PANDUAN PRAKTIK KLINIK TATALAKSANA KASUS RS MARDI RAHAYU KUDUS APPENDICITIS AKUT 1. Definisi Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. 2. Anamnesis 1. Demam ringan 2. Mual muntah 3. Nyeri periumbilikal 4. Nyeri perut kanan bawah 3. Pemeriksaan Fisik 1. Demam tidak terlalu tinggi 2. Bising usus menurun atau menghilang 3. Nyeri tekan pada titik McBurney 4. Nyeri lepas pada titik kontralateral McBurney ( Blumberg sign ) 5. Nyeri perut kuadran kanan bawah saat palpasi perut kuadran kiri bawah ( Rovsing Sign ) 6. Nyeri perut kuadran kanan bawah saat ekstensi panggul kanan ( Psoas Sign ) 7. Nyeri perut kanan bawah pada saat rotasi internal panggul kanan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
TATALAKSANA KASUS
RS MARDI RAHAYU KUDUS
APPENDICITIS AKUT
1. Definisi Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis
dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.
2. Anamnesis1. Demam ringan
2. Mual muntah
3. Nyeri periumbilikal
4. Nyeri perut kanan bawah
3. Pemeriksaan Fisik1. Demam tidak terlalu tinggi
2. Bising usus menurun atau menghilang
3. Nyeri tekan pada titik McBurney
4. Nyeri lepas pada titik kontralateral McBurney
( Blumberg sign )
5. Nyeri perut kuadran kanan bawah saat palpasi perut
kuadran kiri bawah ( Rovsing Sign )
6. Nyeri perut kuadran kanan bawah saat ekstensi
panggul kanan ( Psoas Sign )
7. Nyeri perut kanan bawah pada saat rotasi internal
panggul kanan ( Obturator Sign )
4. Krieria Diagnosis Nyeri perut kanan bawah disertai demam ringan dengan
mcBurney sign positif
5. Diagnosis Kerja Appendicitis Akut
6. Diagnosis Banding1. Pielonefritis
2. Hidronefrosis
3. Nefrolitiasis
4. Uretrolitiasis
7. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah Rutin
2. Foto Abdomen
3. USG Abdomen
8. Tatalaksana
1. Pre-Operatif
o Observatif ketat , tirah baring , dan puasa.
o Antibiotik Intravena spektrum luas
o Analgesik
2. Operatif
o Apendiktomi terbuka
o Laparaskopi Apendiktomi
3. Pasca-operatif
o Obeservasi Tanda tanda vital
9. Edukasi 1. Rawat luka jangan sampai basah
2. Diet makanan lemak
10. Prognosis1. Ad vitam : bonam
2. Ad sanationam : bonam
3. Ad fungsionam : bonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Telaah Klinis SMF Ilmu Bedah
14. Indikator Klinis
15. Kepustakaan1. Sabiston textbook of surgery
2. Buku Ilmu Bedah de Jong
HERNIA INGUINALIS LATERALIS
1. Definisi Hernia yang melalui anulus ( cincin ) inguinalis interna
yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior,
menelusuri kanalis inguinalis dan keluar di anulus
eksternal di atas krista pubis dengan diselubungi kantong
korda
2. Anamnesis1. Riwayat pekerjaan mengangkat benda berat /
mengejan
2. Merasakan ada benjolan di selangkangan atau
kemaluan yang bisa mengecil atau menghilang pada
waktu tidur dan keluar bila mengejan.
3. Pemeriksaan Fisik Tampak benjolan di inguinal
4. Krieria Diagnosis Tampak benjolan di selangkangan atau kemaluan
5. Diagnosis Kerja Hernia Inguinalis Lateralis
6. Diagnosis Banding1. Hidrokel
2. Limfadenitis inguinal
3. Hidraadenitis inguinal
7. Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen
8. Tatalaksana1. Analgesik
2. Pembedahan
9. Edukasi1. Rawat luka jangan sampai basah
2. Jangan melakukan aktivitas berat
10. Prognosis1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanationam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : Dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Telaah Klinis SMF Ilmu Bedah
14. Indikator Klinis
15. Kepustakaan1. Sabiston textbook of surgery
2. Clinical Surgery
3. Buku Ilmu Bedah de Jong
NEOPLASMA JINAK PAYUDARA
1. Definisi
Tumor jinak yang ada di payudara terutama pada wanita
muda. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa
( mesenkim ) dan jaringan glanduler ( epitel ) yang berada di
payudara, tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval,
bertekstur kenyal atau padat dan biasanya nyeri.
2. Anamnesis1. Nyeri di payudara
2. Terdapat benjolan di payudara
3. Pemeriksaan Fisik Teraba massa bulat atau berbenjol dengan simpai licin,
bebas digerakan dan konsistensinya kenyal padat.
