Traumatologie des Alveolarfortsatzes und der Zähne

TRAUMATOLOGIE DESALVEOLARFORTSATZES UND DER

ZÄHNE

Konkussion (keine Dislokation, parodontales Ödem)Subluxation (Zerreissung von Fasern, klinische

Lockerung,keine Dislokation)

Extrusion (axiale Dislokation, ohne Fraktur der Alveole)

Intrusion (axiale Dislok. mit Fraktur der Alveole)laterale Luxation (lat. Dislok., mit Fraktur der

Alveole)Totalluxation = Avulsion (vollständige Luxation des

Zahnes aus der Alveole )Alveolarfortsatzfraktur

THERAPIE PRINZIPIEN Milchzähne

Extrusion - Reposition, (cave Zahnkeim) Intrusion - keine Reposition laterale Luxation – Extraktion AB bei Kontamination Totalluxation - keine Replantation Alveolarfortsatzfraktur - je nach Mobilitätsgrad Reposition in

ITN Tiefziehschiene bleibende Zähne

Extrusion - Reposition, ev. Schienung, ev. WB Intrusion - Reposition, Schienung, ev. WB laterale Luxation - Reposition, Schienung, ev. AB, ev. WB Totalluxation - Replantation, Schienung, AB, ev. WB Alveolarfortsatzfraktur -Reposition, Schienung ev.

Osteosynthese, AB

VERHALTEN NACH TOTALER ZAHNLUXATION Patient (Eltern):

sofort selbst replantieren, wenn möglich Lagerung feucht und möglichst isoton

(Mundhöhle,Zahnbox in Schulen, Milch, keine Desinfektion,keine Reinigung! )

eiligst zum Zahnarzt Arzt:

Zahn sofort in isotone NaCl (darin mehrere Stunden ohne weitere Pulpa-Schäden haltbar)

Anamnese (Tetanusprophylaxe, Unfallhergang) Inspektion, Palpation der Alveole

(Kontamination,Parodontitis, klin. Frakturzeichen) Inspektion, Reinigung des Zahnes (Wurzelwachstum,

NaCl) Röntgen der Alveole bei klin. Frakturzeichen Therapieentscheidung

UNTERSUCHUNG TOTAL LUXIERTER ZÄHNE 1. Wurzelwachstum 2. Kontamination 3. Desmodont: feucht - trocken 4. Integrität des Apex (Hertwigsche

Epithelscheide, Fraktur) 5. Wurzel: Fissuren, Frakturen 6. Krone: Karies, Füllungen, Frakturen 7. Niveau des paradontalen Ligaments

ZAHNWACHSTUM

THERAPIE – ENTSCHEIDUNG 4 OPTIONEN - keine Replantation - primäre Replantation, warten

auf Vitalitätszeichen - primäre Replantation, früh-

sekundäre Wurzelbehandlung - extra-alveoläre

Wurzelbehandlung, dann Replantation

KONTRAINDIKATIONEN FÜR DIE REPLANTATION Milchzähne • schlechte Mundhygiene • starke Kontamination • tiefe Karies • Längs-, Schrägfrakturen der Wurzel • schwere Parodontitis • ev. Grunderkrankungen des Patienten

Bei apikalen, queren Wurzelfrakturen oder bei Abriß-Fraktur der Hertwigschen Epithelscheide, müssen alle Reste aus der Alveole entfernt werden, eine Replantation kann aber durchgeführt werden. (sekundäre WB nach 1 Wo)

INDIKATIONSSTELLUNG 1. ausschließlich bleibende Zähne 2. Karies- und Parodontalbefund

(schlechter Hygienestatus ist Kontraindikation für Replantation)

3. Dauer des extraalveolären Aufenthalts > 60 min trocken→ Anklyose (= Versteifung durch Ersatzresorption)

4. Zustand der Alveole (zusätzliche Frakturen →Anklyose)

PRIMÄRE REPLANTATION

Warten auf Vitalität früh-sekundäre WBnach 1-2 Wo

keine KI gegen Replantation

feucht gehaltenes Desmodont

unvollendet Wurzelwachstum abgeschlossen

EXTRA-ALVEOLÄRE WB VOR REPLANTATION

keine KI gegen Replantation

ausgetrocknetes Desmodont!!

unvollendet oder abgeschlossenes Wurzelwachstum

PROGNOSE DER ZAHNREPLANTATIONzu erwartende 5-Jahres Raten UWW

AWW

Überleben im Mund 66% 82% Heilung der Pulpa 30% 0% Heilung des Desmodonts 39% 17%

(Andreasen et al., 1993)

UNTERSUCHUNGBefund:• total luxierter Zahn 11• in der Mundhöhle feucht gehalten• extraalveoläre Zeit ca. 60 min• kein Hinweis auf Fraktur derAlveolenwände• keine Kontamination• Zahn intakt

Reinigungvon Zahn undAlveole mit NaCl

Therapie: sofort Replantation, sekundäre WB

EXTRA-ALVEOLÄRE WURZELBEHANDLUNG

Befund:total luxierte Zähne 11, 21 mit AWW, inausgetrocknetem Zustand, kontaminiertReinigung, Aufbereitung und Abfüllung extraalveolär

SCHIENUNG NACH EXTRA-ALVEOLÄRER WB

Eine primäre Heilung des Desmodontskann nach extra-alveolärer WB nichterwartet werden.rigide Schienung für 6 Wochen fürsichere Ankylosierung.ev. Fluorid-Behandlung der Wurzel zurVerzögerung der Ersatzresorption.

