Trauma Duodenal

TRAUMA DUODENAL

Dra. Angeles Reyes A.MR4 Cirugia General

Tutor: Dr. Lesther Muñoz

• Órgano mayormente retroperitoneal que mide 24 - 27 cm.

• Se extiende desde el piloro al ligamento de Treitz.

• Tiene 4 porciones con limites anatomoquirurgicos establecidos

D13-4cms

D27-8 cms

D3 12cms

D4 2.3

cms ANATOMÍA

Los vasos que irrigan el duodeno incluyen : Gastroduodenal y sus ramas Retroduodenal Supraduodenal de Wilkie Pancreaticoduodenal superior La arteria mesentérica superior y su

primera rama Pancreaticoduodenal inferior.

ANATOMIA

ANATOMIA

Drenaje venoso esta dado por: Porta Gástrica izquierda Mesentérica inferior Vena esplénica Vena gastroepiploica

izquierda Venas gástricas cortas Mesentérica superior

Se proyecta en los niveles vertebrales L1 a L3.

Los reflejos enterogastricos en duodeno, inhiben el vaciamiento gatrico e incluso pueden llegar a detenerlo.

Las principales hormonas secretadas; gastrina, secretina, colecistocinina y peptido inhibidor gastrico.

FISIOLOGIA

Representan el 4% de lesiones abdominales

▪ 77% Lesiones penetrantes75% HPAF.25% HPAB.

▪ 23% Lesiones no penetrantes.77% accidentes de automóviles.

9.6% Caídas. 9.6% Asaltos. 3.5% Mecanismos distintos.

EPIDEMIOLOGIA

Mortalidad

• En general 5% y el 30%, con una media de 17%.

• En lesiones tempranas 11%

• En lesiones tardias 40 – 50 % • Tasa promedio de fistulas de 6.6%, con una

mortalidad asociada de 0-0.39 %.

Factores determinantes de la severidad del

trauma:

Mecanismo del trauma

FRECUENCIA DE DISTRIBUCIÓN

35% segunda porción duodenal.

15% tercera y cuarta porción duodenal.

10% primer porción duodenal.

40% Traumatismos multiples.

LESIONESASOCIADAS

Vesícula Hígado Estomago Páncreas Intestino delgado VCI

CLINICO• Alto indice

de sospecha

Pruebas de laboratorio• Amilasa

serica

Rx Torax y abdomen

• Aire retro-peritoneal

• Aerobilia• Obliteracio

n del psoas

Estudios especiales

• Seriado gastroduodenal

• TAC• LAP Dx• CPRE

VALORACION TRANOPERATORI

A• Coloracion

biliar retroperitoneo

• Enfisema periduodenal

• Hematoma periduodenal

DIAGNOSTICO

AMILASA : Posible marcador de daño duodenal sensible pero poco especifica. No debe ser usada para indicaciones de laparotomía exploratoria.

Radiografia Simple 33% de los pacientes con características como:• Presencia de aire

retroperitoneal• Aire libre intraperitoneal• Aerobilia• Obliteración de la silueta del

psoas• Fractura de la aposifisis

transversa • Escoliosis de la columna

lumbar

TAC con contraste IV e intraluminal

Ballard y col: 30 pacientes con traumatismo duodenal contuso, en 18 se realizó TAC como método para diagnosticar lesión duodenal.

• (73%), La presencia de líquido intraperitoneal fue el hallazgo más común con once casos .

• (40%) de detección de hematoma duodenal en seis .

• (33%). neumoperitoneo en cinco .• (27%) con ruptura duodenal total 4 pacientes.

INDICACIONES:

• Realización de una TAC con contraste oral e intravenoso en los pacientes estables hemodinámicamente en los que se sospeche una lesión duodenal.

• Se establece lesión duodenal cuando :se observa extravasación del medio de contraste oral desde el duodeno junto con hematoma retroperitoneal.

• Si la TAC no es totalmente concluyente, se recomienda la realización de un estudio fluoroscópico con Gastrografin® para visualizar el peristaltismo duodenal y confirmar la extravasación del medio de contraste desde el duodeno. O TAC con contraste baritado

LPD: Se realiza por las lesiones asociadas al duodeno con una tasa del 50-70% positivos en pacientes con trauma duodenal.

criterios clásicos (>100.000 eritrocitos/mL, >500 leucocitos/mL, amilasa > 175 UI/ dL, presencia de bilis o de partículas de alimentos).

Laparoscopia: no aporta beneficio

Laparotomia exploratoria: último recurso diagnóstico empleado cuando no ha podido descartarse completamente la lesión duodenal.

Grado Lesión Descripción I Hematoma Afectación de una única porción duodenal. Laceración Laceración parcial sin perforación. II Hematoma Afectación de más de una porción duodenal. Laceración Disrupción de menos del 50% de la circunferencia duodenal. III Laceración Disrupción de menos del 50 al 75% de la circunferencia de la segunda porción duodenal. Disrupción de menos del 50 al 100% de la circunferencia de la primera, tercera y cuarta porciones duodenales.