4. Krieria Diagnosis Teraba benjolan yang muda digerakan ke sana dan kemari
dan dijumpai terutama pada wanita muda
5. Diagnosis Kerja Fibroadenoma Mamae
6. Diagnosis Banding1. Ca Mamae
2. Tumor Phyloides
7. Pemeriksaan Penunjang1. Mamografi
2. Ultrasonografi
3. Biopsi ( BAJAH )
8. Tatalaksana1. Mastektomi
2. Radioterapi
9. Edukasi1. Pemeriksaan SADARI
2. Kurangi makan makanan yang mengandung estrogen
( tahu , tempe , kadang kedelai )
3. Perbanyak makan sayur dan buah
10. Prognosis1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanationam : dubia
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Telaah Klinis SMF Ilmu Bedah
14. Indikator Klinis
15. Kepustakaan Buku Ilmu Bedah de Jong
STRUMA
1. Definisi Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan
pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat
kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi
atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.
2. Anamnesis 1. Pembesaran leher anterior.
2. Bila hipotiroidisme, terdapat keluhan
penambahan berat badan, sensitif terhadap udara
dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan
lamban, konstipasi, kulit kasar
3. Bila hipertiroidisme, terdapat keluhan berat
badan menurun, nafsu makan meningkat,
keringat berlebihan, kelelahan, lebih suka udara
dingin, jantung berdebar-debar, mata melotot
(eksoftalamus)
3. Pemeriksaan Fisik 1. Teraba pembesaran regio coli anterior yang ikut
bergerak ketika menelan.
2. Exopthalmus, Stelwag Sign(+), Von Graefe
Sign(+), Morbus Sign(+), Joffroy Sign(+),
Ressenbach Sign(+).
3. Takikardi.
4. Kriteria Diagnosis 1. Pembesaran leher anterior yang ikut bergerak
saat menelan.
2. Exopthalmus, Stelwag Sign(+), Von Graefe
Sign(+), Morbus Sign(+), Joffroy Sign(+),
Ressenbach Sign(+).
3. Takikardi.
5. Dianosis Kerja Struma toksik
6. Diagnosis Banding 1. Struma non toksik
2. Karsinoma tiroid
3. Tiroiditis
7. Pemeriksaan Penunjang 1. FT3
2. FT4
3. TSH
8. Tatalaksana 1. PTU 3x100mg
2. Yodium radioaktif
3. Operasi: Tiroidektomi
9. Edukasi 1. Setelah pengobatan diperlukan kontrol
teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi
adanya kekambuhan atau penyebaran.
2. Diet garam beryodium.
3. Membatasi konsumsi garam.
10. Prognosis Ad vitam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad fungsionam : bonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Telaah Klinis SMF Bedah
14. Indikator Klinis
15. Kepustakaan 1. Buku ajar Ilmu Bedah De Jong
2. Harrison’s principles of internal medicine
ULKUS DIABETIK
1. Definisi Adalah luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler
insufisiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka
pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat
berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri
aerob maupun anaerob.
2. Anamnesis Sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat., sensasi rasa
berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan
denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea,
kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal dan kulit
kering.
3. Pemeriksaan Fisik Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka / ulkus
pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan
sensasi vibrasi / rasa berkurang atau hilang, palpasi
denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.
4. Kriteria Diagnosis Ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki.
5. Dianosis Kerja Ulkus Diabetikum
6. Diagnosis Banding 1. Ulkus tropicum
2. Ulkus non diabetic
7. Pemeriksaan Penunjang 1. GDS
2. GDP
3. HbA1c
4. Kultur ulkus
5. Electromyographi
8. Tatalaksana 1. Glimepirid 1x2mg
2. Metformin 3x 500 mg
3. Antibiotik Cefotaxim 3x 1 gr
4. Antibiotik Metronidazol 3x 500mg
5. Debridement atau nekrotomi
9. Edukasi 1. Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan
pada daerah luka.
2. Menjaga kebersihan dan kelembapan kaki.
3. Mengontrol gula darah
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Telaah Klinis SMF Bedah
14. Indikator Klinis
15. Kepustakaan 1. Buku ajar Ilmu Bedah De Jong
2. Harrison’s principles of internal medicine
NEOPLASMA GANAS PAYUDARA
1. Definisi Disebut juga sebagai kanker payudara merupakan suatu
penyakit akibat adanya pertumbuhan yang abnormal dari
sel-sel jaringan tubuh yang dapat mengakibatkan invasi
ke
jaringan-jaringan normal.
2. Anamnesis 1. Benjolan pada payudara yang makin membesar.
2. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting
susu.
3. Pembesaran kelenjar di ketiak dan sekitarnya.
4. Luka yang tidak sembuh.
3. Pemeriksaan Fisik 1. Benjolan pada payudara
2. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting
susu
3. Benjolan keras dan tidak bergerak.
4. Pembesaran kelenjar di ketiak dan sekitarnya.
4. Kriteria Diagnosis Benjolan pada payudara dan pembesaran kelenjar pada
ketiak.
