MDR and XDR

Current Management of Current Management of Current Management of Current Management of MDR and XDR MDR and XDR MDR and XDR MDR and XDR TuberculosisTuberculosisTuberculosisTuberculosisปวณา สนธสมบตปวณา สนธสมบต

คณะเภสชศาสตร มคณะเภสชศาสตร ม. . นเรศวรนเรศวร

หวขอหวขอหวขอหวขอ• วณโรคและการรกษาวณโรคและการรกษา• การดอยาของเชอวณโรค• อบตการณของเชอวณโรคดอยาในประเทศไทย• อาการและอาการแสดงของการรกษาวณโรคท

ลมเหลว • การวนจฉยเชอดอยา

ป ช โ • แนวทางการรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา• การปองกนการเกดเชอวณโรคดอยา• การปองกนการเกดเชอวณโรคดอยา

วณโรคทวโลกวณโรคทวโลก• WHO พ.ศ. 2554

ป โ –ผปวยวณโรค 8.7 ลานคน โ –ผปวยวณโรคเสยชวต 1.4 ลานคน

ใ–ผปวยในทวปเอเซย รอยละ 60–ผปวยในทวปแอฟรกา รอยละ 24

วณโรคในประเทศไทยวณโรคในประเทศไทย• อตราปวยเปนวณโรค (ตอประชากรแสนคน)

7049 97 54.3 65.71

50

60

3849.97

30

40

0

10

20

0

2537 2545 2551 25542537 2545 2551 25541

อตราลมเหลวจากการรกษา 1.8อตราการกลบเปนซา 6.2

ขอมลป. ไทย. WHO Global tuberculosis control 2011. Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Hematogenous spread Hematogenous spread วณโรคนอกปอด

กลมยาตานวณโรคกลมยาตานวณโรคกลม 1: ยาตานวณโรคหลก ประสทธภาพกลม 1: ยาตานวณโรคหลก ชนดรบประทาน

ประสทธภาพ

กลม 2: ยาตานวณโรคชนดฉด

กลม 3: ยากลม fluoroquinolones q

กลม 4: ยาตานวณโรคทางเลอกกลม 4: ยาตานวณโรคทางเลอก ชนดรบประทาน

กลม 5: ยาทประสทธภาพ ไ

WHO guideline, 2011. ยงไมชดเจน

2

มประสทธภาพสงทสดStreptomycin

มประสทธภาพสงทสดEMB มฤทธ-static (25 มก./กก. เปน –cidal)

(K)(A )

มฤทธ -cidal(Am)

(C )มฤทธ cidal (Cm)

มฤทธ cidalมฤทธ –cidalไมทราบความสาคญทางคลนกแนชด

(Eto)

(Cs)(Pto)

มฤทธ –static(PAS)

สตรยาตานวณโรคและขอบงใชสตรยาตานวณโรคและขอบงใช2HRZE4HRสตร 1: 2HRZE/4HR

• ผปวยใหมทยงไมเคยรกษา• ผปวยใหมทรบการรกษามาไมเกน 1 เดอน

• ผปวยใหมทไมไดสมผสใกลชดกบผตด โ เชอวณโรคดอยา

WHO 2009.

สตรยาตานวณโรคและขอบงใช• สตร 2:สตรยาตานวณโรคและขอบงใชสตร 2:2HRZES/1HRZE/5HRE ใ ขอบงใช – ผปวยทเคยรกษามากอนป ป ซ ( l )– ผปวยกลบเปนซา (relapse)

ผปวยขาดยา > 2 เดอนตดตอกน (default)– ผปวยขาดยา > 2 เดอนตดตอกน (default)ขอเสยขอเสย– มการเพม SM เพยงตวเดยว ซงขดกบหลกการ

โ รกษาการตดเชอวณโรคดอยา WHO 2009. 3

การดอยาของเชอวณโรคการดอยาของเชอวณโรคการดอยาของเชอวณโรคการดอยาของเชอวณโรคการดอแบบปฐมภม รอยละ 2 9• การดอแบบปฐมภม รอยละ 2.9

Rifampicin 1 : 108– Rifampicin 1 : 10– Isoniazid 1 : 106Isoniazid 1 : 10– Streptomycin 1 : 106Streptomycin 1 : 10– Ethambutol 1 : 106

