PROTOCOLO DE TROMBOLISIS INTRAVENOSA EN EL ...

Protocolo de Trombolisis Intravenosa en el Infarto Cerebral Agudo Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins

PROTOCOLO DE TROMBOLISIS INTRAVENOSA EN EL

INFARTO CEREBRAL AGUDO

PROTOCOLO DE TROMBOLISIS

INTRAVENOSA EN EL INFARTO

CEREBRAL AGUDO

Código: SGC-PR- TIICA

Fecha: 08 mayo 2020

Versión: 0

Vigencia: 08 mayo 2025

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1. INTRODUCCION

El presente Protocolo es una guía destinada al manejo de pacientes con accidente

vascular cerebral isquémico agudo, con compromiso de territorio de arteria cerebral media, para lo cual se emplean agentes trombolíticos específicos, validados por vía

intravenosa.

Los pacientes que sufren accidentes cerebro vasculares isquémicos agudos que

involucran estructuras del troncoencéfalo así como también los debido a oclusión completa de arteria carótida interna intracraneana (Oclusión en “T”), oclusión de

arteria cerebral anterior y/o de arteria cerebral posterior, si bien no corresponden al territorio vascular para el cual fue diseñada esta Guía, pueden también beneficiarse de la trombolisis intravenosa.

2. OBJETIVO

Estandarizar el proceso de trombolisis intravenosa en pacientes portadores de “Accidente vascular isquémico” agudo, basado en la evidencia científica disponible y

acorde a las especificaciones de las Guías Clínicas del MINSAL para esta patología.

3. ALCANCE

Aplica a profesionales médicos neurólogos, médicos especialistas, médicos con desempeño en el Servicio de Urgencia, enfermero y TENS de dicha Unidad, que

atienden pacientes adultos con diagnóstico de Accidente Vascular Isquémico (ACV) agudo. En el caso de que un ACV isquémico ocurra en otras dependencias del

Hospital, el equipo médico que realiza la pesquisa deberá contactarse con el Servicio de Urgencia del Hospital.

4. DEFINICIONES

HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins.

TENS: Técnico de Enfermería de Nivel Superior.

UEHA: Unidad de Emergencia Hospitalaria Adulto.

ACV: Accidente Cerebro Vascular.

ACM: Arteria Cerebral Media.

IV: Vía intravenosa.

CODIGO-97: Plan de acción relacionado a la Trombolisis cerebral EV

TAC: Tomografía Axial Computada.

RM: Resonancia Magnética.

Angio-TAC: Angiografía por Tomografía Axial Computada.

Angio-RM: Angiografía por Resonancia Nuclear.

TEC: Traumatismo Encéfalo Craneano.



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DOACs: Anticoagulantes de acción directa sobre el factor X o la Trombina.

HSA: Hemorragia sub-aracnoidea.

TTPK: Tiempo Total de Tromboplastina Parcial.

UTAC: Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebral.

UPC: Unidad de Paciente Crítico.

NIHSS: Escala de evaluación cuantitativa del déficit neurológico de Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos.

T2 gradiente: Secuencia de la RM destinada a captar moléculas con sensibilidad

magnética como la hemosiderina, permitiendo visualizar el componente hemorrágico de un tejido. T2 hace referencia a la sigla “Transverse relaxation

constant”.

DWI: Secuencia de la RM que permite detectar el tejido isquémico. La sigla

corresponde a “Diffusion Weighted Imaging”.

Mapa ADC: Secuencia de la RM que permite cuantificar el daño tisular obtenido en

las secuencias de difusión. La sigla corresponde a “Aparent diffusion Coeficient Map”.

Secuencia FLAIR: Secuencia de la RM en la que se anula la señal proveniente del

líquido cefalorraquídeo, optimizando la visualización de las características de un

tejido. La sigla corresponde a “Fluid-Attenuated Inversion Recovery”.

TM: Trombectomía mecánica.

PAS: Presión Arterial Sistólica.

PAM: Presión Arterial Media.

PAD: Presión Arterial Diastólica.

INR: Método estandarizado de medición del tiempo de protrombina. Su sigla corresponde a “International Normalized Ratio”.

BIC: Bomba de Infusión Continua.

rT-PA: Activante del plasminógeno tisular recombinante. Corresponde al agente

trombolítico en uso, conocido también como Alteplase.

mRS: Escala de Rankin modificada para la evaluación neurológica functional. Su

sigla corresponde a “modified Rankin Scale”.

ASPECT Score: Escala visual de estimación de la severidad de un infarto en el territorio de la ACM. Su sigla corresponde a “The Alberta Stroke Program Early CT

Score”.

Lpm: Latidos por minuto.

Mmhg: Milímetros de mercurio.

NaCl: Cloruro de sodio.

5. RESPONSABLES

MEDICOS NEURÓLOGOS: Encargados de diagnosticar pacientes con ACV

isquémico agudo, indicar el tratamiento de trombolisis EV y supervisar el cumplimiento estricto del protocolo.



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MEDICOS DEL SERVICIO DE URGENCIA: Equipo médico especialista en Medicina de Urgencia y personal médico contratado en dicha Unidad, encargados de dar

apoyo al equipo neurológico en pacientes con indicación de trombolisis IV, dar tratamiento para el control de la presión arterial, frecuencia cardiaca, oxigenación y

glicemias previo, durante y posterior al inicio de la trombolisis IV, así como el manejo de las complicaciones médicas que puedan presentarse; Asegurar una cama para el seguimiento post trombolisis, en las Unidades de destino

correspondientes.

