian dalam dari kelopak(
kelopak mata.
6. Nrocoh atau mata berair
)ika ada at asing yang mengenai/melengket ke mata, maka mata akan bereaksi untuk
menghilangkan at asing tersebut. -ata akan terus(menerus memproduksi cairan
untuk mengatasi gangguannya. 0kan timbul juga rasa perih sebagai penanda adanya
gangguan tersebut.
1. -elihat dobel *Diplopia+
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
3/30
ejala dimana pasien melihat dua tampilan dari satu objek. 3al ini dapat terjadi ketika
satu mata ditutup *diplopia monokuler+, atau hanya ketika kedua mata terbuka
*diplopia binokuler+. %ada diplopia monokuler, kemungkinan penyebabnya adalah
kesalahan re"raksi tidak terkoreksi, gangguan kornea, katarak dan gangguan retina.
Diplopia binokuler terjadi karena ketidaksejajaran mata, yang mungkin disebabkan
oleh gangguan pada
a+ sara"
b+ otot
c+ persimpangan otot sara"
d+ tulang sekitar mata.
BAB III
PROBLEM
1. Dapatkah anda mengidentifkasi problem apa saja yang sedang
dialami Ny SS ?2. Buatlah hipotesa dari masing-masing problem
3. dakah keterkaitan problem satu dengan lainnya ?!. "atogenesa apakah yang mendasari timbulnya keluhan#problem ?$. %n&ormasi apa lagi yang anda perlukan untuk menegakkan
diagnose?'. Dapatkah anda membuat ren(ana pemeriksaan penunjang
)laboratorium dan radiologis*untuk menegakkan diagnose kasus di
atas?+. pa saja komplikasi yang mungkin timbul akibat gangguan
hipertiroid ?,. eadaan darurat apa yang dapat timbul pada keadaan hipertiroid ?
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
4/30
. Bagaimana penatalaksanaan dasar penyakit hipertiroid ?1/. Bagaimana melakukan edukasi penyakit 0raes pada
penderita dan keluarganya.
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Batasan
Penyakit Graves adalah gangguan autoimun spesifik tiroid dimana
tubuhmemproduksi antibodi yang akan berikatan dan mengaktivasi
reseptorthyroid-stimulating hormone (TSH) sehingga timbul hipertiroid atau
pelepasanhormon tiroid yang abnormal oleh kelenjar tiroid. Penyakit Graves
adalah triasyang ditandai oleh hipertiroid, Ophthalmopathy dan myxedema pretibial
dimanajaringan orbita dan kulit juga menjadi target. (Weetman AP, !!!, "eung
#$,!!%&.Oftalmopati Graves ditandai dengan inflamasi, edema dan fibrosissekunder
jaringan orbita yang menghasilkan manifestasi klinis yangbervariasi. 'anifestasi
tersebut antara lain proptosis, edema palpebra,retraksi palpebra,
injeksikonjungtiva dan kemosis, keratitis eksposure atauulkus kornea, gangguan
gerakan otot ekstraokuler dan neuropati optik. OGdapat menyebabkan kebutaan
dimana paling sering oleh neuropati optikkompresif. (u)ker #', !!*, +iesegang
$, !!-!!%&.
4.2 Anatomi
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
5/30
4.2.1 Glandula Tiroid
Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian depan, tepat di ba5ah kartilagokrikoid,
disamping kiri dan kanan trakhea *gambar 1.2+. %ada orang de5asaberatnya lebih
kurang $ gram.
Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus kirikanan yang dipisahkan oleh
isthmus. -asing(masing lobus kelenjar inimempunyai ketebalan lebih kurang 2 cm,
lebar 2,! cm dan panjangnya 4 cm.
iap(tiap lobus mempunyai lobuli yang di masing(masing lobuli terdapat
"olikeldan para"olikuler. Di dalam "olikel ini terdapat rongga yang berisi koloid
dimanahormon(hormon disintesa.kelenjar tiroid mendapat sirkulasi darah dari
arteritiroidea superior dan arteri tiroidea in"erior.
0rteri tiroidea superior merupakanpercabangan arteri karotis eksternal dan arteri
tiroidea in"erior merupakanpercabangan dari arteri subkla#ia. 7obus kanan kelenjar
tiroid mendapat suplaidarah yang lebih besar dibandingkan dengan lobus kiri.
Dipersara"i oleh sara"adrenergik dan kolinergik. sara" adrenergik berasal dari ganglia
ser#ikalis dankolinergik berasal dari ner#us #agus.