– Kanamycin 1 : 106

• การดอแบบทตยภม รอยละ 15.3

10-100:108 ตว10-100:10 ตว

การดอยาของเชอวณโรคการดอยาของเชอวณโรคMono-resistant TBเชอดอตอยาตานวณโรค 1 ชนด

Poly-resistant TBเชอดอตอยา > 1 ชนด ยกเวน isoniazid + เชอดอตอยา > 1 ชนด ยกเวน isoniazid + rifampicin

M ltid i t t (MDR TB)Multidrug-resistant (MDR-TB)เชอดอตอ isoniazid + rifampicin เชอดอตอ isoniazid rifampicin

Extensively drug-resistant (XDR-TB) เชอดอตอ isoniazid + rifampicin (MDR) +

ยาในกลม fluoroquinolones + ยาฉด 1 ใน 3 ยาในกลม fluoroquinolones + ยาฉด 1 ใน 3 ชนด WHO guideline, 2008.

รอยละของ MDR TB ในผปวยรายใหม

WHO 2012. 4

ความชกของ MDR TB ในผปวยรายใหม

และผทเคยไดรบการรกษามาแลว

( WHO S th E t A i R i 2002 2007)( WHO South-East Asia Region, 2002–2007)

MDR-TB ในผปวย ทเคยไดรบยา รอยละ 34.5

MDR-TB ในผปวย ทเคยไดรบยา รอยละ 34.5

ความชกของ MDR-TB และ XDR-TB ความชกของ MDR-TB และ XDR-TB ค.ศ. 1997 - 2005ค.ศ. 1997 2005

11.210.4

11.410.1

12MDR-TB XDR-TB

8 8 7.7 7.8810 MDR-TB XDR-TB

6.76.2 6.968

(%)4 3.7 3.4 3.8

2.8 3.52 3

4(%)

2.320

1997 1999 2001 2003 2005J Med Assoc Thai 2010;93:34.

การรายงาน XDR TBการรายงาน XDR TB

WHO 2011.

ผลการรกษาการตดเชอวณโรคดอยาหลายขนานผลการรกษาการตดเชอวณโรคดอยาหลายขนาน

WHO 2011. 5

ผนงเซลลของ M. tuberculosis ผนงเซลลของ M. tuberculosisAcyl lipidsAcyl lipids

Mycolic acidMycolic acid

Arabinogalactan

Peptidoglycan

Arabinogalactan

Plasma membranePeptidoglycan

ผนงเซลลเชอ M. tuberculosis M. tuberculosis M. tuberculosis

ผนงเซลล

ผนงเซลล G iti G tiผนงเซลล

เชอแกรมบวกผนงเซลลเชอแกรมลบ Gram-positive Gram-negative

Arabinosyltransferasetransferase

Fatty acid synthetase I

6

เชอในรอยโรค (liquefied caseum)แบงตวเรว mutant มากสดแบงตวเรว mutant มากสด(INH >> SM > RIF > EMB)

เชอบรเวณเนอตายขอบผวของ itเชอบรเวณเนอตายขอบผวของ cavityแบงตวชา (PZA >> RIF)

เชอแทรกตวอยทวไป นานๆแบงตวทแบงตวชา (PZA >> RIF)

เชอแทรกตวอยทวไป นานๆแบงตวททาใหเกด relapse

(RIF >> INH)

•

10 2 3 4 5 6

Months of Tx

Catalaseperoxidase

การดอยา INH การดอยา INH เกดจาก

การเปลยนแปลงการเปลยนแปลงยน KatGทควบคม

การสราง catalase

peroxidase

กลไกการออกฤทธและดอยา PZAกลไกการออกฤทธและดอยา PZA

pH 4.8 – 5.0

HPOA = protonated POA; POA = pyrazinamic acid 7

Drug resistant TB Siriraj HospitalDrug-resistant TB, Siriraj Hospital• Single-drug resistant TB 38 % g g• MDR TB 34 % • MDR TB 34 % • XDR TB 2.6 %

APMIS 2009;117:286.

% susceptible to 2nd-line drug % susceptible to 2 -line drug of MDR TB, Siriraj, j

Amikacin and kanamycin 94 95• Amikacin and kanamycin 94.95• Ciprofloxacin and ofloxacin 90.91• Para-aminosalicylic acid 85.86 y• Ethionamide 78 79• Ethionamide 78.79

Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:216.