PERSONAL DE ENFERMERIA: Encargados de la categorización de los enfermos,

control de signos vitales, Escala de Coma de Glasgow, toma de muestras de exámenes, instalación de vías venosas periféricas, instalación de sondas,

administración de medicamentos (incluido ALTEPLASE), cumplimiento de las indicaciones dadas por el personal médico neurológico y de Urgencia antes, durante y después del proceso de trombolisis IV; Traslado de pacientes a Servicio de

Radiología y al Servicio o Unidad de destino post trombolisis.

6. DESARROLLO

6.1 PACIENTES EN VENTANA DE ACV ISQUÉMICO 1 A 3 HORAS

Criterios de Inclusión

o ACV isquémico agudo con hora de inicio claramente definida. En el caso de que

el paciente despierte enfermo, se considerará como hora de inicio del ACV la

última hora en que el paciente fue visto sin déficit.

o Tiempo transcurrido menor a 3 horas desde el primer síntoma, lo que incluye la realización de los estudios de laboratorio que correspondan y neuroimágenes

especificadas en el CODIGO 97 ACV (Ver sección 6.4, Secuencia de Activación del Protocolo de Trombolisis IV con Alteplase).

o No presentar criterios de exclusión.

Criterios de Exclusión:

o Edad < 18 años. No se asigna un límite etario superior.

o Antecedente de hemorragia intracraneana (intra o extra-axial).

o Antecedente de ACV, TEC severo o cirugía mayor en los últimos 3 meses.

o Antecedente de hemorragia digestiva o de vía urinaria en los últimos 21 días.

o Antecedente de insuficiencia hepática, renal, respiratoria o cardíaca severos.

o Antecedente de aneurisma de la aorta > 5 cm.

o Antecedente de várices esofágicas.

o Antecedente de retinopatía diabética con riesgo de hemorragia (proliferativa).

o Antecedente de colitis ulcerosa.

o Antecedente de pancreatitis aguda.



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o Antecedente de neoplasia sistémica con riesgo de hemorragia.

o Antecedente de ACV en relación con el uso de cocaína, anfetamina o fenilpropanolamina.

o Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea, incluso con TAC cerebral

normal. o Sospecha o confirmación de Endocarditis bacteriana.

o Pericarditis secundaria a infarto del miocardio.

o Punción arterial en un sitio no susceptible de comprimir o punción lumbar en los

últimos 7 días.

o Embarazo y lactancia.

o Crisis convulsiva al inicio del ACV.

o Uso de heparina intravenosa durante las últimas 48 horas asociado a un TTPK

elevado, muy por sobre el rango normal máximo.

Al momento de trombolizar:

Déficit neurológico severo (NIHSS > 25; Tener precaución con NIHSS > 22)

(Anexo N°1). o Los pacientes con un déficit neurológico leve (NIHSS= 4 o 5) o que

evolucionen hacia la regresión sintomática llegando a un NIHSS = 4 o 5 al

momento de definir la trombolisis, pueden ser tratados según el criterio del médico Neurólogo en turno.

Déficit neurológico leve (NIHSS = 0 a 3), excepto hemianopsia aislada.

Temperatura axilar > 37.8ºC.

Tomografía computada de cerebro (TAC) que muestre:

o Hemorragia intracraneana,

o Infarto hemorrágico,

o Signos sugerentes de compromiso isquémico de ACM>1/3 de su territorio

(hipodensidad del hemisferio afectado, borramiento del límite cortico-subcortical, borramiento lentículo capsular), correspondientes con un

ASPECT Score <7 puntos. Los pacientes con el ”Signo de la cuerda de la ACM” pueden ser trombolizados si cumplen con los restantes criterios de inclusión, aunque por lo general muestran una menor respuesta clínica

respecto de los que no la presentan.

o Sospecha de tumor cerebral, malformación vascular, aneurisma incidental u

otra condición no correspondiente a una isquemia de distribución arterial cerebral.

Resonancia Magnética (RM) encefálica que muestre:

o Hemorragia intracraneana o infarto hemorrágico, demostrado en secuencias Difusión/Mapa-ADC y T2 Gradiente.

o Signos sugerentes de infarto ACM extenso definido como > 1/3 del territorio de ACM (demostrado en secuencias de Difusión/Mapa-ADC y/o de perfusión).



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o De no estar disponible la perfusión-RM, se debe considerar como equivalente la medición cuantitativa del déficit medido con la escala de

NIHSS (Déficit moderado: NIHSS 6-15, Déficit extenso 15-20, Déficit muy extenso > 20).

o Otras patologías; tumor cerebral, malformación vascular o aneurisma incidental, enfermedades desmielinizantes o infecciosas, entre otras.

Presión arterial sistólica (PAS) > 180 mmHg y/o diastólica (PAD) >105 mmHg

y/o PAM > 130 mmHg en mediciones repetidas o que requieren tratamiento agresivo para su control.

Laboratorio en paciente con co-morbilidades conocidas: Glicemia capilar < 50 o > 400, INR > 1.7, recuento de plaquetas < 100.000/mm3, HTO < 25%, TTPK

prolongado o que exista el antecedente de diátesis hemorrágica (Ej. hemofilia). Pacientes sin co-morbilidad conocida y que acuden regularmente a sus

controles, pueden recibir trombolisis IV disponiendo sólo de glicemia capilar (HGT) en rango normal, sin esperar los resultados de los

restantes exámenes para realizar la indicación.

