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•• Tu e il tuo collega venite Tu e il tuo collega venite inviati in un cantiere dove inviati in un cantiere dove un operaio di 30 anni ha un operaio di 30 anni ha perso lperso l ’’equilibrio ed equilibrio ed èècaduto da uncaduto da un ’’altezza di 8 altezza di 8 metri circa su uno metri circa su uno spiazzo di cemento.spiazzo di cemento.
•• Quali sono le tue prioritQuali sono le tue priorit ààper questo paziente?per questo paziente?
GRAZIE ALLA VOSTRA PARTICIPAZIONE ATTIVA A QUESTA LEZIONE SARETE IN GRADO DI:
GRAZIE ALLA VOSTRA PARTICIPAZIONE ATTIVA A GRAZIE ALLA VOSTRA PARTICIPAZIONE ATTIVA A QUESTA LEZIONE SARETE IN GRADO DI:QUESTA LEZIONE SARETE IN GRADO DI:
•• Descrivere lDescrivere l ’’anatomia del cranio e del cervelloanatomia del cranio e del cervello•• Descrivere la fisiopatologia delle lesioni del Descrivere la fisiopatologia delle lesioni del
craniocranio•• Revisione delle specifiche lesioni del cranioRevisione delle specifiche lesioni del cranio•• Valutazione del trauma cranicoValutazione del trauma cranico•• Gestione del trauma cranicoGestione del trauma cranico•• Riconoscere e trattare la sindrome da Riconoscere e trattare la sindrome da
•• TUTTI I PAZIENTI CON TRAUMA CRANICO O TUTTI I PAZIENTI CON TRAUMA CRANICO O FACCIALE HANNO UN TRAUMA DEL RACHIDE FACCIALE HANNO UN TRAUMA DEL RACHIDE CERVICALE FINO A DIMOSTRAZIONE DEL CERVICALE FINO A DIMOSTRAZIONE DEL CONTRARIOCONTRARIO
•• LA CORRETTA VALUTAZIONE DI UN TRAUMA LA CORRETTA VALUTAZIONE DI UN TRAUMA DEL RACHIDE CERVICALE NON EDEL RACHIDE CERVICALE NON E ’’ POSSIBILE POSSIBILE SUL POSTO IN PRESENZA DI ALOCSUL POSTO IN PRESENZA DI ALOC
1. Morti immediate 50% DEI DECESSI50% DEI DECESSI•• Apnea (encefalo, midollo)Apnea (encefalo, midollo)•• Exanguinatio (rottura di Cuore, Aorta, gr. Vasi)Exanguinatio (rottura di Cuore, Aorta, gr. Vasi)
2. Morti precoci 30% DEI DECESSI 30% DEI DECESSI •• Ematomi subdurali, extraduraliEmatomi subdurali, extradurali•• EmopneumotoraceEmopneumotorace•• Rottura di Milza, di fegatoRottura di Milza, di fegato•• Fratture bacinoFratture bacino•• Exanguinatio da lesioni multipleExanguinatio da lesioni multiple
3.Morti tardive 20% DEI DECESSI20% DEI DECESSI““ ComplicanzeComplicanze ””•Sepsi•ARDS•MOF
DE
CE
SS
I
MINUTI ORE MINUTI ORE GIORNIGIORNI
���� TEMPO DAL TRAUMA
TRAUMA MAGGIORE : distribuzione trimodale della mor talità ( Trunkey)
Prevenzione
Damage ControlDamage Control
Soccorso organizzato - tempestivo- qualificato.