อาการและอาการแสดงของการรกษาวณโรคทลมเหลว

มผลเสมหะเปนบวกหลงจากเดอนท 5 ของการรกษา

การกลบเปนซาหลงจากรกษา 6 12 เดอน การกลบเปนซาหลงจากรกษา 6 - 12 เดอน มอาการแสดง: ไอเรอรง นาหนกลด มอาการแสดง: ไอเรอรง นาหนกลด มผลภาพถายรงสปอดเลวลงหลงรกษานาน มผลภาพถายรงสปอดเลวลงหลงรกษานานหลายเดอน พบการเกด pleural effusions ใหม

Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:603-62.

สาเหตของการรกษาวณโรคทลมเหลวสาเหตของการรกษาวณโรคทลมเหลว• การมยนดอยา การตดเชอดอยากอนไดรบการรกษา • การมยนดอยา การตดเชอดอยากอนไดรบการรกษา • การไมใหความรวมมอในการใชยาการไมใหความรวมมอในการใชยา• การเกดอาการไมพงประสงคและพษจากยาการเกดอาการไมพงประสงคและพษจากยา• การไดรบยาทมคณสมบตทางเภสชจลนศาสตรไมเหมาะสม – เกดปฏกรยาระหวางยากบยา/อาหารกบยา

• การไดรบยาทมประสทธภาพตาในการรกษา • การวนจฉยทางหองปฏบตการทไมเหมาะสม 8

การวนจฉยเชอดอยาการวนจฉยเชอดอยาผปวยทแนะนาใหตรวจเชอดอยาผปวยทแนะนาใหตรวจเชอดอยา

มประวตสมผสกบผปวยวณโรคดอยาเกดความลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานวณโรคสตรท 1 ป ใ มผลยอมเสมหะเปนบวกในเดอนท 2 หรอ 3 ของการรกษา

มการกลบเปนซาโดยไมมประวตการรกษาลมเหลวรวมมการกลบเปนซาโดยไมมประวตการรกษาลมเหลวรวมดวย

ใ อยในสถานททมอบตการณเชอดอยาสงมประวตใชยาตานวณโรคทไมมคณภาพ มประวตใชยาตานวณโรคทไมมคณภาพ มโรครวมหรอภาวะทมผลตอการดดซมยาทาใหระดบยาในเลอดตา

การวนจฉยเชอดอยาการวนจฉยเชอดอยาสงเสมหะเพอทาการเพาะเชอวณโรคและสงเสมหะเพอทาการเพาะเชอวณโรคและทดสอบความไวตอยาตานวณโรคทดสอบความไวตอยาตานวณโรคควรหยดยาตานวณโรค 2 3 วน กอนสงสงควรหยดยาตานวณโรค 2 - 3 วน กอนสงสงสงตรวจ สงตรวจ

วธการตรวจเชอดอยาวธการตรวจเชอดอยาGenotypic assayGenotypic assayPhenotypic assayPhenotypic assay

แนวทางการรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยาแนวทางการรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยาแนวทางการรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยาแนวทางการรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยาผปวยตดเชอวณโรคดอยาหลายขนาน/เกอบ• ผปวยตดเชอวณโรคดอยาหลายขนาน/เกอบทกขนาน กรณไมทราบผลการดอยาทกขนาน กรณไมทราบผลการดอยาป โ • ผปวยตดเชอวณโรคดอยา กรณทราบผลการดอยา

• การผาตด • ผปวยตดเชอวณโรคดอยารวมกบเชอเอชไอว

ใ th b t l เลอกใชยาในกลมท 1 ทเชอไมดอ

อาจเลอกใช ethambutol หรอpyrazinamide โดยพจารณาจากขอมลการไดรบยา ความเสยงตอ

ขอมลการไดรบยา ความเสยงตอ เชอดอยา อบตการณเชอดอยาเลอกใชยาฉด 1 ชนด

ใ พจารณาเลอกใชยาทผปวยไมเคยไดมากอน

ไ ใ เลอกใชยา FQ 1 ชนด ไมใชยาทสามารถเกดการดอยาขามกน ไดแก amikacin และ kanamycin

หากยาในสตรยงไมครบ 4 ชนด Cure rate: ethionamide > ใหเลอกยาในกลม 4 เพมจนครบ

Cure rate: ethionamide > cycloserine > PAS

หากยาในสตรยงไมครบ 4 ชนด เลอกยาโดยพจารณาจากใหเลอกยาในกลม 5 เพมจนครบ

เลอกยาโดยพจารณาจากความปลอดภยและราคา 9

การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา หลายขนาน กรณไมทราบผลการดอยา

