Trauma Abdomen

Patricia Jessika Babay

A B C D E

A – Airway & cervical spine control

B – Breathing & ventilation support

C – Circulation & hemorrhage control

D – Disability / Neurologic Assessment

E – Exposure for Complete Examination & hypothermia prevention

Primary Survey ABCDE Jika tidak ditangani SEGERA † Trauma abdomen C (Circulation) problem

laparotomy(resusitasi intraoperatif)

E (Exposure) periksa semua jejas yang ada di abdomen

Trauma Tajam Abdomen

Adanya benda tajam yang menimbulkan luka di abdomen

Jika peritoneum parietale rusak trauma tembus (penetrating)

Pisau, kayu/bambu, obeng, peluru, dll KHUSUS:

Impalement injury Evisceration

Impalement Impalement InjuryInjury

DO NOT REMOVE OBJECT OR EXERT ANY FORCE UPON IT!

EviscerationEvisceration

Extrusion of abdominal contents secondary to penetrating abdominal

trauma

Manajemen Evisceration Injuries

Gunakan balutan steril utk menempatkan organ yg keluar di dekat luka (TIDAK ke dlm luka)

Tutup organ & luka sepenuhnya dgn balutan lembab & steril

JANGAN buat TEKANAN KE LUKA atau ORGAN YG KELUAR

Ikatan yg longgar disekitar luka

Persiapkan utk pembedahan

Observasi

Ya Tidak

Eksplorasi luka

Kamar Bedah – operasi

Indikasi Bedah laparatomi

-Vital Sign tidak stabil

- evisceration

- impalement

- Peritonitis

- tanda2 perdarahan

STAB WOUN

D

Diagnostic peritoneal lavage (DPL)

+ DPL - DPL

Tembus peritoneum?

meragukan

Diagnostic Peritoneal Lavage

Dilakukan pada keadaan klinis yang meragukan (equivocal)

Cepat, sangat sensitif (97-98%) Tidak diperlukan training khusus

Diagnostic Peritoneal Lavage

= Abdominal paracentesis Peritoneal catheter Infuse lavage fluid (Nacl 0.9%) Analisis cairan lavage Hasil positif: indikasi laparotomy

explorasi

Positive DPL• Darah bebas tampak jelas

• Analisis cairan lavage :

RBC > 100,000 cells/mm3

Bile, bacteria, vegetable fibers, fecal material

Amylase, alkaline phosphatase

Trauma Tumpul (Blunt) Paling sering pada trauma abdomen Jejas tidak selalu menunjukkan organ injury Paling sering menimbulkan gangguan

hemodinamik (CIRCULATION) – perdarahan yang tidak nampak HATI-HATI !!

PRIMARY SURVEY Kematian ↗ Organ yang cedera : terbanyak pada tubuh

manusia (lien, hepar, pancreas, gaster, usus, ginjal, ureter, VU, uterus, dll..)

Diagnosis Trauma Tumpul Abdomen

Pemeriksaan Fisik Paling berguna pada primary survey Pada secondary survey untuk identifikasi

kemungkinan cedera organ Pada kasus2 meragukan (equivocal): sensitivitas

50-60 % Harus sistematis, tepat & cepat

Foto polos Abdomen x-ray: tidak terlalu diandalkan Chest x-ray : mandatory

Laboratorium Serial Hb/Hct – untuk monitoring perdarahan :

tidak sensitif / perlu waktu Digunakan untuk baseline follow-up

USG FASTDPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)CT scan abdomen

Chest x-ray

Mandatory procedure

Dapat menemukan pneumoperitoneum

Untuk evaluasi masalah2 di paru & pleura

Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST)