4.2.2 Mata
-ata secara anatomis terdiri dari 8cculus dan otot(otot di sekitarnya. 8cculus juga
terdiri dari Ner#us 8pticus dan 'ulbus 8cculi yang dibangun oleh tunika. unika itu
sendiri terdiri dari lapisan, yaitu $. unika 9ibrosa *lapisan luar+, terdiri dari kornea
dan sclera 2. unika :asculosa *lapisan tengah+ yang mengandung pembuluh darah,
terdiri dari chorioidea, corpus ciliaris, dan iris yang mengandung pigmen dengan
musculus dilatator pupillae dan musculus spchinter pupillae. . unika Ner#osa *lapisan
paling dalam+, yang mengandung reseptor teridiri dari dua lapisan, yaitu Stratum
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
6/30
%igmenti dan etina *dibedakan atas %ars
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
7/30
Setiap "olikel memiliki sel "olikel dan sel para"olikular. )aringan ikat dipisahkan dengan
sel oleh lapisan tipis lamina basalis.
a. Sel "olikel
Disebut juga sel prinsipal, merupakan sel utama yang membentuk "olikel tiroid.
Dimana selnya
'entuk sel kuboid rendah sampai silindris.
=nti bulat sampai o#al dengan 2 anak inti.
Sitoplasma baso"ilik, banyak #esikel(#esikel kecil, terdapat granula sekretoris
kecil.
9ungsi sel "olikel menghasilkan hormon tiroksin *4+ dan triiodotironin *+,
hormon ini di stimulus oleh hormon S3.
b. Sel para"olikular
Disebut juga clear cell atau cell
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
8/30
oleh sel(sel tiroid, ikatan peptida mengalami hidrolisis, dan serta 4 bebas
dilepaskan ke dalam kapiler. Dengan demikian sel(sel tiroid memiliki "ungsi
yaitu
$. -engumpulkan dan memindahkan iodium
2. -embentuk tiroglonbulin dan mengeluarkannya ke dalam koloid. -engeluarkan hormon tiroid dati tiroglobulin dan menyekresikannyake
dalam sirkulasi.
iroglobulin masuk ke dalam darah serta koloid. Konsentrasi tiroglobulin
serum normal pada manusia adalah sekitar 6 ng/m7, dan kadar ini meingkat
pada hipertirodisme dan beberapa bentuk kanker tiroid.
4 dan mengalami deiodinasi di hati, ginjal dan banyak jaringan lain.
%ada orang de5asa normal, sepertiga 4 dalam darah secara normal diubah
menjadi dan 4!? diubah menjadi , hanya sekitar $? dalam darah
disekresi oleh kelenjar tiroid dan 1? dibentuk melalui deiodinasi 4, demikian
juga hanya !? dalam darah disekresi dan @!? dibentuk dari deiodinasi 4.
Dua enim yang berperan disini !A(deiodinasi mengkatalisis pembentukan
dan !(deiodinasi mengkatalisis pembentukan . dan 4 kemudian diubah
menjadi berbagai tironin ; *dikutip dari Buku Ajar Fisiologi Kedokteran,
karangan William F Ganong, halaman 306310+.
4.4.2 Mata
-ata adalah organ "otosensiti" yang sangat berkembang dan rumit, yang
memungkinkan analisis cermat dari bentuk, intensitas cahaya, dan 5arna yang
dipantulkan objek. Setiap mata terdiri atas sebuah bola mata "ibrosa yang kuat
untuk mempertahankan bentuknya, suatu sistem lensa untuk mem"okuskan
bayangan, selapis sel "otosensiti", dan suatu sistem sel dan sara" yang ber"ungsi
mengumpulkan, memproses, dan meneruskan in"ormasi #isual ke otak
*)un>ueira, 2&&1+.
idak semua cahaya yang mele5ati kornea mencapai "otoreseptor peka
cahaya karena adanya iris. =ris mengandung dua kelompok jaringan otot polos,
satu sirkuler dan yang lain radial. Karena serat(serat otot memendek jika
berkontraksi,pupil mengecil apabila otot sirkuler berkontraksi yang terjadi pada
cahaya terang untuk mengurangi jumlah cahaya yang masuk ke mata. 0pabila
otot radialis memendek, ukuran pupil meningkat yang terjadi pada cahaya
temaram untuk meningkatkan jumlah cahaya yang masuk *Sher5ood, 2&&$+.