BEHANDLUNG DER WURZELOBERFLÄCHE

• bei Zähnen mit ausgetrocknetem Desmodont.• Nach 60 min trockener Lagerung kann von einer

Nekrose des Desmodonts ausgegangen werden.

mit 2,4% iger Natriumfluorid Lösung nach Andreasen

Ziel: Verzögerung des Fortschreitens der Ersatzresorption bei klinisch ankylosierten Zähnen (diese Zähne werden über 6 Wo geschient)

SCHRÄGFRAKTUR DURCH DIE RADIX

Therapie:schonende Zahnrextraktionmit erhalt des AlveolenfachsImplantat

ENTZÜNDLICHE RESORPTION ausgedehnte Verletzungen der

innersten Schicht des Desmodonts und des Zements

Osteoklasten Wurzeloberfläche mit Eröffnung

der DentintubuliBakterieninvasion Pulpale Infektion und Nekroseprogressiver Ersatz der Wurzel

durch Granulationsgewebe

VERLAUF: ENTZÜNDLICHE RESORPTION

Replantation 1 Wo 3

wo1 Mo 2 Mo

entzündliche Resorption von Wurzeldentin und Alveolarknochen→ Zahnverlust

VERLAUF: ENTZÜNDLICHE RESORPTION

Replantation 6 Wo

2 Mo 1 a 3 aWurzelbehandlung mit Ca(OH)2

Stop der entzündlichen Resorption, Bildung einer apikalenHartgewebsbarriere

ERSATZRESORPTION ausgedehnte Verletzungen der innersten

Schicht des Desmodonts und Zementes Osteoklasten Wurzeloberfläche mit Eröffnung der Dentintubuli

sterile Bedingungen Einwanderung von Osteoblasten

progressiver Ersatz der Wurzel durch Knochen

VERLAUF: ERSATZRESORPTION

Replantation

6 Wo

entzündl.Resorption

8 MoCa(OH)2

1 a

Ersatzresorption,klin. Ankylose

3 a

TRAUMATOLOGIE DER UNTERENGESICHTSETAGE

Kiefergelenk: Funktion hintere Gesichtshöhe frontoffener Biß

Mandibula: Stabilität, OkklusionSymmetrie des GesichtesSensibilität N. V3

Zunge: MotilitätSensibilität, Sensorik

Weichteile: Speicheldrüsenmimische

Muskulatur

EINTEILUNG DER UK FRAKTUREN

• einfache Frakturennach Lokalisation:

• median• paramedian• Corpus• Kieferwinkel• Collum• Ramus• Capitulum

• Stückfrakturen• Trümmerfrakturen• Komplexe Frakturen

DIAGNOSTIK - klinisch

direkte Frakturzeichen, indirekte Frakturzeichenspezifische klinische SymptomeOkklusionsstörungKreuzbißoffener BißVorkontaktSensibilitätsstörung n. V3

- radiologischkonventionelles Röntgen:OPTG, SB axial, ClementschitschCT Gesichtsschädel axial und coronal

KLINISCHE FRAKTURZEICHEN Unsicher:

VLC (vulnus laceratum contortum) der Gingiva

HämatomDruckschmerz

sicher:KrepitationMobilitätFehlstellung

OPTG

AXIAL

Clementschitsch NNH

CLEMENTSCHITSCH

CT GESICHTSSCHÄDEL AXIAL

CT GESICHTSSCHÄDEL CORONAL

THERAPIE

konservative Therapie IMF intermaxilläre Fixation = MMF maxillomandibuläre Fixation

•Ligaturen •Schienenverbände (Schuchardschiene) •IMF Schrauben •Ottenhacken •Bracketschirurgische Therapie

Zugänge extraoral – enoral •Drahtosteosynthese •Zuggurtung •Plattenosteosynthese • rigide Platten (Titan) • Miniplatten (Titan) • locking- Platten (Titan) • resorbierbare Platten (Polylactid Verbindungen)

IMF ODER OP ?Die chirurgische Reposition und Osteosynthese wird

prinzipiell bevorzugt • Wiederherstellung der Anatomie durch

primäre Frakturheilung • frühe Funktion • Ankylose-Gefahr bei langer IMF • IMF: sekundäre Frakturheilung: Kallus Indikationen zur IMF (relative Indikationen) • nicht dislozierte Frakturen, Fissuren • Kinder • adjuvant bei unsicherer Osteosynthese • Internistische oder psychosoziale KI gegen

operative TH

ABSOLUTE OP INDIKATIONEN

• Mobile Stückbruch der UK Front (Erstickungsgefahr)

