Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği - Modül 4 – Temel … · 2019-11-05 · Osteoporoz kemik gücünün azalması ve kırılganlığın artması ile karakterize bir

13

OsteoporozBülent Alparslan

Öğrenim Hedefleri Osteoporoz kemik gücünün azalması ve kırılganlığın artması ile karakterize bir iskelet sistemi hastalığıdır.

Bu nedenle, hastalığın tanımı, epidemiyolojisi, risk faktörleri, osteoporoz sınıflaması, klinik bulguları ve tanısı yanında şu temel konuların öğrenilmesi hedeflenmiştir:

1. Temel Hücresel Biyoloji

2. Kemikte Mineral İç Ortam Dengesi (Homeostasis)

3. Kemik Döngüsünde Lokal Etkiler

4. Osteoporoz Patogenezi

ÖzetTüm dünyada yaşlı popülasyonun gittikçe artışı-na bağlı olarak osteoporoz önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Osteoporoz kemik gücü-nün azalması ve kırılganlığın artması ile karakte-rize bir iskelet sistemi hastalığı olarak tanımlanır. Osteoporoz her iki cinste vertebra, kalça ve diğer bölgelerde kırık riskinin artmasına yol açar.

Postmenopozal dönemde tüm kadınlarda klinik muayene ile osteoporoz bulguları değerlendirilmeli-dir. Özellikle 65 yaş üzerindeki kadınlarda veya risk faktörleri olan daha genç postmenopozal kadın-larda ve kırık öyküsü olanlarda kemik mineral yo-ğunluğu belirlenmeli ve radyolojik değerlendirme yapılmalıdır.

Osteoporozun yol açtığı komplikasyonlar yüksek mortalite ve morbidite nedenidir. Bu nedenle kırık oluşmadan önceki sessiz dönemde tanı konulmalı ve olası sakatlıklar önlenmelidir.

SummaryOsteoporosisOsteoporosis has turned out to become a major public health problem due to the increase of aging world population. Osteoporosis has been defined as a skeletal disorder charecterized with the weakening of the bone strength and increasing of bone fragility. Osteoporosis causes the increase vertebra, hip and other fracture risks on both sexes.

The osteoporotic sings should be evaluated with clinical examination for all postmenopausal women. The bone mineral density and radiological assesment of the women especially over 65 or the younger post menepausal women having risk factors and fracture history should be reserved.

The complications caused by ostoeporosis are the rea-sons of high mortality and morbidity. For this reason, the diagnose should be defined in the quiet period before fractures and probable disabilties should be prevented.

TANIMEn önemli toplumsal sorunlardan birisi olan osteo-poroz, her iki cinste kırık riskinde artışa neden olur. İlk kez 1829 yılında Jean Georges Lopstein tarafından gözenekli kemik ‘Porous bone’ şekinde tanımlanan osteoporoz 1940’lı yıllarda kemik kalsifikasyonunda bozukluk olmadan kemik dokusunun kaybı şeklinde betimlenmiştir.

Günümüzde ise osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve kemik dokusu mikro mimarisinin bozulması sonucu kemik gücünün azalması, kırılganlığın ve kırık geliş-me duyarlılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığı olarak tanımlanmaktadır.

Amsterdam’da 1996 yılında yapılan Dünya Osteo-poroz Kongresi sonunda varılan konsensusa göre Osteoporoz Kemik Mineral Yoğunluğunun (KMY)

Modül 4 – Temel Patoloji ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ

14

reseptörleri bulunur. Kemik yıkımından sorumlu olan osteoklastlarda ise östrojen ve kalsitonin resep-törleri vardır.

Osteoblastlar hem kollajen hemde büyüme faktör-leri gibi proteinleri salgılarlar. Osteoid olarak isimlen-dirilen ve çok bol miktarda osteoblastın bulunuduğu ekstraselüler organik matriks mineralize olduğu za-man kemik haline dönüşür. Organik matriks %90-95 tip I kollajenden oluşur. Kemikte az miktarda tip III ve tip V kollajen de bulunur.(2)

Osteoklast kemik rezorpsiyonundan sorumlu hüc-re olup kalsifiye matriks rezorpsiyonunu başarmak için özelleşmiştir. Osteoklast integrin denilen özel bir hücre bağlayıcı reseptör ile kemik yüzeyine bağlanır. İntegrin receptörü v-3 veya vitronektin reseptör olarak da bilinir. Kemik yüzeyine bağlandıktan son-ra integrinler fokal adezyon kinazları aktive ederek osteoklast polarizasyonunu başlatırlar. Böylece oste-oklastın kemik yüzeyinin karşısında bulunan plazma membranı kemik ile bağlantı yüzeyini önemli dere-cede artırmak için dalgalı bir hale gelir. Bu fırçam-sı yüzeye “Podosom” veya “ruffled border” denilir. Osteoklast ve kemik arasına dalgalı yüzeyden asidik bir sıvı pompalanarak kemiğin hidroksiapatit mine-ralinin çözünmesi sağlanır.

Osteoklastlar matriks içindeki kollajeni yıkmak için katepsin salgılarlar. Ayrıca fonksiyonları tam olarak bilinmeyen matriks metalloproteinazları (Gelatinaz B ve MMP-9) ile karbonik anhidraz ve tartarata rezis-tans asit fosfatazı salgılarlar.(2)

Kemik dokusu, kortikal (%80) ve trabeküler (%20) kemik olmak üzere iki farklı yapıdadır. Kortikal ke-mik, iskelet sisteminin çatısını oluşturur. Mekanik kuvvetlere karşı direnç oluşturma ve koruyucu işlevi yanında vücudun kalsiyum-fosfor mineral dengesi de başlıca kortikal kemikten sağlanır. Trabeküler doku ise kemik metabolizmasında önemli rol üstlenir. Trabeküler kemikte metabolik olaylar kortikal kemik-ten sekiz kat daha hızlı olup trabeküler kemiğin her yıl %25 i değişir.(3)

A. Kemik Yapım ve Yıkımı (Kemik Remodelasyonu)Kemiğin yapısal bütünlüğü, yaşlanmış kemiğin os-teoklastlar tarafından kaldırılması ve osteoblastlar tarafından yapılan yeni kemiğin onun yerine geçme-siyle sürdürülür. Böylece erişkin iskeleti her 10 yılda bir tamamen yenilenir. Süregelen bu yapım ve yıkım işlemleri “Kemik Remodelasyonu” olarak tanımlanır.

genç erişkin referans aralığına göre -2.5 standart sapması veya altında olması şeklinde tanımlan-mıştır (Tablo 1).(1)

Osteoporoz kronik ve ilerleyici bir iskelet sistemi hastalığıdır. İskelet çatının temeli olan kemik, aktif olarak yapılıp yıkılan ve sürekli olarak kendini yeni-leyen sertleşmiş bir bağ dokusudur. Hayatın her evre-sinde dengeli bir şekilde sürekli yapım ve yıkım vardır. Kemik yapılanmasındaki bu hassas denge sayesinde iskelet kütlesi korunur. Osteoporozda bu denge yıkım lehine bozularak kemikte hem mineral hem de mat-riks kaybı olur. Karakteristik özellik kemikte normal mineral-matriks oranının korunmasıdır.

TEMEL HÜCRESEL BİYOLOJİKemik dokusu %30 organik matriks, %70 inorganik matriks ve hücrelerden oluşur. Organik Matriks ke-miğin esnekliğini sağlar. Organik matriksde %90 tip 1 kollajen, kollajen olmayan glikoproteinler (osteo-kalsin, osteopontin, osteonektin) ve proteoglikanlar (hyaluronik asit, kondroitinsülfat, keratan sülfat) bulunur. Kompressif güçlere karşı kemiğin direncini sağlayan İnorganik matriksin %96’sını kalsiyum ve fosfat tuzları oluştururken az miktarda sodyum, mag-nezyum ve karbonat da bulunur.

Kemik hücrelerinin kaynağı mezenkimal ve hema-topoetik kök hücrelerdir. Osteoblast ve astar örtü hücreleri mezenkimal, osteoklastlar ise hematopoetik kök hücrelerden oluşur. Monositik öncül hücrelerden kaynaklanan osteoklastlar monosit ve makrofajların bazı özelliklerini paylaşırlar. Osteoklastlar çok çekir-deklidir. Osteositler ise osteoblastların farklılaşma-sından meydana gelir.

Kemik yapımında temel hücre olan osteoblastlar-da paratiroid hormon (PTH), D vitamini ve östrojen

Tablo 1. Osteoporoz tanı ölçütleri (Dünya Sağlık Örgütü)

T Skor: Genç erişkine göre Tanı< 1 SD* üzerinde Normal

-1 ve -2.5 SD arasında Düşük kemik kütlesi (osteopeni)

-2.5 SD altında Osteoporoz

-2.5 SD altında ve birlikte kırık olması

Yerleşik (ciddi) osteoporoz

SD*: Standart deviasyon

TEMEL BİLİMLER ve ARAŞTIRMA KİTABI Osteoporoz

15

3. Dönüş evresiRezorpsiyon boşluğu belli bir seviyeye ulaştığın-

da osteoklastlar bölgeyi terk eder. Bu alana kaynağı henüz aydınlatılmamış olan mononükleer hücreler gelir. Bu hücreler osteoklastların geride bıraktığı or-ganik matriksi temizler ve glikoproteinden zengin bir protein tabakası salgılayarak kavite yüzeyinde ince bir sement tabakası oluştururlar. Böylece kemik re-zorpsiyonunun daha derinlere gitmesini engellerler. Osteoblastların buraya tutunmasını sağlar ve kemik yapımına zemin hazırlarlar.

