TRAUMA DADAA.Konsep Dasar Penyakit
1.DefinisiTrauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian
psikologis atau emosional (Dorland, 2002).Trauma adalah luka atau
cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan
emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab
kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun.
Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada
trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak
disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dada adalah trauma tajam atau
tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung,
perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks,hematopneumothoraks.Trauma
thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik
trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul.Di dalam toraks terdapat
dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru
dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai
alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada,
kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan
kerusakan.
2 .Etiologi1)Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang
tembus ke mediastinum/daerah jantung.2)Hematotoraks : disebabkan
luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau
spontan3)Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma
(penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (pleural tap, biopsi
paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif).
3.PatofisiologiTrauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman
kehidupan. Luka pada rongga thorak danisinya dapat membatasi
kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk
pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan
luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap
organHipoksia, hiperkarbia, dan asidosisseringdisebabkanoleh trauma
thorax.
Hipokasiajaringanmerupakanakibatdaritidakadekuatnyapengangkutanoksigenkejaringanolehkarenahipivolemia(
kehilangandarah ), pulmonaryventilation/perfusionmismatch (
contohkontusio, hematoma, kolapsalveolus )dan
perubahandalamtekananintratthorax ( contoh : tensionpneumothorax,
pneumothoraxterbuka ).
Hiperkarbialebihseringdisebabkanolehtidakadekuatnyaventilasiakibatperubahantekananintrathoraxataupenurunantingkatkesadaran.Asidosis
metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok
).Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling
sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri
pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax
secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi.Batuk yang tidak
efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden
atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai
timbulnya penyakit paru paru.Pneumotoraksdiakibatkan masuknya udara
pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi
fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari
pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga
toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding
dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan
pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan
kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena
darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga
tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas
menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto
toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi
terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasanganchest tubelpada
sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila
pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka
akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan
dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan
untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum
atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada
penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang
mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasangchest tubeHemothorax. Penyebab
utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang
disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur
dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya
hemotoraks.4.PathwayTerlampir
5.KlasifikasiTrauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok
besar, yaitu trauma tembus dan tumpula.Trauma tembus
(tajam).-Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung
akibat penyebab trauma-Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau,
kaca, dsb) atau peluru-Sekitar 10-30% memerlukan operasi
torakotomib.Trauma tumpul-Tidak terjadi diskontinuitas dinding
toraks.-Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga,
crush atau blast injuries.-Kelainan tersering akibat trauma tumpul
toraks adalah kontusio paru.-Sekitar 3000 ft/sec) pada jarak dekat
akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas
dibandingkan besar lubang masuk peluru.b. DeselerasiKerusakan yang
terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi
pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.
Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam
yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb)
masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada
dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari
jaringan pengikat organ tersebut.c. Torsio dan rotasiGaya torsio
dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi
organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan
pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma
atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ
tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi
sebagai titik tumpu atau poros-nya.d. Blast injury-Kerusakan
jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung
dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.-Gaya merusak
diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.7.Faktor
lain yang mempengaruhi trauma dadaa.Sifat jaringan tubuhJenis
jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan
tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat
trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma
yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang
dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda
pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang
memiliki payudara dibanding pria, dsb.b.LokasiLokasi tubuh tempat
trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan,
terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah
pre-kordial.c.Arah trauma-Arah gaya trauma atau lintasan trauma
dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan
organ atau jaringan yang terjadi.-Perlu diingat adanya efek
"ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia.
Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat
memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru
sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit
diperkirakan8.Gejala klinis1)Tamponade jantung :-Trauma tajam
didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus
jantung.-Gelisah.-Pucat, keringat dingin.-Peninggian TVJ (tekanan
vena jugularis).-Pekak jantung melebar.-jantung
melemah.-Bunyi-pulse pressure.-Terdapat tanda-tanda paradoxical-ECG
terdapat low voltage seluruh lead.-Perikardiosentesis keluar darah
(FKUI, 1995).2) Hematotoraks :-Pada WSD darah yang keluar cukup
banyak dari WSD.-Gangguan pernapasan.
3) Pneumothoraks-Nyeri dada mendadak dan sesak napas.-Gagal
pernapasan dengan sianosis.-Kolaps sirkulasi.-Dada atau sisi yang
terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napasyangterdengar
jauh atau tidak terdengar sama sekali.-pada auskultasi terdengar
bunyi klik.-Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat
luka internal hebatsepertiaorta yang ruptur.-Luka tikaman dapat
penetrasi melewati diafragma danmenimbulkan luka
intra-abdominal.
