Tromboembolismo pulmonar

Republica Bolivariana de VenezuelaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina

Clínica Medica

Tromboembolismo Pulmonar

Definición

La TEP es una complicación de la Trombosis Venosa Profunda.

Se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.Ambas expresiones clínicas, TEP y TVP, constituyen una misma entidad, la Enfermedad Tromboembolica Venosa.

En el 80% de los casos de pacientes con TEP se ha demostrado la existencia de TVP.

Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94

Patogenia

Patogenia: Triada de Virchow para Trombogenia

1. Estasis2. Lesión Endotelial3. Hipercoagulabilidad


Factores de RiesgoFactores de Riesgo:1. Inmovilización2. Ictus con menos de 3 meses de evolución3. ICC4. Viajes en Avión de mas de 6 horas5. Traumatismos6. Antecedentes Quirúrgicos en el 3 meses previos7. Historia de TEP8. Inflamación9. Neoplasias: primera manifestación en Ca de páncreas y próstata y

manifestación tardía en el Ca de mama, pulmón, útero y cerebro. El riesgo aumenta con la Quimioterapia

10.Edad Avanzada11. Obesidad12.Tabaquismo Importante13.Hipertensión Arterial14.Trombofilias: Déficit de Antitrombina, Proteina C y Proteína S15.LES16.Anticonceptivos Orales, Embarazo y Puerperio

Manifestaciones Clinicas

La Expresividad Clínica depende de:1. Presencia o Ausencia de enfermedad Cardiopulmonar

subyacente2. Tamaño, número y localización de los embolismos3. Obstrucción parcial o total

La mayoría de los pacientes con TEP no tienen síntomas ni signos de TVP y a su vez los pacientes con TVP hacen TEP asintomaticos.


Manifestaciones Clinicas


Diagnostico

Las pruebas complementarias básicas, como la gasometría arterial, la radiografía de tórax y el electrocardiograma, ayudan a establecer diagnósticos diferenciales y a graduar la sospecha



Estratificación de la sospecha

Dímero D

•Alta sensibilidad pero baja especificidad

•La mayoría de las técnicas utilizadas para su determinación se basan en anticuerpos monoclonales. Pueden dividirse en cuantitativas, basadas en técnicas ELISA (VIDAS) o turbidimétricas (Liatest, Tinaquant, Plus, MDA, IL-test), y cualitativas, más subjetivas, que utilizan aglutinación de hematíes (SimpliRED), aglutinación en látex, inmunocromatografía o inmunofiltrado con incorporación reciente de variantes cuantitativas (microlátex y otras)

• Son especialmente útiles en pacientes ambulatorios y en unidades de urgencias

•la sensibilidad puede disminuir en trombos de pequeño tamaño o por el tratamiento anticoagulante


Angiografía por tomografía computarizada helicoidal

• Ha ido desplazando a la gammagrafía pulmonar y estableciéndose como la técnica de Elección•En estudios prospectivos con series limitadas la sensibilidad y especificidad para vasos segmentarios o más centrales han sido de alrededor del 90%•La angio-TC se ha comparado con la gammagrafía en 3 estudios prospectivos, en los que ha demostrado tener mayor especificidad y la ventaja adicional de poder facilitar un diagnóstico alternativo en muchos casos.


Gammagrafía pulmonar

Detecta ausencia de perfusión distal que la TEP ha podido provocar

Vasoconstricción refleja o destrucción de tabiques en enfisema

Inespecífica Se utiliza solo en

hospitales que no disponen angio-tc o en pacientes con insuficiencia renal

• La gammagrafía normal descarta TEP

• Un patrón de alta probabilidad con clínica confirma TEP

• El resto de combinaciones no diagnostican

• Actualmente la angio TC puede sustituir la gammagrafía pulmonar.