3. Formasyon evresiBu evre temel hücre olan osteoblastların kemikteki

kavitelere yerleşmesinden başlayarak rezorbe edilen kemiğin tamamen yenilenmesine kadar devam eder. Rezorpsiyon işlemi sırasında kemiğin hücre dışı mat-riksinden IGF-1 ve TGF-Beta gibi birleştirici faktörler salınır. Bu büyüme faktörleri rezorpsiyon kovuğuna osteoblostların gelerek aktive olmasını sağlar. Kemik yüzeydeki rezorbsiyon kavitesi osteoblastlar tarafın-dan yapılan yeni osteoid doku ile doldurulur. Rezorbe edilen miktar kadar kemik yapıldığında osteoid doku mineralize olduğunda kemik döngüsü tamamlanır. Kemik yüzey yayvan, sıralı astar hücreler (osteoblast) ile kaplanarak yeni bir remodelasyon döngüsü başla-yıncaya kadar dinlenme evresine geçilir.

Kemik döngüsü hızındaki değişim (hızlanma-yavaşlama) yapım ve yıkım arasındaki dengenin değiş-mesine neden olur. Kemik döngü hızının artması ile kemik kayıp oranında ve kırık riskinde artış meydana gelir. Buna karşın hızlı kemik döngüsünün baskılan-ması ile de daha uzun mineralizasyon süresi sağlana-rak kemik mineral yoğunluğunda artış elde edilir.(6)

KEMİKTE MİNERAL İÇ ORTAM DENGESİ (HOMEOSTASİS)

A. Kalsiyum ve Fosfor DengesiKalsiyum (Ca) kemiğin ana mineralidir. Kas ve sinir-lerin fonksiyonunda, hücreler arası ve hücre içi sinya-lizasyonda, hücre büyümesinde, kan pıhtılaşmasında ve enzimatik olaylarda gerekli olan temel elementtir. Kalsiyumun %98’si kemikte bulunur. İskelet kalsi-yum havuzunun %0,5–1 kadarı kan ve kemik dokusu arasında değiştirilebilir. Kemikte kalsiyum ve fosfor birlikte hidroksiapatit kristallerini [Ca10(P04)6(OH2)] oluşturarak, kemiğin mekanik yüklenmelere karşı

Kemik remodelizasyonu sürecinde osteoblastlar ve osteoklastlar (Basic Multicellular Units) Çokhücreli Kemik Birimi (ÇKB) içersinde birlikte fonksiyon gös-terirler. Osteoblast ve osteoklastların ömürleri ÇKB’e göre daha kısadır. Temel çokhücreli birimlerin de-vamlılığını sağlamak için yaşlanan osteoblast ve oste-oklastlar sürekli olarak yeniden yapılmak zorundadır. Bunun için de öncül hücrelerinin sürekli farklılaşma-sı gerekmektedir.(4)

B. Kemikte Yeniden Şekillenmenin Amacı Yaşlanan kemik dokusu, yeni kemik ile yer

değiştirerek kendini yeniler. Kemiğin mekanik yüklenmelere ve gerime karşı

direnci artar. Ağırlık ve yük taşıma koşullarına daha iyi uyum

sağlanır. Kemikteki mikroskopik ve makroskopik hasarlı

bölgeler tamir edilir.

C. Kemik Yapım-Yıkım (Remodelasyon) DöngüsüKemik döngüsünde dört farklı evre vardır. Aktivasyon evresiyle başlar ve kemik yapımının tamamlanması ile sona erer. Dinlenme evresi yapım ve yıkımın dışındaki durağan dönemdir. Dinlenme evresinde kemik yüzeyi nötral metalloproteaz salgılayan koruyucu astar hüc-reler ile örtülüdür. Metabolik yönden daha az aktif olan astar hücreler, ince ve yassı şekilde olup osteob-lasta dönüşebilme özelliktedir.

1. Aktivasyon evresiÇok hücreli kemik biriminde kemiğin yeniden şe-

killendirilmesi işlemi aktivasyon evresiyle başlar. Bu dönemde kemik iliğindeki osteositler, astar hücreleri ve preosteoblastlar farklılaşarak enzim salgılamaya başlarlar. Sitokinler ve büyüme faktörlerinin etkisi ile tek çekirdekli preosteoklastlar çok çekirdekli osteok-lastlara dönüştürülür. Böylece olgun osteoklastlar ke-mik yüzeyindeki osteoid dokuyu rezorbe etmeye hazır hale gelir.

2. Rezorpsiyon evresiOsteoklastlardan salgılanan asit benzeri maddeler

kemiğin hem mineral hemde protein komponentle-rinin çözünmesine neden olur. Osteoklastların ke-miği rezorbe etmeleri ile trabeküler kemikte çukurlar (Howship lakunaları) kortikal kemikte ise silindirik boşluklar oluşur.(5)


16

Reseptörler (CaSR)” ile düzenlenir. Serum kalsiyumu fizyolojik eşik değer olan 5,2 mg/dl (1,3 mM) altına indiğinde, homeostazı sağlamak için, PTH sentezi ve salgılanması artar.

Paratiroid hormon böbrekte spesifik 1-alfa hidrok-silazı aktive ederek 25 hidroksi vitamin D den 1-25 dihidroksi Vitamin D3 (Kalsitriol) oluşumunu ve os-teoklastları uyararak kemik rezorpsiyonunu sağlar. Böbrekten ve renal tübüllerden kalsiyumun geri emi-limini artırır. Ayrıca fosfat ve bikarbonatın ise idrarla atılımını artırır. Bu işlemler sonucu serum kalsiyum düzeyi artarken fosfor azalır. Normal serum PTH dü-zeyi 10–60 pg/ml kadardır. PTH kemik ve böbrekler üzerine direkt olarak etki ederken, gastrointestinal sisteme ise kalsitirol üzerinden dolaylı olarak etki eder.(3)

Endojen paratiroid hormon üretiminin artışı veya eksojen yüksek doz PTH verilmesi ile kortikal kemik-te rezorpsiyon olur. Buna karşın düşük dozlarda ve aralıklı olarak verilen paratiroid hormon preosteob-lastın olgun osteoblasta dönüşümünü stimüle eder. Osteoblast yaşam süresini, sayısını ve aktivitesini ar-tırarak kemik üzerinde anobolik etki gösterir. Kemik yapımını ve mineralizasyonunu artırır. PTH doza balı olarak kemik döngüsü üzerinde çift yönlü (yapım-yıkım) etki gösterir.

2. D vitamini

D Vitamininin Ergokalsiferol (D2) ve Kolekalsiferol (D3) olmak üzere iki major eylemsiz öncül formu var-dır. Ciltte bulunan 7- dehidrokolesterol, 290–320 nm (UVB) dalga boyundaki ultraviyole ışınlarının etkisiy-le provitamin D3 şekline çevrilir. Ciltten sentezlenen veya oral olarak alınan D vitamininin ön formları ka-raciğerde hidroksilaz enzimi ile 25 hidroksi Vitamin D2 (Kalsidol) haline dönüşür.

Dolaşımda globuline bağlı olarak bulunan kalsi-dol böbrekte proksimal tübülde bulunan ve oksidaz fonksiyonu olan 1 Hidroksilaz enzimi ile hidrok-sillenerek 1-25 (OH)2 Vitamin D3 (Kalsitriol) oluşur. Paratiroid hormon 1 Hidroksilaz enzimini uyarır-ken, 1-25 (OH)2 Vitamin D3 ve kalsiyum bu enzimin salgılanmasını inhibe eder. Kalsitriol son derece aktif bir ajandır. Böbrekten Fosfat emilimini bağırsaktan ise aktif kasiyum emilimi artırır. Ayrıca osteoklastik aktivite düzeyini artırarak kemikten kalsiyum çözün-mesini ve serum kalsiyum düzeyinin artırılmasını sağlar.(8)

direncini sağlar. Kandaki kalsiyumun %50’si albumi-ne bağlı iken diğer yarısı serbest haldedir.(3)

Kalsiyum ihtiyacı en çok süt ve süt ürünlerinden karşılanır. Gıda ile alınan kalsiyum duodenum ve je-junumdan emilerek dolaşıma katılır. Serum kalsiyum düzeyi 8,9–10,1 mg/dL olup serum kalsiyum değeri yükseldiğinde Ca kemikte depolanır. Buna karşın serum Ca değeri düştüğünde ise kemikten kalsiyum çözünümü olur. Dolaşımdaki kalsiyumun %98’i böb-reklerden geri emilir

Günlük kalsiyum kaybı yaklaşık olarak feçesle 1 g, idrar ile 150–300 mg kadardır. Günlük kalsiyum ge-reksinimi ise çocukta 800 mg, adölesanda 1200–1500 mg ve erişkinde 1000 mg iken hamilelik, yaşlılık ve kırık durumunda günlük gereksinim 1500 miligrama yükselir.(7)

Fosfor (P) kalsiyumdan sonra kemikte en fazla bulu-nan elementtir. Normal bir erişkinde 0,6–1 kg kadar fosfor bulunur. Bunun sadece %12’si plazmada pro-teinlere bağlıdır. Fosforun %85 kadarı kemikte fosfat formunda (%90 kalsiyum trifosfat, kalsiyum fosfat) ve hidroksiapatit kristalleri halinde depolanır. Kemik ve diş yapımı yanında hücre onarımı ve enerji üreti-mi için de fosfora gereksinim vardır. Fosfat enzim sistemleri için gerekli olduğu kadar hücre içi sıvıların da temel anyonudur. Günlük fosfor ihtiyacı 2 g olup özellikle sütlü besinler ile alınan fosfatlar ince bağır-saklardan emilir. D vitamini ve büyüme hormonu fos-fat emilimini arttırmaktadır. PTH ise etkisini vitamin D üzerinden dolaylı yolla gösterip idrarla fosfat atılı-mını artırır. Erişkinde serum düzeyi 2,8–4 mg/dl olup PTH ile dengelenir. Vücuttan idrarla inorganik fosfat halinde atılır.

