UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oya İtil DEÜTF Uyku Bozuklukları ve Epilepsi Tanı ve Tedavi Merkezi İZMİR
UYKUDA SOLUNUM
BOZUKLUKLARI
Dr. Oya İtil
DEÜTF Uyku Bozuklukları ve Epilepsi
Tanı ve Tedavi Merkezi
İZMİR
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI
Uyku sırasında solunumda patolojik olarak değerlendirilebilecek düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ; bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar.
Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları
A.Santral uyku apne sendromu:
1. Primer santral uyku apne sendromu,
2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler;
a. Cheyne Stokes Solunumu,
b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum,
c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku apne (a ve b dışı),
3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Santral Uyku Apne sendromu
4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları,
5. İnfant primer uyku apnesi
B.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu:
1. Erişkin obstrüktif uyku apne sendromu
2. Çocukluk obstrüktif uyku apne sendromu
Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar
1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.
OBSTRÜKTİF UYKU APNE
SENDROMU
( OUAS )
Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu ( ÜSY ) obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.
Uyku apne sendromu tedavisi 1980 yılına kadar trakeostomi ile yapılırdı;
1981 ‘den sonra Uvulo Palatofaringo- Plasti (UPPP)
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ile yapılmaya başlandı .
TANIMLAR
Obstrüktif Apne
Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.
Santral Apne
Uyku sırasında hem solunum
çabası hem de hava akımının olmamasıdır.
Mikst Apne
Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.
Hipopne
Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.
Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.(Buna solunum sıkıntısı indeksi de denir)
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu
AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur.
Klinik Semptomlar:
a. Horlama
b. Tanıklı apne
c. Gündüz aşırı uyku eğilimi
EPİDEMİYOLOJİ
FİZYOPATOLOJİ
GENEL FAKTÖRLER
ANATOMİK FAKTÖRLER
MEKANİK FAKTÖRLER
NÖROMUSKULER FAKTÖRLER
SANTRAL FAKTÖRLER
Genel faktörler
Yaş
Cinsiyet
Obesite
Horlama
İlaçlar
Genetik
GEBELİK
Progesteron ve östrojen düzeyleri artar.
Progesteron santral apneler
Gebelikte farengeal çapta azalma
Nazal konjesyon
Rinit
Diyafram fonksiyonunda azalma
Östrojen düzeylerinde artış ÜSY mukozasında ödem
Santral obezite
Menopozda prevalans ve risk
Menopoz uykuda solunum bozukluğu riskini arttırır.
Hormon tedavisi görmeyen postmenopozal kadınlarda hafif derecede uykuda solunum bozukluğu % 9.7, premenopozal kadınlarda ise % 3.2
Menopozda azalan östrojen, hava yolları kıkırdağının yapısal bütünlüğünü etkileyebilir.
Horlama
Uyku sırasında dilatör kas tonusunun azalması ile ÜSY’da bir daralma oluşur.
Daralmaya sekonder gelişen türbülan akım tüm farenks boyunca iletilerek klinikte horlama olarak karşımıza çıkar.
Tüm horlayanlarda OUA gelişmez
İlaçlar
Alkol ve sedatif ilaç kullanımı ÜSY nöromuskuler
aktivitesini azaltır.
Anestezikler de ÜSY kas aktivitesini azaltırlar.
Genetik
Laron cüceliği
Turner Sendromu
Prader-Willi sendromu
Anatomik faktörler
Spesifik Anatomik Lezyonlar
Boyun Çapı
Baş ve boyun pozisyonu
Nazal Obstrüksiyon
Erkeklerde > 43 cm
Kadınlarda > 38 cm
Nazal Obstrüksiyon-1
Nazal hava akımına rezistansı arttıran durumlar:
Mukozal konjesyon
Mukozal kalınlaşma
Polipler
Septum deviasyonu
Mekanik faktörler
Hava yolu çapı ve şekli
Normal Horlayan Apneik
Eşlik eden hastalıklar
ÜSY patolojileri
KOAH , astım,restriktif akciğer hastalıkları
Endokrin hastalıklar
KVS hastalıkları
Kollojen doku hastalıkları
Nörolojik ve psikiatrik hastalıklar
OUAS ; Oksidatif Stres
OUAS da tekrarlayan apne-hipopneler HİPOKSİ ye neden olur.
Hipoksi Oksidatif stresi başlatır.
Oksidatif stres oksijen serbest radikallerinin artmasını sağlar.