TRAUMA CRANICO PRIMARIO
TRAUMA CRANICO TRAUMA CRANICO PRIMARIOPRIMARIO
•• Trauma diretto ai tessuti cerebraliTrauma diretto ai tessuti cerebrali– Trauma penetrante
•• Forze applicate allForze applicate all ’’esterno del cranioesterno del cranio– Blunt forze trasmesse al cervello– Movimenti del cervello all’interno del cranio
•• EE’’ il risultato dellil risultato dell ’’ ipossia o della ridotta perfusioneipossia o della ridotta perfusione– Cause: edema cerebrale, ipossia, ipotensione
•• Deve essere prevenuto attarverso un buon Deve essere prevenuto attarverso un buon trattamento del pazientetrattamento del paziente
•• Proteggere le vie aeree, somministrare ossigeno, Proteggere le vie aeree, somministrare ossigeno, mantenere la perfusionemantenere la perfusione
•• LL’’ iperventilazione diminuisce la perfusione del iperventilazione diminuisce la perfusione del tessuto cerebraletessuto cerebrale
Schema dell'autoregolazione cerebrale, ripresenta l e variazione del flusso ematico cerebrale (CBF) en funzione de la pressione de perf usione cerebrale (CPP), e le modificazione della resistenze vascolare cerebrale concomitante con il diametro arteriolare. CBF = CPP/R
= PAM-PICIn caso di riduzione della PA o di aumento delle resistenze intracraniche
si verifica una progressiva dilatazione
delle piccole arterie di resistenza;
si verifica una riduzionedel metabolismo cerebrale fino all’ischemia tessutale;
l’aumento progressivodella PA comporta costrizionearteriolare con aumento delleresistenze e successiva comparsa diedema vasogenico.
PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE (PPC)
PRESSIONE DI PERFUSIONE PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE (PPC)CEREBRALE (PPC)
•• La pressione di perfusione cerebrale (PPC) dipende La pressione di perfusione cerebrale (PPC) dipende dalla pressione arteriosa media e dalla PICdalla pressione arteriosa media e dalla PIC
•• PPC = PAM PPC = PAM -- PICPIC•• Se la PIC aumenta, la pressione arteriosa media Se la PIC aumenta, la pressione arteriosa media
deve alzarsi per mantenere la PPCdeve alzarsi per mantenere la PPC– Il flusso ematico cerebrale diminuisce in rapporto alla PPC– L’ipotensione è devastante se la PIC è elevata– Il risultato è ischemia cerebrale e ipossia
•• LL’’aggiustamento del flusso aggiustamento del flusso ematico al cervello ematico al cervello èè basato sul basato sul livelli di Olivelli di O 22 e COe CO22 nel sanguenel sangue
– Autoregolazione
•• ll ’’aumento della PaOaumento della PaO 22 e la e la riduzione della PaCOriduzione della PaCO 22aumentano il tono arteriolare aumentano il tono arteriolare
•• mentre lmentre l ’’ ipossiemia o ipossiemia o ll ’’ ipercapnia riduce il tono ipercapnia riduce il tono arteriolarearteriolare e causa dilatazione e causa dilatazione dei vasi cerebrali, a questo dei vasi cerebrali, a questo consegue aumento della PICconsegue aumento della PIC
SINDROME DA ERNIAZIONE: SINDROME DA ERNIAZIONE: REPERTI CLINICIREPERTI CLINICI
•• Coma (GCS <9) e alcuni dei Coma (GCS <9) e alcuni dei seguenti segni:seguenti segni:
•• Pupille asimmetriche, Pupille asimmetriche, dilatate o non reattivedilatate o non reattive
•• Postura in estensione Postura in estensione (decerebrazione)(decerebrazione)
•• Diminuzione del GCS sopra Diminuzione del GCS sopra ai due punti rispetto alla ai due punti rispetto alla prima valutazione in pazienti prima valutazione in pazienti con iniziale GCS <9 con iniziale GCS <9
•• LL’’ ipossia cerebrale aumenta la ipossia cerebrale aumenta la mortalitmortalit àà con lcon l ’’ ipoventilazione e ipoventilazione e ll ’’ iperventilazioneiperventilazione
Classificazione delle lesioni cerebrali traumaticheClassificazione delle lesioni cerebrali traumaticheClassificazione delle lesioni cerebrali traumatiche
Meccanismo • Chiuso
• Penetrante
• Alta velocità• Bassa velocità•Ferita da arma da fuoco•Altre lesioni penetranti
LESIONI CRANICHELESIONI CRANICHEFERITE DEL CUOIO CAPELLUTOFERITE DEL CUOIO CAPELLUTO
•• Tessuto molto vascolarizzatoTessuto molto vascolarizzato•• Sanguinamento abbondanteSanguinamento abbondante•• La maggior parte delle lesioni La maggior parte delle lesioni
del cuoio capelluto sono ben del cuoio capelluto sono ben controllate dalla pressione controllate dalla pressione direttadiretta
