INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL“Dr. RAUL LEONI” HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL“Dr. RAUL LEONI” Ciudad Guayana, Esatdo Bolivar, Venezuela Ciudad Guayana, Esatdo Bolivar, Venezuela POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS VIII COHORTE Postgrado Medicina Interna 2010 Dr. Imad Rifay
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Tuberculosis Fisiopatologia, Diagnostico Y Tratamiento
Presentacion de Tuberculosis. Fisiopatologia, diagnosticos y tratamiento
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INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS INSTITUTO VEVEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESSOCIALES
Ciudad Guayana, Esatdo Bolivar, VenezuelaCiudad Guayana, Esatdo Bolivar, VenezuelaPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNAPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
TUBERCULOSTUBERCULOSISIS
VIII COHORTE
Postgrado Medicina Interna 2010
Dr. Imad Rifay
TBC: DefiniciónTBC: Definición
“ “ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia” *.latencia y potencial recurrencia” *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America * American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005) (March 2005)
TBC: GeneralidadesTBC: Generalidades
Enfermedad tan antigüa como la humanidad. Momias de 5.000 años A.C. en
Egipto.
El concepto de contagiosidad de la enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.
R. Koch identificó el agente etiológico en 1882.
Los avances hicieron pensar en una enfermedad prevenible y curable, y augurar su eliminación a principios del siglo XXI.
TBC: EpidemiologíaTBC: Epidemiología Grandes cambios como consecuencia del Grandes cambios como consecuencia del
(250/100.000).(250/100.000). Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo Luego decrece (5/100.000). Correspondiendo
principalmente a reactivaciones.principalmente a reactivaciones.
Desde 1985 Desde 1985 empezó a cambiar empezó a cambiar dramáticamente.dramáticamente.
TBC: EpidemiologíaTBC: Epidemiología
Relación TBC- VIH:Relación TBC- VIH: Aumento reportes en jóvenes.Aumento reportes en jóvenes. Aumento de Primoinfección.Aumento de Primoinfección. Aumento resistencia multidrogas.Aumento resistencia multidrogas. VIH es el mayor factor de riesgo para VIH es el mayor factor de riesgo para
reactivación de infección latente (7- 10%/ reactivación de infección latente (7- 10%/ año).año).
Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó Entre 1985 -1992 la incidencia aumentó un 18%.un 18%.
Se estima que infectados VIH Se estima que infectados VIH corresponden al 30- 50% del total de corresponden al 30- 50% del total de casos.casos.
ACTIVIDADES DE LOCALIZACION DE CASOSACTIVIDADES DE LOCALIZACION DE CASOSN° DE S.R. EXAMINADOS Y CASOS BACILIFEROS REGISTRADOSN° DE S.R. EXAMINADOS Y CASOS BACILIFEROS REGISTRADOS
(Bacilo de Koch) (Bacilo de Koch) Bacteria intracelular Bacteria intracelular
aerobio estricto.aerobio estricto. Forma bastoncillo.Forma bastoncillo. Mide: 0,5Mide: 0,5µµm x 0,3 m x 0,3 µµm.m. Resiste la decoloración Resiste la decoloración
con alcohol y con alcohol y ácido.ácido.
Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.
d)d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.Desnutrición: proteica, alcoholismo. Edad:Edad: en los extremos de la vida. en los extremos de la vida. Raza:Raza: menor en europeos, mayor en menor en europeos, mayor en
negros.negros.
Primoinfección: Primoinfección: ContagioContagio
Pequeñas gotas 2- 3 Pequeñas gotas 2- 3 µµm diámetro que son m diámetro que son aerosolizadas y se depositan en los aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.alvéolos.
> 105 bacilos/mL
Primoinfección: Primoinfección: ContagioContagio
Transmisión: Baciloscopía positiva (bacilíferos). En menor medida: Baciloscopía negativa
y cultivo positivo. No son contagiosos:
Baciloscopía y cultivo negativos. Formas extrapulmonares.
De los contactos infectados un 10% desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida.