Kardiovaskuler sistem
Kardiak aritmiler
İskemik kalp hastalığı
Hipertansiyon
Sağ ventrikül disfonksiyonu / pulmoner hipertansiyon
Serebrovaskuler hastalık
Endokrin Sonuçları
İnsulin Rezistansı
Growth Hormon Salınımında Azalma (Obesite)
Libido Azalması, Empotans
Metabolik Sendrom
Sosyoekonomik Sonuçları
Trafik ve iş kazaları
Ekonomik kayıplar
İş kaybı
Evlilik sorunları
Yaşam kalitesinde azalma
OUAS-TRAFİK KAZALARI
GENELGE
●26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN GEREKLİ
ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE YAYINLANMIŞTIR
3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili;
a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku apnesi
ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif Uyku Apnesi
Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir. Profesyonel ehliyet talep
eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise mutlaka
polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi tekrarlamak ile
yükümlüdürler.)
b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel ehliyet
alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli ya da sürekli
CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte semptomların kontrol altına
alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına indiğinin ilgili uzman hekim tarafından
rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol muayeneleri şartıyla ehliyet verilebilir. Aksi
taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur raporu verilmez veya verilmiş olan sürücü belgesi
geri alınır.
OUAS ve TARİHTEKİ FACİALAR
CHERNOBYLE, EXXON VALDEZ
Majör Semptomlar
Kardiyopulmoner Semptomlar
Horlama Uykuda boğulma hissi
Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı
Gündüz aşırı uyku hali Nokturnal aritmiler
Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar
Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu
Yetersiz ve bölünmüş uyku Gece terlemesi
İnsomnia Nokturnal öksürük
Karar verme yeteneğinde azalma Noktüri , enürezis
Bellek zayıflaması Libido azalması , empotans
Kişilik değişiklikleri İşitme kaybı
Çevreye uyum güçlüğü Gastro-ösefageal reflü
Depresyon , anksiyete , psikoz
Uykuda anormal motor aktivite
FİZİK MUAYENE
Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yok Multidisipliner Kesin tanı yaklaşımla
muayene önemli (Göğüs hast., Nöroloji, Psikiyatri, KBB, Diş hek.)
Çoğu obez, kısa-kalın boyunlu
Bel çevresi
Erkeklerde > 94 cm ( 102 )
Kadınlarda > 80 cm ( 88 )
Bel / kalça oranı
Erkeklerde ≥ 0.90
Kadınlarda ≥ 0.85
Fizik Muayene
Kan basıncı
Obezitenin değerlendirilmesi
Kraniyofasiyal anomaliler
KBB muayenesi
OUAS tanılı olgularda Bel kalça oranı
BKİ’den daha anlamlı bir belirteç
Martinez-Rivera C, et al.
2008; 16: 113-8.
Sıklıkla ÜSY’ na ait bulgular
Eşlik eden hastalık bulguları
(KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.)
Hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale bulguları
Mallampati Skorlaması
Mallampati testinin orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Friedman tarafından 4. bir sınıf daha eklenmiş ve olası UPPP girişimi başarısı da tahmin edilmiştir.
1. Sınıf: Tonsiller plakalar, sert damak, yumuşak damak ve uvula görülebilir,
2. Sınıf:, sert damak, yumuşak damak, uvula görülebilir, ancak, tonsiller plakalar dil kökü tarafından maskelenmektedir,
3. Sınıf: Sadece sert ve yumuşak damaklar görülebilir, uvula görülmez
4: Sınıf: Yumuşak damak da görülemez (sadece sert damak görülebilir)
Mallampati testi ile tahmin edilen gerçek zor entübasyon oranı % 50 !
RADYOLOJİK TANI
ENDOSKOPİK TANI
YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ
Kan tetkikleri
İdrar tetkikleri
Akciğer grafisi
SFT
Arteriyel kan gazları
Arteriyel kan basıncı
EKG, EKO
Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi
MSLT, MWT, pupillometri
Kan tetkikleri : Tiroid , hipotalamus, hipofiz hormonları
SFT : FEF50 / FIF50 > 1
Akım volüm eğrisinde testere dişi paterni
EPWORTH UYKULULUK SKALASI ( ESS )
Uyuklama yok 0
Uyuklama hafif 1
orta 2
fazla 3
Maksimum uykululuk skoru : 24
Otururken ve uyurken
Televizyon seyrederken
Kalabalık bir yerde otururken ( Tiyatro , toplantı )
Mola vermeden 1 saat süreyle araba yolculuğu yaparken,trafikte birkaç dk dururken
Öğleden sonra dinlenmek için uzanırken
Oturup biriyle konuşurken
Alkolsüz bir öğle yemeği sonrası sakin otururken
Uyku günlüğü
İlaç ve alkolöyküsü
Psikiyatrik öykü ( depresyon , anksiyete , psikoz , obsesyon , kişisel özellikler )
Medikal ve nörolojik öykü
Aile öyküsü
Fizik muayene
POLİSOMNOGRAFİ
Uyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamında tüm gece boyunca kaydedilmesini sağlayan bir tanı yöntemidir.