•• Lesione non permanente della struttura Lesione non permanente della struttura cerebralecerebrale
•• Periodo di incoscienza o confusionePeriodo di incoscienza o confusione•• Amnesia retrograda e anterograda a Amnesia retrograda e anterograda a
breve terminebreve termine•• Vertigini, cefalea, nausea e vomitoVertigini, cefalea, nausea e vomito•• Non evidenziano alcuna anomalia TCNon evidenziano alcuna anomalia TC
•• Prolungata incoscienzaProlungata incoscienza•• Alterazione dello stato di coscienzaAlterazione dello stato di coscienza•• Segni neurologici focaliSegni neurologici focali•• Alterazione della personalitAlterazione della personalit àà•• Può simulare un attacco cerebroPuò simulare un attacco cerebro --vascolare vascolare
TRAUMA CRANICO ANOSSICOTRAUMA CRANICO ANOSSICOTRAUMA CRANICO ANOSSICO•• Danni cerabrali da mancanza di ossigeno conseguente a:Danni cerabrali da mancanza di ossigeno conseguente a:
– Arresto cardiaco– Ostruzione delle vie aeree– Sommersione
•• Interruzione alla perfusione della corteccia cerebr aleInterruzione alla perfusione della corteccia cerebr ale•• Spasmo delle arterie cerebraliSpasmo delle arterie cerebrali•• In presenza di recupero dellIn presenza di recupero dell ’’ossigenazione e della pressione ossigenazione e della pressione
arteriosa:arteriosa:– Perfusione non ristabilita alla corteccia
Valutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scena
Precauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNecessitNecessitNecessitNecessitàààà di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.Meccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesione
Impressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteA A A A ---- Livello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaB B B B ---- Vie aereeVie aereeVie aereeVie aereeC C C C ---- ----Respirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione Circolazione
Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di
lesione?lesione?lesione?lesione?
Valutazione Valutazione Valutazione Valutazione Rapida del Rapida del Rapida del Rapida del TraumaTraumaTraumaTrauma
Valutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scena
Precauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNecessitNecessitNecessitNecessitàààà di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.Meccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesione
Impressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteA A A A ---- Livello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaB B B B ---- Vie aereeVie aereeVie aereeVie aereeC C C C ---- ----Respirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione Circolazione
Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di
lesione?lesione?lesione?lesione?
Valutazione Valutazione Valutazione Valutazione Rapida del Rapida del Rapida del Rapida del TraumaTraumaTraumaTrauma
Esame durante il trasportoEsame durante il trasportoEsame durante il trasportoEsame durante il trasporto
VALUTAZIONE E GESTIONE DEL VALUTAZIONE E GESTIONE DEL PAZIENTE TRAUMATIZZATOPAZIENTE TRAUMATIZZATO
••Proteggere la colonna cervicale, valutare Proteggere la colonna cervicale, valutare L.d.C (AVPU), assicurare le vie aeree L.d.C (AVPU), assicurare le vie aeree
Valutazione iniziale
••Valutare la respirazioneValutare la respirazione
–La cattiva gestione produce ipossia
••Valutare la circolazioneValutare la circolazione
–Controllare le emorragie esterne
–Prevenire l’ipotensione
••Decisione sul trasporto e sugli interventi da Decisione sul trasporto e sugli interventi da effettuare sul campoeffettuare sul campo
Valutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scena
Precauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNecessitNecessitNecessitNecessitàààà di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.Meccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesione
Impressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteA A A A ---- Livello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaB B B B ---- Vie aereeVie aereeVie aereeVie aereeC C C C ---- ----Respirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione Circolazione
Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di
lesione?lesione?lesione?lesione?