B. Endokrin FonksiyonKemik yapım ve yıkımının kontrolü için bir seri hüc-reler arası sinyal mekanizması gerekir.

Kemik remodelasyonunda sistemik ve lokal etkenler olmak üzere iki ayrı yol vardır. Sistemik kontrolde en önemli rolü paratiroid hormon, D vitamini ve kalsito-nin üstlenir. Östrojen ve tiroid hormonu ise sekonder etkili hormonlardır.

1. Paratiroid hormon (PTH)Paratiroid bezlerde üretilen ve 84 aminoasit-

den oluşan bir polipeptid zincirdir. PTH serum kalsiyum-fosfor dengesinin en önemli düzenleyici-sidir. Paratiroid hormon salınımı serum iyonize kal-siyum düzeylerine duyarlı olan “Kalsiyum Duyarlı


17

yetersizliğinde ise TGF-ß üretiminin azalmasına bağ-lı olarak Tümör Nekroz Faktör (TNF-) salınımında ve interlökin-1 (IL-1) üretiminde artış meydana gelir. TNF, Makrofaj Koloni Stimülan Faktör (M-CSF) ve RANKL üretimini uyararak osteoklast öncül hücre-lerinin olgun osteoklast hale dönüşümünü indükler. RANKL ile aynı doğrultuda etkisi olan İnterlökin-1 de osteoklast apoptozisini önler ve osteoklastların yaşam sürelerini uzatır.(11)

5. Büyüme hormonuOsteoblastların olgunlaşması için büyüme hormo-

nu gereklidir. Hipofiz bezindeki somototrof hücre-lerden salınır. Büyüme hormonu periferik dokularda etkisini direkt yolla veya IGF-1 üzerinden indirekt yolla gereçleştirir. IGF-1 kemik matriksinde en fazla bulunan büyüme faktörüdür. Rezorpsiyon esnasında kemik matriksden serbestleştiği gibi osteoblast öncül hücrelerinden de üretilir. Kemiğin remodelizasyo-nu süresince normal kemik homeostazı için osteob-last ve osteoklastın düzenli üretimi ve ölümü temel gerekliliktir.

6. Tiroid hormonları ve glukokortikoidler Çocuklarda aksiyal büyümeyi sağlayan tiroid hor-

monları kıkırdak gelişimi ve farklılaşması için gerek-lidir. Erişkinde ise kemik rezorpsiyonunu artırır. Bu hormonların aşırı salgılanması ile kemik döngüsü hızlanır ve kemik formasyon süresi kısalır. Kemikten kalsiyum çözünümü artışına bağlı olarak serum PTH ve kalsitiriol (1.25 (OH)2D3) düzeyleri azalır. Bunun sonucunda da bağırsaktan daha az kalsiyum ve fosfor emilir.

Glukokortikoidler, osteoblastlarda apopitoz artı-şına neden olur. Kalsiyum ve D vitamini metaboliz-masını etkileyerek bağırsaktan kalsiyum emilimini azaltıp, böbrekten kalsiyum atılımını artırır ve hiper-paratiroidiye yol açarlar. Ayrıca PTH reseptör sayısını artırarak PTH olan duyarlılığı artırırlar. Sonuçta ke-mik yapımında azalma ve kemik yıkımında belirgin bir artış olur.(5)

KEMİK DÖNGÜSÜNDE LOKAL ETKİLER

1. RANK Ligand ve RANK Osteoklastlar hemopoetik progenitör hücrelerin, os-teoblastlar ise kemik iliği stromal fibroblastları olarak da bilinen mezenkimal kök hücrelerin farklılaşması ile oluşurlar. Dolaşımdaki hormonlar ile birlikte lokal

D Vitamininin vücutta iki temel görevi vardır. Bağırsaktan Ca ve fosforun emilimini artırarak, se-rum Ca ve fosfor, düzeyini yükseltir. Ayrıca kandan Ca ve fosfatın, kemik matriksine geçmesini ve kemik-lerin mineralizasyonu sağlar. D vitamininin kandaki optimal düzeyi 25–80 ng/ml’dir. Serum 25(OH)D dü-zeyinin 20 ng/ml’den düşük olması D vitamini yeter-sizliği olarak tanımlanmıştır.

D vitamini eksikliği nedenleri şunlardır: Güneş ışınları ile yetersiz temas (Kapalı giyim

tarzı)

Diyet ile yetersiz D vitamini alımı

Deriden D Vitamini sentezleme yetisinde ve aktif hale dönüşümünde azalma

Yaşlı hastaların günlük tedaviye uyumsuzluğu

65 yaş ve üzerinde D Vitamini reseptör sayısında ve affinitesinde azalma.(9)

3. KalsitoninKalsitonin tiroid bezinin parafoliküler C hücrele-

rinden salgılanır. 32 amino asitten oluşan bir poli-peptiddir. Doğrudan osteoklastik kemik rezorbsiyo-nunu inhibe eder. Osteoklastlardaki “podozom” adı verilen fırçamsı kenarın kaybolmasını ve osteoklastın kemik üzerinde hareketinin durmasını sağlar. Ayrıca doza bağımlı olarak osteoklast üzerindeki reseptörü yoluyla proteolitik enzimlerin salgılanmasını inhi-be eder. Kalsitonin osteoblast üzerine etkili değildir. Kalsitonin kemikler ve böbrekler üzerine etkisi pa-ratiroid hormonun tersi yöndedir. Serum kalsiyum düzeyindeki artış ile kalsiyuma hassas reseptörler yo-luyla (CaSR) primer olarak kalsitonin salınımı uyarı-lır. Böbrekten kalsiyum atılımının artırılması ile kan kalsiyum konsantrasyonu düşürülür.(10)

4. Östrojen hormonuÖstrojen hormonu fizyolojik kemik döngüsünde

önemli bir rol oynar. Östrojen bu etkisini kemik hüc-relerinin yaşam sürelerini düzenleyerek ve osteoklas-togenezisi azaltarak gerçekleştirir. Osteoblastlardan osteoprotegerin (OPG) salımını stimule ederek oste-oklastların olgun hale gelmesini engeller. Menopoz ve sonrasında östrojen eksikliğine bağlı olarak oste-oblastik aktivite ve kemik yapımı azalır. Osteositlerin yaşam süresi kısalır. Buna karşın osteoklastik aktivite ile kemik rezorpsiyonu artar.

Östrojen TGF- üretiminin artmasına yol aça-rak osteoklast apoptozisini hızlandırır. Östrojen


18

ağırlığındaki osteoprotegerin (OPG) tarafından blo-ke edilir. Osteoklastogenezis İnhibitör Faktör (OCIF) olarak da adlandırılan osteoprotegerin 401 aminoa-sitli doğal bir glikoprotein olup rank ligandın etkisi-ni nötralize eder. Temel olarak osteoblast tarafından üretilen bu protein, kemik iliğindeki diğer hücreler tarafından da üretilebilir. Osteoprotegerin bir tuzak resöptör gibi görev görür. Rank ligand ile birleşerek onun osteoklast yüzeyindeki kendi özel reseptörü olan RANK’a bağlanmasını önler. Rank ligand- Rank bağlantısı kesildiğinde osteoklastların olgunlaşması ve kemik rezorpsiyonu engellenir. OPG ayrıca oste-oklastların apoptozunu indükleyerek, kemik rezorp-siyonunu azaltır. Rank ligand artışı veya OPG azalışı kemik dansitesi ve gücünde azalmaya yol açar. OPG kemik matriks içerisinde değildir. Bu nedenle kemik rezorpsiyonu üzerindeki etkisi tamamen geri dönü-şümlüdür.(13)

OSTEOPOROZ PATOGENEZİ

Yaşamın tüm evrelerinde süregelen kemik yapım ve yı-kımındaki (remodelasyon) hassas denge osteoporoz-da değişir. Kemik yapımında duraklama veya kemik yıkımında artma olur. Doruk kemik kütlesi ve kemik döngü hızının değişimi osteoporozun oluşumunda rol oynar.

1. Doruk Kemik Kütlesi (DKK)Kemik kütlesindeki her %10’luk kayıp kırık riskini 2 kat artırmaktadır. Genetik olarak belirlenen doruk kemik kütlesine (DKK) 18–35 yaşları arasında ulaşılır. İki ve üçüncü dekatta kemik kütlesi artarken 30–35 yaşları arasında dengede tutulur. Kırk yaşından sonra kemik kütlesinde fizyolojik kayıp başlar. Erkeklerde DKK kadınlardan %30–50 daha fazla olmasına kar-şın, yaşam boyunca kaybedilen kemik erkeklerde %20–30 iken kadınlarda %45–50 dir. Yıllık kemik kaybı normalde %0,5–1 iken kadınlarda menopoz öncesi ve sonrasındaki 7–10 yıl içinde hızlanarak yılda yaklaşık %3–10 kayıp olur. Geç menopozal dönemde ise yıllık kayıp %1–2 olarak devam eder. Erkeklerdeki yıllık ke-mik kaybı yılda %1 civarındadır. Erkeklerde periosteal kemik depolanması yoluyla kortikal kemik artışı ol-duğundan vertebraların maksimal yüklenme seviyesi 75 yaşına kadar devam eder.(14)

Genetik yapı dışında, yeterli bir kemik kütlesine ulaşmak için, çocuklarda ve gençlerde dengeli bes-lenme, uygun fiziksel aktivite, normal menstural siklus ile diyetle yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı

olarak üretilen sitokinler ve büyüme faktörleri oste-oblast ve osteoklast öncül hücrelerinin çoğalmasını ve farklılaşmasını sağlarlar.