Pacientes usuarios de Anticoagulantes orales:

o El uso de anticoagulantes orales clásicos inhibidores de vitamina K. como el Acenocumarol (Neosintrom) y el Coumadin (Warfarina) NO contraindican la

trombolisis IV, siempre y cuando el INR sea < 1.7.- o En el caso de pacientes usuarios de anticoagulantes nóveles (DOACs):

i. Dabigatrán (Pradaxa®), la prolongación del TTPA es un indicador de la

actividad anticoagulante del fármaco. Para contrarrestar su efecto, se pude administrar Idarucizumab (Praxbind®, aprobado por FDA en

2015), a una dosis de 5 g IV dada en 2 bolos de 2,5 g, separados por 2 minutos). Podrá accederse a la trombolisis IV después de 10-15 minutos de concluida la administración. No se requiere ajuste de dosis en

pacientes > 70 años, insuficiencia renal o hepática. Una vez abierto el vial, es factible de utilizar hasta un máximo de 6 horas a temperatura

ambiente. ii. El Andezanet alfa (AndexXa, aprobado por FDA en 2018), agente

reversor de Rivaroxabán (Xarelto ®) y Edoxabán, en bolo de 800 mg

IV seguido de BIC a 8 mg/Kg por 2 horas. Para Apixabán (Eliquis®), 400 mg IV seguido de BIC a 4 mg/Kg por 2 horas. La administración de

la BIC limita su empleo para fines de trombolizar en el menor tiempo posible.

iii. El agente Ciraparantag, está actualmente en Fase III de investigación.

No contraindican el empleo de rt-PA:

a) Uso previo de ácido acetilsalicílico, clopidogrel o antiinflamatorios no esteroidales.

b) Antecedentes de ulcera duodenal, actualmente inactiva. c) Infarto reciente del miocardio (no complicado con pericarditis).



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6.2 PACIENTES EN VENTANA DE 3 A 4.5 HORAS

Criterios de Inclusión:

o AVE isquémico con hora de inicio claramente definida.

o Tiempo transcurrido de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, debiendo

realizar los estudios de laboratorio e imágenes establecidos en CODIGO 97.

o No presentar criterios de exclusión.

Criterios de Exclusión:

o ACV de más de 4,5 horas de evolución o de tiempo de evolución incierto.

o Edad < 18 años y >80 años. En casos excepcionales, podrá realizarse trombolisis

IV a pacientes de > 80 años, en ausencia de: comorbiliad severa, dependencia (mRS>3) y/o deterioro cognitivo/demencia, acorde al criterio del neurólogo

tratante.

o Antecedente de hemorragia intracraneana, intra o extra-axial.

o ACV, traumatismo cráneo encefálico (TEC) severo o cirugía mayor en los últimos

3 meses.

o Tener el antecedente de un AVE previo no menor (Secuela con NIHSS>4), en paciente con Diabetes Mellitus.

o Hemorragia digestiva o de vía urinaria en los últimos 21 días. o Insuficiencia hepática, renal, respiratoria o cardíaca severa. o Aneurisma de la aorta > 5 cm.

o Várices esofágicas. o Retinopatía diabética con riesgo de hemorragia (proliferativa).

o Colitis ulcerosa. o Pancreatitis aguda. o Neoplasia sistémica con riesgo de hemorragia.

o ACV en relación con el uso de cocaína, anfetamina y fenilpropanolamina. o Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea incluso con TAC cerebral

normal. o Sospecha de Endocarditis bacteriana. o Pericarditis secundaria a infarto del miocardio.

o Punción arterial en un sitio no susceptible de comprimir o punción lumbar en los últimos 7 días.

o Embarazo y lactancia.

o Crisis convulsiva al inicio del AVE.

o Uso de heparina intravenosa durante las últimas 48 horas y que al momento de trombolizar presenten un TTPK elevado, sobre el límite normal.

o Uso de anticoagulantes orales clásicos (independientemente del INR) o DOACs.



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Al momento de trombolizar:

Déficit neurológico severo (NIHSS > 22). Los pacientes con un déficit neurológico leve (NIHSS= 4 o 5) o que evolucionen hacia la regresión sintomática llegando previo a trombolizar a un NIHSS = 4 o 5 pueden ser trombolizados, según el

criterio del neurólogo en turno.

Déficit neurológico leve (NIHSS = 0 a 3).

Temperatura axilar > 37.8ºC.

Tomografía computada de cerebro (TAC) que muestre:

Hemorragia intracraneana,

Infarto hemorrágico,

Signos sugerentes de compromiso isquémico de ACM>1/3 de su territorio (hipodensidad difusa del hemisferio afectado, borramiento del límite cortico-

subcortical, borramiento lenticulo capsular), correspondientes con un ASPECT Score <7 puntos. Los pacientes con el ”Signo de la cuerda de la ACM” pueden ser

trombolizados si cumplen con los restantes criterios de inclusión, aunque por lo general muestran una menor respuesta clínica respecto de los que no la

presentan.

Sospecha de tumor cerebral, malformación vascular o aneurisma incidental.

Resonancia Magnética (RM) encefálica que muestre:

Hemorragia intracraneana o infarto hemorrágico, demostrado en secuencias

Difusión/Mapa-ADC y T2 Gradiente.

Signos sugerentes de infarto ACM extenso definido como > 1/3 del territorio de

ACM (demostrado en secuencias de Difusión/Mapa-ADC y/o de perfusión). De no estar disponible la perfusión-RM, se debe considerar como equivalente la medición cuantitativa del déficit medido con la escala de NIHSS (Déficit

moderado: NIHSS 6-15, Déficit extenso 15-20, Déficit muy extenso > 20).