Zaman alıcıdır ve özel ekip gerektirir.
Uyku hastalıkları tanısında ‘ altın standart ’ olarak kabul edilir
Standart PSG parametreleri
Elektroensefalografi ( EEG ) Elektrookülografi ( EOG ) Elektromyografi ( EMG-submentalis ) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen saturasyonu Elektrokardiyografi ( EKG ) Elektromyografi (EMG-tibialis) Vücut pozisyonu
2007
l Apne skorlama kriterleri l Akımın ≥90 azalması l ≥10 sn.sürmesi l Solunumsal olayın ≥%90’ında amplitüdte
azalma
l Apne sınıflaması: Obstrüktif, santral, mikst
Apnelerin Skorlanması
Hipopnelerin Skorlanması
l Hipopne skorlama kriterleri (Önerilen) l Akımın ≥30 azalması l ≥10 sn.sürmesi l ≥%4 desatürasyon l Solunumsal olayın ≥%90’ında amplitüdte
azalma
l Hipopne skorlama kriterleri (Alternatif) l Akımın ≥50 azalması l ≥10 sn.sürmesi l ≥%3 desatürasyon l Solunumsal olayın ≥%90’ında amplitüdte
azalma
l Uyanıklık supin pozisyondaki değerine göre, uyku sırasında PaCO2’de ≥10 mmHg’lık artış
Hipoventilasyon Kuralı
OUAS’ DA BEKLENEN PSG BULGULARI
Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (Evre III) ve REM periyodu azalmıştır.
Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardır.
Sık tekrarlayan oksijen desaturasyon dönemleri
OUAS (Tipik Testere Dişi Oksijen Desaturasyon Paterni)
KOAH + OUAS
OHS
AHİ< 5 NORMAL AHİ 5 – 15 HAFİF AHİ 16 – 30 ORTA AHİ > 30 AĞIR
Tanı için A, B ve D veya C ve D varlığı gerekir.
A. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı:
I. Uyanıkken istem dışı uyku episodları, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomnia yakınmaları
II. Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma
III. Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi
B. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi:
I. Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay ( apne, hipopne veya RERA )
II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA )
C. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi I. Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir
solunumsal olay II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında
solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA )
D. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu , medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kulanımı ile açıklanamaması
KONSERVATİF ÖNLEMLER
Kilo verme
Pozisyonel tedavi
Risk faktörlerinin eliminasyonu
CPAP
SANTRAL UYKU APNE SENDROMLARI
Santral Uyku Apne Sendromu ( SUAS ), uyku sırasında üst hava yolunda tıkanıklık olmadan ortaya çıkan apnelerden oluşur.
TANI
A + B + C: •A: Aşağıdakilerden en az
birinin varlığı: –Gündüz aşırı uyku hali –Gece sık arousal veya uyanma •B: Gece boyunca alınan PSG
kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması(Santral apne-hipopne indeksi >5)
•C: Santral tipte apne ve hipopnelerin sayısının tüm apne ve hipopnelerin %50’sini oluşturması
Epidemiyoloji
Apneik hastaların %5-10’nunda
İnsidansı %12
Erkeklerde biraz daha sık
Orta ve ileri yaşlarda kalp yetmezliği, inme ve diyabetik hastalarda görülme sıklığı artar.
Klinik SEMPTOM CSAS OUAS
GAUH Değişken Var
Huzursuz uyku Var
Var
Horlama Var
Var
Nokturnal desaturasyon
Değişken
Değişken
Sabah baş ağrısı Değişken
Değişken
İnsomni Var
Var
Hipoventilasyon sendromları
Santral alveoler hipoventilasyon
Santral uyku apne sendromu
Obezite hipoventilasyon sendromu
Nöromüsküler hastalıklar
Göğüs duvarı deformiteleri ve diğer restriktif akciğer hastalıkları
KOAH
OUAS’lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir.
Erkeklerde daha sık görülür.
Genellikle obez değillerdir.
Horlama daha nadirdir.
Gündüz aşırı uyku hali vardır.
Temel başvuru yakınması uykusuzluktur.
Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı santral uyku apnesi
1818’de John Cheyne, sonra 1854’de William Stokes tarafından kalp ve/veya nörolojik hastalığı olanlarda tanımlanmış periyodik bir solunum paternidir.