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
9/30
Bntuk memba5a sumber cahaya jauh dan dekat ter"okus di retina, harus
dipergunakan lensa yang lebih kuat untuk sumber dekat. Kemampuan
menyesuaikan kekuatan lensa sehingga baik sumber cahaya dekat maupun jauh
dapat di"okuskan di retina dikenal sebagai akomodasi. Kekuatan lensa bergantung
pada bentuknya, yang diatur oleh otot siliaris. 8tot siliaris adalah bagian dari
korpus siliaris, suatu spesialisasi lapisan koroid di sebelah anterior. %ada mata
normal, otot siliaris melemas dan lensa mendatar untuk penglihatan jauh, tetapi otot
tersebut berkontraksi untuk memungkinkan lensa menjadi lebih cembung dan lebih
kuat untuk penglihatan dekat. Serat(serat sara" simpatis menginduksi relaksasi otot
siliaris untuk penglihatan jauh, sementara sistem sara" parasimpatis menyebabkan
kontraksi otot untuk penglihatan dekat *Sher5ood, 2&&$+.
4.$ %&nis'(&nis )&n*a+it *ang ,-","ngan
Sesuai dengan keluhan dan gejala(gejala yang didapat dari pasien, maka penyakit
yang berhubungan adalah
1. #a&s o)-t-al/o)at-*
ra#eAs ophthalmopathy adalah suatu penyakit radang autoimune yang
mengenai orbita dan jaringan sekitarnya, dengan gejala khas eyelid retraction,
edema, merah, konjungti#itis dan proptosis. ra#eAs ophthalmopathy dapat terjadi
sebelum, bersamaan maupun setelah penyakit tiroid. 'iasanya onsetnya lambat
setelah beberapa bulan.
%enyakit ini merupakan e"ek sistemik yang tanda(tandanya dapat ditemui di
mata, kelenjar tiroid dan kulit. Cang disebabkan autoantibodi yang terikat dengan
jaringan pada organ tersebut sehingga terjadi hipertiroid. 0utoantibodi
menyerang "ibroblas otot(otot mata "ibroblas juga dapat berkembang biak pada
"at cellsA. 9at cells dan otot berkembang dan terjadi in"lamasi. %embuluh darah
tertekan sehingga terjadi edema.*kulia bag mata+
%enyakit ini biasanya didapatkan pada usia &(!& tahun dengan perbandingan
5anita empat kali lebih tinggi daripada pria. Eanita $6 $&&.&&& sedangkan laki(
laki $&&.&&&. Sekitar (!? disertai nyeri, ulkus kornea dan kompresi sara"
optik. -erokok berhubungan dengan beberapa penyakit autoimune dan
meningkatkan insiden penyakit.
9aktor lingkungan dan genetik menjadi predisposisi penyakit tiroid
autoimun. 9aktor("aktor tersebut adalah berat badan lahir rendah, yodium
berlebihan dan de"isiensi selenium, paritas, pemakaian kontrasepsi oral, masa
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
10/30
reprodukti" "etal mi!ro!himerism, stress, #ariasi iklim, alergi, merokok dan
kerusakan radiasi)Djokomoeljanto, 2&&1+.
ejala ophthalmopaty timbul akibat terjadinya perubahan secara mekanik
pada jaringan orbita. Bkuran otot(otot ekstraokuler dan lemak retrobulber yang
meningkat sehingga terjadi peningkatan tekanan retrobulber akibat ruang orbita
yang dikelilingi oleh tulang, maka dengan mudah dilihat akibat dari jaringan
retrobulber yang membengkak dan tekanan yang meningkat akan menimbulkan
edema dan hiperemis pada mata, ekso"thalmus, gangguan motilitas otot, diplopia
dan dis"ungsi ner#us optik *Eiersinga E-, 2&&$+.
