Trombolisis en Infarto Cerebral Agudo. Huberth Fernández Morales UCR Unidad de Neurovascular Hospital R. Calderón Guardia.
Trombolisis en Infarto Cerebral Agudo.
Huberth Fernández Morales UCR
Unidad de Neurovascular Hospital R. Calderón Guardia.
Contenidos
• Generalidades de la Enfermedad Cerebrovascular.
• Zona de Penumbra: Definición, implicaciones en la evolución.
• Protocolos de Atención
• Experiencia con rTPA en HRCG.
Impacto social de la ECV.
• Principal causa de discapacidad en adultos.
• Segunda causa de muerte en países desarrollados.
• En Estados Unidos: Cada 45 segundos ocurre un inctus. Cada 3 minutos muere alguien por un ictus.
• El 90% de los sobrevivientes tiene algún grado de discapacidad.
• Por cada ictus sintomático, ocurren 19 eventos silentes
• Impacta 3 veces más la salud de las mujeres que el cáncer de mama.
• En un ictus isquémico típico,
cada minuto el cerebro pierde:
• 1.9 millones de neuronas.
• 14 billones de sinapsis.
• 7.5 millones de fibras mielinizadas.
Lancet Neurology 2007
Epidemiología
•De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2002 la enfermedad
cerebrovascular cuasó 272,000 muertes en 27 países de América latina.
•La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de incapacidad en el
mundo.
• Una de cada 10 de todas las muertes en los países en vía de desarrollo o del tercer
mundo son atribuibles al ICTUS.
•EN EL 2000 la ECV FUE LA PRIMERA O SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
EN 25 PAISES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Adaptación de Sacco R, et al. Am. J. Epidemiol 1998;147:259-268.
118
80
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HOMBRES MUJERES
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BLANCOS
NEGROS
HISPANOS
INCIDENCIA PROMEDIO ANUAL DE ICTUS.
Proyecto Manhattan: NOMAS.
Factores de Riesgo
• Edad
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Enfermedad Carotídea
• Arrítmias
• Cardiopatía isquémica
• Dislipidemias.
• Fumado
Conferencia de Yalta/ Crimea
OMS REVELA HOY PRIMER INFORME SOBRE MALES NO TRANSMISIBLES
Ticos igualan a los varones de EE. UU. en sobrepeso y diabetes El 60% de ellos tiene obesidad y entre 40% y 45% azúcar en la sangre
Mujeres también sufren ambos males, pero en menor proporción
ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN LANZA ADVERTENCIA
Cantidad de niños con sobrepeso aumentó 43% en doce años En 1996, el 14,9% de menores tenía kilos de más; en el 2008 era el 21,4%
Expertos dicen que fenómeno se debe a sedentarismo y la comida rápida
La Nación. Octubre 2012
Chest 1998; 114: 683S-698S, Stroke 1999; 30: 736-743. Saber JL.
Ictus hemorrágico 17%
Subaracnoidea 30%
Hemorragia intracerebral 70%
Ictus isquémicos 83%
Embólico 30%
Lacunar 25%
Aterosclerótico 30%
? Criptogénico 5% Otras causas
10%
Ann Neurol: 2005. 58:688
Clasificación Etiológica
• Clasificación TOAST:
– Ateroesclerosis
– Cardioembólico
– Pequeño vaso
– Otra causa
– indeterminado
Clasificación de la OCSP
• TACI: Total Anterior
Circulation Infartion
• PACI: Parcial Anterior Circulation Infartion
• LACI: Lacunar Infartion
• POCI: Posterior Circulation Infartion
Oxfordshire Community Stroke Proyect
Estudios diagnósticos en pacientes con ECV.
• Imagénes: TAC, RMN.
• Ultrasonido: cuello y doppler transcraneal.
• Cardiológicos: EKG, ECO.
• Bioquímica: Perfil de lípidos, coagulación.
• Radiografìa de Tórax.
• Estudios especiales en pacientes con ictus de causa indeterminada.
Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo
• Probadas: – Medidas de soporte
– Recanalización
– Prevención de la propagación del coagulo
– Implementación temprana de la prevención secundaria.
• Experimental:
– Neuroprotección
– Reperfusión por aumento en vías colaterales
Estrategias de Tratamiento del ictus isquémico agudo
Antes Después
0
10
20
30
CBF ml/100 g/min
Tiempo desde el inicio
Penumbra
Ventana terapéutica
Infarto
5 h 15 min
31 h
RESONANCIA MAGNÉTICA – SECUENCIA DIFUSIÓN - PERFUSIÓN
Time Dependency of the Ischaemic Cascade
Dirnagl et al. Trends Neurosci 1999; 22 (9): 391-397.