TBC: PatogeniaTBC: Patogenia
Bacilo de Koch:Bacilo de Koch: Variedades que producen infección en Variedades que producen infección en
hombre son: Humana y Bovina.hombre son: Humana y Bovina. Altamente resistente a condiciones físicas Altamente resistente a condiciones físicas
y químicas adversas.y químicas adversas. Fuera del hombre es incapaz de Fuera del hombre es incapaz de
multiplicarse.multiplicarse. Difícil desarrollo en medio de cultivo:Difícil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 días.Requiriendo entre 30 y 60 días.
TBC: PatogeniaTBC: Patogenia
Cuando alcanzan los alvéolos son Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos por macrófagos alveolares. ingeridos por macrófagos alveolares.
BacilBacilo o KochKoch
Resistente a Respuesta Resistente a Respuesta Humoral.Humoral.
Sensible a Respuesta Sensible a Respuesta Celular.Celular.
equilibrio entre actividad equilibrio entre actividad bactericida del macrófago y la bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo.virulencia del bacilo.
Nº de bacilos.Nº de bacilos. Factores genéticos:Factores genéticos: actividad catalasa- actividad catalasa-
peroxidasa, el factor colonizador de macrófago peroxidasa, el factor colonizador de macrófago ((mcemce), factor sigma (), factor sigma (sigAsigA).).
Composición de la pared bacteriana rica en Composición de la pared bacteriana rica en lípidos, glucolípidos y polisacáridos.lípidos, glucolípidos y polisacáridos.
Antígenos proteicos:Antígenos proteicos: Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común Moléculas de 30 y 32 kDa del complejo común
BCG85 (median la adhesión e invasión de los BCG85 (median la adhesión e invasión de los bacilos).bacilos).
Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de Antígeno 10 kDa (estimula proliferación de linfocitos).linfocitos).
TBC: PatogeniaTBC: Patogenia
Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos que son atraídos desde el torrente sanguíneo.
Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.
Linfocitos CD8 citotóxicos y Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.Th1.
Respuesta inmune celular e Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.hipersensibilidad retardada.
TBC: PatogeniaTBC: Patogenia La respuesta Th1 conlleva:La respuesta Th1 conlleva:
Producción de IF-Producción de IF-δδ y GM-CSF y GM-CSF potentes activadores de los macrófagos.potentes activadores de los macrófagos.
TNF-TNF-αα e IL-2 e IL-2 aumentan la aumentan la actividad microbactericida del macrófago. actividad microbactericida del macrófago.
IL-3 IL-3 induce la formación de células induce la formación de células gigantes. gigantes.
Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2 producirían la destrucción de los respuesta Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no activados y el daño tisular.macrófagos no activados y el daño tisular.
Estos dos tipos de respuesta, determinarán la Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de tuberculosis que aparecerá con forma de tuberculosis que aparecerá con posterioridad.posterioridad.
TBC Primaria.TBC Primaria.
Aparece consecutiva a infección inicial.Aparece consecutiva a infección inicial. Localizada principalmente en campos Localizada principalmente en campos
medios e inferiores de los pulmones.medios e inferiores de los pulmones.
Localización más Localización más frecuente:frecuente: Lóbulo Medio Lóbulo Medio Derecho:Derecho:Rodeado más Rodeado más densamente densamente por nodulos linfáticos.por nodulos linfáticos.Mayor longitud y Mayor longitud y menor diámetro menor diámetro relativo.relativo.
TBC Primaria.TBC Primaria.
2 Formas de evolución:2 Formas de evolución:
PRIMOINFECCIÓN
COMPLEJO PRIMARIO
CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
PROGRESIÓN PRIMARIA
TBC PrimariaTBC Primaria En el período de multiplicación previo a En el período de multiplicación previo a
Respuesta Inmune, hay invasión torrente Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.sanguíneo, produciéndose diseminación.
TBC Extrapulmonar.TBC Extrapulmonar.
Frecuente:Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal. Adenopatías hiliares o paratraqueal.
Inmunidad específica lesiones Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y células epitelioides, células gigantes y linfocitos.linfocitos.
TBC PrimariaTBC Primaria
Aparición Necrosis Caseosa.Aparición Necrosis Caseosa. Aunque el Aunque el M. tuberculosis M. tuberculosis puede puede
sobrevivir, su crecimiento queda inhibido sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO( PO22, pH ácido)., pH ácido).
