Traumatismo de columna cervical

TRAUMATISMO DE COLUMNA CERVICAL

Dra. Nadia RojasResidente de Radiología.

ANATOMÍA

• Columna está formada por 33 vértebras:– 7 cervicales.– 12 torácicas.– 5 lumbares– Sacro: 5 segmentos

fusionados.– Cóxis: 4 segmentos

fusionados.• Cuerpos vertebrales

separados por discos intervertebrales (menos C1 y C2)

COLUMNA CERVICAL

– 7 vértebras cervicales.– C1 y C2 son anatómicamente diferentes al resto.

Fx de columna

• Estructuras implicadas.• AFECTACION MEDULA ESPINAL.• 3-6% de todas las lesiones esqueléticas.• 20-50 a. Varones (80%)• > fx tóraco-lumbar.• Fx de columna cervical > riesgo de daño medular.

CAUSAS DE TMT VERTEBRALES

• En USA:– Incidencia de

tmt vertebrales 5.3/100.000 habs al año.

– Tmt contusos– 4:1 H:M.

EXÁMENES DE IMAGEN • Se recomienda realizar un estudio mediante TC en todo

paciente con tmt de alta energía.• Rx simple solo se recomienda en pacientes de bajo riesgo

de lesión vertebral. ( Canadian C-spine ruleso criterios Nexus para columna cervical)

• TC cortes finos (1.25 mm) y reconstrucciones sagitales y coronales

• TC: – VPN

• 99% detección lesiones ligamentarias.• 100% inestabilidad de columna.

COMPARACIÓN ENTRE RX SIMPLE Y TCRX SIMPLE TC

COSTO + +++

COSTO-EFICIENCIA + ++

TIEMPO EFICIENCIA + +++

VELOCIDAD REALIZACIÓN +++ +

DISPONIBILIDAD +++ ++

SENSIBILIDAD + +++

ESPECIFICIDAD + +++

RADIACIÓN + +++

EVALUACIÓN UNIÓN CRANEO CERVICAL Y CERVICOTORACICA

- +++

RECONSTRUCCION MULTIPLANAR

NO SI

• Clasificación:• RIESGO BAJO.• RIESGO MODERADO.• RIESGO ALTO.

PACIENTE DE BAJO RIESGO

• Ausencia de dolor en la línea medio cervical.• Nivel de conciencia normal.• Ausencia de signos de intoxicación.• Ausencia de déficit neurológico focal.• Ausencia de lesiones distractorias. (otras

lesiones dolorosas)

– NO REALIZAR PRUEBAS DE IMAGEN.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

• MECANISMO LESIONAL DE ALTO RIESGO.• LESIONES ASOCIADAS (MÚLTIPLES FX)• DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

• Rx simple:– Prueba de screening inicial. – Realizar 3 proyecciones:• AP-LATERAL-ODONTOIDES.

– Técnica adecuada permite identificar la mayoría de las lesiones óseas graves de columna cervical.

– Muchas lesiones no se detectan en Rx simple. • Unión cráneo cervical.• Unión cervicotorácica.

¿Qué debemos valorar?

• Alineamiento cervical.• Lesiones óseas.• Altura de los discos intervertebrales y de los

cuerpos vertebrales.• Apófisis articulares.• Espacio prevertebral.• INCLUIR HASTA C7.

• RX en flexo-extensión: – estabilidad. SOLO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO. – La movilidad cervical suele estar disminuida por

dolor y contractura muscular.– Realizar a las 2-6 semanas post tmt.

TC

• Pacientes de alto riesgo • Alta sospecha clínica pese a Rx normal.• Rx alterada. • Óptima valoración craneo cervical y

cervicotoracica.• Reconstrucción multiplanar

RM

• Déficit neurológico.• Única técnica que evalúa médula espinal. • Óptima valoración de las lesiones ligamentosas y tejidos blandos .• Pacientes con TC (-) pero con alta sospecha de lesión. • Indeminidad de discos intervertebrales, cuerpos vertebrales,

alineación cervical, ligamentos, hematomas .• Secuelas post-tmt.