Lokal olarak üretilen en önemli pro-osteoklastojenik sitokin Nükleer Faktör Kappa B Reseptör Aktivatörü ligandıdır [Receptor Activator of NF-KappaB (RANKL)]. Ligand hücre membranına veya çekirdek-teki reseptöre afinitesi olan ve ona bağlanan moleküle verilen isimdir. RANK Ligand, osteoklast öncül hüc-resinde bulunan kendi reseptörü RANK’a bağlana-rak osteoklastın farklılaşmasını stimüle eder. RANK Ligandın major kaynağı osteoblastlardır. Rank ligand öncül osteoklast üzerinde bulunan kendisinin özel resöptörü RANK ile birleşerek bunların olgun oste-oklast haline geçmesini sağlar. Olgun osteoklastın ya-şaması, kemik yüzeyine bağlanması ve apopitozunun baskılanması için RANK Liganda gereksinim vardır. Lokal olarak üretilen birçok benzer faktör ve sitokin de osteoblast ve osteoklast apopitozunu etkileyerek onların yaşam süresini kontrol altında tutar (Şekil 1).(5,12)

2. Makrofaj Koloni Stimülan Faktör (MCSF)Makrofaj Koloni Stimülan Faktör öncül osteoklast-ların olgun ve aktif osteoklast haline gelmesi için gerekli olan bir diğer sitokindir. Kemik iliği stromal hücreleri ile OB’lardan kaynaklanan MCSF osteoklast öncül hücresinde bulunan kendi reseptörüne (c-fms) bağlanır. Osteoklastın olgunlaşması, yaşaması ve ke-mik yüzeyine bağlanarak rezorpsiyon yapması için RANKL ile birlikte görev görür (Şekil 1).(3, 12)

3. Tuzak Reseptör Osteoprotegerin (OPG)RANKL/RANK etkileşimi Tümör Nekroz Faktörü (TNF) reseptör ailesinden olan 120 kDa

Şekil 1. Kemik Rezorpsiyonunda RANKL/RANK ve MCSF.


19

azalma, matriks yıkımı (kolajen çapraz bağlar), mikro kırık ve hasar birikimi kemik kalitesinin bozulmasına ve kırık oluşumuna yol açan etkenlerdir.

Kemiğin gücünü belirleyen etmenlerden birisi de mekanik yüklenmedir. Wolff Kanununa göre meka-nik yüklenmenin olduğu bölgede kemik yapımı artar. Kemik matriksindeki osteositler mekanik yüke cevap vererek metabolizmayı hücre içi (cAMP, cGMP) ve hücre dışı (PGE2, IGF-I, IGF-II, TGF) ileticiler ara-cılığıyla değiştirirler. Yüklenmenin olmadığı kemik dokuda kayıp olur. Kullanmama osteoporozu sıklık-la, spongioz kemik oranı yüksek olan kemiklerde gö-rülür. Bir haftalık yatak istirahatı vertebra cisminde KMY’nu %1 oranında azaltır.

4. Osteoporotik KemikOsteoporozda trabeküler kemik volümünde, trabe-kül sayısında ve kalınlığında azalma olur. Özellikle transvers trabekül bağlantılarında incelme, kayıp ve kopukluklar oluşur. Euler Teoremine göre bir des-teğin burkulma yükü etkin uzunluğunun karesi ile ters orantılıdır. Bu nedenle trabeküler kemikteki ya-tay bağlantı kayıpları, dikey kayıplardan daha önemli olup kemikte kırılganlığın artması daha çok bu yatay trabeküllerin kaybına bağlıdır.

Osteoporozda kortikal kemikte incelme yanında birleşik osteonların ebat ve sayısal artışı nedeniy-le porozite artışı olur. Kortikal kemikteki boşluklar Havers kanalları, osteosit lakunaları ve kemik dön-güsü sırasında rezorbe edilen kemik alanlarının yeni kemik dokusu ile yeterince dolmamasından meydana gelir. Kortikal porozite artışı iskelet yaşlanmasının doğal bir sonucudur. Yaşlılıkta rezorpsiyonunun ar-tışı yanında yeniden yapılanma evresinin kısalması ve yetersiz kemik yapımı ile kortikal kemikte boşluklar oluşur. Trabeküler ve kortikal dokudaki bu olaylar so-nucu kemik kırılgan hale gelir.(5)

OSTEOPOROZ EPİDEMİYOLOJİSİ

Dünyada, 50 yaş üstü üç kadından birinde osteoporoz bulunmaktadır. Elli yaş üzerindeki kadınlarda en az bir vertebrada kırık olma riski %30, en az bir kalça kırığı oluşma riski ise yaklaşık %20’dir. Osteoporoz sadece kadınlara özgü bir hastalık değildir. 50–84 yaş arasında yaklaşık %21 kadında ve %6 erkekte osteopo-roz olduğu bildirilmiştir.(1)

Avrupa 19 ülkede 50–79 yaşları arasında toplam 15.570 kadın ve erkek olguda osteoporoza bağlı

gereklidir. Gereğinden daha fazla kalsiyum alınması ile daha fazla bir DKK elde edilemez. Ancak alınan kalsiyum yeterli değilse genetik olarak belirlenen do-ruk kemik kütlesine de ulaşılamaz.

2. Kemik Döngüsü HızıKemik döngüsü hızlandığında, kemik yapım evresi kısalacağı için yıkım daha ön plana çıkar. Kemik ya-pımının baskılanması veya duraklaması yahut kemik rezorpsiyonunun artması sonucunda osteoporoz geli-şir. Kadınlarda menopoz ve sonrasındaki hızlı kemik kaybının asıl nedeni östrojeni eksikliğidir. Bu durum-da aşırı kemik rezorpsiyonu sonrasında serum kalsi-yum seviyesi artar. PTH salınımının baskılanması ve böbrekten kalsitiriol senteznin azaması sonucunda bağırsaktan kalsiyum emilimi de azalır. Böylece kal-siyum homeostazı bozulur. Menopoz sonrasında ke-mik döngüsünde yıkım daha öne geçer ve trabeküler kemikte daha fazla kayıp olur. Yaşlılığa bağlı osteo-porozda ise asıl neden kemik kaybından çok kemik yapımının azalması olup kortikal kemikte kayıp daha belirgindir.(3)

Trabeküler kemik kaybı kadın ve erkekte aynıdır. Kadında artmış rezorpsiyon nedeni ile oluşan per-forasyon kemik düzeninin bozulmasına yol açarken erkekte azalmış kemik yapımı nedeniyle oluşan trabe-küler incelme kemik düzenini bozmaz. Subperiosteal kortikal kemik yapımı erkeklerde daha fazladır. Bu nedenle kortikal kemik kaybı erkelerde kadınlara göre daha azdır. Erkeklerde yaşla gelişen kemik kay-bında osteoblast apopitozunun artması ve osteoblas-tik aktivite düzeninin bozulması önemli etkenlerdir. Osteoblastik aktivite azlığının nedenlerinden birisi de insülin benzeri büyüme faktörünün (IGF-1) seks ste-roidlerine etki ederek kemik döngüsünde değişiklik yapmasıdır.(14)

3. Kemiğin Yapısal ve Materyal ÖzellikleriKemiğin geometrisi, ebadı ve şekli, trabeküler mima-risi, kalınlığı ve kortikal porozitesi yapısal özellikleri-ni oluşturur. Kemiğin materyal özellikleri ise mineral miktarı, kristal ebat ve şekli, kollajen kompozisyonu, kollajen çapraz bağları ve mikro harabiyet derecesi ile belirlenir.

Kemiğin gücü yapısal ve materyal özellikleri yanında kemik mineral yoğunluğuna (KMY) ve kemik kalitesi-ne bağlıdır. Kemik mineral yoğunluğunda -1 SD düze-yinde azalma olduğunda kırık riski 1,5–2 kez artış gös-terir. Kemik döngüsünde hızlanma, mineralizasyonda


20

Genetik olarak beyaz ırkta kemik kütlesi daha dü-şük olup kemik kaybı da genetik olarak belirlenmek-tedir. Yaşlanma ile birlikte kırık riski de artmaktadır. T skoru <-2,5 olan 50 yaşındaki bir kadında 10 yıllık kırık riski %1,7 iken T skoru değeri aynı olan 80 ya-şındaki bir kadında 10 yıllık kırık riski %11,5 olarak bildirilmiştir.

