Hidrocepalus Definisi: Hidrosefalusmerupakan penumpukan cairan
serebrospinal (CSS) secara aktif yang menyebabkan dilatasi sistem
ventrikel otak dimana terjadi akumulasi CSS yang berlebihan pada
satu atau lebih ventrikel atau ruang subarachnoid. Keadaan ini
disebabkan oleh karena terdapat ketidak seimbangan antara produksi
dan absorpsi dari CSS.Klasifikasi: 1. Gambaran klinisDikenal
hidrosefalus yang manifes (overt hydrocephalus) dan hidrosefalus
yang tersembunyi (occult hydrocephalus). Hidrosefalus yang tampak
jelas dengan tanda-tanda klinis yang khas disebut hidrosefalus yang
manifes. Sementara itu, hidrosefalus dengan ukuran kepala yang
normal disebut sebagai hidrosefalus yang tersembunyi.
2. Waktu pembentukanDikenal hidrosefalus kongenital dan
hidrosefalus akuisita. Hidrosefalus yang terjadi pada neonatus atau
yang berkembang selama intra uterin disebut hidrosefalus
kongenital. Hidrosefalus yang terjadi karena cedera kepala selama
proses kelahiran disebut hidrosefalus infantil. Hidrosefalus
akuisita adalah hidrosefalus yang terjadi setelah masa neonatus
atau disebabkan oleh faktor-faktor lain setelah masa neonatus
3. Proses terbentuknya hidrosefalus (waktu/onzet)Dikenal
hidrosefalus akut dan hidrosefalus kronik. Hidrosefalus akut adalah
hidrosefalus yang terjadi secara mendadak sebagai akibat obstruksi
atau gangguan absorbsi CSS (berlangsung dalam beberapa hari).
Disebut hidrosefalus kronik apabila perkembangan hidrosefalus
terjadi setelah aliran CSS mengalami obstruksi beberapa minggu
(bulan-tahun). Dan diantara waktu tersebut disebut hidrosefalus
subakut.
4. Sirkulasi CSS (cairan serebrospinal)Dikenal hidrosefalus
komunikans dan hidrosefalus non komunikans. Hidrosefalus non
komunikans berarti CSS sistem ventrikulus tidak berhubungan dengan
CSS ruang subaraknoid (adanya blok), misalnya terjadi pada: a.
Kelainan perkembangan akuaduktus Silvius kongenital (disebabkan
oleh gen terangkai X resesif), infeksi virus, tertekannya
akuaduktus dari luar karena hematoma atau aneurisma kongenitalb.
Atresia foramen Luschka dan Magendie (sindroma Dandy-Walker)c.
Berhubungan dengan keadaan-keadaan meningokel, ensefalokel,
hipoplastik serebelum.
Hidrosefalus komunikans adalah hidrosefalus yang memperlihatkan
adanya hubungan antara CSS sistem ventrikulus dan CSS dari ruang
subaraknoid otak dan spinal. Gangguan absorbsi CSS dapat disebabkan
sumbatan sistem subaraknoid disekeliling batang otak ataupun
obliterasi ruang subaraknoid disekeliling batang otak ataupun
obliterasi ruang subaraknoid disekeliling konveksitas otak. Disini
seluruh sitem ventrikuli terdistensi. Hal ini terjadi pada
keadaan-keadaan:a. Malformasi Arnold-Chiari dimana terjadi hambatan
CSS di ruang subaraknoid sekitar batang otak akibat berpindahnya
batang otak dan serebelum ke kanalis servikalisb. Sekunder akibat
infeksi piogenik dan meningitis sehingga terjadi fibrosis dan
perlekatanc. Fibrosis akibat perdarahan subaraknoid
PatofisiologiHidrosefalus timbul akibat terjadi ketidak
seimbangan antara produksi dengan absorpsi dan gangguan sirkulasi
CSS.Adapun keadaan-keadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya
ketidak seimbangan tersebut adalah:
1.Disgenesis serebri
Empat puluh enam persen hidrosefalus pada anak akibat malformasi
otak dan yang terbanyak adalah malformasi Arnold-Chiary. Berbagai
malformasi serebral akibat kegagalan dalam proses pembentukan otak
dapat menyebabkan penimbunan CSS sebagai kompensasi dari tidak
terdapatnya jaringan otak. Salah satu contoh jelas adalah
hidroanensefali yang terjadi akibat kegagalan pertumbuhan
hemisferium serebri.