• ใหยาทเชอไมดอหรอยาทผปวยไมเคยไดรบมากอน > 4 ชนด

• ใชยา > 5 ชนดในผปวยทเคยไดรบการรกษาใชยา > 5 ชนดในผปวยทเคยไดรบการรกษาดวยยาทางเลอกมากอน ดวยยาทางเลอกมากอน

• PZA + AMG + FQ + ethionamide + • PZA + AMG + FQ + ethionamide + cycloserine/PAScycloserine/PAS

การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา หลายขนาน กรณไมทราบผลการดอยา

• ควรใชยาฉดรวมดวย > 8 เดอน และ > 4 เดอนหลงจากผลเพาะเชอเปนลบ

• ระยะเวลาการรกษา > 20 เดอนหลงผลเพาะระยะเวลาการรกษา > 20 เดอนหลงผลเพาะเชอเปนลบเชอเปนลบ

การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา เกอบทกขนาน กรณไมทราบผลการดอยา• 1 ยาทเชอไมดอ •2 ยาทเชอยงไว หรอในกรณทเชอดอตอยาทกชนด ใหเลอกใชยาทยงไมเคยไดรบมากอน 1 ชนด •3 FQ รนหลง 1 ชนด เชน moxifloxacin •4 ยาทกชนดทผปวยไมเคยไดรบมากอน •5 ยากลมท 5 > 2 ชนด

การดอยาขามกนการดอยาขามกนยา ดอขามกบ หมายเหตยา ดอขามกบ หมายเหตIsoniazid Ethionamide May occur with

low level of INH RRifampicin RifamycinsRifampicin RifamycinsEMB -PZA -Streptomycin -Streptomycin Amikacin Kanamycin ดอทตาแหนงK i A ik i Kanamycin Amikacin เดยวกนCapreomycin -Cap eo yc

10

การดอยาขามกนยา ดอขามกบ หมายเหต

การดอยาขามกนยา ดอขามกบ หมายเหตFQs FQs อน ๆ ใช FQs รนหลง

Cycloserine -Cyc ose ePAS -Ethi id I i id M ith Ethionamide Isoniazid May occur with

low level ethiona-mide resistance

Cl f i iClofazimine -

การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา การรกษาผปวยตดเชอวณโรคดอยา กรณทราบผลการดอยา

Drug resistance Initial continuationS 2HRZE 4HRS 2HRZE 4HRH (known before Tx) 2RZSE 7REH (known before Tx) 2RZSE 7REH (known after Tx) 2RZE 10REZ 2HRE 7HRE 2HRZ 4HRE 2HRZ 4HRR (for confirmed R) 2HZE 16HE( )S + H 2RZE 10REOOthers Individualized

สตรสาหรบการรกษา MDR/XDR TB

ยาทเชอดอ สตรแนะนา ระยะเวลา(เดอน)(เดอน)

H (+ S) R, Z and E 6 – 9H และ Z R, E and FQ 9 – 12H และ E R Z d FQ 9 12H และ E R, Z and FQ 9 – 12R H, E, FQ X 2 mo., Z 12 – 18, , Q ,R และ E (+ S) H, Z, FQ + inj ag x > 2 – 3 mo. 18R และ Z (+ S) H, E, FQ + inj ag x > 2 – 3 mo. 18H E Z (+ S) R FQ + oral 2nd-line ag + 18H, E, Z (+ S) R, FQ + oral 2 -line ag + 18

inj ag x > 2 – 3 mo.