Kırık Olasılığı Değerlendirmesinde Klinik Risk Faktörleri - Yaş

- Cins

- Düşük Vücut Kitli İndeksi ( <20 kg/m²)

- Önceki frajilite kırıkları: Özellikle kalça, el bileği ve vertebra

- Ailede kalça kırığı öyküsü

- Femoral boyun KMY

- Glukortikoid Tedavisi: ≥5 mg/gün, 3 ay ve daha fazla

- Sigara kullanımı: Östrojen yapımını azaltır (erken menopoz), kalsiyum alımını azaltır

- Aşırı alkol kullanımı: Günde 3 ünite veya fazlası

- Osteoporozun sekonder nedenleri

Osteoporotik kırıkların önemli nedenlerinden birisi de düşmedir. Çevresel faktörler içerisinde kötü hava koşulları, kaygan ve ıslak zemin, evde yaşam alanların-da yetersiz aydınlatma, yerde takılacak eşik ve nesnele-rin bulunması düşme sonucu kırık oluşumuna neden olur. Görme bozukluğu, kalp ve nörolojik hastalıklar, denge ve yürümenin bozulması, bilişsel bozukluklar ve ilaç kullanımı kişiye bağlı olan düşme nedenleridir.(1)

Kalça ve Major Osteoporotik Kırık Riskinin Hesaplanması (FRAX®)Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen FRAX aracı ile Avrupa, Kuzey Amerika, Asya ve Avustralya’da yapılan toplum temelli kohort çalışmalarına dayana-rak 10 yıllık kalça ve diğer major kırık (vertebra, ön-kol, omuz kırığı) olasılığı hesaplanmaktadır. Bu öl-çüm yönteminde, klinik risk faktörleriyle ilişkili kırık riski ile femur boynu kemik mineral yoğunluğu ölçü-münün birleştirildiği bireysel hasta modellerine göre 10 yıllık risk belirlenmektedir.(21)

FRAX®: Yararı ve SınırlılıklarıFRAX 40–90 yaş arası kadın ve erkeklerde, risk faktör-leri ve KMY esas alınarak düşük/yüksek kırık riskini

vertebral deformiteler araştırılmıştır. Vertebral defor-mite görülme sıklığının kadınlarda %12 (%6–21) ve er-keklerde %12 (%8–20) olduğu saptanmıştır.(15)

Yaşam boyunca erkeklerin 1/3’nün osteoporoza kırık riski taşıdığı gösterilmiştir. Tüm vertebra kı-rıklarının %14’ü ve tüm kalça kırıklarının %25–30’u erkeklerde görülmektedir. Osteoporoza bağlı olarak en sık vertebra kırıkları olur. Bunlar mortalite riski-ni yaklaşık %60 artırır. Kadınlarda kalça kırığı sıklığı menopozdan yaklaşık 10 yıl sonra artmaya başlarken, erkeklerde kırık sıklığı 70 yaşından sonra hızlanır. Kalça kırığının mortalite ve morbiditesi erkeklerde kadınlardan 3 kez daha fazladır.(14)

Osteoporoz insidensi ülkeler hatta aynı ülkede bölgeler arasında farklılık göstermektedir. Akdeniz Ülkeleri Osteoporoz çalışmasında (MEDOS 1988–1989), osteoporoza bağlı kalça kırıklarının Türkiye’de Fransa, İspanya, İtalya, Portekiz ve Yunanistan’a göre daha az olduğu saptanmıştır. Osteoporotik kalça kırı-ğında kadın/erkek oranı Fransa’da 4,5 bulunmasına karşın ülkemizde birbirine eşit (0,94) olarak saptan-mıştır.(16)

Bu çalışmada ülkemizdeki kalça kırık insidansının bölgeler arasında da farklılık gösterdiği ve kırsal böl-gelerde daha az kalça kırıkları görüldüğü (kadında 2,3/10 000, erkekte 6,2/10 000) belirlenmiştir. Kalça kırığında kadın/erkek oranı İstanbul’da 1.4 iken, kır-sal kesim olarak kabul edilen Diyarbakır, Erzurum ve Samsun’da 0.4 olarak bulunmuştur.(17,18) MEDOS’dan yaklaşık 20 yıl sonra FRAK TURK çalışması ile ülke-mizde kalça kırığı insidansı ve osteoporoz prevalansı yeniden araştırılmıştır. Yaş ortalaması 62,3 yıl olan 12.894 erkek, 13.530 kadın ve toplam 26.424 kişinin tarandığı bu çalışmada ayrıca 1965 kadın ve erkekte DXA ile Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) da değer-lendirilmiştir. FRAK TURK çalışması ile 50 yaş üze-rinde kalça kırığı insidansı erkeklerde 4,6/10 000, ka-dınlarda 21.4/10 000 olarak belirlenmiştir. Türkiye’de kalça kırık oranı halen Avrupa’ya göre düşük olması-na karşın insidansın son 20 yılda belirgin olarak arttı-ğı vurgulanmıştır.(19)

KIRIK RİSK FAKTÖRLERİHayatın ilk üç dekatında yüksek enerjili travma son-rasında kırık oluşurken, 65 yaş üzerindeki kırıkla-rın yaklaşık %90’ı kemik gücündeki azalmaya bağlı olarak boy mesafesindeki düşmeler sonucu oluşur. Osteoporotik kırık olasılığı düşük KMY ile birlikte hastanın ırk, yaş ve cinsi ile de ilgilidir.(20)


21

d. Uzun süreli hareketsizlik: Spinal kord yaralanması, Parkinson hastalığı, inme, musküler distrofi , ankilozan spondilit

e. Organ transplantasyonu

f. Tip I diyabet

g. Tiroid Bozuklukları: Tedavi edilmemiş hipertiroidi, aşırı tedavi edilen hipotiroidi

h. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı(1)

Postmenopozal (Tip 1) ve Senil (Tip 2) Osteoporoz yaş, patogenez, kemik kayıp hızı, kırık yeri ve tipi açı-sından farklılık gösterir. Riggs BL ve arkadaşları ön-ceki yıllarda yapılan bu tanımlamalara yeni bir bakış açısı getirmişlerdir. Postmenopozal osteoporozdaki değişikliklerin erken ve geç evrede farklı olduğunu, östrojen yetersizliğinden kadınlar yanında erkelerin de etkilendiğini bildirmişlerdir.(23)

OSTEOPOROZDA KLİNİK BULGULAROsteoporoz sessiz bir hastalık olup birçok kişi has-talığının farkında değildir. Kırık oluşuncaya kadar bulgu vermeyebilir. Hastaneye ilk başvuru nedeni kı-rık olabilir. Ağrı veya yaşam kalitesinde önemsenecek derecede kayıp olmadıkça, vertebral kırıklar pratisyen hekimler tarafından nadiren sevk edilir.

Genelde hastaların ilk şikayeti vertebra kırıkları ne-deniyle oluşan sırt ağrısı ve kamburluktur. Kırılan bir vertebranın tekrar normal anatomisine dönüşü müm-kün değildir. Kırılan vertebra tekrar kırılabildiği gibi buna diğer vertebra kırıkları da eklenir. Bayanlarda menopoz sonrası ilerleyen yaşlarda vertebra kırıkları-nın sayısı artarak dorzal kifoz ve beraberinde lomber lordozda artış olur. Boy kısalması ile birlikte kişinin fiziksel yapısında deformasyon gelişir.

Hastalar boylarını pek ölçmedikleri için zamanla ne kadar boy kısalığı olduğunu bilemezler. Normalde bir insan kollarını yana doğru açtığında parmak uçları arasındaki kulaç mesafesi boyuna eşittir. Osteoporotik yaşlılarda vertebral kırıklar ve dorzal kifoz artışı nede-niyle boy kulaca göre kısalmıştır.

Torakal kifozun arttığı ileri deformitelerde kosta-lar pelvise dayanır. Göğüs ve karın boşluğu küçülerek egzersiz toleransı azalır. Hastada solunum fonksiyon bozukları yanında, göğüs ağrısı, reflü, konstipasyon ve gastrointestinal şikayetler gibi abdominal sorunlar görülebilir.

Hastalarda düşük enerjili travmalar veya ev içi düş-meler (boy mesafesinden) sonucu patolojik kırıklar

ayırt etmek için kullanılır. Böylece gereksiz tedavi yapılması önlenebilir. Ancak 10 yıllık kırık riski be-lirlenirken risk faktörlerinde doz ve süre ile önceden geçirilen kırıkların yeri ve sayısı dikkate alınmamakta-dır. Ayrıca değerlendirme birlikte olan hastalıkları ve tüm risk faktörlerini de kapsamamaktadır. Sonuçlar ülkelerdeki epidemiyolojik verilere bağımlıdır. Aynı veriler iki ayrı ülkeden girildiğinde sonuçlar farklı çıkmaktadır.

OSTEOPOROZ SINIFLAMASIOsteoporoz, yaş, tutulan kemik dokusu, histolojik gö-rünüm lokalizasyon ve etiyolojik nedenlere göre farklı şekillerde sınıflandırılır.

Yaşa göre juvenil, adult ve senil olarak üçe ayrılır. Tutulan kemik dokusuna göre, trabeküler ve kortikal, histolojik görünümüne göre de hızlı ve yavaş kemik döngülü olarak sınıflandırılır.

Lokalizasyona göre genel ve bölgesel osteoporoz olarak tanımlanır. Bölgesel osteoporoz, kemiğin bir bölümünde veya birden çok kemikte farklı bölgelerde olabilir. Kortikal kemiğe göre trabeküler kemik kaybı daha belirgindir. Kemikte osteoporoz hareketsizlik ve mekanik stres azlığına veya yer çekimi noksanlığına bağlı olabildiği gibi kemiğin kanlanmasındaki sorun-lara da bağlı olarak ortaya çıkabilir. Kırıklar, romatoid artrit, osteomiyelit, tümörler, refleks sempatik distro-fi ve musküler paralizi de bölgesel osteoporoza neden olur.(22) Etiyolojik nedenlere göre osteoporoz, primer ve sekonder olarak iki şekilde tanımlanır.

1. Primer Osteoporoz

a. Postmenapozal (Tip I)

b. Senil (Tip II)

c. İdiyopatik (juvenil-adult)

İdiyopatik osteoporoza çok seyrek olup neden ola-bilecek bilinen bir hastalık veya etken tanımlanma-mıştır. Juvenil tipe puberte öncesinde hızlı büyüyen çocuklarda rastlanır.