5. Dianosis Kerja Neoplasma ganas payudara
6. Diagnosis Banding 1. FAM
2. Fibrocystic disease
3. Cystosarcoma pylloides
7. Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi
2. Biopsi
8. Tatalaksana 1. Operatif: Mastektomi
9. Edukasi 1. Melakukan SADARI
2. Rutin periksa ke dokter
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Telaah Klinis SMF Bedah
14. Indikator Klinis
15. Kepustakaan 1. Buku ajar Ilmu Bedah De Jong
CHOLELITHIASIS
1 Definisi penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam
kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada
kedua-duanya.
2 Anamnesis 1. Dispepsia disertai intoleran terhadap makanan
berlemak.
2. Nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau
prekordium
3. nyeri berlangsung > 15 menit dan menghilang beberapa
jam kemudian
4. penyebaran nyeri ke punggung bagian tengah, skapula ,
atau puncak bahu dan disertai mual-muntah
3 Pemeriksaan fisik Nyeri tekan di daerah kandung empedu
Murphy sign (+)
4 Kriteria diagnosis Nyeri tekan daerah kandung empedu
Murphy sign (+)
5 Diagnosis kerja Kolelitiasis
6 Diagnosis banding 1. Appendisitis
2. Kolesistitis
7 Pemeriksaan penunjang 1. Darah rutin, bilirubin
2. USG abdomen, kolesistografi dengan kontras, CT-scan
8 Tatalaksana 1. Diet rendah lemak
2. Analgesik
3. Operatif: Kolisistektomi
4. ERCP
5. ESWL
9 Edukasi 1. Olahraga
2. Hindari makanan kolesterol tinggi
10 Prognosis 1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanationam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam
11 Tingkat evidens I/II/III/IV
12 Tingkat rekomendasi A/B/C
13 Telaah klinis SMF Bedah
14 Indikator Klinis
15 Kepustakaan Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong
HEMOROID
1 Definisi Penebalan bantalan jaringan submukosa (anal cushion) yang
terdiri dari venula, arteriol, dan jaringan otot polos yang
terletak di kanalis anal
2 Anamnesis Peradarahan saat defekasi, warna merah segar, menetes, tidak
bercampur feses
3 Pemeriksaan fisik 1. Hemoroid mengalami prolaps, mengeluarkan mucus yang
dapat dilihat apabila pasien diminta mengedan
2. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak
dapat diraba, dan tidak nyeri
4 Kriteria diagnosis 1. Hemoroid mengalami prolaps, mengeluarkan mucus
yang dapat dilihat apabila pasien diminta mengedan
2. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna
tidak dapat diraba, dan tidak nyeri
5 Diagnosis kerja Hemoroid interna
6 Diagnosis banding 1. Penyakit Divertikel
2. Kolitis ulserosa
7 Pemeriksaan penunjang 1. Anoskopi
2. Proktosigmoidoskopi
8 Tatalaksana 1. Skleroterapi: penyuntikan larutan kimia yang merangsang
(5% fenol dalam minyak nabati)
2. Ligasi dengan gelang karet
3. Hemoroidektomi
9 Edukasi 1. Konsumsi makanan berserat tinggi
2. Perbanyak minum air putih
3. Olahraga secara teratur
10 Prognosis 1. Ad vitam : bonam
2. Ad sanationam : bonam
3. Ad fungsionam : bonam
11 Tingkat evidens I/II/III/IV
12 Tingkat rekomendasi A/B/C
13 Telaah klinis SMF Bedah
14 Indikator Klinis
15 Kepustakaan Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah,
International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical
Sciences
CEDERA KEPALA RINGAN
1 Definisi trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak
kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala,
hematoma, laserasi dan abrasi
2 Anamnesis 1. Sifat atau sebab-sebab trauma untuk estimasi berat
ringannya benturan
2. Ada tidaknya benturan kepala langsung dan keadaan
penderita saat kecelakaan seperti kejang, gangguan
bicara, nyeri kepala, mual-muntah
3 Pemeriksaan fisik 1. Tanda-tanda vital
2. Tingkat kesadaran dengan GCS
3. Ada riwayat amnesia retrograde atau antegrade
4. Sakit kepala
5. Mual-muntah
6. Ada tidaknya cedera luar yang terlihat
4 Kriteria diagnosis 1. Tanda-tanda vital
2. Tingkat kesadaran dengan GCS
3. Ada riwayat amnesia retrograde atau antegrade
4. Sakit kepala
5. Mual-muntah
6. Ada tidaknya cedera luar yang terlihat
5 Diagnosis kerja Cedera kepala ringan
6 Diagnosis banding 1. Cedera kepala sedang
2. Cedera kepala berat
7 Pemeriksaan penunjang 1. Rontgen foto tengkorak 3 posisi
2. CT-scan
3. MRI
8 Tatalaksana 1. Perawatan luka jika terdapat luka luar