IV Laceración Disrupción de más del 75% de la circunferencia de la segunda porción duodenal.

Afectación de la ampolla de Vater o de la porción distal del conducto biliar común. V Laceración Disrupción masiva del complejo duodenopancreático. Vascular Desvasculanzación del duodeno.

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

GRADO IV

Lesion por arma de fuego o cerrada. Trauma de primera y segunda porcion del

duodeno. Lesion mayor de 24 horas de evolucion. Lesion adyacente al coledoco Lesiones grado III a V. Lesiones pancreatoduodenales combinadas

y las que afectan la porción distal del coledoco.

LESIONES COMPLEJAS

Técnicas quirúrgicas para reparar lesiones duodenales

DuodenorrafiaDuodenorrafia con drenaje externoDuodenorrafia con tubo de duodenostomía Primaria (a través del duodeno) Anterógrada (a través del píloro) Retrógrada (a través del yeyuno)Técnica de la triple ostomía (gastrostomía y yeyunostomía anterógrada y retrógrada)Parche seroso yeyunalParche mucoso yeyunalPedículos vasculares Íleon Yeyuno Estómago (islote gástrico)

TRATAMIENTO

Resección duodenal Duodenoduodenostomía Duodenoyeyunostomía

Diverticulización duodenal Exclusión pilórica Con suturas (absorbibles y no absorbibles) Con sutura mecánica

Duodenopancreatectomía (Procedimiento de Whipple)

Duodenorrafia simple con o sin descompresion

Usada en el 70 a 80%. Cierre en una o dos capas. Transversal. No debe usarse sistematicamente la

descompresion con sonda. La tendencia actual es evitar las sondas de

duodenostomia y yeyunostomia.

Operacion de Berne 1968(Diverticulizacion duodenal)

INDICACIONES: Lesiones pancreáticas combinadas Lesiones múltiples

DESVENTAJAS: Tiempo prolongado de cirugia

Antrectomia con antro sano

COMPLICACIONES Fistula 14%. Mortalidad de 16 %.

TECNICA:

1. Sutura de la lesion duodenal2. Antrectomía con GYA T-L3. Duodenostomia con sonda4. Drenaje de la lesión duodenal5. Vagotomia troncular6. Drenaje biliar con tubo de kher

Caracteristicas: Aisla la linea de sutura duodenal Desvia el contenido gastrico. Evitar el cierre de la parte prepilorica del antro Permeabilidad del piloro despues de tres

semanas. Riesgo de ulcera marginal En la actualidad exclusion pilorica sin

vagotomia.

Exclusion Pilorica(Jordan)

VENTAJAS:Menos tiempo, mismos resultados

Mortalidad 5.5 %

TECNICA

1. Sutura de la lesion duodenal2. Gastrostomia de la curvatura mayor que luego servira

para la GYA3. Identificación del piloro por dentro con cierre continuo

con sutura polipropileno4. Se realiza una gya a nivel de la gastrostomia

OPERACIÓN DE JORDAN (EXCLUSION PILORICA)

Indicaciones exclusivas

1. Sangrado incontrolable masivo de la cabeza del pancreas, de las estructuras adyacentes o ambas

2. Lesion ductal masiva e irreconstruible de la cabeza del pancreas

3. Lesiones duodeno pancreaticas irreconstruibles

Operacion de Whipple

DuodenopancreatectomiaETAPAS:

Primera etapa: control de la hemorragia, ligadura de los conductos coledoco y pancreatico, grapado de las lesiones intestinales y del pancreas sangrantes.

Segunda etapa: UCI- estabilizacion hemodinamica y prevenir la triada mortal.

Tercera etapa: reconstruccion definitiva.

Mortalidad global del 33%.

Caracteristicas:

Trauma “dirigido” y progresivo Paciente que tiene condiciones patológicas

en tratamiento o superadas Generalmente no existen otras lesiones Factores agravantes: distensión neumática,

uso de contraste, electro fulguración

Trauma Duodenal Post CPRE

Diagnostico:

Alto índice de sospecha Evolución clínica torpida Imagen: TAC y Rx de abdomen

Ocurre en el 1 % de los pacientes. Mortalidad de 16%-18%

Clasificacion (Stapfer):

Tipo 1.- Causada por el endoscopio, y que se hallan en la cara medial o lateral, son grandes (+ 5mm) y están alejadas del ampula.

Tipo 2.- Perivaterianas

Tipo 3.- Son pequeñas (-5mm) relacionadas con alambres y canastillas

Tipo 4.- Aire retroperitoneal (No es una perforación real, imagen sugestiva por el uso de aire comprimido)

GRACIAS