2. Sekonder Osteoporoz Nedenleri

a. Romatoid artrit

b. Erkek ve kadında tedavi edilmemiş hipogonadizm: Bilateral ooforektomi/orşidektomi, anoreksia nevroza, hipopituitarizm, meme kanseri için kemoteapi

c. Enfl amatuar bağırsak hastalıkları: Crohn hastalığı ve ülseratif kolit (glukortikoid)


22

yükseltmektedir. Yaşayan kalça kırıklı hastalarda ise işlev kayıplarına bağlı yaşam kalitesi ciddi olarak düş-mektedir. Altı yıllık bir süreç içersinde izlenen 65 yaş ve üzerindeki 2806 olguda, kalça kırığından 6 ay son-ra, bağımsız giyinebilenlerin oranı %86’dan %49’a, ba-ğımsız yürüyebilenlerin %90’dan %32’ye ve merdiven çıkabilenlerin oranı ise %63’den %8’e düştüğü bildiril-miştir.(25)

Vertebral kırıklarının sonuçları solunum fonksi-yonları ile ilişkilidir. Her bir torasik anterior kama de-formitesi zorlu vital kapasitede %10 azalmaya yol açar. Vertebral kırık sonucu hafif deformitesi olan olgular-da fiziksel, işlevsel ve ruhsal sınırlanma yoktur. Ancak orta veya şiddetli deformitesi olan olgularda yaşam

görülür. Yaşlılarda düşme dışında öksürme, bir ağır-lık kaldırma, eğilme hatta yatakta yatarken dönme sı-rasında bile kırık oluşabilir. Osteoporozlu olgularda düşme sonucu en çok kalça, el bileği ve vertebra kırık-ları oluşur.

Menopoz öncesine göre menopoz sonrasında ka-dınlarda kalça kırıkları iki kez fazladır. Kalça kırık in-sidansı osteoporotik kadınlarda yaşlanma ile çok dik artış göstermektedir. Kalça kırığı 50–54 yaş grubuna göre 70–74 yaş aralığında 7 kez daha fazladır.(24)

Kalça kırıkları ciddi sakatlık ve aşırı mortalite ile birliktedir. Kalça kırıklarından sonra ilk bir yıl için-de mortalite oranı %21,7 olarak bildirilmiştir. İleri yaş, erkek cinsiyet ve ek hastalıklar mortalite oranını

Tablo 2. Tip I ve Tip II Osteoporozda yaş, kemik kayıp hızı ve tutulan kemik

Tip I osteoporoz postmenopozal Tip II osteoporoz involüsyonel Cins Kadın Kadın ve erkek

Yaş: erken dönem Menopoz + 10 Yıl Yaşlanma,

Yaş: geç dönem Yaşam boyu 75 yaş üstü

Erken dönem kemik kayıp hızı Hızlı ve orantısız Yavaş kemik kaybı

Geç dönem kemik kayıp hızı Yavaş kemik kaybı Yavaş kemik kaybı

Tutulan kemik Trabeküler > Kortikal Trabeküler/kortikal

Kırık yeri Vertebra (kompresyon), el bileği (colles) Kalça, vertebra (kama) pelvis,tibia, humerus

Tablo 3. Tip I (postmenapozal) ve Tip II (involüsyonel) osteoporozda patogenez

Tip I osteoporoz postmenopozal Tip II osteoporoz involüsyonelPatogenez: hormon Östrojen (E) yetersizliği E ve testosteron yetersizliği

PTH fonksiyonu Normal, azalmış Artmış

D vit. metabolizmasi Sekonder azalmış Primer azalmış

İskelet dışı Ca kaybı Artmış Azalmış

Kemik Yıkımı/Yapımı Artmış/bozulmuş Artmış/bozulmuş

Sek. hiperparatiroidizm Geç dönemde (+) (+)

Cins Kadın Kadın ve erkek

Yaş: erken dönem Menopoz + 10 Yıl Yaşlanma

Yaş: geç dönem Yaşam boyu 75 yaş üstü

Erken dönem kemik kayıp hızı tutulan kemik

Menopoz + 10 yılhızlı ve orantısız

Trabeküler > kortikal

YavaşTrabeküler/kortikal

Geç dönem, Kemik kayıp hızı,Tutulan kemik

Yaşam boyu,Yavaş kemik kaybı

Trabeküler/kortikal

YavaşKortikal + trabeküler

Kırık yeri Vertebra (kompresyon), el bileği (colles) Kalça, vertebra (kama), pelvis, tibia, humerus


23

(üç boyutlu) yapılamamaktadır. Çekimler ve takip aynı kişi ve aynı cihaz ile yapılmalı ve 1–2 yıl arayla olmalıdır. Vücut yağ dağılımının homojen olmaması doğruluğu etkiler. Aşırı yağ dokusu X ışınının zayıf-lamasına yol açarak hatalı sonuçlara neden olabilir. Lomber omurga KMY ölçümleri tedavinin takibinde, proksimal femur KMY ölçümleri ise kırık riskinin be-lirlemesinde önemlidir.

Doğruluk oranının yüksek olması, kısa sürede öl-çüm yapılması ve hastanın düşük doz X-ışını alması avantajlarıdır. Ancak referans değerler ülkelere göre değişkenlik gösterebilir. Farklı markalar altında üreti-len cihazlar arasında da yeterli standardizasyon yoktur. Osteomalasi, osteoartrit, yumuşak doku kalsifikasyo-nu, metal obje, kontrast madde kullanımı, önceki kı-rık, ciddi skolyoz, vertebral deformite (Scheurmann) ve, aşırı obezite KMY değerini artırarak osteoporozlu kişilerde yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir.(29)

DXA ölçüm sonuçları, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterleri esas alınarak T ve Z skoruna göre değerlendi-rilir. T skoru, genç erişkin referans popülasyonun or-talama DKK göre olan standart sapması olarak tanım-lanmıştır. Z skoru ise hastanın kendi yaş ve cinsine uy-gun olan referans popülasyonu kemik kütlesine göre olan standart sapmasıdır. Z skoru yaşlılarda(>65) ve sekonder osteoporoz değerlendirilmesinde önemlidir.

b. Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (KBT)

Doku eşdeğerli fantomlar kullanılarak üç boyutlu hacimsel ölçüm yapılıp mineral yoğunluğu gr/cm3 olarak verilmektedir. Kortikal ve trabeküler kemik ayrı değerlendirilebilir. Kansellöz kemik araya giren hastalıklardan en çok etkilenen dokudur. Ayrı de-ğerlendirilmesi çok yararlıdır. Vertebra cismi mineral yoğunluğunu osteofitlerden ve diğer kalsifikasyonlar-dan ayırarak ölçebilmesi QCT’nin en büyük avantajı-dır. Çekim süresi kısadır. Ancak yüksek doz radyasyon alımı (yaklaşık 200 m Rem) ve daha pahalı olması de-zavantajıdır.(30)

c. Kantitatif Ultrasound (KUS)

Kemik yapı, ses dalgalarının fiziksel ve mekanik özel-liğini değiştirir. KUS, kemik üzerine ses dalgaları gön-derildikten sonra geri yansıyan dalgaların hızında ve gücündeki azalmanın ölçülmesi esasına dayanan ve in-vazif olmayan bir yöntemdir. Kemik yoğunluğunu di-rekt olarak göstermediği için osteoporoz tanısında kul-lanılamaz. Ancak kemiğin kütlesi ve yapısı hakkında bazı bilgiler verir. KUS ile kalkaneus, önkol ve falank-slardan periferik iskelet ölçümleri yapılır. Elde edilen

kalitesinde düşme sonucu depressif psikolojik sorun-lar ortaya çıkabilir. Vertebra kırıklarında yaşa bağımlı mortalite riski 8,6 kat artış göstermektedir.(26)

Depresyon ve osteoporoz arasındaki ilişki çift yön-lüdür. Osteoporoz depresyona neden olabildiği gibi, depresyonda endokrin sitemden salgılanan yüksek doz kortizol ve katokolaminler, kullanılan antidep-resan ilaçlar, yetersiz beslenme ve azalmış fiziksel ak-tivite sonucunda KMY azalarak osteoporotik kırık oluşabilir.(27)

OSTEOPOROZDA TANIKırık oluşmadan önce sessiz dönemde osteoporoz ta-nısının konulması son derece önemlidir. Osteoporoz tanısı ve takibinde klinik muayene yanında görüntü-leme yöntemlerinden ve biyokimyasal belirteçlerden yararlanılır.