Apoptosis
Imp
act
Minutes Hours
Time
Days
Inflammation Peri-infarct
depolarisations
Excitotoxicity
Definiciones
• Penumbra. – Región del cerebro que recibe un flujo de
sanguíneo limítrofe entre dos valores críticos de flujo sanguíneo.
– Un valor que es asociado con la detención de las funciones neuronales (18-20 ml/100 gr tejido/min).
– El otro valor es un valor crítico más bajo que es asociado con la muerte neuronal (8-10 ml/100 gr tejido/min)
Unidad de Ictus
• Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo
• Cuenta con 4 camas
• Objetivos: – Monitorización del paciente
– Cuidado óptimo de enfermería
– Rehabilitación temprana
– Manejo de la comorbilidad
– Aplicación de terapia trombolítica.
Cochrane Thrombolysis Meta-Analysis
Forest plot: 12 trials, 4276 patients, MR 3-6
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587. Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.
Mori NINDS ECASS 1 ECASS 2 Atlantis A Atlantis B subtotal
thrombolysis better thrombolysis worse
i.v. SK vs. control i.v. tPA vs. control i.v. SK + asp vs. asp i.a. proUK + hep vs. hep overall
0.1 0.8 1.0 10
Criterios para aplicación de rTPA
• Dosis: 0.9 mg/kg, IV aplicar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante en una hora. • Criterios inclusión Edad > 18 años • Diagnóstico clínico de ictus isquémico • Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas • NIHSS > 4, < 24 • Criterios de exclusión • Ictus o trauma craneoencefálico en los 3 meses previos • Cirugía mayor durante los 14 días precedente • Antecedente de hemorragia intracraneal • PAS> 185 mmHg • PAD>110mmHg • Rápida resolución de los síntomas; NIHSS < 4, >24 • Sintomatología que sugiera hemorragia subaracnoidea • Hemorragia urinaria o gastrointestinal en los últimos 21 días • Antecedente de punción arterial o lumbar en los últimos 7 días, masaje cardíaco o parto en los 10 días previos, • Crisis convulsivas en el inicio del ictus • Hemiplejia con desviación tónica de la mirada • PT< 15 sec, INR < 1.7 sin uso de anticoagulantes • TPT mayor al limite superior normal en pacientes que recibieron heparina en las últimas 48 horas • Plaquetas < 100,000/mm3 • Glicemia < 50 mg /dl • Necesidad de tratamiento agresivo de la presión arterial para mantenerla en los rangos citados previamente. • enfermedad grave, avanzada terminal o con riesgo de hemorragia ( neoplasia con riesgo de sangrado, hepatopatía severa,
cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, pancreatitis aguda, malformaciones arteriovenosas, aneurismas arteriales, enfermedad hematológica con predisposición a sangrado, etc
• Embarazo • Retinopatía hemorrágica • Pericarditis, serositis, endocarditis bacteriana • ASPECTS > 7 PUNTOS.
ASPECTS
Neurology® 2012; 78:427-432
Score Dragon
• Puntaje Evolución Tx de Elección
• 0 a 3 90-100% buena evol. rTPA IV
• 7 a 10 70-100 mala evol, con Trombolisis IA
rTPA IV o Trombect.
NNT Benificio por c/100 pts
• TPA 1-3hrs 3 32
• TPA 3-4,5hrs 7 16
• Unid Ictus 10 10
• Aspirina 77 1
• Por cada 100 pacientes tratados con rTPA 16 optienen beneficio, 3 puenden ser dañados.
Impacto de las diferentes medidas terapeúticas en el ictus isquémico agudo
Experiencia en el manejo y evolución de los pacientes
• Atención inicial por neurólogos y no neurólogos:
• Evolución al egreso. • Neurólogos No Neurólogos.
Depen/muerte 46.1% 57.1%
Muerte 5.6% 13.5%
Diferencias permanecen significativas luego de controlar por severidad y comorbilidades.
Saver JL, UCLA Stroke Center
Unidad de Ictus
• Especializadas en el manejo del paciente con ictus agudo
• Cuenta con 4 camas
• Objetivos: – Monitorización del paciente
– Cuidado óptimo de enfermería
– Rehabilitación temprana
– Manejo de la comorbilidad
– Aplicación de terapia trombolítica.