Complejo de Complejo de Ghon.Ghon.
Algunas lesiones curan Algunas lesiones curan mediante fibrosis y mediante fibrosis y
Adenopatía hiliar o mediastínica (65%). Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).
Compresión vía aérea con obstrucción Compresión vía aérea con obstrucción bronquial, hiperinsuflación localizada bronquial, hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.seguida de atelectasia.
PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:1.1. Progresión directa de una primoinfección Progresión directa de una primoinfección
pulmonar reciente, adquirida en la niñezpulmonar reciente, adquirida en la niñez2.2. Reactivación (reinfección endógena)Reactivación (reinfección endógena)3.3. Reinfección exógena (superinfección)Reinfección exógena (superinfección)
LOCALIZACIÓN:LOCALIZACIÓN: Segmentos posteriores de los lóbulos Segmentos posteriores de los lóbulos
superiores.superiores. Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.Segmentos apicales de los lóbulos inferiores.
TBC PostprimariaTBC Postprimaria
Representa 90% de los casos adultos no –Representa 90% de los casos adultos no –VIH.VIH.
Se debe a la reactivación endógena de una Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente. infección tuberculosa latente. Excepcionalmente exógena.Excepcionalmente exógena.
Sinónimos:Sinónimos: TBC secundaria, de TBC secundaria, de reactivación, reactivación, del adulto, del adulto, reinfección endógena.reinfección endógena.
TBC PostprimariaTBC Postprimaria
Multiplicación activa 10-14 días Nº Multiplicación activa 10-14 días Nº crítico para producir enfermedad cavitaria.crítico para producir enfermedad cavitaria.
Localización más Localización más frecuente:frecuente:
Segmentos Segmentos apicales y apicales y
posteriores de posteriores de los los lóbulos lóbulos superiores.superiores.
También los También los segmentos segmentos superiores de superiores de lóbulos lóbulos inferiores.inferiores.
TBC Postprimaria TBC Postprimaria
Evolución: En el centro de la lesión, el
material caseoso presenta licuefacción, va destruyendo las paredes de los bronquios y de los vasos sanguíneos, y se drena en ellos el contenido
Examen físico: Examen físico: puede ser puede ser completamente normal o evidenciar completamente normal o evidenciar estertores, roncus, sibilancias, sonidos estertores, roncus, sibilancias, sonidos anfóricos en las áreas con cavitaciones anfóricos en las áreas con cavitaciones grandes y acropaquias.grandes y acropaquias.
Afectación de vías respiratorias Afectación de vías respiratorias altas: disfonía, ronquera y/o altas: disfonía, ronquera y/o disfagia dolorosa.disfagia dolorosa.
Infección latente Infección latente
Ausencia de síntomas clínicos de enfermedad, PPD positivo y/o la existencia de tractos fibrocicatriciales en el estudio de radiografía de tórax, sugestivos de tuberculosis antigüa.
Valoración Diagnóstica.Valoración Diagnóstica.
Paciente con factores de riesgo y clínica Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva. sugestiva.
Hallazgos en radiografía de tórax. Hallazgos en radiografía de tórax. PPD PPD valor limitado. valor limitado. Diagnóstico de presunción se realiza por
baciloscopía positiva mediante tinción de Ziehl-Neelsen o preparados de coloración fluorescente como la auramina-rodamina (más sensibles).
Diagnóstico definitivo: Cultivo.
SISTEMA DE 6 PARÁMETROSSISTEMA DE 6 PARÁMETROS
1.1. Bacteriológico:Bacteriológico: aislamiento del M. tuberculosis aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)(7 ptos)
2 puntos: no existe TBC2 puntos: no existe TBC2 a 4 puntos: posible TBC2 a 4 puntos: posible TBC5 a 6 puntos: probable TBC5 a 6 puntos: probable TBC7 o más puntos: diagnóstico seguro7 o más puntos: diagnóstico seguro
DiagnósticoDiagnóstico
Se basa 4 pilares fundamentales:Se basa 4 pilares fundamentales:
1.1. Sospecha clínicaSospecha clínica
2.2. Prueba de la tuberculinaPrueba de la tuberculina
3.3. RadiologíaRadiología
4.4. Bacteriología. Bacteriología.
Prueba de MantouxPrueba de Mantoux
Reacción de hipersensibilidad Reacción de hipersensibilidad tipo IV (inmunidad celular).tipo IV (inmunidad celular).