A. Osteoporozda Görüntüleme Yöntemleri1. Radyolojik Yöntemler Standart grafilerin tanısal değeri azdır. Osteo-

porozun direkt grafilerde tanınabilir duruma gel-mesi için, iskelet sistemindeki kalsiyum kaybının en az %30–40 düzeyinde olması gerekir. Osteoporoz er-ken tanısı için direkt grafilerde vertebral deformite, Meunier, Barnet-Nordin veya Singh İndeksine göre yapılan ölçümlerin sonuçları kemik mineral yoğun-luğunu kantitatif olarak ölçebilen BT sonuçları ile korelasyon göstermemektedir. İki yönlü vertebra ve pelvis AP direkt grafilerde sadece yerleşik osteoporoz ve mevcut kırıklar değerlendirilmelidir.(28)

Kemikte kırılganlığın artışı direkt KMY ile ilişki-lidir. Bu nedenle osteoporoz tanısında en güvenilir yöntemler kemik mineral yoğunluğunu kantitatif olarak ölçebilen tekniklerdir. Günümüzde en çok ya-rarlanılan, Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DXA), Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) ve Kantitatif Ultrasound (QUS) yöntemleridir.

a. Dual Enerji X-ray Absorbsiyometri (DXA)

Tüm iskelet veya özel bölgelerde kemik mineral yoğunluğunun belirlenmesinde DXA en güvenilir yöntemdir. Lomber omurga, proksimal femur, distal radius ve total vücut KMY ölçülerek osteoporoz ta-nısı, tedaviye başlama zamanı ve tedavi etkinliğinin takibi yapılabilir. DXA ile iki boyutlu planar ölçüm yapılarak KMY g/cm2 olarak belirlenir. Ancak korti-kal ve trabeküler kemik ayrımı ile volümetrik ölçüm


24

olarak bilinen bu peptidler yeni sentezlenen kollaje-ne eşit molar düzeyde yeni kemik yapımını gösterir. İmmünoassay ve ELISA yöntemi ile ölçülebilen, sirkadi-yen değişkenlik göstermeyen bu propeptidler standart olarak kemik yapımının referansı kabul edilirler.(31)

b. Kemik Rezorpsiyon Belirteçleri

Tartrata Rezistans Asit Fosfataz (TRAP), Hidroksi Prolin (OHP) ve Hidroksi Lizin (OHL) kollajen yıkım ürünleri olup osteoklastik aktivitenin belirteçleridir.Ancak bunların duyarlılığı ve özgünlüğü düşük oldu-ğundan klinik kullanımları kısıtlıdır.

Piridinolin (PYD ve Deoksipiridinolin (DPD): Kemikteki Tip I kollajenin çapraz bağlarını oluşturan bu möleküller, kollajenin ektraselüler olgunlaşması esnasında oluşur ve olgun kollajenin biyolojik bozun-ması ile açığı çıkarlar. Piridinolin kıkırdak, kemik, ligament ve damarlarda bulunur. Deoksipiridinolin ise sadece kemik ve dentinde vardır. İdrarda, PYD ve DPD’nin yaklaşık %40 serbest ve %60’ı peptide bağlı şekildedir. PYD ve PDP ölçümü yeni sentezlenen kol-lajenin yıkımından ve besinsel kaynaklardan etkilen-mez. Bu çapraz bağların idrardaki yüksek seviyeleri artmış kemik rezorpsiyonunun ve olgun kollajenin yıkıma uğradığının göstergesidir.(32)

Tip I Kollajenin Telopeptidleri (CTX) ve (NTX): Tip I kollajenin birisi amino diğeri karboksi terminalinde olmak üzere iki adet çapraz bağ sentez bölgesi vardır. C-Telopeptid Tip I Kollajen (CTX) ve N-Telopeptide Tip I Kollajen (NTX) olarak adlandırılan bu telopep-tid ürünleri kemik yıkımının en hassas göstergeleridir. Bu testlerden CTX idrar ve serumda, NTX ise idrarda ölçülebilir. Çapraz bağlı telopeptidlerin ölçüm düzey-leri böbrek fonksiyonlarından etklenir. Ancak serum C terminal telopeptid (CTX) konsantrasyonunun ke-mik rezorpsiyonu ile korele olduğu gösterilmiştir.(31)

Sonuç olarak biyokimyasal belirteçlerin osteopo-rozda tanı koymada sınırlı bir değeri vardır. Klinik ve KMY ölçümü yanında olası kırık riski hakkında bilgi verirler. Tedavide kullanılan ilaçların etkinli-ğini, kemik mineral yoğunluğu artışı ile belirlenir. Biyokimyasal belirteçler ile 1–2 yıl beklemeden teda-vinin seyri hakkında bilgi edinilir.

OSTEOPOROZDAN KORUNMA

Osteoporoz insanların, sağlık durumları yanında bağımsız iş yapabilme yetilerini ve yaşam kalite-lerini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle

sonuçların güvenirliği kullanılan cihazın markası, uy-gulama bölgesi ve parametreye göre değişim gösterir.

2. Biyokimyasal BelirteçlerKemik döngüsünde yapım ve rezorpsiyon olayı bir-

likte oluşur. Yapım ve yıkım ürünleri biyokimyasal be-lirteçlerle ortaya konulup kemik metabolizma ve dön-güsü değerlendirilebilir. Prospektif çalışmalar meno-pozda ve yaşlı kadınlarda kemik dansitesinden bağım-sız olarak kemik döngüsü belirteçleri ile osteoporotik kırıklar arasında birliktelik olduğunu göstermiştir. Klinikte, kemik metabolizması belirteçlerinden teda-vinin takibi yanında kırık riski değerlendirilmesinde yararlanılır. Kemik döngüsünün biyokimyasal belir-teçleri yapım ve yıkım markerları olmak üzere ikiye ayrılır.

a. Kemik Yapımı Belirteçleri

Kemiğe özgü alkalen fosfataz (BAP), osteokalsin (Kemik GLA Proteini) ve serum tip I kollojenin C-N terminal propeptidleri (PICP-PINP) kemik yapım belirteçleridir.

Kemiğe Özgü Alkalen Fosfataz (BAP): Total alkalen fosfatazın yaklaşık %50’si kemik kökenlidir. Diğer izo-enzimler karaciğer, böbrek ve plasenta kaynaklıdır. Osteoblast membranında bulunan alkalen fosfataz enzimi, yeni sentezlenen osteoid dokuya hidroksi apa-tit kristallerinin yerleşmesine olanak sağlar. Kemiğe özgü alkalen fosfotaz kemik yapımını ve mineralizas-yonu gösterir.

Osteokalsin (Kemik GLA Proteini): Osteoblastlar ta-rafından sentezlenen bu protein hidroksi apatite bağ-lanarak kemiğin matriksine girer. Gençlerde %90’nı erişkinde ise %70’i matrikse bağlı osteokalsinin küçük bir bölümü dolaşıma salınır. Kemik döngüsünün art-tığı durumlarda serum düzeyi yükselir. İmmunoassay yöntemi ile ölçülebilen bu dolaşımdaki bölümüdür. Dolaşımdaki yarı ömrü 5 dakika olup glomerüler filt-rasyonla temizlenir. Yaş ve diurnal ritimle serum dü-zeyleri değişir. Kronik böbrek hastalıklarında atılımı azaldığı için serum düzeyi yüksek bulunur. Primer hi-perparatiroidi, paget ve kemik metastazlarında serum osteokalsin seviyesi artar. Osteoporoz tanısından çok tedavinin etkinliğini izlemede kullanılır.

Prokollajen Tip I Propeptidleri (PICP, PINP): Kemikte Tip I kollajen sentezinde fibrillerin oluşmasından önce prokollajen peptidlerin (C) ve (N) terminalle-ri, yeni oluşan molekülden ayrılıp dolaşıma geçerler. Karboksiterminal (PICP) ve aminoterminal (PINP)


25

Osteoporoza bağlı komplikasyonların gelişmesi ön-lenmeli ve komplikasyonlar varsa tedavi edilmelidir.

Bu amaca yönelik olarak hastada mevcut bulgu-ların dışında osteoporoza yol açabilecek sekonder etmenler ile 10 yıllık kalça ve major osteoporotik kı-rık riski değerlendirilmelidir. Frajilite kırıkları dik-kate alınmalı ve sadece KMY ölçümlerine göre tedavi planlanmamalıdır.

Tedavi planlanırken osteporozla ilişkili uluslar ara-sı dernek ve kuruluşlar tarafından yayımlanan güncel tedavi klavuzlarından mutlaka yararlanılmalıdır. Bu kılavuzlar katı kurallar, sınırlamalar veya standartlar koyma yerine klinikte bireysel karar vermede rehber-lik amacı taşımaktadır.Tedavi planlanırken hastanın tercihleri, yaşam tarzı değişiklikleri göz önüne alın-malı ve tedavi, hastanın uyumunu artıracak şekilde bireyselleştirilmelidir.

Osteoporozun medikal tedavisinde temel nokta kalsiyum ve D Vitamini desteğidir. Günlük kalsiyum alımı 1200–1500 mg ve D Vitamini 600-800 IU olacak şekilde düzenlenmelidir. Bunların mümkünse ilaç ye-rine gıdalarla alınmasına çalışılmalıdır. Hızlı kemik döngüsü olan hastalarda antiresorptif ve yavaş kemik döngüsü olan hastalarda ise kemik yapımını artıran anabolik ilaçlar kullanılmalıdır.

Osteoporotik kırık nedeniyle cerrahi olarak teda-vi edilen hastalarda tedavinin başarısının yeterli bir kemik kalitesine bağlı olduğu gerçeği unutulma-malıdır. Osteoporotik kırıklarda cerrahi sonrasın-da mutlaka medikal olarak osteoporoz tedavisine başlanılmalıdır.

ORTOPEDİSTLER İÇİN ÇIKARIMLAR Osteoporoz bugün de, gelecekte de en büyük

toplumsal sorundur.

Osteoporoz sadece kadınlara özgü bir hastalık değildir.

Kırık ve komplikasyonların önlenebilmesi için sessiz dönemde tanı konulmalıdır.

Mükemmel bir ameliyat sonrasında bile başarının kemik gücü ve kalitesine bağlı olacağı unutulmamalıdır.

Ameliyat sonrası dönemde olgular osteoporoz açısından değerlendirilmeli ve tedavi için güncel kılavuzlardan yararlanılmalıdır.

osteoporozdan korunma tedaviden daha önemlidir. Korunma çocukluk çağında başlamalıdır. Yeterli ke-mik kütlesine ulaşılabilmek için dengeli beslenme, kalsiyum ve D vitamini desteği, yanında uygun fizik-sel aktivite ve bayanlarda normal menstural siklus gereklidir.