9.Kompliksi
1)Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga
dada.2) Pleura, paru-paru, bronkhi :
hemo/hemopneumothoraks-emfisema3) Jantung : tamponade jantung ;
ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klepJantung4)
Pembuluh darah besar : hematothoraks.5) Esofagus : mediastinitis.6)
Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal7)
Tension penumototrax8) Penumotoraks bilateral9)Emfiema10
.PemeriksaanPenunjang1) Radiologi : foto thorax (AP).2) Gas darah
arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.3) Torasentesis :
menyatakan darah/cairan serosanguinosa.4) Hemoglobin : mungkin
menurun.5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.6) Pa O2 normal /
menurun.7) Saturasi O2 menurun (biasanya).8) Toraksentesis :
menyatakan darah9)Diagnosis fisik :Bila pneumotoraks < 30% atau
hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.Bila
pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase
cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan
continues suction unit.Pada keadaan pneumothoraks yang residif
lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomiPada
hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih
dari 800 cc segera thorakotomi.11 .TherapyChest tube / drainase
udara (pneumothorax).WSD (hematotoraks).Pungsi.Torakotomi.Pemberian
oksigen.Antibiotika.Analgetika.Expectorant12 .PencegahanPencegahan
trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya
banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa
trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax
ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda
tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax
akut.
13 .PenatalaksanaanPenatalaksanaanyang dapat dilakukan untuk
menangani pasien trauma thorax, yaitu :a.Primary survey. Yaitu
dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai
dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation
)b.Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:Mempertahankan
saluran napas yang paten dengan pemberian oksigenMengontrol tekanan
darah berdasarkan kondisi pasienc.Pemasangan infused.Pemeriksaan
kesadarane.Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan
massage jantungf.Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan
radiology seperti Foto thorak
Konsep Dasar Asuhan KeperawatanA.PengkajianPengkajian adalah
langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh
(Boedihartono, 1994 : 10).Pengkajian pasien dengan trauma thoraks
(. Doenges, 1999) meliputi :a.Aktivitas / istirahatGejala : dipnea
dengan aktivitas ataupun istirahat.b. SirkulasiTanda : Takikardia ;
disritmia ; irama jantunng gallopsc. Integritas egoTanda :
ketakutan atau gelisah.d. Makanan dan cairanTanda : adanya
pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.e.
Nyeri/ketidaknyamananGejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba
selama batuk atau regangan, tajam dannyeri, menusuk-nusuk yang
diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke
leher,bahudanabdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit,
perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.f.PernapasanGejala :
kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit
paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial
menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda
: Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak
ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada
tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan
; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi
mekanik tekanan positif.g. KeamananGejala : adanya trauma dada ;
radiasi/kemoterapi untuk keganasan.h.Penyuluhan/pembelajaranGejala
: riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah
intratorakal/biopsyparu.
B. Pemeriksaan Fisik1.Sistem Pernapasan :Sesak napasNyeri,
batuk-batuk.Terdapat retraksi klavikula/dada.Pengambangan paru
tidak simetris.Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang
lain.Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani,
hematotraks (redup)Pada asukultasi suara nafas menurun, bising
napas yang berkurang/menghilang.Pekak dengan batas seperti garis
miring/tidak jelas.Dispnea dengan aktivitas ataupun
istirahat.Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
2.Sistem Kardiovaskuler :Nyeri dada meningkat karena pernapasan
dan batuk.Takhikardia, lemahPucat, Hb turun /normal.Hipotensi.
3.Sistem Persyarafan :Tidak ada kelainan.
4.Sistem Perkemihan.Tidak ada kelainan.
5. Sistem Pencernaan :Tidak ada kelainan.
6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.Kemampuan sendi
terbatas.Ada luka bekas tusukan benda tajam.Terdapat
kelemahan.Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi
sub kutan.
7. Sistem Endokrine :Terjadi peningkatan
metabolisme.Kelemahan.