Valutazione Valutazione Valutazione Valutazione Rapida del Rapida del Rapida del Rapida del TraumaTraumaTraumaTrauma
Esame durante il trasportoEsame durante il trasportoEsame durante il trasportoEsame durante il trasporto
VALUTAZIONE E GESTIONE DEL VALUTAZIONE E GESTIONE DEL PAZIENTE TRAUMATIZZATOPAZIENTE TRAUMATIZZATO
••Meccanismo di lesione non focaleMeccanismo di lesione non focale oo stato di stato di coscienza alteratocoscienza alterato= VALUTAZIONE RAPIDA DEL TRAUMA= VALUTAZIONE RAPIDA DEL TRAUMA
Valutazione Rapida del trauma o Esame focalizzato
••Meccanismo focalizzatoMeccanismo focalizzato che suggerisce una che suggerisce una lesione isolata lesione isolata senza rischio di vita senza rischio di vita = ESAME FOCALIZZATO= ESAME FOCALIZZATO
••Breve valutazione del capo, collo, torace, addome, Breve valutazione del capo, collo, torace, addome, pelvi ed estremitpelvi ed estremit àà per identificare le condizioni a per identificare le condizioni a rischio di vita immediatorischio di vita immediato
••SAMPLE (Storia)SAMPLE (Storia)
••Segni vitali di baseSegni vitali di base
••Eseguire un breve esame neurologico e un GCS se Eseguire un breve esame neurologico e un GCS se cc’è’è un alterato L.d.Cun alterato L.d.C
••Controllare la parte dorsale del pazienteControllare la parte dorsale del paziente
••Inmobilizzazione totale del paziente Inmobilizzazione totale del paziente
Valutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scenaValutazione della scena
Precauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliPrecauzioni personaliRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaRischi sulla scenaNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNumero di pazientiNecessitNecessitNecessitNecessitàààà di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.di ulteriori aiuti o equipagg.Meccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesioneMeccanismo di lesione
Impressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteImpressione generale del pazienteA A A A ---- Livello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaLivello di coscienzaB B B B ---- Vie aereeVie aereeVie aereeVie aereeC C C C ---- ----Respirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione CircolazioneRespirazione Circolazione
Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di Meccanismo di
lesione?lesione?lesione?lesione?
Valutazione Valutazione Valutazione Valutazione Rapida del Rapida del Rapida del Rapida del TraumaTraumaTraumaTrauma
Esame durante il trasportoEsame durante il trasportoEsame durante il trasportoEsame durante il trasporto
VALUTAZIONE E GESTIONE DEL VALUTAZIONE E GESTIONE DEL PAZIENTE TRAUMATIZZATOPAZIENTE TRAUMATIZZATO
Triage e centralizzazione
••Valutare i parametri vitali ed il Valutare i parametri vitali ed il livello di coscienzalivello di coscienza ::
••Valutare lValutare l ’’anatomia della lesioneanatomia della lesione
••Valutare il meccanismo del traumaValutare il meccanismo del trauma
••Traumi avvenuti in soggetti aTraumi avvenuti in soggetti arischio:rischio:
Convenzionalmente si definisce Trauma Maggiore il trauma con ISS > 15 ( l’ISS o Injury Severity Score è un punteggio di gravità basato sull’entità anatomica dell e lesioni riportate).
