TRAUMATISMO HEPÁTICO Harold Vargas Pierola Hospital Universitari Mútua Terrassa Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática
TRAUMATISMO HEPÁTICO
Harold Vargas Pierola
Hospital Universitari Mútua TerrassaUnidad de Cirugía Hepatobiliopancreática
18 años.
Enfermedad Actual
Accidente de tráfico
TCE + pérdida de conciencia
Contusión tóraco‐abdominal
CASO CLÍNICO
Examen físico:
Hemodinámicamente estableTA: 120/90 FC 80
EXÁMEN FÍSICO
Abdomen: Equimosis subcostal derechaDistendidoSin signos de irritación peritoneal
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Analítica urgente:
Hb: 9,7 g/dlPlaq: 364.000 ml Leu: 14.400 mlCreat: 1.2 mg/dlTP: 58%
TC AbdominalLaceración hepática
S VIII, V y IVLíquido libre
¿Qué grado de lesión es?
¿Qué debemos hacer?
¿Deberíamos operarlo?
INCIDENCIA
1º :Traumatismo cerrado
2º :Traumatismo penetrante
10‐15% Mortalidad
INCIDENCIA
Garcia H, Traumatismos hepáticos, Cirugía Digestiva. 2009; IV 426, Pag 1‐7
ESTADIFICACIÓN
I<10%<1 cm
II10‐50%1‐3 cmHematoma <10 cm
III>50%>3 cmHematoma >10 cm
IV
V
10
>75%>3 Segmentos
50‐75%1‐3
Segmentos
>10
Traumatismo abdominal
Estabilidad hemodinámica
Inestable Estable
IQEstadificación
Conservador
ATLS
TC
TA: 120/90 FC 80
ALGORITMO
Grado IV
FAST / LPD
Arteriografía
80% Pacientes
UCI
• Sangrado persistente
• Inestabilidad hemodinámica
• Politransfusión (>4 [He])
• Necesidad de IQ por otra causa intrabdominal
• Coleperitoneo
CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA
SEMGlasgow 6HMD inestableTA 50/30 FC 120 min
EVOLUCIÓN
IntubaciónVoluven 500 ml 2uEfedrina 10 mg 2u
HMDTA: 120/90 FC 80
EstabilizaciónHMDExtubado
8º día24 Hrs
OliguriaSIRSDistensión Abd.PIA
EVOLUCIÓN ‐ INGRESO EN UCI
TC AbdominalAbundante líquido intrabdominalNo signos de sangrado activo
Líquido BiliohemáticoGram: ‐
IQ Urg.
ATBPiperazilina‐ Tazobactam
Hb: mg/dl 9,4 12,4 11,3 12,2
9º día
Urg
Hallazgos:• 3,5 L de hemobilioperitoneo
• Hematoma contenido, no sangrado activo
• Lesión de vía biliar (colangiografía)
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
• Lavado abdominal
• Colecistectomia
• Kehr
• 3 Drenajes
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
2 sem P.O.Sd febril
4 sem P.O.
Cultivos (‐)Pinzamiento Kehr Evolución favorable
Alta 37º día
Retirada drenajes
AnalíticaLeu 14.330 mlPCR 133 mg/ dl
EVOLUCIÓN
ReingresoColangiografía Trans‐Kehr
Días de alta:22 26 35
Pinzamiento Kehr
Sd. febril
Despinzamiento
Cultivo: Pseudomona aeruginosaPiperacilina‐Tazobactam iv
Ciprofloxacino v.o
2º Reingreso
Retirada Kehr
TEMPRANAS INTERMEDIAS TARDIAS
48 Hrs < 7 días >7 días
Hemorragia Hematomas Colección
CID Coleperitoneo Abscesos
Bilioma
Necrosis
COMPLICACIONES DEL MANEJO NO QUIRÚRGICO
Manejo conservador en paciente hemodinámicamente estable
Tratamiento quirúrgico conservador
CONCLUSIONES
Tratamiento en centros especializados
GRACIAS
http://www.mednet.org.uy/cq3/emc/monografias/mon_pablo.pdf
http://www.amcg.org.mx/pdfs/siguenos/biliopancreatica/MiguelMercado.pdf
Manejo quirúrgico Traumatismo abdominal
Hemorragia
Menor Mayor
Shunt vasvular
Maniobra de PringleLigadura selectiva de vasos
Controlado‐Control de daños‐Resucitación‐ UCI
Retiro packDesbridamientoEpiploplastia
Pack
ALGORITMO
‐ Electrocauterio‐ Agentes hemostáticos
No controlado
24 Hrs
Traumatismo abdominal
Sospecha de lesión hepática
Inestable Estable
IQ PenetranteCerrado
Conservador
ATLS
Tc
TA: 120/90 FC 80
ALGORITMO
Grado IV
25 años.
Sin antecedentes importantes
EA:‐Traumatismo abdominal cerrado por Coz de caballo
• Alta energía
• Trauma abdominal cerrado
CASO CLÍNICO
EF:
‐Hemodinámicamente estable.TA: 127/87 FC 105
‐ Abdomen:
Erosión y dolor en HCD y parrilla costal Derecha
No se evidencia signos de irritación peritoneal
EXAMEN FÍSICO
Analítica urgente:Lab HUMT
Hb: 11,4Plaq: 240.000Leu: 15.200Creat: 0,8TP: 81%
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hematoma hepático grado IV con presencia de escaso hemoperitoneo
ATBAmoxicilina – Ac clavulánico
HMD estable
72 hrs24 hrs
Discreta anemización
Inicia ingesta Líquida
5º día 7º día
Semi
EVOLUCIÓN
COMPARATIVA
Caso 1 Caso 2
Mecanismo Tráfico Coz – Caballo
HMD Estable Estable
Hb Ingreso 9.4 11.4
Hb 72 hrs 9.8
Grado IV IV
Manejo IQ Si No
• La mortalidad en grados I‐III es baja, pero aumenta de 10 a 40 % en las de grado IV‐VI
DISCUSIÓN
Periodo Histórico PorcentajeMortalidad
Causa del Descenso
I Guerra Mundial(1914‐1918)
66% Herida penetrante: Laparotomía
II Guerra Mundial(1939‐1945)
45% Técnicas quirúrgicasTrasfusiones
Guerra de Corea(1950‐1953)
25% Mejoras en anestesiaAntibióticos
Guerra de Vietnam (1965‐1975)
9% Resucitación intensiva
Actualidad 10‐15% Anatomía y Fisiopatologíahepática