Inyección intradérmica, en la Inyección intradérmica, en la cara anterior del antebrazo decara anterior del antebrazo de PPDPPD, que es el derivado proteico , que es el derivado proteico purificado de la tuberculina.purificado de la tuberculina.
Lectura: 48 y 72 horas Lectura: 48 y 72 horas Pápula Pápula Pápula 10 mm: +Pápula 10 mm: + Contactos de TBC ó VIH: 5 mm +Contactos de TBC ó VIH: 5 mm + Útil principalmente en niños.Útil principalmente en niños.
- Ziehl-NielsenZiehl-Nielsen- rápida, barata y muy rápida, barata y muy
eficiente para detectar eficiente para detectar pacientes contagiosospacientes contagiosos
- cultivo en medio cultivo en medio LöwensteinLöwenstein--JensenJensen
- poca carga bacterianapoca carga bacteriana
- identificación de la cepaidentificación de la cepa
- estudio de estudio de sensibilidades a los sensibilidades a los distintos ttos. distintos ttos.
Detección de Detección de M.tuberculosisM.tuberculosis en en muestramuestra
Anatomía Anatomía patológicapatológica
Granulomas con Granulomas con necrosis caseosa necrosis caseosa central, que son central, que son altamente sugestivos altamente sugestivos de la enfermedad.de la enfermedad.
TBC: Diagnóstico: Rx TóraxTBC: Diagnóstico: Rx Tórax Manifestaciones variadas e inespecíficas.Manifestaciones variadas e inespecíficas.
Opacidades Opacidades parenquimatosas, parenquimatosas, tanto del espacio tanto del espacio aéreo como del aéreo como del intersticio, siendo intersticio, siendo la consolidación la consolidación del espacio aéreo del espacio aéreo el patrón el patrón radiológico más radiológico más común, común, acompañado en acompañado en ocasiones de ocasiones de excavaciones excavaciones
TBC: Diagnóstico:Rx TóraxTBC: Diagnóstico:Rx Tórax Compromete con Compromete con
mayor frecuencia mayor frecuencia segmento apical o segmento apical o posterior de posterior de lóbulos superiores.lóbulos superiores.
Otras Otras manifestaciones:manifestaciones:
1)1) Enfermedad Enfermedad traqueobronquial: traqueobronquial: Atelectasias o Atelectasias o hiperinsuflación hiperinsuflación secundaria.secundaria.
2)2) Enfermedad Enfermedad pleural: derrame de pleural: derrame de tamaño variable.tamaño variable.
Distintivo:Distintivo: Predilección por Predilección por los lóbulos los lóbulos superiores, superiores, ausencia ausencia linfodenopatías y linfodenopatías y propensión a propensión a excavación. excavación. Consolidación del Consolidación del espacio aéreo: espacio aéreo: patrón común. patrón común.
La excavación es también La excavación es también una característica una característica importante de la importante de la tuberculosis post-primaria.tuberculosis post-primaria.
Cavernas Cavernas
Mezcla de Mezcla de patrones patrones radiográficos: radiográficos: opacidades opacidades lineales, lineales, reticulares y reticulares y nodulares. nodulares.
La resolución de las anormalidades radiológicas es La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB. de vigilar la respuesta al tto. ATB.
BaciloscopíaBaciloscopía
3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.
Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIODIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%
INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO:INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO: (-): No se observan bacilos en 100 campos observados(-): No se observan bacilos en 100 campos observados
(+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos (+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos
observados.observados.
(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.
(+++): Más de 10 bacilo por campo en 20 campos (+++): Más de 10 bacilo por campo en 20 campos
observadosobservados
Métodos cromatográficosMétodos cromatográficos Estudio de la composición lipídica de Estudio de la composición lipídica de
las micobacteriaslas micobacterias Método rápido (10 a 15 min.)Método rápido (10 a 15 min.)