D vitamininin aktif hale gelebilmesi için deri-nin güneş ışınları ile direkt temas etmesi gerekir. Güneşlenme her yaştaki insan için önemlidir. Kapalı giyim tarzı ve sedanter yaşam osteoporoz yol açar. Günde sadece 10 dakika yüz ve ellerin ultraviyole ışın-ları ile temas etmesi ile 10 mg D3 vitamini (minimal günlük gereksinim) oluşturulur.(12)

Her yaşta yeterli miktarda kalsiyum ve D vitamini alınmalıdır. D vitamini ile birlikte PTH, östrojen ve büyüme hormonu bağırsaktan kalsiyum emilimini ar-tırır. Böbrekten süzülen sodyum miktarının artışı ile böbrekten kalsiyum atılımını artar. Bu nedenle prote-inden zengin diyet ve aşırı sodyum alımı bağırsaktan kalsiyum atılımını artırarak osteoporoz gelişmesinde rol oynar. Aynı şekilde fazla kahve ve alkol alımı da idrarla kalsiyum atılımını artırır.

Düşmeleri engellemek için tansiyon kontrol altında olmalıdır. Görme bozuklukları giderilmeli ve hare-ketleri engellemeyen giysiler giyilmeli, uygun terlik ve ayakkabılar kullanılmalıdır.

Yaşlılarda düşmeleri önlemek amacıyla evlerde mer-divenlerin her iki yanına, tuvalete, banyoya ve duvar-lara elle tutulabilecek sabit destekler konulmalıdır. Evin bölümleri arasında zeminler düz ve aynı seviyede olmalı, eşikler kaldırılmalıdır. Takılıp düşmeyi önle-mek için halı, kilim ve fazla eşyalar kaldırılmalı yaşam alanında uygun bir aydınlatma sağlanmalıdır.

Hareketsizlik hızlı bir kemik kaybına yol açar. Yük altındaki kemikler ise kalınlaşır ve güçlenir. Vücut ağırlığı ile yapılan egzersizler kemik yapımını ve kas gücünü artırır. Kemik kütlesini korumak için fizyolo-jik yüklenme esastır. İleri yaşlarda düzenli egzersizler kasları güçlendirerek dayanıklılık, elastikiyet ve den-ge yeteneğini artırır. Böylece düşme ve patolojik kırık oluşumu engellenir.

OSTEOPOROZDA TEDAVİ

Osteoporoz tedavisinin temel amacı kırık oluşma-sını önlemektir. Tedavinin etkinliği kırık riskindeki azalma olarak kabul edilir. Hastanın yakınmaları gi-derilmeli, kemiğin mikro mimarisi, yapısal faktör-leri düzeltilmeli, kemik gücü ve KMY artırılmalıdır.


26

17. Dilsen G, Aydin R, Oral A, Sepici V, Alparslan B, Berker C, Aygün F, Erdogan F, Bölükbasi N, Cinar A. Regional differences in hip fracture risk in Turkey. Bone 1993;14(1) 65–8.

18. Alparslan B, Karsan O. Doğu Anadolu Bölgesinde osteoporoz risk faktörleri. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. T.H.K Basımevi; 1994. p.171–4.

19. Tuzun S, Eskiyurt N, Akarirmak U, Saridogan M, Senocak M, Johansson H, Kanis JA, Turkish Osteoporosis Society. Incidence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey: the FRACTURK study. Osteoporosis Int 2012;23(3):949–55.

20. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002;(359):1929–36.

21. Kanis A J. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK. http://www.shef.ac.uk/FRAX/

22. Tuzun F. Osteoporozun tanımı, sınıflaması ve epidemiyolojisi. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Osteoporoz Sempozyumu; 1999. p.9–15.

23. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. A unitary model for involutional osteoporosis: estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men. Bone Miner Res 1998;13(5):763–73.

24. Banks E, Reeves GK, Beral V, Balkwill A, Liu B, Roddam A. Hip fracture incidence in relation to age, menopausal status, and age at menopause: Prospective Analysis 2009;6(11):e1000181

25. Katelaris AG, Cumming RG. Health status before and mortality after hip fracture. Am J Public Health 1996;86(4):557–60.

26. Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC, Scott JC, Black D. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11:556–61.

27. Mezuk B, Eaton WW, Golden SH. Depression and osteoporosis: epidemiology and potential mediating pathways. Osteoporos Int 2008;19(1):1–12.

28. Alparslan B, Karsan O. Primer osteoporozun bilgisayarlı tomografi ile kantitatif olarak değerlendirilmesi. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. T.H.K Basımevi; 1994. p.175–9.

29. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002;(359):1929–36.

30. Lane EN. Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;194:3–11.

31. Durmaz B. Biyokimyasal göstergeler. In: Kutsal YG, ed. Osteoporoz. Güneş Kitabevi, Ankara; 2005. p.175–92.

32. Delmas PD, Eastell R, Garnero P, Sebel MJ, Stepan J. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Osteoporosis Int 2000;6:2–17.

KAYNAKLAR 1. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY,

Borgstrom F, Rizzoli R. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008;19:399–428.

2. Zuscik MJ, Drissi H, Chen D. Molecular and cell biology in orthopaedics. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds. Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.3–25.

3. Tanakol R. Fizyopatolojik etmenler. In: Kutsal YG, ed. Osteoporozda Kemik Kalitesi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004. p.3–71.

4. Jilka RL. Biology of the basic multicellular unit and the pathophysiology of osteoporosis. Med Pediatr Oncol 2003;41(3):182–5.

5. Biberoğlu S. Osteoporoz patogenezi. In: Kutsal YG ed. Osteoporoz. Ankara: Güneş Kitabevi; 2005. p.37–60.

6. Hadjidakis DJ, Androulakis II. Bone remodeling. Ann NY Acad Sci 2006;(1092):385–96.

7. National Institutes of Health, Office of the Director. Optimal Calcium Intake, NIH Consensus Statement 1994;12(4):1–31.

8. Zhang R, Naughton DP. Vitamin D in health and disease: current perspectives. Nutrition Journal 2010;9:65.

9. Lips P. Vitamin D physiology. Progress in Biophysics and Molecular Biology; 2006. p.4–8.

10. Fudge NJ, Kovacs CS. Physiological studies in heterozygous calcium sensing receptor (CaSR) gene-ablated mice confirm that the CaSR regulates calcitonin release in vivo. BMC Physiol 2004;20:4–5.

11. Biberoğlu K. Kadınlarda seks hormonları ve kemik. In: Kutsal YG, ed. Osteoporozda Kemik Kalitesi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004. p.71–111.

12. Einhorn TA. Metabolic bone disease. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds. Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.427–38.

13. Aubin JE, Bonnelye E. Osteoprotegerin and its ligand: a new paradigm for regulation of osteoclastogenesis and bone resorption. Osteoporosis Int 2000;11:905–13.

14. Senturk T. Erkeklerde Osteoporoz. Türkiye klinikleri. J Immunol Rheumatol 2002;2(2):132–38.

15. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis J A, Silman A J. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: The european vertebral osteoporosis study. J Bone Miner Res 1996;11(7):1010–18.

16. Elffors I, Allander E, Kanis JA, Gullberg B, Johnell O, Dequeker J, Dilsen G, Gennari C, Lopes Vaz AA, Lyritis G, et al. The variable incidence of hip fracture in southern Europe: the MEDOS study. Osteoporos Int 1994;4(5):253–63.


27

SORULAR

1. Osteoklastlar matriks içindeki kollajeni parçalamak için hangi enzimi salgılar. a. Gelatinaz Bb. Matriks Metallo Proteinaz-9 c. Karbonik anhidrazd. Katepsine. Tartarata rezistans asit fosfataz

Kaynak: Zuscik MJ, Drissi H, Chen D. Molecular and Cell Biology in Orthopaedics. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds. Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.29.

2. Kemiğin temel hücresel biyolojisinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?a. Osteoblast hem kollajen hemde büyeme faktörleri gibi proteinleri salgılarb. Organik matriks %90-95 tip I kollajenden oluşur.c. Osteoklast kemik rezorpsiyonundan sorumlu hücredird. Osteoklastlar çok çekirdeklidire. Osteoklastların kaynağı mezenkimal kök hücrelerdir.

Kaynak: Zuscik MJ, Drissi H, Chen D. Molecular and Cell Biology in Orthopaedics. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds. Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.28.

3. Kemik yapım ve yıkımının düzenlemesini sağlayan hücreler arası sinyal mekanizmaları osteoporoz patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Bu konuda aşağıdakilerden hangisi yanlıştır.

a. Nükleer Faktör Kappa B Reseptör Aktivatörü Ligandı, RANKL olarak isimlendirilir.b. RANK Ligand kendi reseptörü olan ve osteoklast öncül hücre yüzeyinde bulunan RANK’a bağlanır. c. Makrofaj Koloni Stimülan Faktör (MCSF) osteoblast öncül hücresinde bulunan kendi resöptörü

(c-fms) ye bağlanır.d. MCSF osteoklastın olgunlaşması, yaşaması ve rezorpsiyon yapması için RANKL ile birlikte görev

görür e. Olgun osteoklastın yaşaması, kemik yüzeyine bağlanması ve apopitozun baskılanması için

RANKL’da gereksinim vardır

Kaynak: Einhorn TA. Metabolic bone disease. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds. Orthopaedic Basic Science: Foundations of Clinical Practice. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007. p.428.

YANITLAR

1. d, 2. e, 3. c

Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği - Modül 4 – Temel … · 2019-11-05 · Osteoporoz kemik gücünün azalması ve kırılganlığın artması ile karakterize bir

Documents