Metas de la terapia
• Normovolemia
• Normotensión
• Normotermia
• Normoglicemia
• Normocapmia
• Normoxemia
Complicaciones I
• Neurológicas
– Edema cerebral
– Extensión del infarto
– Transformación hemorrágica
– Trastorno hidroelectrolítico
– Disfagia
Complicaciones II
• No Neurológicas
– Infecciones: ITU, BN.
– Cardiológicas: Arritmias, IAM, Cardiomiopatía.
– Caidas
– Ulceras
– Trombosis Venosa Profunda
– Convulsiones
Hipertensión
• Solo si PA > 220/120 mmHg.
• Excepto en las siguientes condiciones: – IAM
– IRA
– ICC
– Coartación de Aorta
– Edema agudo de pulmón
• PA en el ictus agudo tiende a normalizar en las siguientes 72 horas.
Glicemia
• La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical.
• La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl.
• Debe evitarse la hipoglicemia.
Glicemia
• La hiperglicemia en el paciente con ictus agudo, se asocia a mal pronóstico y a compromiso cortical.
• La glicemia debe mantenerse por debajo de 150 mg /dl.
• Debe evitarse la hipoglicemia.
Hipoxemia
• Iniciar el O2 por nasocanula cuando la saturación sea menor a 92%.
• Recordar que concentraciones altas de O2 pueden ser tóxicas para los tejidos.
Temperatura
• Mantener temperatura corporal por debajo de 38 °C.
• Recordar tomar hemocultivos y valorar inicio de tratamiento antibiótico en caso de fiebre.
• La hipertermia aumenta la muerte neuronal.
Trombolisis con rTPA en el Evento
Cerebrovascular isquémico
Hospital R.A Calderón Guardia Servicio de Neurología
Información procesada por: Dra Ana Laura Vives
Caso clínico
• Paciente de 78 años. TACI izquierdo.
• Sin contraindicación para rTPA IV
• Evoluciona con HEC, requiere incluso PEG.
Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular
• 2012: Pacientes que ingresaron al HCG con el diagnóstico de ECV
Mes Pacientes Número de Pacientes
en Periodo Ventana Porcentaje en Periodo
Ventana
Enero 16 5
31%
Febrero 22 11
50%
Marzo 15 6
40%
Características de los Pacientes Trombolizados con rTPA
• Todos cumplieron los criterios de inclusión para trombolisis
• Edad promedio: 67,6 años – 19 hombres
– 29 mujeres
• Periodo Ventana promedio: 97 minutos, 1h37 min.
Abordaje en el Servicio de Emergencias
• Tiempo de arribo al Servicio de Emergencias y la realización del TAC:
Promedio de 31 minutos
• Tiempo de ingreso a Emergencias e inicio de la
infusión de rTPA Promedio de 92 min, 1 h 32 min
• Se utilizó una dosis de rTPA promedio por
paciente de 62 mg
Resultados
• NIHSS de ingreso
Promedio: 11.7
– NIHSS > 14 puntos: 12 pacientes
– NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes
– NIHSS 5 puntos: 1 paciente
• NIHSS de egreso
Promedio: 7 puntos
– NIHSS > 14 puntos: 13 pacientes
– NIHSS 6 – 13 puntos: 13 pacientes
– NIHSS < 5 puntos: 22 pacientes
Resultados
• Estancia en días en la Unidad de Ictus
–Promedio de estancia: 6.23 días
Resultados
Complicaciones
COMPLICACIONES RELACIONADAS AL RTPA
• Transformación hemorrágica en sitio de infarto: 3 pacientes De estos:
2 pacientes presentaron una mejoría del NIHSS (5 y 7 puntos)
1 presentó no modificó el NIHSS
COMPLICACIONES NO RELACIONADAS AL RTPA
1. Edema cerebral: 3 pacientes
2. Muertos: 5 1. Tormenta tiroidea 1
2. Infarto maligno ACM 2
3. Shock Cardiogénico 2
4 pacientes presentaron complicaciones
Mensajes para llevar a la casa
• La enfermedad cerebrovascular es la principal causa de pérdida neuronal.
• La penumbra representa el tejido cerebral recuperable. • La trombolisis con rTPA es efectiva en las primeras 4 horas y una
opción de tratamiento viable en nuestra seguridad social. • Se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos para el éxito
de la trombolisis en ictus. • Es necesario implementar un programa de trombolisis cerebral a
nivel nacional.