Métodos basados en biología Métodos basados en biología molecular:molecular: Identificación mediante sondas de ADN Identificación mediante sondas de ADN
y amplificación de ácidos nucleicosy amplificación de ácidos nucleicos Resultados rápidosResultados rápidos Alta sensibilidad y especificidadAlta sensibilidad y especificidad
Cultures
Colonies of M. tuberculosis growing on media
•Gold standard for TB diagnosis•Use to confirm diagnosis of TB•Culture all specimens, even if smear negative•Results in 4 to 14 days when liquid medium systems used
CulturesCultures
Sensitivity: 80-85%Sensitivity: 80-85% Specificity: 98%Specificity: 98% Times needed: Times needed:
Solid mediumSolid medium 4-8 wks4-8 wks
Liquid mediumLiquid medium 2 wks2 wks
Métodos inmunológicosMétodos inmunológicosInvestigación de anticuerpos:Investigación de anticuerpos:
Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90 Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90 a 100%a 100%
Investigación de antígenos:Investigación de antígenos:Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad 95 a 100%95 a 100%
TBC: Diagnóstico:TBC: Diagnóstico:PPDPPD
IntradermorreacciónIntradermorreacción que que determinar existencia de determinar existencia de respuesta inmune celular respuesta inmune celular antituberculosa.antituberculosa.
Técnica de Mantoux:Técnica de Mantoux: Inyección intradérmica 0,1 ml Inyección intradérmica 0,1 ml de “de “Derivado Proteico Derivado Proteico Purificado”Purificado”..
Se mide área de induración 48- Se mide área de induración 48- 72 Hrs. Post Test.72 Hrs. Post Test.
Escasa utilidad diagnóstica por extenso Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.uso de BCG.
Reacción Reacción ≥ ≥ 5mm de 5mm de induracióninduración
Reacción ≥ 10 Reacción ≥ 10 mm de mm de induracióninduración
Reacción ≥ 15 Reacción ≥ 15 mm de mm de induracióninduración
Infección por VIHInfección por VIH Niños ≤ 5 años.Niños ≤ 5 años.
Pacientes sin Pacientes sin ninguno de los ninguno de los criterios criterios anteriores.anteriores.
Conductas riesgo Conductas riesgo VIH y Rechazo VIH y Rechazo analítica de analítica de detección de VIH.detección de VIH.
DM, IRC, silicosis, DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de neoplasias, baja de peso, Sd. Mala peso, Sd. Mala absorción.absorción.
Tratamiento Tratamiento corticoides o corticoides o inmunosupresor inmunosupresor prolongadoprolongado
Inmigración Inmigración reciente de países reciente de países de alta de alta prevalencia.prevalencia.
Residentes y Residentes y empleados de empleados de centros de salud.centros de salud.
Transplante de Transplante de órgano sólido.órgano sólido.
Personal Personal laboratorio laboratorio microbacteriologíamicrobacteriología
TBC: Diagnóstico: PPDTBC: Diagnóstico: PPD
Falsos negativos en la prueba de Falsos negativos en la prueba de tuberculinatuberculina
Tuberculina vencida o Tuberculina vencida o deterioradadeteriorada
Técnicas inadecuadas de Técnicas inadecuadas de aplicaciónaplicación
Lectura incorrectaLectura incorrecta Dilución de la tuberculinaDilución de la tuberculina Prueba practicada en o cerca de Prueba practicada en o cerca de
un área inflamadaun área inflamada Desaparición de la sensibilidad Desaparición de la sensibilidad
tuberculinica con la edad, tuberculinica con la edad, desnutricióndesnutrición
TBC masiva y severaTBC masiva y severa Lactantes menores de 6 semanasLactantes menores de 6 semanas
False positiveBCG vaccination (usually <10mm by adulthood)Nontuberculous mycobacteria infection
PCRPCRREACCION EN CADENA DE LA REACCION EN CADENA DE LA
POLIMERASAPOLIMERASA
PCRPCR
RELACTB RELACTB (Red Latinoamericana y del (Red Latinoamericana y del
Caribe de investigación en Caribe de investigación en tuberculosis).tuberculosis).