%embengkakan jaringan retrobulber terjadi akibat sekresi berlebihan dari
glikosaminoglikan *0+ oleh "ibroblast orbita. 'iopsi pada otot ekstraokuler
menunjukkan adanya ekspansi ruang endomysial akibat bertambahnya jumlahserat(serat kolagen yang diselingi oleh material amorphous granular mengandung
asam hyaluronat. )umlah 0 pada jaringan penyambung orbita yaitu 2!4 Fg/g
pada penderita 8 dan $!& Fg/g pada kontrol. 'erdasarkan pada si"at
polyanionic, 0 secara osmotik menarik air. 9ibroblast orbita memproduksi
0 akibat respon terhadap sitokin yang distimulus oleh lim"osit yang
mengin"iltrasi orbita *7iesegang ), 2&&(2&&@, Eiersinga, 2&&$+.
likosaminoglikan adalah komponen utama dari proteoglikan dalammatriks
ekstraseluler. 0 esensial sebagai struktur dan "ungsi pada
jaringanpenyambung. 0 bersi"at "ol#anioni! kuat dan h#dro"hili!
yang"undamental untuk komposisi air dan elektrolit pada ruang
ekstraseluler.0 berperan dalam adhesi dan migrasi sel, organisasi matriks,
transduksisignal seperti perlekatan gro$th %a!tor serta regulasi produksi sitokin
pada respon in"lamasi lokal *3ansen
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
11/30
klinik dari keduanya sama, karena e"ek ini disebabkan ikatan dengan reseptor
inti yang makin penuh.
eseptor (inti yang makin penuh. angsang oleh S3 atau S3(like
substances *S=,S0b+, autonomi instrinsik kelenjar menyebabkan tiroid
meningkat, terlihat dari radioacti#e neck(uptake naik. Sebaliknya pada destruksi
kelenjar misalnya karena radang, in"lamasi, radiasi, akan terjadi kerusakan sel
radiasi, akan terjadi kerusakan sel hingga hormon yang tersimpan dalam "olikel
keluar masuk dalam darah.
Diagnosa dapat ditegakan dia5ali dengan kecurigaan klinis. Bntuk "ungsi
tiroid diperiksa kadar hormon beredar 4, *total+ dalam keadaan tertentu
sebaiknya "4dab "dan S3, ekskresi yodium urin, kadar triglobulin.
Bntuk "ase a5al penentuan diagnosis perlu 4 *+ dan S3, namun pada
pemantauan cukup diperiksa 4 saja, sebab sering S3 tetap supresi padahal
keadaan membaik.
0dapun gejala( gejala dari hipertiroidisme
sistem ejala dan tanda
Bmum ak tahan panas, hiperkinesis, capek, '' turun, tumbuh
cepat, toleransi obat,#outh%ullness
astrointestinal 3iperde"ekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah,
dis"agia, splenomegali
-uskular asa lemah
genitourinaria 8ligomenorea, amenorea, libido turun, in"ertil,
ginekomasti
Kulit ambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan
onikolisis
%sikis dan sara" 7abil, iritabel, tremor, psikosis, ner#ositas, paralisis
periodik
)antug Dispneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung
Darah dan lim"atik 7im"ositosis, anemia, splenomegali, leher membesar
Skelet 8steoporosis, epi"isis cepat menutup dan nyeri tulang
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
12/30
ra#eAs disease atau to&i! di%%use goiter merupakan penyebab paling sering
dari tirotoksikosis dengan 0=B *radioacti#e iodine uptake+ yang tinggi. %enyakit
ini lebih umum terjadi pada usia 2&(!& tahun. Kelaina ini merupakan penyakit
autoimun yang ditandai dengan hipertiroidisme, goiter yang bersi"at di"us, dan
adanya antibodi =g yang mengikat dan mengakti"kan reseptor S3. %enyakit
ra#eAs akan disertai gejala mata eGopthalmus, akibat reaksi in"lamasi autoimun
yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot(otot ekstraokular
*.djokomoeljanto. 2&&6+.
. Ps&"!ot"/o# O#,ital
%ertama ditemukan oleh 'irch(3irsch"ield pada tahun $@&!, adalah sindrom
idiopatikorbitalin"lamasi, juga dikenal sebagai pseudotumororbital.-erupakan
tumor yang menyerang rongga orbita *tempat bola mata+ sehingga merusak
jaringan lunak mata, seperti otot mata, syara" mata dan kelenjar air mata.
ongga orbital dibatasi sebelah medial oleh tulang yang membentuk dinding
luar sinus ethmoid dan s"enoid. Sebelah superior oleh lantai "ossa anterior, dan
sebelah lateral oleh igoma, tulang "rontal dan sayap s"enoid besar. Sebelah
in"erior oleh atap sinus maksilaris.