• offene, stark dislozierte Fraktur • komplexe Fraktur • Trümmerfraktur

IMF MIT SCHIENENVERBAND

Schuchard Schiene

Ernst‘sche Ligatur

IMF MIT OTTENHACKEN

IMF BEI MEDIANFRAKTUR

FRAKTUREN INNERHALB DES ZAHNBOGENS

MEDIANE, PARAMEDIANE UND CORPUSFRAKTURKlinik:

•Okklusionsstörung•Stufenbildung im bezahnten Bereich•ev. Sensibilitätsstörung Unterlippe: N. alveolaris inferior (bei Corpusfrakt.

distal des F. mentale)•indirekte Frakturzeichen

Therapie der ersten Wahl:• Reposition und Osteosynthese• 2 Miniplatten• 2 Zuschrauben od Zugschraube +Miniplatte

F.mentale, Neurolyse des n. mentalis notwendig

WAS PASSIERT MIT BRUCHSPALT NAHEN ZÄHNEN?

Prinzipiell besteht über das Parodont die Gefahr der Bruchspaltinfektion

Indikationen zur Zahnextraktion

•chronische apikale Parodontontitis •Parodontitis mit mehr als 5mm Attachmentverlust •St. p. Endodontie (relative Indikation) •Karies profunda •Verlust der Lamina buccalis durch das Trauma

FRAKTUREN DES KIEFERWINKELSKlinik:

•Okklusionsstörung

•fast immer Sensibilitätsstörung• Hypästhesie bis Anästhesie

•indirekte Frakturzeichen

•Häufig retinierter Zahn im Bruchspalt

Therapie der ersten Wahl:

•Reposition und Osteosynthese• 1 Miniplatte an der Linea obliqua

WAS PASSIERT MIT RETINIERTEN ZÄHNEN IM BRUCHSPALT?Prinzipiell besteht Gefahr der Bruchspaltinfektion bei

teilretinierten ZähnenZahnerhalt kann bei vollretinierten

Zähnen sinnvoll sein • Risiko des Nervtraumas bei Entfernung • erschwerte Reposition wenn der Zahn

fehlt

Indikation zur RZE • alle teilretinierten Zähne • wenn der impaktierte Zahn ein

Repositionshindernis ist

WAS PASSIERT MIT ANGEBOHRTEN ZÄHN?

wenn der Zahn peripher verletzt wird

•Zahn kann vorerst vital bleiben•Schraube erst nach Frakturheilungentfernen•Dann WB zur Prophylaxe einerentzündlichen Resorption

wenn der Zahn zentral verletzt wird

•Zahn wird devital (Sens-Tests unsicher)•Schraube muß entfernt werden, wenn

der Zahn symtomatisch wird, sonstnach Frakturheilung

•Zahnextraktion

FRAKTUREN DES COLLUM MANDIBULAE

Inzidenz:• Häufigste Einzellokaliation• 30 % aller UK Frakturen

Einteilung nach Frakturhöhe:

• Extrakapsuläre subkapituläre Fraktur• mittelhohe Collumfraktur• Collumbasis Fraktur (tiefe CF)• Ramusfraktur

Einteilung nach Luxationsgrad:• Keine Luxation im TMJ• Luxationsfraktur

KLINIK• ipsilateraler Vorkontakt, kontrolateraler offener Biß• bei bds. Fraktur: frontoffener Biß• indirekte Frakturzeichen

OPERATIONSINDIKATIONEN

• alle Luxationsfrakturen • fehlender Knochenkontakt • Achsenabweichung (Frontalebene) von mehr

als 15° • Reduktion der Ramushöhe um mehr als 5mm

alternative Therapie

• IMF + Disktraktionsschiene • distale Bißerhöhung von +3 bis +5mm im

MPV

REPOSITION UND OSTEOSYNTHESE

• 1 Collumplatte von enoral, endoskopisch assistiert• „Eckelt“ Zugschraube von submandibulär

FRAKTUREN DES CAPITULUM

Einteilung :

•Abscherfraktur des medialen Pols(Typ A)•Abscherfraktur der ganzen Walzedurch den lateralen Pol (Typ B)•hohe (intrakapsuläre) subkapituläreFraktur (Typ C)

Klinik:

•wie bei Collumfrakturen•TMJ Schmerz•eingeschränkte Laterotrusion

FRAKTUREN DES CAPITULUM

Diagnostik: CT in 2 Ebenen obligat Therapie:

•bei Typ B und Typ C• Reposition und Osteosynthese•bei Kindern und Typ A:• IMF+ Distraktionsschiene

OP Methode :

•präaurikulärer Zugang•auriculärer Zugang•Zugschraube•resorbierbare Pins

komplexe UKFraktur

submandibulärer Zugang