2.Produksi CSS yang berlebihan
Ini merupakan penyebab hidrosefalus yang jarang terjadi.
Penyebab tersering adalah papiloma pleksus khoroideus, hidrosefalus
jenis ini dapat disembuhkan.
3.Obstruksi aliran CSS
Sebagian besar kasus hidrosefalus termasuk dalam kategori ini.
Obstruksi dapat terjadi di dalam atau di luar sistem ventrikel.
Obstruksi dapat disebabkan beberapa kelainan seperti: perdarahan
subarakhnoid post trauma atau meningitis, di mana pada kedua proses
tersebut terjadi inflamasi dan eksudasi yang mengakibatkan sumbatan
pada akuaduktus Sylvius atau foramina pada ventrikel IV.
4.Absorpsi CSS berkurang
Kerusakan vili arakhnoidalis dapat mengakibatkan gangguan
absorpsi CSS, selanjutnya terjadi penimbunan CSS. Keadaan-keadaan
yang dapat menimbulkan kejadian tersebut adalah:-Post
meningitis-Post perdarahan subarachnoid-Kadar protein CSS yang
sangat tinggi
5.Akibat atrofi serebriBila karena sesuatu sebab terjadinya
atrofi serebri, maka akan timbul penimbunan CSS yang merupakan
kompensasi ruang terhadap proses atrofi tersebutDiagnosisGejala
Hidrosefalus pada bayi (Tipe congenital/infantil):
1. Kepala membesar2. Sutura melebar3. Fontanella kepala
prominen4. Mata kearah bawah (sunset phenomena)5. Nistagmus
horizontal6. Perkusi kepala : cracked pot sign atau seperti
semangka masak.
Gejala Tipejuvenile/adult(2-10 tahun) :
1. Sakit kepala2. Kesadaran menurun3. Gelisah4. Mual, muntah5.
Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak6. Gangguan
perkembangan fisik dan mental7. Papil edema; ketajaman penglihatan
akan menurun dan lebih lanjut dapat mengakibatkan kebutaan bila
terjadi atrofi papila N.II.
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari
hasil pemeriksaan fisik dan psikis, untuk keperluan diagnostik
hidrosefalus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang, yaitu
:
1.Rontgen foto kepala
Dengan prosedur ini dapat diketahui:
a.Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala,
adanya pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi prosessus
klionidalis posterior.
b.Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah
menutup maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran
kenaikan tekanan intrakranial.
2.Transiluminasi
Syarat untuk transiluminasi adalah fontanela masih terbuka,
pemeriksaan ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah
pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu
senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus,
lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
3.Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika
penambahan lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis
kisi pada chart (jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun
waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat
normal hal ini disebabkan oleh karena hidrosefalus terjadi setelah
penutupan suturan secara fungsional. Tetapi jika hidrosefalus telah
ada sebelum penutupan suturan kranialis maka penutupan sutura tidak
akan terjadi secara menyeluruh.
4.Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2murni atau kontras
lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior
langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung
difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang
melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk
memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium bagian
frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan
mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki
fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
5.Ultrasonografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan
USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar.
Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita
hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan
keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak
dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti
halnya pada pemeriksaan CT Scan.
6.CT Scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya
pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi
di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang
besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan
densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari
CSS.
Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan
dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang
subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.
7.MRI KepalaMRI kepala dapat menunjukkan gambaran anatomi kepala
secara mendetail dan bermanfaat untuk mengidentifikasi tempat
obstruksi
Pengobatan Ditujukanuntukmembatasievolusi hidrosefalus melalui
upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya
meningkatkan resorpsinya.Dapat dicoba pada pasien yang tidak gawat,
terutama pada pusat-pusat kesehatan dimana sarana bedah saraf tidak
ada.
Obat yang seringdigunakan adalah:
a. Asetasolamid
25-100 mg/kg/bb/hari Acetazolamide bekerja dengan cara
merintangi enzym karboanhidrase di tubuli proksimal, sehingga
disamping karbonat, juga Na dan K dieksresikan lebih banyak,
bersamaan dengan air. Fungsi diuretiknya lemah.
b.Furosemid
Cara pemberiandandosis; Per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hariatauinjeksi
iv 0,6 mg/kgBB/hari.Furosemide bekerja sebagai loop diuretic kuat
pada transport Na K Cl loop henle thick ascending untuk menghambat
Na dan Cl reabsorbsi. Karena absorbsi Mg dan Ca pada thick
ascending tergantung konsentrasi Na dan Cl, loop diuretik juga
menghambat absorbsi ion tersebut. Dengan terganggunya reabsorbsi
ion ini loop diuretik mengganggu terbentuknya medula renal yang
hipertonik. Dengan tanpa adanya medula yang terkonsentrasi, air
menjadi kurang osmotik kemudian melalui collecting duct, sehingga
berakibat kenaikan produksi urin.
c. Mannitol (cairan hipertonik), dengan cara pemberian dan
dosis: per infus, 0,5-2 g/kg BB/hari yang diberikan dalam jangka
waktu 10-30 menit.