'erdasarkan posisinya tumor mata dikelompokkan sebagai berikut
a. umor eGternal yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti ( tumor palpebra *tumor yang tumbuh pada kelopak mata+
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
13/30
( tumor konjungti#a *tumor yang tumbuh pada lapisan konjungti#a yang
melapisi mata bagian depan+
b. umor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata
c. umor retrobulber yaitu tumor yang tumbuh dibelakang bola mata
0pabila ada massa tumor yang mengisi rongga mata maka bola mata akan
terdorong ke arah luar atau disebut proptosis *mata menonjol+. 0rah tonjolan bola
mata bergantung pada asal massa tumor.umor mata bisa berasal dari semua
jaringan disekitar bola mata atau karena penyebaran dari sinus, otak, rongga hidung
atau penyebaran dari organ lain ditubuh. umor mata dapat terjadi pada orang
de5asa ataupun anak(anak.
'eberapa gejala yang ditemukan pada gra#es ophthalmopaty seagai berikut
$. -utasi gen pengendali pertumbuhan *kehilangan kedua kromosom dari satu
pasang alel dominan protekti" yang berada dalam pita kromosom $>$4+
2. -al"ormasi congenital
. Kelainan metabolism
4. %enyakit #askuler
!. =n"lamasi intraokuler
6. Neoplasma. dapat bersi"at ganas atau jinak Neoplasma jinak tumbuh dengan
batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak tetapi menekan jaringan
disekitarnya dan biasanya tidak mengalami metastasis
1. rauma
umor orbita dapat disebabkan oleh berbagai "aktor, termasuk "aktor genetik
yang diyakini ikut berpengaruh terhadap tumbuhnya tumor. Sebagian besar tumor
orbita pada anak(anak bersi"at jinak dan karena perkembangan abnormal. umor
ganas pada anak(anak jarang, tetapi bila ada akan menyebabkan pertumbuhan
tumor yang cepat dan prognosisnya jelek.
umor 8rbita meningkatkan #olume intraokular dan mempengaruhi masa.
-eskipun secara histologis jinak, itu dapat mengganggu pada struktur orbital atau
yang berdekatan dengan mata. Dan bisa juga dianggap ganas apabila mengenai
struktur anatomis. Ketajaman #isual atau kompromi lapangan, diplopia, gangguan
motilitas luar mata, atau kelainan pupil dapat terjadi dari in#asi atau kompresi isi
intraorbital sekunder untuk tumor padat atau perdarahan. idak ber"ungsinya katup
mata atau dis"ungsi kelenjar lakrimal dapat menyebabkan keratopati eksposur,
keratitis, dan penipisan kornea.
%ertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan in#asi tumor
melalui ner#us optikus ke otak, melalui sklera ke jaringan orbita dan sinus
paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. %ada
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
14/30
"undus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol ke dalam badan kaca. Di
permukaan terdapat neo#askularisasi dan pendarahan. Earna iris tidak normal.
4.3 P&/i+saan Fisi+
$. Keadaan Bmum penderita, kesadaran dan status psikologisnya
2. ekanan darah meningkat
. Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium "ibrilasi
4. 0danya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hiper#askularisasi.
!. %ada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan
konsistensi kenyal.
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
15/30
a+ 9oto %olos 7eher -endeteksi adanya kalsi"ikasi, adanya penekanan pada trakea,
dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang
membesar.
b+ adio 0cti#e =odine *0=+ scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium
ber"ungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid.
c+ BS ambaran khas berupa pembengkakan jaringan lunak orbita dengan
akustik yang normal. %enebalan jaringan lunak terutama adanya penebalan otot
luar bola mata.
d+
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
16/30
MANIFESTASI KLINIS
I#aluasi pasien tergantung pada keadaan klinis. %asien yang datang dengan orbitopati
tiroid bisa dengan atau tanpa diagnosis penyakit gra#es. %asien yang datang dengan proptosis
bilateral atau unilateral yang didiagnosis kemungkinan gra#es o"talmopati tetapi penyakit
orbital lainnya harus disingkirkan. erakhir pasien dengan kondisi tertentu yang diketahui
berkaitan dengan penyakiut tiroid seperti keratitis limbic superior atau myasthenia gra#is dan
diikuti dengan mendeteksi tanda(tanda a5al gra#es o"talmopati.