Otras patologías; tumor cerebral, malformación vascular o aneurisma incidental,

enfermedades desmielinzantes o infecciosas, entre otras.

Presión arterial sistólica (PAS) > 180 mmHg y/o diastólica (PAD) >105 mmHg

y/o PAM > 130 mmHg en mediciones repetidas o que requieren tratamiento agresivo para su control.

Laboratorio: HGT o glicemia < 50 mg/dL o > 400 mg/dL, INR> 1.7, recuento de plaquetas <100.000/mm3, HTO <25%, TTPK prolongado o que exista el

antecedente de diátesis hemorrágica (Ej. hemofilia).

No contraindican el empleo de rt-PA:

a) Uso previo de ácido acetilsalicílico, clopidogrel o antiinflamatorios no

esteroidales. b) Antecedentes de ulcera duodenal, actualmente inactiva.

c) Infarto reciente del miocardio (no complicado con pericarditis).



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6.3 PACIENTES EN VENTANA DE 6 HORAS - TROMBOLISIS MIXTA

En el caso de pacientes que recibieron trombolisis IV y en los que se documente mediante angio-TAC o angio-RNM una obstrucción persistente del flujo sanguíneo a nivel de ACM (M1) o tronco basilar, puede considerarse el manejo complementario

con Trombectomía Mecánica (TM), en la medida que esta técnica esté disponible. La ventana terapéutica para trombolisis mixta se extiende a 6

horas. En las principales series clínicas, la mejor tasa de reperfusión se obtuvo realizando trombolisis EV alrededor de las 2 horas y TM alrededor de las 4 horas.

6.4 SECUENCIA DE ACTIVACION DEL PROTOCOLO DE TROMBOLISIS IV

CON ALTEPLASE

Ante la sospecha de un paciente cursando ACV en periodo de ventana, se debe

activar el CODIGO 97 ACV:

o Avisar de inmediato al Neurólogo en turno o en teleasistencia (Telemedicina).

o Realizar la toma de exámenes de laboratorio (*). a) Paciente sin antecedentes mórbidos previos o chequeo de laboratorio

reciente en límites normales: Realizar Glicemia capilar (HGT). Puede

indicarse la trombolisis IV midiendo sólo con HGT en rangos 80 - 140, quedando la decisión a criterio del médico neurólogo.

b) Paciente con morbilidad crónica conocida o sin controles médicos previos o recientes: Hematocrito, recuento de glóbulos blancos, glucosa, ELP, TP, TTPK y creatinina. Se debe avisar por teléfono al laboratorio sobre el

envío de la muestra, precisando que se trata de un paciente en CODIGO-97.

o Realizar una TC de cerebro sin contraste en forma urgente, procurando que el

examen sea expedito.

o Realizar, siempre que sea factible, una Angio-TAC de vasos intra y extra

craneanos, en pacientes sin antecedentes de falla renal, alergia al medio de contraste y/o yodo, en la medida que este estudio NO retrase el inicio de la trombolisis.

o Opcional: Se podrá realizar una RM con protocolo acotado de ACV (secuencias de difusión, mapa-ADC, T2 gradiente y angio-RNM) como alternativa

a la TAC de cerebro, siempre que el examen se encuentra disponible y no retrase el inicio de la trombolisis. El mayor beneficio de la RM es en pacientes con ACV

de menos de una hora de evolución, en los que la confirmación precoz de isquemia medida de secuencias DWI/mapa ADC permitirá la toma precoz e inmediata de la trombolisis IV.

NOTA: La indicación de la trombolisis cerebral iV en pacientes con ACV isquémico

agudo, exige de la aprobación por un médico Neurólogo entrenado, mediante

asistencia presencial o tele-medicina, previamente validada, según consta en

ORD B23 Nº 432 del 29 / Enero / 2018 de la Subsecretaría de Redes Asistenciales

del MINSAL



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A futuro, de disponerse de trombectomía mecánica, la incorporación de la secuencia FLAIR sin evidencia de una lesión estructural, permitirá confirmar

que el tiempo de la isquemia no supera las 6 horas de evolución.

o Mientras se esperan los resultados de exámenes de laboratorio, se debe:

a) Trasladar al paciente a la Unidad de Reanimación, Unidad de Críticos del Servicio de Urgencia o UTAC/UPC (lo que tome menos tiempo).

b) Monitorización cardiaca continúa no invasiva.

c) Monitorización programada y frecuente de los signos vitales (PAS, PAD,

PAM, Saturación O2, temperatura). Previo a trombolizar, la PA debe mantenerse estable < 180/105 mmHg.

d) Asegurar el aporte de oxígeno para mantener Saturación O2 >94% (mantener la cabeza en línea media, con inclinación de 0 a 30 grados).

e) Confirmar que la glicemia (o HGT) permanezca en un rango entre 80-140 mg/dL. Uso de Insulina Cristalina SC en caso de hiperglicemia.

f) Confirmar temperatura < 37.5°C.

o Reservar cama en Servicio de Agudos/UTAC/UPC según disponibilidad.

o Una vez diagnosticado el paciente por el neurólogo como APTO para recibir trombolisis IV, se procederá a:

a) Explicar al paciente y/o grupo familiar el diagnóstico y los potenciales beneficios y riesgos del uso de ALTEPLASE IV y sus alternativas. Se recomienda hacer lectura del listado de condiciones señaladas en “Criterios

de Exclusión”.

b) Obtener el consentimiento informado escrito del procedimiento, previo al

inicio del mismo.

c) Una vez obtenido el consentimiento informado, la trombolisis IV deberá

iniciarse lo más pronto posible en el Servicio de Urgencia o en la sala de hospitalización, siguiendo las instrucciones adjuntas para su

administración.