Diagnostic procedure of choice in the unstable patient

Fast, simple, portable, readily available

Short learning curve Positive finding: fluid

(blood) in peritoneal cavity 1-2

menit, di EMG

Abdominal CT Scan

Very specific (95-100%) Good sensitivity (85-99%) Can evaluate the

retroperitoneum Allows staging of blunt organ

injuries Most major injuries are operator

(reader) independent Dx modality of choice for

hemodynamically stable patients with suspected blunt abdominal injury

DPL VS ULTRASOUND VS CT SCAN PADA TRAUMA TUMPUL

DPLDPL USGUSG CT SCANCT SCAN

IndikasiIndikasi

Menentukan adanya perdarahan bila BP

Menentukan cairan bila BP

Menentukan organ cedera bila BP normal

KeuntungaKeuntunga

nn

Diagnosis cepat dan sensitif; akurasi 98%

Diagnosis cepat; tidak invasif dan dapat diulang; akurasi 86%-97%

Paling spesifik untuk cedera; akurasi 92%-98%

KerugianKerugian

Invasif, gagal mengetahui cedera diafragma atau cedera retroperitoneum

Tergantung operator distorsi gas usus dan udara dibawah kulit. Gagal mengetahui cedera diafragma usus, pankreas

Membutuhkan biaya & waktu tang lebih lama, tidak mengetahui cedera diafragma, usus dan pankreas

INDIKASI LAPARATOMI PASIEN TRAUMA Trauma abdomen dengan DPL positif atau USG positif

dengan hemodinamik tidak stabil. Hemodinamik tidak stabil berulang walaupun telah

diresusitasi cairan, tanpa adanya perdarahan eksterna/ di tempat lain

Luka tembus/ penetrans Eviscerasi organ abdomen Peritonitis dini atau menyusul Adanya udara bebas (free air), udara

retroperitoneum, atau ruptur diafragma CT kontras yang memperlihatkan ruptur trakturs

gastrointestinal atau cedera organ solid

Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul : efek kompresi dan deselerasi.

Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat menjalar melalui diafragma, dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar.

Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain dan sering melibatkan vena cava inferior dan vena-vena hepatik.

Trauma tajam terjadi akibat tusukan senjata tajam atau oleh peluru.

Berat ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah trauma.

Karena ukurannya yang relatif lebih besar dan letaknya lebih dekat pada tulang costa, maka lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera daripada lobus kiri, Sebagian besar trauma hepar juga mengenai segmen hepar VI,VII, dan VIII.

Gambaran trauma hepar mungkin dapat seperti :

(1)subcapsular atau intrahepatic hematom,(2)laserasi,(3)kerusakan pembuluh darah hepar,(4)perlukaan saluran empedu.

Diagnosis

anamnesis, px.fisik (tanda dan gejala klinik), px.lab dan px.penunjang (USG, CT-Scan).

Manifestasi Klinis

nyeri pada epigastrium kanan tanda-tanda syok hipovolemik : hipotensi,

takikardi, penurunan jmlh urin, tekanan vena sentral yang rendah, distensi abdomen

Tanda-tanda iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari kebocoran saluran empedu : nyeri, rigiditas abdomen, mual dan muntah.

Px. lab

Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hepar akan diikuti dengan :

pe↓ Hb & Ht leukositosis >15.000/ul, biasanya setelah

ruptur hepar akibat trauma tumpul Kadar enzim hati yang ↑ dlm serum darah

(menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hepar)

Pe↑ serum bilirubin, ditemukan pada hari ke3 - ke4 setelah trauma.

CT-Scan

menentukan lokasi dan luas trauma hepar, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ intraabdomen lain

yang mungkin ikut cidera, identifikasi komplikasi yang terjadi setelah

trauma hepar yang memerlukan penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat,

untuk monitor kesembuhan.

Penanganan

Resusitasi Jalan nafas yg adekuat harus dipertahankan & Kontrol perdarahan dan syok.Infus 2000 ml Ringer Laktat mengembalikan atau menjaga BP normal pasien jika kehilangan darah < 15% volume darah total tanpa perdarahan lanjut yang signifikan.Jika kehilangan darah > 15% volume darah atau jika perdarahan masif tetap berlangsung tekanan darah biasanya meningkat hampir mencapai normal kemudian jatuh atau turun dengan cepat.

Non-operatifKriteria untuk penatalaksan non operatif

adalah: Hemodinamik stabil setelah resusitasi, Status mental normal Tidak ada indikasi lain untuk laparatomi.