Ecografía venosa de las extremidades inferiores

• La ecografía dúplex, la ecografía venosa y el doppler color Son las técnicas mas utilizadas para TVP

• Falta de comprensibilidad venosa

• Pacientes con sospecha de TEP , tras una ecografía venosa que confirme TVP no son necesarias otras pruebas. Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94

Diagnóstico

OTRAS PRUEBAS NO INVASIVAS• Flebografía por tomografía

computarizada• Ecocardiografía• Resonancia magnética nuclear

PRUEBAS DE REFERENCIAS• Arteriografía pulmonar• Flebografía convencional


DiagnósticoAlgoritmo Diagnóstico del TEP hemodinamicamente

estable

Algoritmo diagnóstico del TEP hemodinamicamente inestable

Diagnóstico

• No existe ningun algoritmo

• En general son la ecocardiografia y la angio tc

• Otra opcion es la arteriografia


Tratamiento de Fase Aguda

• Valorar gravedad– Marcadores clinicos

• Presión Arterial < 100 mmHg• Presión de O2 < 60 mmHg• Antecedentes de TVP• Presencia de TVP• Fallo Cardiaco• Neoplasias

– Marcadores de repercusión cardiaca– Marcadores de riesgo hemorrágico



• Marcadores de repercusión cardíaca– Ecocardiograma– Troponina y peptido natriuretico cerebral

• Marcadores de Riesgo hemorrágico– Indice de Wells

• Edad > 65 años• Antecedentes de hemorragia digestiva• Antecedentes de ECV• Uno o mas de:

– Hematocrito < 30%– Creatinina > 1,5 mg/dl– DM2– IM reciente


Tratamiento de Fase AgudaMedicamentos

• Heparinas de Bajo Peso Molecular• Heparina No Fraccionada• Trombolíticos

– Urocinasa– Estreptocinasa

• Pentasacaridos– Fondaparinux

• Ximelatran





Tratamiento de Fase AgudaOtros procedimientos

• Filtros de la Vena Cava

• Tromboembolectomía percutánea, fragmentación mecánica y trombólisis local

• Tromboembolectomía quirúrgica


Seguimiento

Inicia a los 5 a 10 primeros días de finalizar el tratamiento. El objetivo principal es evitar las recidivas mediante el mantenimiento del tratamiento anticoagulante, durante un tiempo que se establece en función del riesgo de recidiva frente al riesgo hemorrágico del tratamiento. Otros objetivos que se deben tener en cuenta son el control del síndrome postrombótico de las Extremidades inferiores, secundario a la TVP diagnosticada con la TEP, y la posibilidad, aunque muy poco frecuente, de hipertensión pulmonar asociada a TEP crónica.


Seguimiento

• Marcadores de Recidivas: el riesgo de recidivas durante los primeros meses de profilaxis secundaria es del 5% generalmente asociada a:

1. Cáncer: tienen un riesgo 3-4 veces mayor que los pacientes sin neoplasias. La tendencia actual es mantener la anticoagulación a largo plazo y aún no se ha establecido el tiempo de intervalo libre de enfermedad neoplásica aconsejable para suspenderla.

2. Comorbilidad Cardiovascular o Respiratoria

Tienen mayor riesgo de recidivas:

3. TEP sintomáticas4. TEP idiopático5. Edad avanzada6. Aumento del IMC7. Enfermedades Neurológicas con afectación de extremidades

inferiores.

Seguimiento• Dímero D: Una cifra incrementada de DD representa de 2 a 3 veces más

riesgo de recurrencias. En cambio, valores dentro del rango de la normalidad adquieren un elevado valor predictivo negativo.

• Duración de la Profilaxis Secundaria: en función de la existencia o no de factores de riesgo desencadenantes de la TEP, y del carácter transitorio o persistente de éstos.

SeguimientoFármacos Anticoagulantes:

1. Dicumarinicos: • Acenocumarol y Warfarina: El control de la acción terapéutica requiere

monitorización expresada en forma de INR. Su eficacia en la ETV está demostrada a una INR entre 2 y 3. Los principales Efectos adversos son hemorragias por excesiva anticoagulacion o por enfermedades subyacentes.

2. Heparinas de Bajo Peso Molecular: Constituyen una alternativa a los dicumarínicos durante períodos más o menos prolongados de la profilaxis secundaria.• Enoxaparina a dosis de 1,5 mg/kg/día es igual de eficaz pero más

segura que la warfarina• Dalteparina a dosis de 200U/kg/día el primer mes y 150 U/kg/día en

los 5 meses siguientes es más eficaz e igual de segura que la warfarina/acenocumarol.

En comparación con los dicumarínicos, aportan estabilidaden la anticoagulación y en general no requieren monitorización.

Seguimiento3. Ximelagatran: Después de los 6 primeros meses de anticoagulación con

dicumarínicos, a dosis de 24 mg 2 veces al día.Es eficaz para prevenir las recidivas sin riesgo hemorrágico significativo, por lo que a esta dosis constituye una alternativa para la prolongación a largo plazo de la anticoagulación.

GRACIAS…

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