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Tratamiento de queratitis infecciosa severa con terapia
antimicrobiana fotodinámica con Rosa de Bengala
Las queratitis infecciosas requieren un adecuado y un pronto
tratamiento, ya que tienen la probabilidad de progresar
rápidamente. Sin un tratamiento efectivo, podrían desarrollar
complicaciones devastadoras, como opacidad corneal, necrosis
corneal severa con posible perforación corneal, pudiendo progresar
a una endoftalmitis. El tratamiento convencional de antibióticos en
gotas y/o en vía oral, en algunos casos no son efectivos, ya que
hay organismos resistentes, y a su vez, algunos medicamentos no
tienen una penetración profunda en el tejido corneal, como los
antifúngicos, que son utilizados en casos de queratitis por hongos.
Cuando hay progresión de la infección a pesar de un tratamiento
antimicrobiano adecuado, se recomienda intervención quirúrgica
urgente, como trasplante corneal terapéutico lamellar o penetrante,
(procedimientos con un mal pronóstico visual a largo plazo). Una
alternativa con resultados favorables en vitro y en vivo para
tratamiento de queratitis bacteriana es el uso de terapia anti-
microbiana con cross-linking corneal con cromóforo fotoactivado
para queratitis (PACK-CXL, siglas en inglés); pero viéndose con
limitada respuesta para el tratamiento en hongos y parásitos.
Debido a estas limitaciones, buscamos otra alternativa, como la
terapia fotodinámica con Rosa de Bengala (PDAT, siglas en inglés)
con una exposición de energía total de 5.4J/cm2 (Figura 1). Esta
terapia, involucra la aplicación de una sustancia fotosensitiva
como Rosa de Bengala, que activada mediante luz verde, produce una
reacción fotoquímica que libera radicales libres tóxicos para los
microorganismos. La Rosa de Bengala, a una concentración de 1%, es
una sustancia que se utiliza de manera rutinaria en el área
oftalmológica para valoración de la superficie ocular. Zhu H. et
al., reportaron un estudio experimental en conejos demostrando que
el PDAT es seguro, sin evidencia de presentar daño a la retina,
queratocitos y al iris. Chefran D. et al., encontraron que en ojos
de conejos la exposición a PDAT ocasiona cambios estructurales
dando rigidez a la córnea, así como una absorción de hasta 150 µm
de profundidad (en tejido corneal no inflamado). Haciendo que las
fibras de colágeno de la córnea sean más resistentes a una
degradación enzimática. Nuestro grupo ha demostrado el efecto
antimicrobiano de la terapia fotodinámica con Rosa de Bengala.
Halili F et al., demostró la inhibición completa in vitro de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) al 0.1% y
0.03% con PDAT. Arboleda A. et al. estudió el efecto in vitro sobre
Fusarium Solani, Aspergillus Fumigatus, y Candida Albicans con PDAT
al 0.1%. Interesantes resultados mostrando una inhibición completa
con PDAT pero no inhibición de crecimiento con Riboflavina al 0.1%
con luz ultravioleta. Nuestros resultados in vitro y la evidencia
existente en la literatura sobre la efectividad de esta terapia,
nos motivó a ofrecerla a pacientes con queratitis infecciosa
severa, sin respuesta a terapia antimicrobiana convencional y su
siguiente paso era un trasplante terapéutico. Nuestros resultados
preliminares en pacientes con queratitis infecciosa severa que no
respondían a tratamiento antimicrobiano convencional, han sido
alentadores. Hasta la fecha, en nuestra Institución, hemos ofrecido
PDAT a 10 pacientes, a los cuales se les aplicó como coadyuvante a
su tratamiento convencional.
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Los autores obtuvieron el consentimiento informado de los
pacientes sabiendo que es un tratamiento experimental y no aprobado
por la FDA. En todos estos casos se tomó la decisión de ofrecer al
paciente PDAT, cuando dos especialistas en córnea estaban de
acuerdo que los pacientes estaban progresando rápidamente con la
necesidad de un trasplante terapéutico lamelar o penetrante.