Jenis Terapi Operatif pada Pasien Hidrosefalus
1.Third Ventrikulostomi/Ventrikel IIILewat kraniotom, ventrikel
III dibuka melalui daerah khiasma optikum, dengan bantuan
endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel
III dapat mengalir keluar.
2.Operasi pintas/ShuntingAda 2 macam :
- EksternalCSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan
bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang
berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan
normal.-Internala.CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota
tubuh lain.-Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna
(Thor- Kjeldsen)-Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium
kanan.-Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis
superior-Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke
Bronkhus-Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke
mediastinum-Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga
peritoneumb. Lumbo Peritoneal ShuntCSS dialirkan dari Resessus
Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi terbuka atau
dengan jarum Touhy secara perkutan.
Stroke hemorrhagic Stroke adalah gangguan fungsi otak, baik
secara fokal maupun global yang terjadi secara irreversible dan
dapat menyebabkan kematian dengan penyebabnya adalah vaskuler dan
tidak ditemukan penyebab lainnya.
KlasifikasiKlasifikasi stroke hemoragik dibedakan menurut
patologi dari serangan stroke meliputia. Pendarahan intra serebri
(PIS) pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema
otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering
dijumpai pada bagian putamen, thalamus, pons, serebelumb.
Pendarahan subarachnoid. Pendarahan ini berasal dari pecahnya
aneurisma berry atau AVM. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang
subarachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasopasme pembuluh darah serebri yang
berakibat disfungsi otak global maupunfokalPatofisiologiA.
Perdarahan IntraserebralIntracerebral hemorrhage most often results
when chronic high blood pressure weakens a small artery, causing it
to burst.Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika
tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkannya
robek. PengUsing cocaine or amphetamines can cause temporary but
very high blood pressure and hemorrhagPenPPPPPPPKFKNSPPPOPIOK,,DFNV
gunakan kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan
perdarahan sementara tapi sangat tinggi. In some older people, an
abnormal protein called amyloid accumulates in arteries of the
braiPada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut
amiloid terakumulasi di arteri otak. This accumulation (called
amyloid angiopathy) weakens the arteries and can cause
hemorrhagAAkumulasi ini (disebut angiopati amiloid) melemahkan
arteri dan dapat menyebabkan perdarahan.Less common causes include
blood vessel abnormalities present at birth, injuries, tumors,
inflammation of blood vessels (vasculitis), bleeding disorders, and
use of anticoagulants in doses that are too high.Penyebab umum yang
kurang termasuk kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor,
peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan
penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi. Bleeding
disorders and use of anticoagulants increase the risk of dying from
an intracerebral hemorrhage. Pendarahan gangguan dan penggunaan
antikoagulan meningkatkan resiko kematian dari perdarahan
intraserebral.
B. Perdarahan SubaraknoidCausesSubarachnoid hemorrhage usually
results from head injuries.Subarachnoid hemorrhage is considered a
stroke only when it occurs spontaneouslythat is, when the
hemorrhage does not result from external forces, such as an
accident or a fall.Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya
jika terjadi secara spontan yaitu, ketika perdarahan tidak hasil
dari kekuatan-kekuatan eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. A
spontaneous hemorrhage usually results from the sudden rupture of
an aneurysm in a cerebral artery. Sebuah perdarahan spontan
biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri
otak, yaitu pada bagian Aneurysms are bulges in a weakened area of
an artery's aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari
dinding arteri itu.[6] Aneurysms typically occur where an
arteryAneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurysms
may be present at birth (congenital), or they may develop later,
after years of high blood pressure weaken the walls of
arteries.Aneurisma dapat muncul pada saat kelahiran (bawaan), atau
dapat berkembang kemudian, yaitu setelah bertahun-tahun dimana
tekanan darah tinggi melemahkan dinding arteri.Most subarachnoid
hemorrhages result from congenital aneurysms. Kebanyakan perdarahan
subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.Mekanisme lain
yang kurang umum adalah Less commonly, subarachnoid hemorrhage
results from rupture of an abnormal connection between arteries and
veins (arteriovenous malformation) in or around the
brain.perdarahan subaraknoid dari pecahnya koneksi abnormal antara
arteri dan vena (malformasi arteri) di dalam atau di sekitar otak.