&(ala
Idem kelopak mata dan proptosis adalah dua gambaran klinis yang di miliki
pasien gra#es. ambaran edema kelopak mata haruslah di tanggapi oleh dokter
sebagai gra#es orbitopari. ambaran yang tidak asimetris, proptosis juga ditemui pada
pasien ini. %erubahan kelopak mata berupa retraksi kelopak mata yang di pengaruhi
oleh kelopak mata atas dan kelopak mata ba5ah. %asien dengan retraksi kelopak
ba5ah mengeluh adanyJ de#iasi ke atasJ bola mata. Selain itu menunjukkan keluhan
proptosis dan diplopia.
ejala ocular yang paling sering adalah ketika 08 pertama kali
dikon"irmasikan sebagai rasa sakit orbital dan tidak nyaman yang mempengaruhi &?
pasien. Diplopia sekitar $1,!? pasien, lakrimasi atau "oto"obia $!(2&? pasien dan
penglihatan kabur pada 1!? pasien. %enurunan daya penglihatan yang disebabkan
oleh neuropati optic muncul kurang dari 2? mata saat diagnosis 08.
-iGedema pretibial dan acropachy menyertai 08 sekitar 4? dan ? dari
pasien secara berurutan dan juga dikaitkan dengan prognosis yang buruk untuk
orbitopaty -yastenia gra#is muncul kurang dari ?.
Tan!a'tan!a
%roptosis
ra#es ophtalmopaty merupakan penyebab paling umum dari proptosis
bilateral dan unilateral mempengaruhi sekitar 6&?. 'iasanya proptosis pada gra#es
o"talmopati adalah bilateral mungkin juga asimetris.%asien yang diduga mengalami mata tiroid harus diperiksa eksophtalmusnya dengan
menggunakan eksophtalmometer hertel. %ada proptosis berat, penutupan kelopak mata
yang tidak sempirna dapat menyebabkan kekeringan kornea disertai ketidaknyamanan
dan penglihatannya menjadi buram.
-iopaty Ikstraokuler
-iopaty ekstraokuler retrikti" tampak jelas pada 4&? pasien. %embesaran otot
ekstraokuler sering membatasi rotasi okuler. Secara klinis, otot rectus in"erior
biasanya terlibat diikuti rectus lateral dan rectus superior.
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
17/30
Diplopia disebabkan karena "ibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh ketika otot
antaginisnya berkontraksi. Dengan demikian, penglihatan ganda paling sering
ditemukan ketika pasien mencoba melihat keatas atau keluar karena otot yang
tepengaruhi ini mengikat mata, menyebabkan pergerakan yang tidak sempurna dan
ketidaksejajaran.
etraksi kelopak mata
etraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan salah satu tanda
tenjadinya 08, muncul secara unilateral atau bilateral pada @&? pasien. etraksi
kelopak mata bagian atas gra#es o"talmopati dapat disebabkan karena tindakan
berlebihan dari adrenergic dari otot muller atau pada "ibrosis dan pemendekan
"ungsional otot le#ator. etraksi kelopak mata bagian atas pada penyakit gra#es
memiliki karakteristik kilauan temporal dengan jumlah sclera yang banyak terlihat
secara lateral dibandingkan secara merata.
Neuropaty optic
%re#elensi neuropaty optic dengan kehilangan penglihatan pada pasien gra#es
o"talmopati kurang dari !?. Kebanyakan kasus neuripaty optic disebabkan karena
penekanan sara" optic oleh pembesaran otot ekstraokuler pada apeG orbital. Dis"ungsi
sara" optic biasanya menghasilkan gangguan penglihatan *kabur, redup, dan
penglihatan gelap+. anda(tanda keterlibatan sara" optic termasuk penurunan akti"itas
snellen, penglihatan 5arna dan sensi#itas kontras, juga hilangnya penglihatan
peripheral.
IANOSIS
Diagnosis ra#eAs 8phthalmopathy ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan
pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang.
Ana/n&sis
%ada anamnesis perlu ditanyakan tentang keluhan umum seperti berdebar(
debar, gelisah dan tidak tahan panas. Keluhan khusus pada mata yang sering munculseperti ada pasir pada mata, air mata berlebihan, mata yang tampak membelalak.
%ernah dilaporkan penderita hanya mengeluh air matanya berlebihan.
P&/i+saan +linis
anda pada pemeriksaan klinis diklasi"ikasikan menurut Eener yang telah
diterima oleh Lhe 0merican hyroid 0ssociationJ disingkat N8S%I
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
18/30
Klas 4 -engenai otot luar bola mata
Klas ! -engenai kornea
Klas 6 3ilangnya penglihatan karena terkenanya sara" optik.
