TUBERCULOSIS RESISTENTE A TUBERCULOSIS RESISTENTE A FARMACOS: MDR / XDR FARMACOS: MDR / XDR Diagnóstico y Tratamiento Diagnóstico y Tratamiento Juan F. González Angulo Juan F. González Angulo Neumólogo Hospital Alberto Sabogal S. Neumólogo Hospital Alberto Sabogal S. Consultor Unidad Técnica TB MDR - Consultor Unidad Técnica TB MDR - ESNCP TB ESNCP TB
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TUBERCULOSIS RESISTENTE A TUBERCULOSIS RESISTENTE A FARMACOS: MDR / XDRFARMACOS: MDR / XDR
Diagnóstico y TratamientoDiagnóstico y Tratamiento
Juan F. González AnguloJuan F. González AnguloNeumólogo Hospital Alberto Sabogal S.Neumólogo Hospital Alberto Sabogal S.
Es una Es una enfermedad social curableenfermedad social curable, , que es causa y consecuencia de que es causa y consecuencia de
pobrezapobreza y que afecta a la y que afecta a la población población económicamente activaeconómicamente activa, siendo los , siendo los grupos de edad mas afectados los grupos de edad mas afectados los
comprendidos entre los 15 y 54 años. comprendidos entre los 15 y 54 años.
TUBERCULOSIS PULMONARTUBERCULOSIS PULMONAR
Es una enfermedad contagiosaEs una enfermedad contagiosa (núcleos de gotitas infecciosas de 1 (núcleos de gotitas infecciosas de 1
a 5 micras de diámetro)a 5 micras de diámetro)
Se transmite de persona a persona Se transmite de persona a persona (hablar, toser, estornudar, cantar, (hablar, toser, estornudar, cantar, gritar)gritar)
Un enfermo Un enfermo puede infectar de 10 a 15 puede infectar de 10 a 15 personas sanaspersonas sanas
El El 10% de los infectados tendrá TBC 10% de los infectados tendrá TBC en algún momento de su vidaen algún momento de su vida
Las personas con Las personas con VIH/SIDA tienen VIH/SIDA tienen un riesgo 50-100 veces mayorun riesgo 50-100 veces mayor de de contraer TBCcontraer TBC
1 caso índice de TB:Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento
Estudios tradicionales de transmisión de la TB:
10personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
1persona enferma de TB activa
en el curso de los 2 años siguientes
Estudios moleculares de transmisión de la TB:
20-30personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
2-3personas enfermas de TB
activa en el curso de los 2 años siguientes
1 caso índice de TB:Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento
Estudios tradicionales de transmisión de la TB:
10personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
1persona enferma de TB activa
en el curso de los 2 años siguientes
Estudios moleculares de transmisión de la TB:
20-30personas infectadas por
cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)
2-3personas enfermas de TB
activa en el curso de los 2 años siguientes
TRANSMISION DE TBMDRTRANSMISION DE TBMDR
La Tuberculosis en el PerúLa Tuberculosis en el Perú
Serio problema de salud pública Serio problema de salud pública en el país, agravada por en el país, agravada por TB-VIH SIDA y la TB MDR.TB-VIH SIDA y la TB MDR.
Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TBCada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, , reportándose 81 casos cada día.reportándose 81 casos cada día.
Notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA.Notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA. Cada día se reportan más de Cada día se reportan más de 3 muertes3 muertes por TB, por TB,
notificándose al año 840 muertes siendo la principal causa notificándose al año 840 muertes siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.la comorbilidad TB-VIH.
En el Perú en el año En el Perú en el año 20072007 se han atendido se han atendido 29,597 casos 29,597 casos nuevosnuevos de Tuberculosis, si lo comparamos con el año 1992 de Tuberculosis, si lo comparamos con el año 1992 en que se diagnosticaron 52,549 casos se evidencia una en que se diagnosticaron 52,549 casos se evidencia una disminución del 43.7 %. disminución del 43.7 %.
La tasa de morbilidad (total de casos) para el año 2007 es La tasa de morbilidad (total de casos) para el año 2007 es de 122.8 por 100,000 habitantes y el año 1992 fue de de 122.8 por 100,000 habitantes y el año 1992 fue de 256.1 por 100,000 habitantes (periodo de máxima tasa). 256.1 por 100,000 habitantes (periodo de máxima tasa).
Aproximadamente el Aproximadamente el 59% de los 59% de los casos de Tuberculosis en todas sus casos de Tuberculosis en todas sus formas y el 82% de TB MDR se formas y el 82% de TB MDR se concentran en Lima y Callaoconcentran en Lima y Callao y en el y en el interior del país las regiones con interior del país las regiones con mayor tasa de incidencia son: Madre mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica.de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica.
N° de Rttos. Con P.SN° de Rttos. AprobadosN° de Rttos. MDR
No. de tratamientos TBMDR aprobados, No. de No. de tratamientos TBMDR aprobados, No. de P.S. realizadas y No. de casos de TBMDR por PS. P.S. realizadas y No. de casos de TBMDR por PS.