Cada laboratorio recibió 30 Cada laboratorio recibió 30 muestras .muestras .
los resultados mostraron gran los resultados mostraron gran variabilidad en la sensibilidad variabilidad en la sensibilidad y especificidad .y especificidad .
La sensibilidad y especificidad La sensibilidad y especificidad general obtenida fue 55% y general obtenida fue 55% y 71.6% respectivamente. 71.6% respectivamente.
TBC: Tratamiento.TBC: Tratamiento.
Principios Básicos:Principios Básicos: Asociación de drogas. Monoterapia Asociación de drogas. Monoterapia
produce resistencia.produce resistencia. Fármacos usados en dosis apropiadas.Fármacos usados en dosis apropiadas. Fármacos deben ser tomados Fármacos deben ser tomados
Esterilizantes:Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*).Pz (Pirazinomida*).RMP (rifampicina).RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).HIN (Isoniazida).
Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.
Las dosis deben ser ajustadas según: peso, Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-embarazo (no SM), hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM). RMP), Función renal (SM).
VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.
2ª Fase:2ª Fase:
HIN 32 HIN 32 DosisDosis
2 veces 2 veces x x
RMP RMP semanasemana
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
PRINCIPALES OBJETIVOS PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA QUIMIOTERAPIA:DE LA QUIMIOTERAPIA:
1.1. Producir una muerte rápida y Producir una muerte rápida y total de los bacilos contenidos total de los bacilos contenidos en las lesionesen las lesiones
2.2. Negativizar tempranamente el Negativizar tempranamente el esputo y convertir el paciente esputo y convertir el paciente en no contagiosos.en no contagiosos.
3.3. Evitar recaídas.Evitar recaídas.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DEBE CUMPLIR LOS DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES REQUISITOS:SIGUIENTES REQUISITOS:
1.1. CombinadoCombinado
2.2. RegularRegular
3.3. ProlongadoProlongado
4.4. Totalmente supervisadoTotalmente supervisado
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
División de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del División de Tuberculosis y Enfermedades pulmonares del MPPSMPPS
RÉGIMEN N°1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECAÍDAS RÉGIMEN N°1 TOTALMENTE SUPERVISADO CASOS NUEVOS Y RECAÍDAS (ADULTOS)(ADULTOS)
FASEFASE ADMINISTRAADMINISTRARR
DROGASDROGAS FRECUENCIFRECUENCIAA
DURACIÓNDURACIÓN
PRIMERA PRIMERA INTENSIVAINTENSIVA
SUPERVISASUPERVISADADA
ETAMBUTOL 1200 ETAMBUTOL 1200 mgmg
ISONIACIDA 300 ISONIACIDA 300 mgmg
RIFAMPICINA 600 RIFAMPICINA 600 mgmg
PIRAZINAMIDA PIRAZINAMIDA 2 g2 g
6 DÍAS POR 6 DÍAS POR SEMANASEMANA
8 SEMANAS 8 SEMANAS (2MESES)(2MESES)
TOTAL 48 TOTAL 48 TOMASTOMAS
SEGUNDA SEGUNDA MANTENIMIENTMANTENIMIENT
OO
SUPERVISASUPERVISADADA
ISONIACIDA 600 ISONIACIDA 600 mgmg
RIFAMPICINA 600 RIFAMPICINA 600 mgmg
3 VECES 3 VECES POR POR
SEMANASEMANA
18 SEMANAS 18 SEMANAS
(4 MESES)(4 MESES)
TOTAL 54 TOTAL 54 TOMASTOMAS
REGIMEN N°2 TUBERCULOSIS PRIMARIA NO REGIMEN N°2 TUBERCULOSIS PRIMARIA NO PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AÑOS PROGRESIVA EN MENORES DE 15 AÑOS
(AUTOADMINISTRADO)(AUTOADMINISTRADO)
FASEFASE FORMA DE ADM.FORMA DE ADM. DROGAS Y DOSISDROGAS Y DOSIS FRECUENCIAFRECUENCIA DURACIÓNDURACIÓN
BACTERIOLÓGICOBACTERIOLÓGICO1.1. Examen directo de esputo al tercero y sexto Examen directo de esputo al tercero y sexto
mes.mes.2.2. Negativización progresiva.Negativización progresiva.3.3. Si a los 6 meses reaparece bacilos en el Si a los 6 meses reaparece bacilos en el
esputo, se denomina recaídaesputo, se denomina recaída4.4. Negativización progresiva y reaparición de Negativización progresiva y reaparición de
bacilos en el esputo antes de terminar el tto.bacilos en el esputo antes de terminar el tto.5.5. No hay negativización del esputo durante el No hay negativización del esputo durante el
tto.tto.