Klasi"ikasi ini sangat membantu diagnosis dan penetalaksanaan ra#es
8phthalmopathyA.
$.2 Hi)ti#oi!is/&'#a&0s is&as&
%ada hipertiroidisme, konsentrasi S3 plasma menurun, karena ada sesuatu yang
LmenyerupaiJ S3 menyuruh kelenjar tiroid mensekresikan hormon tiroid sehingga
terjadi hipertiroidisme. 'ahan LmenyerupaiJ S3 yang menyuruh c0-% akti" terus
menerus ini adalah antibodi imunoglobulin yang disebut S= *'h#roid )timulating
*mmunoglobulin+. Karena itu pada pasien hipertiroidisme, konsentrasi S3 menurun,
sedangkan konsentrasi S= meningkat.
%ada hipertiroidisme, kelenjar tiroid LdipaksaJ mensekresikan hormon hingga
diluar batas, sehingga untuk memenuhi LpesananJ tersebut, sel(sel sekretoris kelenjar
tiroid membesar.Etiologi -i)ti#oi!
yaitu in"eksi, %erokok, terpajan olen iodine yang berlebih, stress.
Pato6isiologi Hi)ti#oi!
3ipertiroid merupakan keadaan dimana terjadi hipersekresi , 4 dan S=, namun S3
malah turun. 8leh karena S= yang naik secara signi"ikan, maka terjadi hiperplasia tiroid.
$. :ascular bruit erjadinya hiperplasia itu juga dibarengi oleh pembengkakan pembuluh
darah disekitar bagiantiroid yang mengalami hiperplasia yaitu di arteri carotis eGterna, dan juga terjadi hiper#askularisasi. 8leh karena itu, saat di auskultasi didaerah leher
terdengar #ascular bruit.
2. 3yperplasia tiroid juga mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid. Sehingga, saat
dilakukan palpasi teraba bagian tiroid yang membesar berupa benjolan, dan akan
terlihat dengan mata telanjang bila keadaannya sudah parah. %embesaran kelenjar
tiroid tadi juga akan mengakibatkan konsumsi 82 yang lebih banyak.
. 3ipersekresi oleh sel "olikel tiroid pada pasien hipertiroid juga mengakibatkan
%eningkatan jumlah eseptor adrenergik. 8leh karena itu, terjadi espon terhadap
eseptor adrenergik berlebih saat hormon dilepaskan ke jaringan. Dan saat terjadi
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
19/30
stimulasi terhadap medula adrenal untuk biosintesis katekolamin oleh hormon dan
saat hormon katekolamin itu dilepaskan, maka berikut adalah e"eknya
a. Saat hormon Ipine"rin dan Norepine"rin dilepaskan ke jaringan dan berikatan
dengan reseptor M$, mengakibatkan
$. %ada jantung, akan mengakibatkan peningkatan kerja otot jantung,
sehingga denyut jantung meningkat bersamaan dengan meningkatnya
cardiac output. 8leh karena itu, terjadi takikardia yang menyebabkan
metabolisme basal semakin meningkat. Karena metabolisme basal naik
dan tertimbunnya panas tubuh yang semakin lama semakin berlebih, maka
terjadi intoleransi terhadap panas dari lingkungan. 8leh karena itu, pada
pasien yang terkena hipertiroid umumnya cenderung memilih yang dingin.
Selain itu, takikardi tadi juga akan berbanding lurus dengan peningkatan
tekanan darah, serta palpitasi pada pasien hipertiroid umumnya.
2. %ada sistem sara", akan terjadi aksi system sara" peri"er yang lebih cepat.
-ekanisme kontraksi otot peri"er umumnya dikontrol le5at serebelum
dan ganglion basalis. Namun pada pasien hipertiroid, terjadi rangsangan
berlebihan terhadap ganglion basalis. 8leh karena itu, pada otot yang ada
di ekstremitas terjadi kontraksi berlebih saat ada kegiatan yang akan
mengakibatkan tremor. remor ini bebeda dengan tremor pada pasien
%arkinson, oleh karena, pada pasien %arkinson tremor akan meningkat
pada keadaan istirahat.
b. Saat hormon Ipine"rin dan Norepine"rin dilepaskan ke jaringan dan berikatan
dengan reseptor $ dan M2 mengakibatkan peningkatan lukoneogenesis,
lipolisis dan glikogenolisis. 8leh karena itu, pada pasien hipertiroid umumnya
berat badanmereka akan mengalami penurunan. Selain itu, :asodilatasi peri"er
pun terjadi di eGtremitas yang mengakibatkan tangan seringberkeringat.