– Mielomalacia.– Cavidades intramedulares.– Fijación medular.– Fístulas AV.

RM

• INCONVENIENTES:– Incompatibilidad con dispositivos de soporte vital.– Incompatbilidad con dispositivos de inmovilizacion

cervical.– Baja disponibilidad.– Inferioridad a la TC en lesiones óseas.

PROTOCOLO RM

•ANATOMIA

T1 SAGITAL:

•Lesión medular, edema o disrupción de complejos ligamentarios, edema óseo, hernia discal.

T2 SAGITAL:

•Hemorragia medular.

T2* SAGITAL (Gradiente)

•Confirma lesión medular observada en sagital

T2 AXIAL

•Valorar sección vascular

T1 AXIAL

•Regiones adicionales con edema óseo

STIR O T2 FT SAT

•Sangre , discos , ligamentos , osteofitos

Eco gradiente

RM Y TC

• Técnicas complementarias. • TC: patología ósea. • RM: Tipo de lesión medular, causa y severidad

de compresión medular, estabilidad de la columna, predecir pronóstico.

ESTABILIDAD VERTEBRAL Y CLASIFICACION

• Lesiones – Estables: tto conservador.– Inestables: Qx.

• Estabilidad:– Capacidad de la columna de mantener una alineación normal y

proteger la médula espinal y los nervios de las fuerzas de estrés fisiológico normal.

– Depende de los hueso, el tercio posterior del disco, facetas articulares, ligamentos.

• Lesión inestable:– Pueden causar o empeorar síntomas neurológicos o producir

deformidades vertebrales.

• CLASIFICACIÓN DE DENIS “ 3 COLUMNAS”

• Columna anterior:– LLA– Porción anterior del disco.– Mitad anterior del cuerpo vertebral.

• Columna media:– LLP– Porción posterior del disco

intervertebral– Porcion posterior del cuerpo.

• Columna posterior:– Arco óseo posterior

• Pedículos, facetas, láminas, complejo posterior ligamentario.

• INESTABILIDAD:– COLUMNA MEDIA– OTRA

• COLUMNA CERVICAL:– 4 LÍNEAS:

• VERTEBRAL ANTERIOR• VERTBRAL POSTERIOR.• ESPINOLAMINAR.• APOFISIS ESPINOSAS.

CLASIFICACIÓN DE SLIC

• Puntuación para la columna cervical.• C3-C7

LESIONES CERVICALES

• LESIONES ÓSEAS.• LESIONES LIGAMENTOSAS.• LESIONES MEDULARES.

Lesiones óseas

• Varios sistemas de clasificación. • Basados en – dirección de las fuerzas – lesiónes resultantes– Localización.

Clasificación según localización

• Columna cervical superior:– Desde occipital – C2

• Columna cervical inferior:– C3-C7.

COLUMNA CERVICAL SUPERIOR

COLUMNA CERVICAL INFERIOR

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR

• Importante evaluar la REGIÓN PREVERTEBRAL.

• HEMATOMA RETROFARINGEO.

• FRACTURA DE LOS CONDILOS OCCIPITALES:– No se observan en las rx.– Tipo I:

• Fx no desplazada • Compresión condilar. • Multifragmentación del cóndilo.

– Tipo II:• Componente de Fx basilar.• Fx desde cóndilo a foramen.• Tmt directo. Estable si ligamentos alares y

membrana tectorial ok.– Tipo III:

• Avulsión del aspecto medial del cóndilo.• Tracción del ligamento alar. • Fragmento del condilo se desplaza hacia AO.• Potencialmente inestable.