Tidal volümün kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalması ve arada oluşan santral apneler ile karakterizedir.
ASV
Tedaviye daha kolay
başlangıç
CPAP’a benzer hemodinamik sonuçlar
Uykuda daha hızlı normale dönüş
Ventilatöre bağlı hipokapni daha az
Uyku ile ilişkili Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar
1.Uyku ile ilişkili idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon 2.Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu 3.Tıbbi durumların neden olduğu uyku ile ilişkili
hipoventilasyon / hipoksemi 4.Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi 5.Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi 6.Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden
olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi
ICSD-2
Uyku ile ilişkili hipoksemi
SaO2 < % 90 ( > 5 dk. )
SaO2 < % 90 ( total uyku süresinin > (% 30’u)
Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi
Kistik fibrozis
İnterstisiyel pnömoniler
Hipersensitivite pnömonitisi
Pulmoner HT ( primer veya sekonder)
Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi gibi )
Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi
KOAH’da PSG endikasyonları
OUAS yakınmaları olan KOAH olguları
Gündüz PaO2 değeri 60 mmHg ya da üstünde olan hastalarda polisitemi varlığında
Gündüz PaO2 değeri 60 mmHg ya da üstünde olan hastalarda pulmoner hipertansiyon varlığında
Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemi
Toraks Deformiteleri
Ankilozan spondilit
Kifoskolyoz
Torakoplasti
Kunduracı göğsü
Pectus Karinatum
Nöromuskuler Hastalıklar
Polimiyozitler- dermatomiyozitler
Distrofinopatiler (Duchenne, miyotonik distrofi, fasyoskopulohumeral distrofi)
Metabolik miyopatiler
Motor nöron hastalıkları (polio sekeli, myasteni)
Supin pozisyonda nefes darlığı
Uyku bölünmesi, sık arousallar
Ağrılı durumlarda insomni
Ek uykuya rağmen uykusunu alamama
Sabah baş ağrısı
Antonio Culebras. Sleep Med Clin 3 ( 2008 ) : 377-86
Uyku ile ilişkili yakınmalar ve solunum ritmindeki bozukluklar Duchenne muscular dystrophy ve diğer myopatilerde sıktır.
İnspiratuvar vital kapasite ≤ % 60 olması USB için iyi bir prediktördür.
İnspiratuvar vital kapasite ≤ % 40
PaCO2 > 40 mm Hg
Nokturnal hipoventilasyon + USB
PSG Endikasyonları
Gündüz baş ağrısı olan, uykululuk tanımlayan, gece tanıklı apne , siyanoz tanımlanan olgular.
PaCO2 > 45
FVC< %50
Normalin % 25 inden az PiMAx
Korpulmonale
Tanı Kriterleri
A. Nöromuskuler veya göğüs kafesini ilgilendiren bir hastalığın varlığı ve hipokseminin temel nedeninin olması
B. Psg veya gece arteryel kan gazı ile aşağıdakilerden en az 1’i:
i. 5 dakikadan uzun süren SpO2<%90, dip %85 veya daha az
İi. Toplam uyku zamanının %30’undan uzun süren SpO2<%90
İii. Uykuda PCO2’nin uyanıklık seviyesinin çok üstünde olması
C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık ilaç veya madde kullanımı) yok
Obezite Hipoventilasyon Sendromu ( OHS )
OHS
VKİ 30 kg/m2
Uyanıklıkta kronik hiperkapni ( PaCO2 ≥ 45 mm Hg )
Eşlik eden USB
Tanı Kriterleri
OHS eşlik eden uykuda solunum bozukluğu: A. Obstrüktif uyku apne/hipopne sendromu (OUAS) B. Uyku hipoventilasyon sendromu : gece kaydı
sırasında aşağıdakilerden biri veya her ikisi 1. PaCO2’de gündüz supin pozisyone göre >10 mm
Hg artış 2. Apne veya hipopne ile açıklanamayan oksijen
desaturasyonu (hiperkapni olduğu kabul edilmekte ancak ölçülememekte)
C. A ile B’nin kombinasyonu
Tedavi
Kilo verme: en az 10 kg verilmesi , vital kapasite ve maksimum volunter ventilasyonda düzelme , gündüz PaCO2’sinde önemli azalma
NIH önerisi:
VKİ > 35 kg/m2 + komorbidite (OHS) veya
VKİ > 40 kg/m2 >>> zayıflatıcı cerrahi
Bazı hastalarda NIMV (BPAP, AVAPS)
Volüm ventilasyon daha iyi alveoler ventilasyon ve daha yüksek inspiratuar tepe basıncı sağlar.
TEŞEKKÜRLER