สตรสาหรบการรกษา MDR/XDR TB

ยาทเชอดอ สตรแนะนา ระยะเวลา (เดอน)

(เดอน)

H, R (+ S) Z, E + inj ag + FQ + 2nd-line drug 18 – 24*H, R (+ S), FQ + (E or Z) + inj ag + FQ 24*E or Z + 2 other 2nd-line drugE or Z 2 other 2 line drugH, R, E, Z FQ + inj ag + 3 other 24*

d(+ S) 2nd-line drug H R E Z 3 other 2nd-line drug + inj ag + 24*H, R, E, Z, 3 other 2 line drug + inj ag + 24FQ consider 3rd-line drugH, R, E, Z, FQ + 3 other 2nd-line drug + 24*Inj ag additional 3rd line drugsInj ag additional 3 -line drugs

*จานวนเดอนหลงผล sputum เปนลบ 11

การผาตด• มยาทเชอยงไมดอ > 2 - 3 ชนดเหลออยสาหรบรกษาภายหลงการผาตด

• ควรเปนผทไดรบการรกษาทางยาจนมผลควรเปนผทไดรบการรกษาทางยาจนมผลตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรคแลวตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรคแลว

• ผปวยตองรบประทานยาตออก 12 - 24 เดอน• ผปวยตองรบประทานยาตออก 12 - 24 เดอนภายหลงการผาตดภายหลงการผาตด

การรกษาวณโรคในผปวยเอดสการรกษาวณโรคในผปวยเอดส• The risk of active TB with latent ifx is increased • The risk of active TB with latent ifx is increased

100-fold by HIV ifxy• 2HRZE/4 - 7 HR + VB6 25 - 50 มก./วน (HIV เกด 6 (

Parasthesia 21% ) • RIF = potent CYP450 3A4 inducer• Protease inhibitors = CYP450 3A4 inhibitor

ผปวยวณโรคทใช rifampicinผปวยวณโรคทใช rifampicin• ลด EFV ลงรอยละ 25• ลด EFV ลงรอยละ 25

– ใช EFV ในขนาด 600 มก /วนในผทมนาหนก ใช EFV ในขนาด 600 มก./วนในผทมนาหนก < 50 กก.

• ลด NVP ลงรอยละ 20 – 58– ไมทราบผลตอฤทธการตานเอชไอว

ใ – เพมความเปนพษตอตบเมอใชรวมกนใช ใ ไ – ใชยาทงครวมกน ในกรณทไมมทางเลอกอน

• ลด PIs ลงมาก ไมแนะนาใหใชรวมกน• ลด PIs ลงมาก ไมแนะนาใหใชรวมกน

Mean NVP levels (ng/ml) after stop EFVMean NVP levels (ng/ml) after stop EFVขนาดใชเรมตน NVP 200 mg od NVP 200 mg bidขนาดใชเรมตน NVP 200 mg od NVP 200 mg bidDay 2 1187 2544

(N = 6) (N = 6)Day 2 1187 2544Day 8 2554 4358Day 8 2554 4358Day 15 2881 3426yDay 22 4121 4490yDay 29 6724 5306

Concentration required 3000 – 8000 ng/mlMinimum target trough NVP conc = 3400 ng/mlMinimum target trough NVP conc. = 3400 ng/ml

AIDS 2004;18(3):572-4. 12

หลงสนสดการรกษา TB• ใช EFV ระหวางทไดรบ anti-TB

– เปลยนกลบมาใช NVP โดยเรม NVP 200 มก. ทก 12 ชวโมงไดเลย

ผปวยตดเชอวณโรคดอยาผปวยตดเชอวณโรคดอยารวมกบเชอเอชไอว

• ผปวยตดเชอเอชไอวทยงไมเคยไดรบ ยาตานเอชไอวมากอน

• ผปวยทยงไมเคยไดรบยาตานเอชไอวและ กาลงจะเรมรกษาการตดเชอวณโรคดอยา

• ผปวยทไดรบยาตานเอชไอวและ

กาลงจะเรมรกษาการตดเชอวณโรคดอยา

ผปวยตดเชอเอชไอวทยงไมเคยผปวยตดเชอเอชไอวทยงไมเคยไดรบยาตานเอชไอวมากอน

• CD4 < 50 เซลลตอลบ. มม. ไ – เรมยาตานเอชไอวหลงจากเรมยาตานวณ

โรคไปแลว 2 สปดาห โรคไปแลว 2 สปดาห CD4 > 50 เซลลตอลบ มม รวมกบมภาวะ• CD4 > 50 เซลลตอลบ. มม. รวมกบมภาวะสงเสรมใหเกดโรคทรนแรง สงเสรมใหเกดโรคทรนแรง – เรมยาตานเอชไอวหลงจากเรมยาตานวณโรคไปแลว 2 - 4 สปดาห หรอทนททผปวยสามารถทนยาตานวณโรคได DHHS 2012.