5.5. Personal de salud activo o Personal de salud activo o cesante cesante
6.6. Estudiantes de ciencias de Estudiantes de ciencias de la salud la salud
7.7. Población privada de su Población privada de su libertad libertad
8.8. Trabajador de Trabajador de establecimientos establecimientos penitenciariospenitenciarios
9.9. Contacto de paciente Contacto de paciente fallecido por tuberculosisfallecido por tuberculosis
10.10. Antecedente de Antecedente de tratamiento tratamiento previo previo particular y/o auto particular y/o auto administradoadministrado
11.11. Antecedente de Antecedente de abandono abandono de de tratamiento tratamiento antituberculoso.antituberculoso.
12.12. Hospitalización previa Hospitalización previa por por cualquier motivocualquier motivo
13.13. RAFA que obligó a RAFA que obligó a modificar modificar dosis y/o dosis y/o cambiar y/o cambiar y/o suprimir algún suprimir algún
medicamento.medicamento.14.14. Contacto de paciente Contacto de paciente
que que fracasó fracasó
...La selección de los Fármacos anti-TB debe basarse en la Historia de Drogas tomadas en el pasado y en los resultados de Pruebas de Sensibilidad “fiables”
ATS. A Statement by the Committee on Therapy. Treatment Drug-Resistant TB. Am Rev Respir Dis 1966;94:125-7
LABORATORIOLABORATORIO Laboratorio debidamente equipado en Laboratorio debidamente equipado en
el área de micobacterias:el área de micobacterias:
BaciloscopíasBaciloscopías CultivosCultivos Tipificación de micobacteriasTipificación de micobacterias Pruebas Sensibilidad RápidasPruebas Sensibilidad Rápidas: :
Griess, MODS, BACTECGriess, MODS, BACTEC Pruebas de sensibilidad métodos Pruebas de sensibilidad métodos
convencionalesconvencionales : Proporciones para : Proporciones para Medicamentos de 1ra. Línea, Agar en Medicamentos de 1ra. Línea, Agar en Placa para 2da. LíneaPlaca para 2da. Línea
Factores de riesgo Para MDR
Prueba
Sensibilidad.
INICIO DE RETRATAMIENTO
Prueba Sensibilidad
RETRATAMIENTOINDIVIDUALIZADOBASADO EN EVIDENCIA DIRECTA, PERSONAL
SOSPECHA vs EVIDENCIA
ARSENAL TERAPEUTICOARSENAL TERAPEUTICOTratamiento medicamentoso:Tratamiento medicamentoso:
En base a PS de un contactoEn base a PS de un contacto Esquema Individualizado:Esquema Individualizado:
En base a PS del propio En base a PS del propio paciente.paciente.
ARMANDO UN ESQUEMA DE ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDRRETRATAMIENTO PARA TBMDR
NUCLEOSEGUNDALINEA
ETHETHCSCS
ZZEE
QNLQNL CIPRO, LEVO, MOXI
INYECTABLEINYECTABLE SM, KNM, AMK,
CAP
QNLQNL CIPRO, LEVO, MOXI
INYECTABLEINYECTABLE SM, KNM, AMK,
CAPAMX/a.cl.Macrólido
CLFPAS
PRINCIPIOS DE ARMADO DE PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTOPRINCIPIOS DE ARMADO DE PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTO
1.1. Nunca agregar una única droga a un esquema que Nunca agregar una única droga a un esquema que esta fracasando.esta fracasando.
2.2. MínimoMínimo 3 drogas 3 drogas nuevas nunca antes usadasnuevas nunca antes usadas3.3. Ningún esquema trata la auto-administración de Ningún esquema trata la auto-administración de
medicamentos.medicamentos.4.4. Ningún antibiótico trata la irregularidad en el Ningún antibiótico trata la irregularidad en el
tratamiento.tratamiento.
5.5. ARMANDO UN ESQUEMA:ARMANDO UN ESQUEMA:1.1. Primero: armar el núcleo (Y + QNL)Primero: armar el núcleo (Y + QNL)2.2. ““Mínimo 3”Mínimo 3”3.3. ““Mejor 4”Mejor 4”4.4. “… “… o más”o más”
Papel de la CIRUGIA en la MDR-TB1. El Tratamiento
Quirúrgico coadyuvante debe ser considerado un componente integral de los Programas de Tratamiento de la TB-MDR, incluso en los países con escasos recursos .
2. La incidencia de la morbilidad y mortalidad peri-operatoria es baja y manejable.
3. La Conversión Bacteriológica post-operatoria es alta en todas las series reportadas Internacionalmente.
EL PERSONAL DE SALUD QUEEL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A LOS PACIENTES ATIENDE A LOS PACIENTES
CON TUBERCULOSIS CON TUBERCULOSIS PULMONAR ESTA PULMONAR ESTA
EXPUESTO AL RIESGO DE EXPUESTO AL RIESGO DE INFECCION TUBERCULOSA INFECCION TUBERCULOSA
EN TODO EL MUNDOEN TODO EL MUNDO
EL PERSONAL DE SALUD ES EL PERSONAL DE SALUD ES FUNDAMENTAL FUNDAMENTAL
EN LA LUCHA CONTRA LA EN LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS Y DEBE SER TUBERCULOSIS Y DEBE SER
PROTEGIDOPROTEGIDO
““Al final la vida triunfarà”Al final la vida triunfarà”