An arteriovenous malformation may be present at birth, but it is
usually identified only if symptoms develop. Sebuah malformasi
arteri dapat muncul pada saat kelahiran, tetapi biasanya hanya
diidentifikasi jika gejala berkembang. Rarely, a blood clot forms
on an infected heart valve, travels (becoming an embolus) to an
artery that supplies the brain, and causes the artery to become
inflamed. Jarang sekali suatu bentuk bekuan darah pada katup
jantung yang terinfeksi, perjalanan (menjadi emboli) ke arteri yang
memasok otak, dan menyebabkan arteri menjadi meradang. The artery
may then weaken and rupture. arteri kemudian dapat melemah dan
pecah.
Patofisiologi Stroke Hemoragik
Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya
kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang
irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit.
Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang
terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu
defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga
menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di
sekitarnya.Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor,
dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang
mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya
telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga
merusak sel di tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh
tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh
pembuluh darah tersebut.
Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Stroke HemoragikDiagnosis
stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama
pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke
antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh,
hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia,
disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang
keseluruhannya terjadi secara mendadak. Pada manifestasi perdarahan
intraserebral, terdapat pembagian berdasarkan Luessenhop et al.
Pembagian ini juga berguna dalam menentukan prognosis pada pasien
stroke dengan perdarahan intraserebral.
Khusus untuk manifestasi perdarahan subaraknoid, pada banyak
studi mengenai perdarahan subaraknoid ini dipakai sistem skoring
untuk menentukan berat tidaknya keadaan perdarahan subaraknoid ini
dan dihubungkan dengan keluaran pasien.
Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid
HemorrhageGradeKriteria
IAsimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher kaku
IISakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak ada
defisit neurologis
IIIMengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan
IVStupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada gejala
deselerasi awal
VKoma
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke
dan menyingkirkan diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat
dilakukan pada penderita stroke diantaranya adalah hitung darah
lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum
glukosa. [2]Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis.
Pencitraan otak adalah langkah penting dalam evaluasi pasien dan
harus didapatkan dalam basis kedaruratan. Pencitraan otak membantu
dalam diagnosis adanya perdarahan, serta dapat menidentifikasi
komplikasi seperti perdarahan intraventrikular, edem otak, dan
hidrosefalus. Baik CT non kontras ataupun MRI otak merupakan
pilihan yang dapat digunakan. CT non kontras otak dapat digunakan
untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan
ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial
lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual
hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.
MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan
lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik.
MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau
lesi yang menyebabkan perdarahan.Siriraj scrore
(2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x
tekanan darah diastolik) (3 x atheroma) 12.
Kesadaran:Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma =
2Muntah: tidak = 0 ; ya = 1Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya
= 1Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma
= 1(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)
Pembacaan:Skor > 1 : Perdarahan otak
Pengobatan
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)Terapi
medik pada PIS akut:a. Terapi hemostatik 1 Eptacog alfa
(recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat
haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten
terhadap pengobatan faktor VIII replacement dan juga bermanfaat
untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal. Aminocaproic
acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan. Pemberian rF VIIa
pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significant, tapi
tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3
jam.b. Reversal of anticoagulation 1 Pasien PIS akibat dari
pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan fresh frozen plasma
atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.
Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K
dependent coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR
lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah
sehingga aman untuk jantung dan ginjal. Dosis tunggal intravena
rFVIIa 10-90g/kg pada pasien PIS yang memakai warfarin dapat
menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus
tetap diikuti dengan coagulation-factor replacement dan vitamin K
karena efeknya hanya beberapa jam. Pasien PIS akibat penggunaan
unfractionated atau low moleculer weight heparin diberikan
Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya
gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal
Desmopressin, transfusi platelet, atau keduanya. Pada pasien yang
memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat
dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya perdarahan.c. Tindakan
bedah pada PIS berdasarkan EBM Keputusan mengenai apakah dioperasi
dan kapan dioperasi masih tetap kontroversial. Tidak dioperasi
bila: 1 Pasien dengan perdarahan kecil (