6.5 MEDIDAS A TOMAR DURANTE LA INFUSIÓN Y POST-INFUSIÓN DE

ALTEPLASE IV

o Registrar PAS, PAD, PAM, FC, Saturación O2 cada 15 minutos durante la primera

hora, luego cada 30 minutos durante la segunda hora.

o Tratar si PAS>180 mmHg, PAD > 105 mmHg y/o PAM>130 mmHg, registrando

en cuadernillo de registro de datos de la(s) medida(s) tomada(s) (Anexo N°3).

o Vigilar continuamente el estado neurológico, en especial: deterioro de conciencia, empeoramiento de los déficits iniciales, cefalea intensa, nueva

focalidad neurológica y/o presencia de convulsiones, reacción alérgica.

o Vigilar la aparición de hemorragia importante en mucosas y/o vía urinaria.

o Realizar y registra el estado neurológico mediante escala de NIHSS cada 15

minutos durante la primera hora, cada 30 minutos la segunda hora y al término del procedimiento.



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o Notificar si se presentan complicaciones durante el periodo de BIC y seguimiento y medidas tomadas en cada caso.

o No administrar heparinas o agentes antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales durante las primeras 24 horas.

o Realizar tromboprofilaxis con medidas físicas.

o Evitar punciones arteriales, intramusculares o en sitios con limitación de

compresión por 24 horas.

o Control con TAC cerebral en 24 horas o ante deterioro neurológico agudo.

6.6 MANEJO DE HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE Y POST

TROMBOLISIS IV

Monitorización de PA Sistólica (PAS), Diastólica (PD) y presión arterial media (PAM) durante las 24 horas que siguen a la administración de t-PA se debe realizar:

o Cada 15 minutos por 1 hora, luego

o Cada 30 minutos por 2 horas, luego

o Cada 60 minutos hasta completar 24 horas.

6.6.1 PA Sistólica es de 180 a 230 mmHg o PA diastólica es de 105 a 120

mmHg

Si la PA Sistólica es de 180 a 230 mmHg o si la PA diastólica es de 105 a 120

mmHg en 2 o más mediciones separadas en 5 a 10 minutos: Se debe interrumpir transitoriamente la administración del ALTEPLASE hasta lograr la meta de PA< 180/105 mmHg, reanudando luego su administración.

Se puede emplear:

o Captopril sublingual (Comprimidos 25 mg). Administrar vía sublingual 12.5 mg o 25 mg según el caso.

o Labetalol (ampollas de 100 mg) a dosis de 10 mg IV administrados en 2

minutos y mantener infusión continua a 2-8 mg/minuto. Monitorizar la PA cada 15 minutos, vigilando la aparición de bradicardia o hipotensión. La dosis puede repetirse o duplicarse cada 15 minutos hasta un máximo de 150 mg. Considerar

BIC 2mg/min según el caso, titulando hasta 8 mg/min según nivel de PAS. Ajustar infusión si PAS < 180 mmhg o FC < 55 lpm.

o Urapidil (ampollas de 50 mg). Administrar bolos de 25 mg IV, repetidos hasta 3

veces (último de 50 mg). Considerar BIC 15-30 mg/hora, según el caso. Ajustar infusión si PAS < 180 mmhg.



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6.6.2 PA Sistólica es > 230 mmHg o si la PA diastólica es de 121 a 140

mmHg

Si la PA Sistólica es > 230 mmHg. o si la PA diastólica es de 121 a 140 mmHg en 2

o más tomas separadas por 5 a 10 minutos: Se debe suspender la administración del trombolítico y tratar la crisis hipertensiva.

o Manejo por urgenciólogo o intensivista, para alcanzar target de PA<180/105

mmHg, según especificaciones descritas en punto precedente.

o Considerar uso de Nitroprusiato de sodio, en lo posible en el Servicio de Intermedios o Intensivo.

6.7 ACERCA DE LA SUSPENSION ANTICIPADA DE LA ADMINISTRACION

DEL ALTEPLASE IV

Se deberá suspender definitivamente la infusión de ALTEPLASE en casos de:

Convulsión. Hemorragia externa significativa o con repercusión sistémica.

Deterioro súbito del estado neurológico basal (compromiso de conciencia o incremento del NIHSS > 2 puntos).

Cefalea súbita importante. Alza tensional refractaria a tratamiento. Angina o infarto al miocardio.

Reacción alérgica severa.

6.8 ANTE LA DEMOSTRACION DE UNA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Pasos a seguir:

1. Confirmar la detención de la administración del trombolítico. 2. Administrar de Vitamina K: 10 mg IV (Vigilar caída de la PA).

3. Administrar Plasma fresco congelado (PFC): 10-15 ml/Kg IV. Control de INR y TTPK a las 2 horas.

4. Administración de Crioprecipitado (CPP): 10 Unidades IV. En caso de contraindicación, se recomienda uso de Ácido Tranexámico: 10-15 mg/Kg IV durante 20 minutos.