8. Sistem Sosial / Interaksi.Tidak ada hambatan.
9. Spiritual :Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
10.Pemeriksaan Diagnostik :Sinar X dada : menyatakan akumulasi
udara/cairan pada area pleural.Pa Co2 kadang-kadang menurun.Pa O2
normal / menurun.Saturasi O2 menurun (biasanya).Hb mungkin menurun
(kehilangan darah).Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,
C.Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan merupaka suatu
pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan
membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat
ditanggulangi atau dikurangiGangguan Perfusi Jaringan berhubungan
dengan Hipoksia, tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke
jaringanKetidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi
paru yang tidakmaksimal karena trauma,
hipoventilasiKetidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder
akibat nyeri dan keletihan.Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan
dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.Resiko
terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang
berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskulerKerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
mekanik terpasang bullow drainage.Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk
ambulasi dengan alat eksternal.Risiko terhadap infeksi berhubungan
dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap traumaKurang
Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasitentang
penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas
D.IntervensiNoDiagnosaTujuandan kriteria
hasilIntervensiRasional
1
Dx1
Setelah diberikan asuhan keperawatanselama (x..)
jamdiharapkandapatmempertahankanperfusijaringandengan KH
:a.Tanda-tanda vitaldalam batas
normalb.Kesadaranmeningkatc.menunjukkanperfusi adekuat
-Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab
penurunan perfusi jaringan
-Monitor GCS dan mencatatnya-Monitor keadaan umum pasien
-Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
-Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan
sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi
-Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status
neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan
kegawatan atau tindakan pembedahan-Menganalisa tingkat
kesadaran
-Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi
jaringan dan membantu menentukan keb. intervensi.
-Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan
--Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons
terhadap terapi
2Dx 2Setelah diberikan asuhan keperawatanselama(x)
jamdiharapkandapatmempertahanjalannafaspasiendengan KH
:a.Mengalamiperbaikanpertukaran gas-gaspada
paru.b.Memperlihatkanfrekuensipernapasan yangefektive.c.Adaptive
mengatasifaktor-faktorpenyebab.
-Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala
tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk
sebanyak mungkin.-Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi
pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
-Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk
menjamin keamanan.-Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan
dalam.-Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1
2 jam
-Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
-Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat
terjadi sebgai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat
menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan
hipoksia.-Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas
dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.-Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang
dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
-Mempertahankan tekanannegatif intrapleural sesuai yang
diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase
cairan
3Dx 3Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
(x)jamdiharapkanjalannafaspasien normal dengan KH:a.Menunjukkan
batukyang efektif.b.Tidak ada lagipenumpukan sekret disal.
Pernapasanc.Klien tampaknyaman.
-Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa
terdapat penumpukan sekret di saluran Pernapasan-Ajarkan klien
tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
-Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.-Dorong atau
berikanperawatan mulut yang baik setelah batuk-Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain Pemberian antibiotika atau
expectorant-Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik-Batuk yang tidak
terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan
frustasi-Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya
batuk klien-Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan
dan mencegah bau mulut.-Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan
lendir dan mengevaluasiperbaikan kondisi klien atas pengembangan
parunya
4
5
6
7
8
9Dx4
Dx 5
Dx 6
Dx 7
Dx 8
Dx 9Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..)jam
diharapkannyeriberkurangdengan KH:a.Nyeri berkurang/dapat
diatasib.Dapatmengindentifikasiaktivitas
yangmeningkatkan/menurunkan nyeric.Pasien tidak gelisah.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam
diharapkan klien tidak mengalami syok hipovolemik dengan KH :-Tanda
Vital dalam batas normal (N: 120-60 x/menit, S : 36-37oC, RR :
20x/menit)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam
diharapkan dapat mencapai penyembuhan luka pada waktu yang
sesuaidengan KH :a.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pusb.luka
bersih tidak lembab dan tidak kotorc.Tanda-tanda vital dalam batas
normal atau dapat ditoleransi.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam
diharapkanpasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimaldengan
KH :a.penampilan yang seimbangb.melakukan pergerakkan dan
perpindahanc.mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di
toleransi
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam
diharapkaninfeksi tidak terjadi / terkontroldengan KH :a.tidak ada
tanda-tanda infeksi seperti pusb.luka bersih tidak lembab dan tidak
kotorc.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat
ditoleransi.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam
diharapkananxietas tidak terjadidenganKH :-Pasien dapat
mengungkapkan pemahamannya tentang penyakit, prognosis
danpengobatannya
-Jelaskan dan bantu klien dnegan tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan non invasive-Berikan kesempatan waktu istirahat
bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu
tidur, belakangnya dipasang bantal kecil-Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung-Kolaborasi denmgan dokter, pemberian
analgetik-Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30
menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan
selama 1 - 2 hari-Monitor keadaan umum pasien
-Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
-Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera
laporkan jika terjadi perdarahan
-Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
-Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit
-Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka
-Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan
luka-Pantau peningkatan suhu tubuh
-Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan
kasa kering dan steril, gunakan plester kertas-Kolaborasi tindakan
lanjutan sepertimelakukandebridement
-Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan-Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan
aktivitas
-Ajarkan dan pantau pasien dalam halpenggunaan alat
bantu-Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan
pasif-Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
-Pantau tanda-tanda vital
-Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic-Lakukan perawatan
terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun
Bullowdraignase-Kolaborasi untuk pemberian antibiotic
-Observasi keadaan Luka
-Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita
-Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakitnya
-Minta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang
telah diberikan-Diskusikan pentingnya melihat ulang mengenai
pengobatan secarateratur-Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan
tindak lanjut dengan dokter.
-Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi
lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri
-Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan
meningkatkan kenyamanan.
-Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya.
Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik-Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan
berkurang
-Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang
obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan
intervensi yang tepat.
-Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat
terjadi perdarahan.Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /
syok
-Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan
tidak terjadi presyok / syok
-Dengan melibatkan pasien dan keluarga maka tanda-tanda
perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat
dapat segera diberikan.-Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi
kehilangan cairan tubuh secara hebat
-Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami
pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.-mengetahui
sejauhmanaperkembangan luka mempermudah dalammelakukan tindakan
yang tepat-mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah
intervensi-suhu tubuh yangmeningkat dapatdiidentifikasikan
sebagaiadanya prosesperadangan
-tehnik aseptikmembantu mempercepat penyembuhan luka dan
mencegah terjadinyainfeksi
-agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar
luas pada area kulit normal lainnya.
-mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi
-mempengaruhi penilaian terhadap kemampuanaktivitas apakah
karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan
-menilai batasankemampuan aktivitasoptimal
-mempertahankan /meningkatkan kekuatandan ketahanan otot
-sebagai suaatu sumber untuk mengembangkanperencanaan dan
mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien
-mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu
tubuh meningkat-mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen
-untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial
-antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen
-untuk mencegah infeksi yang berkelanjutan
-memberikan pengetahuan pasien yang dapat memilih berdasarkan
informasi
-mengetahui seberapa jauh pengalaman klien dan keluarga tentang
penyakitnya-mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga
serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan-untuk
memudahkanpengendalian terhadapkondisi kronis danpencegahan
terhadapkomplikasi-agar pasienmengetahui perkembangan
penyakitnya.
E.ImplementasiDx 11.Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan
individu/penyebab penurunan perfusi jaringan2.Memonitor GCS dan
mencatatnya3.Memonitor keadaan umum pasien4.Memberikan oksigen
tambahan sesuai indikasi5.Mengkolaborasi pengawasan hasil
pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed
produk darah sesuai indikasiDx21.Memberikan posisi yang nyaman,
biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang
sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.2.Mengobservasi
fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.3.Menjelaskan pada klien bahwa tindakan
tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.4.Menjelaskan pada klien
tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps
paru-paru.5.Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan
pernapasan lebih lambat dan dalam6.Memperhatikan alat bullow
drainase berfungsi baik, cek setiap 1 2 jamDx31.Menjelaskan klien
tentang kegunaan batuk yang efektif2.Mengajarkan klien tentang
metode yang tepat pengontrolan batuk3.MengajarkanAuskultasi paru
sebelum dan sesudah klien batuk4.Memberikan perawatan mulut yang
baik setelah batuk5.Memberikan antibiotika atau expectorant
Dx41.Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi
dan non invasive2.Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa
nyeri danmemberikan posisi yang nyaman3.Meningkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri
akan berlangsung4.Berkolaborasi dengan dokter, pemberian
analgetik5.Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,
30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji
efektivitasnyaDx 51.Memonitor keadaan umum pasien2.Observasi vital
sign setiap 3 jam atau lebih3.Menjelaskan pada pasien dan keluarga
tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi
perdarahan4.Berkolaborasi : Pemberian cairan
intravena5.Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombositDx
61.Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan
luka2.Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe
cairan luka3.Memantau peningkatan suhu tubuh4.Memberikan perawatan
luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plester
kertas5.Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridementDx
71.Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan2.Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan
aktivitas3.Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat
bantu4.Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan
pasif5.Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasiDx
81.Memantau tanda-tanda vital2.Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic3.Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif
seperti infuse atupun Bullow draignase4.Berkolaborasi untuk
pemberian antibiotic5.Mengobservasi keadaan LukaDx 91.Menjelaskan
kepada pasien tentang penyakit yang di derita.2.Mengkaji tingkat
pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya3.Meminta klien /
keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah
diberikanMendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan
secarateratur4.Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak
lanjut dengan dokter.
F.EVALUASISetelahdilakukantindakankeperawatandiharapkan
:oTanda-tanda vital dalam batas normaloKesadaran meningkatoKlien
tampak nyaman.oNyeri berkurangoDapat mengindentifikasi aktivitas
yang meningkatkan/ menurunkan nyerioPasien tidak gelisah.