1.1. Negativización progresiva y reaparición de Negativización progresiva y reaparición de bacilos en el esputo antes de terminar el bacilos en el esputo antes de terminar el tto.tto.
2.2. No hay negativización del esputo durante el No hay negativización del esputo durante el tto.tto.
QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS Para aplicación de profilaxis se deben Para aplicación de profilaxis se deben
considerar dos aspectos: los grupos considerar dos aspectos: los grupos mayores de riesgo a desarrollar mayores de riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes, tuberculosis activa (infecciones recientes, edad menor de 5 años, infección por VIH. edad menor de 5 años, infección por VIH. Los factores que aumentan el riesgo de Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el fármaco a administrar toxicidad por el fármaco a administrar (edad mayor de 35 años, alcohol, otras (edad mayor de 35 años, alcohol, otras enfermedades. enfermedades.
1.-Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 1.-Contacto de tuberculosis pulmonar de 0 a 4 años con o sin BCG, y sin enfermedad a 4 años con o sin BCG, y sin enfermedad tuberculosa.tuberculosa.
2.-Contacto de tuberculosis pulmonar, de 2.-Contacto de tuberculosis pulmonar, de 5 a 15 años no vacunados, con PPD 5 a 15 años no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad tuberculosa.positivo y sin enfermedad tuberculosa.
3.- Pacientes doblemente infectado por M. 3.- Pacientes doblemente infectado por M. tuberculosis y VIH.tuberculosis y VIH.
En base a evaluación por En base a evaluación por especialista se indicara especialista se indicara quimioprofilaxis:quimioprofilaxis:
a.- Silicosisa.- Silicosis b.- Desnutriciónb.- Desnutrición c.-Tratamiento prolongado con c.-Tratamiento prolongado con
AbandonoAbandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al : inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia volver se le practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se continúa el el tratamiento desde 0 ; si B (-), se continúa el tratamiento como estaba.tratamiento como estaba.
A todo paciente tratado por un mes se A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con le debe pedir un cultivo con
sensibilidad a drogas.sensibilidad a drogas.
RecaídaRecaída: después de terminar el tratamiento en : después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.Debe confirmarse con cultivo.
FracasoFracaso: : Si la B(+) después del 4º mes.Si la B(+) después del 4º mes. 2 meses sucesivos B (+) después de haber 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.negativizado por 2 meses.
Todos los fracasos deben confirmarse con un Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.muertos.
TBC: Criterios de TBC: Criterios de Hospitalización.Hospitalización.
Gran CEG( fiebre alta).Gran CEG( fiebre alta). Hemoptisis. Hemoptisis. Reacciones tóxicas a drogas, Reacciones tóxicas a drogas,
fracasos y multirresistencias (a más fracasos y multirresistencias (a más de 2 drogas).de 2 drogas).
HemoptisisHemoptisis moderada o masiva que moderada o masiva que puede precisar un tratamiento puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente. quirúrgico urgente.
NeumotóraxNeumotórax (0,6-1%). (0,6-1%). Bronquiectasias.Bronquiectasias. Colapso del lóbulo medio.Colapso del lóbulo medio. EmpiemaEmpiema o o fístula broncopleuralfístula broncopleural.. Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria (en casos (en casos
de destrucción extensa del parénquima).de destrucción extensa del parénquima).
DIA MUNDIAL DE LA DIA MUNDIAL DE LA TUBERCULOSISTUBERCULOSIS (Marzo 24) (Marzo 24)