Dalam sebuah penelitian, didapatkan pula bah5a pada pasien hipertiroid, terbentuk
suatu antibody terhadap kelenjar tiroidnya itu sendiri, yang bernama cytotoGic antibody
yang merangsang peningkatan S3( *hyroid Stimulating 3ormoneeceptor+ yang ada
di "ibroblast mata dan sel "olikel tiroid. %eningkatan S3( itu juga akan merangsang
lim"osit sehingga mengakibatkan radang pada otot eGtraocular, proptosis dan diplopia
yang meliputi kemerahan, kongesti dan periorbital edema sehingga mengakibatkan
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
20/30
eksopthalmus pada pasien hipertiroid, retensi ion Najuga diketahui sebagai penyebab
eksopthalmus ini.
&(ala'g&(&la
ejala( gejala yang biasa ditemukan pada penyakit ini adalah
sistem ejala dan tanda
Bmum ak tahan panas, hiperkinesis, capek, '' turun, tumbuh
cepat, toleransi obat,#outh%ullness
astrointestinal 3iperde"ekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah,
dis"agia, splenomegali
-uskular asa lemah
genitourinaria 8ligomenorea, amenorea, libido turun, in"ertil,
ginekomasti
kulit ambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan
onikolisis
%sikis dan sara" 7abil, iritabel, tremor, psikosis, ner#ositas, paralisis
periodik
)antug Dispneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung
Darah dan lim"atik 7im"ositosis, anemia, splenomegali, leher membesar
Skelet 8steoporosis, epi"isis cepat menutup dan nyeri tulang
iagnosis
Bntuk menegakkan diagnosis, beberapa langkah yang perlu dilakukan meliputi
a. -enentukan "ungsi tiroid * hiper"ungsi, normal, atau hipo"ungsi+
b. -enetukan anatomi kelainan kelenjar tiroid *struma di"usa, struma multinodosa,
atau struma nodosa soliter+
c. -enentukan etiologi *proses imun, kelenjar tiroid otonom, keganasan+
3ipertiroidisme ditegakan bila ditemukan kadar tiroksin plasma meningkat disertai
dengan kadar S3 plasma menurun atau tersupresi. %ada kondisi tertentu, sering ditemukan
kadar S3 sudah tersupresi, namun kadar tiroksin plasma masih normal, keadaan ini disebut
hipertiroidisme subklinik.
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
21/30
BAB VI
ANALISIS ARI IFFERENTIAL IANOSIS
3.1 E%ALA KLINIS
Ana/n&sa
o Nama Ny. SSo Bmur 26 tahuno 0lamat )l. Soka 2 edangan Sidoarjoo )enis Kelamin %erempuano %ekerjaan Karya5an s5astao Keluhan utama berdebar ( debar sejak 4 bulan yang lalu
o i5ayat penyakit sekarang
( Dada sering berdebar sejak 4 bulan terakhir
( keluhan mata merah,
( nrocoh,
( silau bila melihat sinar,
( melihat dobelterutama bila mata melirik
( dan atau nyeri bila mata digerakkan
( Keluhan berdebar dirasakan saat akti#itas maupun istirahat, tapi tidak
disertai nyeri dada atau sesak
( idak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin
( Dalam bulan terakhir berat badan turun dari !! kg menjadi !& kg,padahal napsu makan baik, bahkan cenderung meningkat
( -udah letih 5alaupun melakukan akti#itas ringan terasa sejak $ bulan
terakhir
( angan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan penurunan ''
o i5ayat penyakit dahulu
( Sejak $ tahun lalu muncul benjolan dileher depan dan secara perlahan
bertambah besar.
( Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah
diperiksakan ke dokter
o i5ayat penyakit keluarga tidak ada yang pernah sakit ini
o i5ayat Sosial
( menikah $ tahun belum punya anak,
( -erokok, sehari $& batango i5ayat pengobatan Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena
mudah letih, hanya diberi #itamin
3.2 PEMERIKSAAN FISIK
o Keadaan Bmum 'aik o Kesadaran
7/25/2019 Tugas Pbl Skenario 3
22/30
o inggi 'adan $6& cm
Vital Signo ekanan Darah $4&/6& mm3go Nadi $& G/menito espiratory ate 26 G/menito Suhu 1,2&