Obtuvimos cultivos positivos en 8 (80%) pacientes, Acanthamoeba
(n=4), Fusarium Keratoplasticum (n=1), Pseudomona Aeuriginosa
(n=1), Curvularia (n=1) y un paciente presentando organismos
múltiples incluyendo Candida, Staphylococcus Aureus y Acanthamoeba.
Nuestro primer caso fue una paciente de 57 años de edad, con
diagnóstico de queratitis por Fusarium Keratoplasticum, caso
aceptado para su publicación en el Córnea Journal. Se le aplicaron
dos tratamientos de PDAT (Figura 2 y 3). Nuestro segundo caso fue
un paciente de 23 años de edad con cultivo positivo para
Acanthamoeba. Se le aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 4 y
5). Otro ejemplo es una paciente de 45 años de edad con diagnóstico
de queratitis infecciosa con sospecha de Acanthamoeba. Se le
aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 6 y 7). Se logró evitar
complicaciones propias de queratitis infecciosa en 9 (90%) de los
pacientes tratados con PDAT. Así mismo, un caso requirió trasplante
corneal terapéutico.
Fig.6 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra conjuntiva
normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y
vascularización superficial.
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Fig.7 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una
conjuntiva normal y córnea transparente con leucoma central sin
datos de infección.
Conclusión El tratamiento con PDAT es un tratamiento novedoso y
prometedor. Estudios en animales han demostrado que es un
tratamiento seguro. La eliminación de bacterias y hongos in vitro,
fue exitosa en comparación con el grupo control. Aún no existe
evidencia in vitro para Acanthaemoba. Los resultados de nuestros
pacientes con este tratamiento son muy alentadores, ofreciéndoles
un mejor pronóstico. Se requieren más estudios comparativos para
demostrar la efectividad del tratamiento PDAT y el papel que va
jugar en el tratamiento de pacientes con queratitis infecciosas
Fuente:
Jaime D. Martinez, MD1; Alejandro Arboleda, MS2; Mariela C.
Aguilar, MS2; Heather Durkee, MS2; Nidhi Relhan, M.D2; Neda
Nikpoor, MD1; Harry W. Flynn Jr., M.D1; Darlene Miller, MPH, DHSc3;
Eduardo C. Alfonso, MD1; Jean-Marie Parel, PhD, FARVO2; Guillermo
Amescua, MD1. 1- Anne Bates Leach Eye Hospital, Bascom Palmer Eye
Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami Miller
School of Medicine, Miami, FL, USA. 2- Ophthalmic Biophysics
Center, Bascom Palmer Eye. Institute, Department of Ophthalmology,
University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA. 3-
Ocular Microbiology Laboratory, Bascom Palmer Eye Institute,
Department of Ophthalmology. University of Miami Miller School of
Medicine, Miami, FL, USA
Guillermo Amescua, MD
Certificaciones, American Board of Ophthalmology
Título Académico, Profesor Asistente de Oftalmología Clínica,
Escuela de Medicina de la Universidad de Miami-Miller
Educación, Escuela de Medicina Ignacio A. Santos- Tecnológico de
Monterrey. Monterrey, México
Residencia en Oftalmología - University of Pittsburgh School of
Medicine, fue residente principal. Pittsburgh, PA
Investigador de Inmunología Ocular - Cleveland Clinic
Foundation-Cole Eye Institute. Cleveland, OH
Beca de Cirugía Córnea y Refractiva - Bascom Palmer Eye
Institute, University of Miami Miller School of Medicine. Miami,
FL
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Beca de Superficie Ocular y Uveítis - Bascom Palmer Eye
Institute, University of Miami Miller School of Medicine Miami,
FL
Fig. 1 Sistema para terapia fotodinámica con luz verde, de-
sarrollada por el equipo del Dr. Jean-Marie Parel.
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Fig.2 Fotografía clínica pretratamiento que muestra hiperemia
conjuntival, y botón corneal con lesión blanquecina central y
paracentral, además lesiones satélites.
Fig.3 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una
conjuntiva normal y botón corneal transparente con leucoma
temporal. Satélites.
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Fig.4 Fotografía clínica pretratamiento que muestra hiperemia
conjuntival, con infiltrado corneal extenso.
Fig.5 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra conjuntiva
normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y
vascularización superficial.