ผปวยตดเชอเอชไอวทยงไมเคยผปวยตดเชอเอชไอวทยงไมเคยไดรบยาตานเอชไอวมากอน

• CD4 > 50 เซลลตอลบ.มม. และไมมภาวะสงเสรมใหเกดโรคทรนแรง: – เรมยาตานเอชไอวหลงจากเรมยาตานวณโรคไปแลว 8 - 12 สปดาห

DHHS 2012. 13

การเรมยาตานเอชไอวหลงยาวณโรคการเรมยาตานเอชไอวหลงยาวณโรค

Thai guideline 2010.

ผปวยทยงไมเคยไดรบยาตานเอชไอวและผปวยทยงไมเคยไดรบยาตานเอชไอวและกาลงจะเรมรกษาการตดเชอวณโรคดอยา

• เรมยาตานเอชไอวหลงจากยนยนการตดเชอเรมยาตานเอชไอวหลงจากยนยนการตดเชอวณโรคดอยาและเรมยารกษาการตดเชอวณโรคดอยาไปแลว 2 - 4 สปดาห

DHHS 2012.

ผปวยทไดรบยาตานเอชไอวและ ผปวยทไดรบยาตานเอชไอวและ กาลงจะเรมรกษาการตดเชอวณโรคดอยา

• อาจพจารณาปรบเปลยนสตรยาตานเอชไอวอาจพจารณาปรบเปลยนสตรยาตานเอชไอวในกรณทเกดปฏกรยาระหวางยาหรอเกดฏอาการไมพงประสงคจากการใชยารกษาโรคทงสองทเสรมกน

DHHS 2012.

ผปวยทไดรบยาตานเอชไอวและ ผปวยทไดรบยาตานเอชไอวและ กาลงจะเรมรกษาการตดเชอวณโรคดอยา

• หากผปวยเกดความลมเหลวในการรกษาจากหากผปวยเกดความลมเหลวในการรกษาจากยาตานเอชไอวทใชอย ไมแนะนาใหเรมสตร การรกษาใหมในเวลาเดยวกบการเรมรกษาการตดเชอวณโรคดอยา ควรใชสตรยาตานเอชไอวเดมไปกอน 2 - 8 สปดาหหลงจาก โ เรมยารกษาการตดเชอวณโรคดอยา จง

ป ป ปรบเปลยนสตรการรกษา DHHS 2012. 14

การปองกนการเกดเชอดอยาตานวณโรคการปองกนการเกดเชอดอยาตานวณโรคการปองกนการเกดเชอดอยาตานวณโรคการปองกนการเกดเชอดอยาตานวณโรค• การเพมความรวมมอในการใชยาตานวณโรค• การเพมความรวมมอในการใชยาตานวณโรค

DOT– DOTsป / ไ ป • การปองกน/แกไขปฏกรยาระหวางยา

– ตารางท 5 และ 6 ไ ไ • การปองกน/แกไขอาการไมพงประสงคจากยา

– ตารางท 7

บทบาทของเภสชกรในการรกษา บทบาทของเภสชกรในการรกษา MDR/XDR TB

• Indication– การเรมยา

Efficacy• Efficacy– เลอกชนดยาทมประสทธภาพ – เลอกชนดยาทมประสทธภาพ – ขนาดใชเหมาะสม – ระยะเวลาใชยาเหมาะสม – ไมเกดปฏกรยาระหวางยาททาใหยา anti-

TB มระดบลดลง


• Safety– เลอกชนดยาทมความปลอดภย

ใ ไ ไป– ขนาดใชไมสงเกดไประยะเวลาใชยาไมนานเกนไป – ระยะเวลาใชยาไมนานเกนไป

– ไมเกดปฏกรยาระหวางยาททาใหยา anti-TB ม– ไมเกดปฏกรยาระหวางยาททาใหยา anti-TB มระดบสงขนจนเปนพษหรอเสรมอาการไมพง

ประสงคซงกนและกน ป ไ – ตรวจตดตามความปลอดภยไดอยางเหมาะสม


• Adherence– เปนยาทผปวยใหความรวมมอในการใช

ยาดส ใ DOT DOT ใ –มสวนรวมใน DOT หรอจด DOT ให

ผปวยอยางเหมาะสมผปวยอยางเหมาะสม• CostCost

–ราคาเหมาะสมราคาเหมาะสม15

MDR and XDR

Documents