Indikasi operasi - Trauma hepar dengan syok - Trauma hepar dengan peritonitis - Trauma hepar dengan hematom yang

meluas - Trauma hepar dengan penanganan

konservatif gagal - Trauma hepar dengan cedera lain intra

abdominal

Prinsip penatalaksanaan operatif trauma hati : Kontrol perdarahan yang adekuat Pembersihan seluruh jaringan hati yang

telah mati (devitalized liver) Drainase yang adekuat dari lapangan

operasi

Perawatan Pasca Bedah Penderita dirawat di ICU atau ruang perawatan

akut Bedrest, pasang NGI dan kateter usus Diet per oral diberikan bila saluran pencernaan

telah berfungsiFollow-up Bila cedera hepar cukup signifikan dan dilakukan

non operatif managemen: Bedrest 2-3 hari Follow-up CT-scan hari 5-7 pasca trauma,

kemudian 1 bulan berikutnya

Prognosis

Mortalitas pada trauma hepar 10-15 %.

Trauma duodenum jarang terjadi, 5%  dari cedera abdomen.

>>disebabkan oleh trauma tembus, luka tembak (75 %), luka tikaman (20%).

Cedera akibat tikaman pisau biasanya menyebabkan laserasi pada dinding duodenum,

Insiden bervariasi pada lokasi anatomis dari duodenum, paling sering terkena

D2(33%),D3 dan D4  (20%),D1(15%).

Trauma tembus bisa terjadi diseluruh bagian duodenum sedang pada trauma tumpul, mayoritasnya terjadi pada D2, D3.

Perubahan klinis pada awal cedera tidak terlihat jelas dan akan tampak bila keaadan memberat dan berkembang menjadi peritonitis.

Pada perforasi retroperitoneal yang masif, keluhan yang muncul : kekakuan pada abdomen bag.atas  dengan peningkatan suhu yang progresif,  takikardi, mual.

Setelah beberapa jam isi duodenum akan mengalami ekstravasasi kedalam kavum peritoneum dan berkembang menjadi peritonitis.

Px.penunjang : Foto polos abdomen Ct-scan

KLASIFIKASI TRAUMA DUODENUM

Grade                                                        Deskripsi cederaI         Hematoma melibatkan satu segmen duodenum

Laserasi laserasi sebagian ketebalan dinding, ≠perforasiII Hematoma melibatkan lebih dari satu segmen duodenum

Laserasi laserasi < 50% sirkumferensiIII Laserasi laserasi  50 sampai 75% sirkumferensi D2

50 sampai 100% sirkumferensi segmen D1,D3,D4IV Laserasi laserasi  >75% sirkumferensi  D2

Melibatkan ampulla vater atau distal saluran empedu

V Laserasi laserasi  luas dari duodenumpankreaticoVaskular              devaskularisasi duodenum

NO DERAJAT Determinant keparahan Cedera

Duodenum RINGAN

BERAT

1 Agent Luka Tusuk Tumpul / Peluru

2 Ukuran < 75% Diameter >75% Diameter

3 Lokasi Duodenum Pars III, IV Pars I, II

4 Waktu cedera-Operasi < 24 Jam > 24 Jam

5 Cedera Penyerta Tidak ada Ada (Pankreas, CBD,

dll)

6 Prognosis   Mortalitas 0 % 6%

Morbiditas 6 % 14 %

Terapi

Grade I & II tanpa pembedahan; pengobatan konservatif & drainase.penanganan konservatif slm 3 minggu dgn aspirasi NGT secara kontinyu dan nutrisi parenteral total.

Bila tanda obstruksi tidak mereda, evaluasi dengan pemeriksaan kontras saluran cerna bagian atas dgn interval 5-7 hari.

Bila tidak ada perkembangan laparotomi.

Terapi

Grade III reseksi organ Grade IV & V,cedera duodenum dan pankreas paling

baik di tangani dengan pancreaticiduodenectomi

Prognosis Mortalitas bervariasi dari 5 – 25 %  (± 15 %).

Kebanyakan  mortalitas pada pasien cedera duodenum disebabkan oleh cedera2 penyerta dari organ lain.

Kematian pada awal cedera duodenum berhubungan dengan adanya  cedera pada pembuluh darah besar pasien menunjukkan gejala syok. 

mortalitas trauma tumpul > pd trauma tembus (20% vs 15 %)

Keterlambatan mendiagnosa cedera duodenum >24 jam meningkatkan angka mortalitas sampai 40%.

Thank you for your attention