5. Administración de ácido E-Amino-Caproico: 5.5 g IV como alternativa al CPP. 6. Solicitar medición de Fibrinógeno en plasma. Tratar si < 150 mg/dL con nueva

dosis de CPP. 7. Administración de Complejo Protrombínico: 50 mg/Kg. 8. Traslado a Unidad de Paciente Crítico (UPC).

9. Uso de agentes reversores de DOACs, acorde a lo señalado previamente.



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6.9 TENECTEPLASE - ALTERNATIVA AL ALTEPLASE.

En caso de no disponer de ALTEPLASE para trombolisis IV, existe la opción de

emplear TENECTEPLASE (Metalyse®). Este agente trombolítico si bien no cuenta con la aprobación de la FDA para ser empleado en ACV agudo, reciente evidencia demuestra que su eficacia no es inferior a ALTEPLASE y no incrementa el riesgo de

hemorragia intracerebral o sistémica. En caso de ser empleado (siempre como alternativa y nunca de primera línea), se recomienda la administración IV en

bolo a dosis de 0.25 mg/Kg con una dosis máxima de 25 mg, siendo exigible las mismas condiciones de uso y seguimiento para ALTEPLASE y en una ventana de tiempo de hasta 4.5 horas.

6.10 MANEJO DE ENFERMERIA

6.10.1 PREVIO A LA ADMINISTRACION DEL ALTEPLASE

1) Colocar 2 vías venosas con solución salina de NaCl al 0.9%. Una vía exclusiva para la administración del ALTEPLASE (preferir lado no

parético). Una para la administración de volumen.

2) Monitorización cardíaca, oxímetro digital.

3) Sonda Nasogástrica a caída libre. 4) Catéter urinario (Sonda vesical).

5) Estimar peso corporal del paciente. Idealmente medir con balanza, si está disponible.

6.10.2 AL ADMINISTRAR EL ALTEPLASE

Dosis de ALTEPLASE:

La dosis de ALTEPASE a administrar es de 0.9 mg/kg, con un máximo de 90 mg. Tanto la dosis a administrar como la velocidad de infusión del ALTEPLASE se

especifican en la tabla adjunta (Anexo N°2). De no conocerse el peso del paciente, éste debe medirse idealmente empleando camillas con balanzas incorporadas y en

caso de que no exista la disponibilidad, éste debe ser estimado por dos o más profesionales médicos y/o de enfermería encargados de la atención del paciente.

Preparar solución de ALTEPLASE:

o 2 frascos con 50 mg. de polvo liofilizado de ALTEPLASE cada uno. Para un

paciente con un peso inferior a 56 kg, basta disponer de sólo un frasco. o 2 frascos con 50 ml de solvente, Para un paciente con un peso inferior a 56 kg,

basta disponer de sólo un frasco de solvente. o 1 set de cánulas y vías de administración IV con sistema regulador de goteo.



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Cuidados a tener en la preparación:

o Al reconstituir la solución, puncionar primero el frasco que contiene el solvente, (el frasco con liofilizado viene con presión positiva. Si se perfora primero el

frasco con liofilizado puede haber escape del contenido). o No batir el frasco con mezcla reconstituida.

o Proteger el frasco con la solución de la exposición a la luz. o Preparar un frasco (Si el peso estimado es < 55 kg) o los dos frascos (Si el peso

es > 55 kg) de liofilizado con 50 ml de solvente cada uno (adjunto en set).

o La solución reconstituida contiene 1 mg de ALTEPLASE por cada ml de solución. o La solución reconstituida dura 8 horas si se conserva a temperaturas entre 4 y

30°C y 24 horas refrigerada a 4°C. El set completo no utilizado dura 3 años.

Administración del ALTEPLASE (Anexo N°2):

o Administrar un bolo correspondiente al 10% de la dosis total calculada, por vía IV, a pasar en 1 minuto. Está prohibido la administración del bolo directamente con jeringa.

o Administrar el 90% de la dosis total restante mediante BIC, a pasar en 60 minutos.

o En el caso de pacientes con peso igual o superior a 100 kg, la dosis total de ALTEPLASE no deberá exceder los 90 mg.

6.11 INDICACIONES Y PRECAUCIONES SUGERIDAS POST TROMBOLISIS IV (AJUSTAR CASO A CASO)

1) Hospitalizar en cama UTAC/UPC o equivalente UTAC. 2) Reposo absoluto, mantener cabeza en línea media, con una inclinación de 0 a

30º.

3) Régimen cero x 24 horas, SNG según corresponda. Evaluación deglutoria por FNA.

4) O2 para mantener SatO2<94%. 5) Solución fisiológica NaCl 0.9% BIC a 40-80 ml/hora. 6) Manejo y control de Presión Arterial, para alcanzar y mantener una PAS<180

mmHg, PAD<105 mmHg o PAM<130 mmHg durante las primeras 24 horas que siguen a la Trombolisis IV. Preferir el uso de Captopril, Urapidil o Labetalol

(según se especifica en punto 5.3). 7) No emplear Nifedipino sublingual.

8) Atorvastatina, 80 mg/día vía oral o por sonda nasogástrica. 9) Domperidona 10 mg IV SOS en caso de meteorismo y/o náuseas. 10) Ondansetrón 4-8 mg IV en caso de náuseas y/o vómitos.

11) Omeprazol 40 mg IV. 12) Insulina cristalina SC según esquema, si HGT>140.

13) Paracetamol 1 gramo oral, SNG o IV si tº axilar >37.5ºC. 14) Levetiracetam 1000-1500 mg c/12 por vía oral, SNG o IV, en caso de

convulsiones.