1) DISLOCACIÓN OCCIPITO ATLANTOIDEA

• Lesión fatal • Lesión severa de bulbo.• >> niños: inmadurez osteo-ligamentosa• Occipitocervical.• Hallazgos:• Pérdida de la relación normal entre cóndilos• Occipitales- C1. • Fractura de basion y condilos.• Aumento de la distancia basion condilos > 12 mm.

2) Fx de atlas

• No suelen asociar daño neurológico.

• FRACTURA DE JEFFERSON:– Pertenece al tipo 2.

( ambos arcos- ant y post)

– 4 trazos de Fx.

CLASIFICACIÓN DE GEHWILER DE FX DE ATLAS

DISTRACCIÓN ATLANTO-AXIAL

• Ensanchamiento del espacio C1-C2 y hematoma prevertebral.

• Asociado a Fx de odontoides.

Fx DE AXIS: ODONTOIDESCLASIFICACIÓN DE ANDERSON Y D’ALONZO

• La mayoria fallece en el lugar del accidente.

• Morbilidad post accidente baja.

• Luxación atlanto-axoidea.

• TIPO 1.

Fx oblicua de la porción más superior del odontoides( avulsión por la fijación del ligamento alares)

Fx DE AXIS: ODONTOIDES

• TIPO 2:• + fcte.• 65-80%• Trazo transverso

por la unión de odontoides y el cuerpo de C2 ( base)

• Ancianos • Inestable.

Fx DE AXIS: ODONTOIDES

• TIPO 3: fx tranversa del cuerpo del axis.

FX DE ODONTOIDES

FRACTURAS DEL AXIS: FX DE HANGMAN

• Espondilolistesis tmt de C2.

• Fx bilateral de la pars interarticularis y subluxación anterior de C2 sobre C3.

• Conserva la posición del arco posterior.

FX DE HANGMAN

• Hallazgos radiológicos:– Trazo de Fx vertical en ambos pedículos.– Ensanchamiento posterior del espacio C2-C3. – Dislocación facetaria bilateral. – Traslación anterior del cuerpo C2.– Angulación inferior de C2. – Afectación neuro rara ( canal medular

ensanchado)

B) LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL INFERIOR

• Vértebra más frecuentemente afectada es C5. • Luxaciones >> C5-C6.

Luxación vertebral y dislocación de carillas.

• Segmentos más bajos.• Varios grados de lesión:

• Subluxación facetaria• Luxación facetaria bilateral

( desplazamiento)• Grado de lesión medular en

función de la compresión del canal que depende del grado de desplazamiento.

• Desplazamiento > 50% 90% presenta daño neurologico. ( sección medular completa)

• Hallazgos:– Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral.– > 50% fx laminar bilateral.– Angulación cifótica.– Subluxación-luxación facetaria uni o bilateral. (a o b

de las carrilas articulares)– Divergencia entre apófisis espinosas en el segmento

afectado.– Rotación de las A . E. – Compresión en el segmento a-S de la vertebra inferior.

Fx en lágrima

• Hallazgos:– Avulsión de un

fragmento del platillo antero-inferior del cuerpo vertebral por fibras del LLA.

– Tipicas de la columna cervical baja. Ancianos C2.

– Lesión medular.

FRACTURA EN LÁGRIMA

• Hallazgos:– Fragmento triangular desprendido del platillo

anteroinferior diámetro vertical > que le transverso. ( dislocacion por hiperextensión)

FRACTURA ESTALLIDO

• Fuerzas de compresión axia.• Flexión.• Aplastamiento y expansión del cuerpo

vertebral.• Compromiso del canal.• Déficit neurológico.

LESIONES POR HIPEREXTENSIÓN

• DISLOCACIÓN:– Desplazamiento posterior importante.– Transitorio.– Reducción espontánea.– Dg: recuperación parcial de la alineación.– SUBESTIMAR GRADO DE LESIÓN.– Fx en 2/3 de los casos: Fx en lágrima por hiper –

extension.