GESTIONE DEL PAZIENTE GESTIONE DEL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICOCON TRAUMA CRANICO
•• Stabilizzare il rachide cervicaleStabilizzare il rachide cervicale•• Assicurare e mantenere le vie aereeAssicurare e mantenere le vie aeree•• Ventilare a circa 10 atti/min.Ventilare a circa 10 atti/min.•• Prevenire lPrevenire l ’’ ipossiaipossia•• Mantenere la perfusioneMantenere la perfusione
Centralizzazione del paziente dal territorio (GORE)
Centralizzazione del paziente Centralizzazione del paziente dal territorio (GORE)dal territorio (GORE)
••Il paziente con un trauma cranico grave (GCS < 9) d eve Il paziente con un trauma cranico grave (GCS < 9) d eve essere trasportato al piessere trasportato al pi ùù presto in un ospedale dotato di presto in un ospedale dotato di NEUROCHIRURGIANEUROCHIRURGIA••Se il paziente non Se il paziente non èè assistito da un medico ma unicamente assistito da un medico ma unicamente dal personale della ambulanza di soccorso dovrdal personale della ambulanza di soccorso dovr àà essere essere trasportato presso il PS delltrasportato presso il PS dell ’’Ospedale piOspedale pi ùù vicinovicino••Attualmente le strutture ospedaliere regionali di r eferimento Attualmente le strutture ospedaliere regionali di r eferimento sono: Ospedale S. Martino (GE), Ospedale Galliera ( GE), sono: Ospedale S. Martino (GE), Ospedale Galliera ( GE), Ospedale S. Corona di Pietra Ligure (SV) e, per I p azienti Ospedale S. Corona di Pietra Ligure (SV) e, per I p azienti pediatrici, Ospedale G. Gaslini (GE)pediatrici, Ospedale G. Gaslini (GE)
Centralizzazione del paziente dal territorio (GORE)
Centralizzazione del paziente Centralizzazione del paziente dal territorio (GORE)dal territorio (GORE)
••La ricerca dellLa ricerca dell ’’ospedale con disponibilitospedale con disponibilit àà per la per la valutazione NCH deve essere fatta direttamente dall a valutazione NCH deve essere fatta direttamente dall a centrale operativa 118 di partenza a quella di centrale operativa 118 di partenza a quella di destinazione del pazientadestinazione del pazienta••I criteri di ricerca devono necessariamente tenere conto I criteri di ricerca devono necessariamente tenere conto della:della:1.DISPONIBILITA1.DISPONIBILITA ’’ VERIFICATA DIRETTAMENTE CON VERIFICATA DIRETTAMENTE CON I MEDICI DELLA EQUIPE OPERATORIA NCH e solo come I MEDICI DELLA EQUIPE OPERATORIA NCH e solo come seconda istanza della contestuale:seconda istanza della contestuale:2.DISPONIBILITA2.DISPONIBILITA ’’ DEL POSTO LETTO IN RIANIMAZIONEDEL POSTO LETTO IN RIANIMAZIONE
Centralizzazione del paziente dal territorio (GORE)
Centralizzazione del paziente Centralizzazione del paziente dal territorio (GORE)dal territorio (GORE)
••Le Neurochirurgie presenti in area metropolitana so no attualmentLe Neurochirurgie presenti in area metropolitana so no attualment e:e:��La NCH dellLa NCH dell ’’A.O.U. San MartinoA.O.U. San Martino��La NCH dellLa NCH dell ’’A.O. GallieraA.O. Galliera••Per quanto riguarda il territorio dellPer quanto riguarda il territorio dell ’’ASL3, sul quale il GORE ha ASL3, sul quale il GORE ha pertinenza, viene definita una competenza territori ale prestabilpertinenza, viene definita una competenza territori ale prestabil ita per ita per le urgenze NCH articolata come segue:le urgenze NCH articolata come segue:
DEA San Martino DEA Galliera
Sestri P, Recco Villa Scassi, Voltri, Celesia, Ponte X, Busalla
•• Essere preparati per trattare le convulsioniEssere preparati per trattare le convulsioni•• Il deterioramento delle condizioni necessita Il deterioramento delle condizioni necessita
di un rapido trattamento ospedalierodi un rapido trattamento ospedaliero•• Valutare le altre cause di alterato L.d.CValutare le altre cause di alterato L.d.C
SOMMARIOSOMMARIOSOMMARIO•• Seguire lSeguire l ’’algoritmo di valutazione ITLSalgoritmo di valutazione ITLS•• Proteggere la colonna cervicale, gestire le vie Proteggere la colonna cervicale, gestire le vie
aeree e la circolazioneaeree e la circolazione•• Registrare frequentemente i segni vitali, Registrare frequentemente i segni vitali,
neurologici, le pupille e il GCSneurologici, le pupille e il GCS•• Trasporto immediato (CENTRALIZZAZIONE)Trasporto immediato (CENTRALIZZAZIONE)•• Iperventilate solo nelle sindromi da erniazioneIperventilate solo nelle sindromi da erniazione