15) Medidas físicas anti-trombóticas.



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16) Evitar administrar aspirina, clopidogrel, heparinas y anticoagulantes orales en las primeras 24 horas.

17) Manejo precoz por KNT/FNA. 18) TAC cerebral de control (sin medio de contraste IV) a las 24 horas o

anticipar ante deterioro brusco del estado neurológico.

7. REGISTROS

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Ficha Clínica

Armarios Unidad

de Archivo

Sistema

FONENDO

Unidad de

Archivo

Por RUN

15 años

Después de

15 años sin

movimiento

se elimina

8. INDICADORES

No aplica

9. REFERENCIAS

1) Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019

Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke A

Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American

Stroke Association.

2) B.C.V. Campbell, P.J. Mitchell, L. Churilov, N. Yassi, T.J. Kleinig, R.J. Dowling.

Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. The New

England Journal of Medicine. April 26 2018. Vol. 378. N 17.

3) Burgos A, Saver J. Evidence that Tenecteplase Is Noninferior to Alteplase for Acute

Ischemic Stroke. Stroke. 2019; 50:2156–2162.

4) Orientación técnica para la atención integral del Accidente Cerebrovascular Hemorrágico.

MINSAL 2019.

10. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Tipo Aprobación

08 mayo 2020

Se libera para su uso. Director HRLBO

11. ANEXOS

Anexo N°1: Escala de Déficit Neurológico de NIHSS.

Anexo N°2: Tabla Guía para Dosificación y Forma de Administración del Alteplase IV.

Anexo N°3: Cuadernillo De Registro De Datos.



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ANEXO N°1: ESCALA DE DEFICIT NEUROLOGICO DE NIHSS

ESCALA NIHSS PARA

TROMBOLISIS CEREBRAL

DIA DE EVALUACION: / /202 NIHSS

HORA DE EVALUACION:

1a. Nivel de conciencia

Alerta 0 0 0 0 0

Obnubilación 1 1 1 1 1

Sopor 2 2 2 2 2

Coma 3 3 3 3 3

1b. Nivel de conciencia Preguntas:

¿En qué mes vivimos?

¿Qué edad tiene?

Ambas respuestas son correctas 0 0 0 0 0

Una respuesta correcta 1 1 1 1 1

Ninguna respuesta correcta o Afasia 2 2 2 2 2

1c. Nivel de conciencia. Órdenes

motoras.

1. Cierre los ojos, después ábralos.

2. Cierre la mano, después ábrala.

Ambas respuestas son correctas 0 0 0 0 0

Una respuesta correcta 1 1 1 1 1

Ninguna respuesta correcta o Afasia 2 2 2 2 2

2. Mirada conjugada

(Voluntariamente o reflejos

oculocefálicos)

Normal 0 0 0 0 0

Paresia parcial de la mirada o lesión de par

craneano.

1 1 1 1 1

Desviación forzada de la mirada 2 2 2 2 2

3. Campos visuales (confrontación)

En caso de ceguera unilateral o

enucleación evaluar el ojo funcional.

Normal 0 0 0 0 0

Cuadrantopsia 1 1 1 1 1

Hemianopsia 2 2 2 2 2

Ceguera bilateral de cualquier causa 3 3 3 3 3

4. Paresia facial

Normal. 0 0 0 0 0

Paresia leve (asimetría al sonreír). 1 1 1 1 1

Parálisis central moderada o severa 2 2 2 2 2

Parálisis facial completa (hemicara) uni o

bilateral.

3 3 3 3 3

5. Paresia de extremidad superior

Derecha

Se explora 1º la ES no parética

Debe levantar el brazo extendido a

45º (decúbito) o a 90º (sentado).

No se evalúa la fuerza distal

Sin paresia 0 0 0 0 0

Cae y prona, sin caer a la cama o camilla en 10

seg.

1 1 1 1 1

Claudica y toca la cama antes de 10 segundos 2 2 2 2 2

Mueve en plano horizontal, sin lograr elevar 3 3 3 3 3

Plejia 4 4 4 4 4

No evaluable: No puntúa 9 9 9 9 9

Paresia de extremidad superior

Izquierda

Se explora 1º la ES no parética

Debe levantar el brazo extendido a

45º (decúbito) ó a 90º (sentado).

No se evalúa la fuerza distal


Cae y prona, sin caer a la cama o camilla en 10

seg.

1 1 1 1 1



Plejia 4 4 4 4 4

No evaluable: No puntúa 9 9 9 9 9



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6. Paresia de extremidad inferior

Derecha

Se explora 1º la EI no parética.

Debe levantar la pierna extendida y

mantener a 30º.


Cae sin caer a la cama o camilla en 5 seg. 1 1 1 1 1



Plejia 4 4 4 4 4

No evaluable: no puntúa 9 9 9 9 9

Paresia de extremidad inferior

Izquierda

Se explora 1º la EI no parética.

Debe levantar la pierna extendida y

mantener a 30º.


Cae sin caer a la cama o camilla en 5 seg. 1 1 1 1 1



Plejia 4 4 4 4 4

No evaluable: no puntúa 9 9 9 9 9

7. Ataxia de las extremidades.

Dedo-nariz y talón-rodilla.

Normal o si el déficit motor no permite medir. 0 0 0 0 0

Ataxia en una extremidad. 1 1 1 1 1

Ataxia en dos extremidades. 2 2 2 2 2

Amputación: no puntúa. 9 9 9 9 9

8. Sensibilidad.

Si está obnubilado, evaluar la retirada

al estímulo doloroso.