• Hallazgos:– Vértebras correctamente alineadas.– Ensanchamiento anterior del espacio discal.– Fragmento avulsionado diámetro TV > que el

vertical.– Importante aumento de partes blandas

prevertebral.– Daño medular – lesión ligamentosa.

LESIONES POR HIPEREXTENSIÓN: FX- DESPLAZAMIENTO PEDICULO-LAMINAR

• Variante de Fx del pilar articular.• Mecanismo de hiperextensión con rotación.• Fx del pedículo y la lámina.• Pilar articular como fragmento flotante. Desplazado.• Hallazgos:

– Incongruencia del margen lateral del pilar articular con el resto. – Rx: signo del “ doble contorno” por desplazamiento posterior

del fragmento. – RM para estudio de lesiones ligamentosas. ( hipointensos)

• Discontinuidad focal del ligamento • Hiperintensidad de tejidos circundantes. • Lesiones parciales edema. Hiperintensidad focal en T2 FAT SAT.

LESIONES POR HIPEREXTENSIÓN: FX- DESPLAZAMIENTO PEDICULO-LAMINAR

3 grados de lesión

• 1) Esguince.• 2) Rotura parcial.• 3) Rotura completa.• Ligamentos a estudiar:– LLA: ventral a los cuerpos

vertebrales: hiperex.– LLP: dorsal a los cuerpos vertebrales:

hiperflex- ex– LA: entre láminas adyacentes. Fx de

elementos posteriores. – L interespinoso: entre las apófisis

espinosas hiperflex-r.

• Lesión de los ligamentos longitudinales: INESTABILIDAD.

• LLA : asociada a avulsión del platillo (lágrima) o hemorragia prevertebral.

• Ligamentos de la unión cráneo cervical.• Lesión por latigazo:– WISHPLASH– Hiperext hiperflexion. (colisión trasera)– Imagen NO INDICADOS DE FORMA AGUDA SOLO EN

SINTOMATICOS PERSISTENTES.– Rx flexo-extensión: > cifotico por contractura muscular.

• Lesión medular:– Debe descartarse siempre alteración neurologica.– RM.

• Hemorragia intramedular:– Peor pronóstico, necrosis hemorrágica. Sustancia gris central.

Área focal de hipointensidad en T2 y GE. • Edema:

– Mejor pronostico. Foco de hiperintensidad anormal en T2. por encima y abajo del foco de lesión. Asociado a Swelling, puede no haber hemorragia.

– Simple: contusión medular• Swelling

– Aumento focal de calibre de la médula centrado en el punto de la lesión. Valorar en T1. parénquima hipointenso.

EDEMA MEDULAR

CONTUSIÓN HEMORRAGICA

• Focos de hemorragia:– Fusiforme– Contiene un epicentro de hemorragia.– Rodeado por halo de edema ( > extension)– Relación con deficit neurologico.– Cambios 1º d post-tmt.

• Los pacientes con LMA y RM normal: mejor pronóstico.

• Hemorragia –hipo /hiperintensidad en T1 e hiperintensidad en T2 PEOR PRONOSTICO.

SCIWORA

• Spinal cord Injury Without Radiologic Abdormality.

• Tmt medular sin alteracion a la Rx simple o Tc. • Niños y pacientes con estenosis del canal.

BIBLIOGRAFIA• Munera Felipe et al. “ Imaging Evaluation of adult spinal

injuries: emphasis on multidetector CR in spinal trauma. Radiology: volume 263 : Number 3- June 2012.

• Stat Dx Anatomy of the spine. 2016.• E. Garcés Redolat et al. “Actualización en el diagnóstico

radiológico del traumatismo vertebral”. SERAM 2012.• Alcalá –Galiano et al. “ Traumatismos de la columna

cervical: Que hacer y que buscar” Zaragosa 2006 • GREESPAN, Radiología de huesos y articulaciones. 2006.

• Gracias.