Normal 0 0 0 0 0

Leve o moderada hipoestesia. 1 1 1 1 1

Anestesia o Coma 2 2 2 2 2

9. Lenguaje.

Si intubación o anartria: explorar por

escritura.

Normal. 0 0 0 0 0

Afasia leve o moderada. 1 1 1 1 1

Afasia grave, no puede darse a entender 2 2 2 2 2

Mutismo, Afasia global o en coma 3 3 3 3 3

10. Disartria.

Normal. 0 0 0 0 0

Leve, se le puede entender. 1 1 1 1 1

Grave, ininteligible o anartria. 2 2 2 2 2

Intubado o Afasia importante: No puntúa. 9 9 9 9 9

11. Extinción-Negligencia-inatención

modalidades: táctil, visual, auditiva o

personal

Normal. 0 0 0 0 0

Inatención/extinción en una modalidad 1 1 1 1 1

Inatención/extinción en más de una modalidad 2 2 2 2 2

PUNTAJE TOTAL (NO SUMAR PUNTUACIONES SEÑALDAS CON NUMERO 9):



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ANEXO N°2: TABLA GUIA PARA DOSIFICACION Y FORMA DE ADMINISTRACION DEL ALTEPLASE INTRAVENOSO

Peso paciente dosis total rt-PA bolo rt-PA (2 min) BIC (1 min) BIC (60 minutos) (Kg) (mg) (1 ml= 1 mg) (ml/hora) (ml/hora) 50 45 4,5 135 40,5

51 45,9 4,6 139 41,3

52 46,8 4,7 141 42,1

53 47,7 4,8 144 42,9

54 48,6 4,9 147 43,7

55 49,5 5 151 44,5

56 50,4 5 151 45,4

57 51,3 5,1 153 46,2

58 52,2 5,2 156 47

59 53,1 5,3 159 47,8

60 54 5,4 162 48,6

61 54,9 5,5 165 49,4

62 55,8 5,6 168 50,2

63 56,7 5,7 171 51

64 57,6 5,8 174 51,8

65 58,5 5,9 178 52,6

66 59,4 6 181 53,4

67 60,3 6,1 183 54,2

68 61,2 6,2 186 55

69 62,1 6,3 189 55,8

70 63 6,3 189 56,7

71 63,9 6,4 192 57,5

72 64,8 6,5 195 58

73 65,7 6,6 198 59,1

74 66,6 6,7 201 59,9

75 67.5 6,7 201 60,8

76 68,4 6,8 204 61,6

77 69,3 6,9 207 62,4

78 69,3 7 210 63,2

79 71,1 7,1 213 64,8

80 72 7,2 216 64,8

81 72,9 7,3 219 65,6

82 73,8 7,4 222 66,4

83 74,7 7,5 225 67,2

84 75,6 7,6 228 68

85 76,5 7,7 231 68,8

86 77,4 7,8 234 69,6

87 78,3 7,9 237 70,4

88 79,2 7,9 239 71,3

89 80,1 8 240 72,1

90 81 8,1 245 72,9

91 82,9 8,2 246 73,7

92 82,9 8,3 249 74,5

93 83,7 8,4 251 75,3

94 84,6 8,5 254 76,1

95 85,5 8,6 257 76,9

96 86,4 8,6 259 77,8

97 87,3 8,7 261 78,6

98 88,2 8,8 264 79,4

99 89,1 8,9 267 80,2



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ANEXO N°3

CUADERNILLO DE REGISTRO DE DATOS

PROTOCOLO DE TROMBOLISIS CEREBRAL IV- HRLBO

(Adjuntar a Ficha Clínica)

Nombre_______________________________________________________________

Edad: _______ años. Sexo: M F Nº RUT: ______________________

Fecha de la trombolisis _____________

Ventana terapéutica:

Fecha inicio ACV: _______ hora: ________ AM PM.

Fecha de arribo al S. Urgencia: _______ hora: ________ AM PM

Ventana inicio-Urgencia: _______ horas: _______ minutos.

Ventana inicio-Neurólogo: _______ horas: _______ minutos

Ventana inicio-aguja (trombolisis): _______ horas: _______ minutos

Signos vitales a la llegada al SU:

PAS: _____ mmHg, PAD:_____ mmg, PAM: _____mmHg, FC: ___lpm, Tº : __ºC, Sat O2: ____%

Evaluación Neurológica (NIHSS) a la llegada al SU:

NIHSS al llegar a SU: _______ puntos.

Laboratorio Pre-trombolisis:

HTO:______ Hb:_______ GB:_________ Plaquetas:___________INR:_______ TTPK:_____

Creatinina:______ Na+:_______ K+:________ Glicemia:_________

Neuroimágenes realizadas

• TAC cerebral

• RM cerebral

• Angio-TAC intracraneano

• Angio-TAC vasos cervicales

• Doppler Transcraneal

• Angiografía en pabellón



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REGISTRAR AL MOMENTO DE TROMBOLIZAR:

Al inicio de

trombolisis

15

min

30

min

56

min

60

min

90

min

120

min

Hora (min)

NIHSS

PAS

PAD

PAM

FC

Tratamiento

admninistrado

*Fármaco(s)

*Dosis

*Vía

¿Hubo complicaciones? NO: SI:

_________________________________________________

Médico neurólogo: _______________________

Médico de apoyo: ________________________

Enfermero a cargo: ________________________

PROTOCOLO DE TROMBOLISIS INTRAVENOSA EN EL ...

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