Tratamento CA 2010_pocket

8/18/2019 Tratamento CA 2010_pocket

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DIRETRIZES DE

TRATAMENTODO CÂNCER

UROLÓGICO


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DIRETRIZES DE

TRATAMENTODO CÂNCER

UROLÓGICO


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Planmark Editora Ltda.Rua Basílio da Cunha, 891 - V. Mariana - São Paulo - SP - CEP 01544-001

Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: [email protected]

Diretora executiva: Marielza RibeiroGerente editorial: Karina Ribeiro

Assistente editorial: Renata Rezende

Revisão: Antonio Palma

Criação: Carlos Alberto Martins

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Prezados colegas

As sociedades médicas têm o dever de trazer atualizaçõescientíficas para seus associados, pois a evolução e astransformações na medicina são constantes e ocorrem com muitarapidez.

O projeto Diretrizes em Uro-Oncologia realizado e publicadoem 2004-05, sob a coordenação do Prof. Antonio Carlos Pompeu,foi um grande avanço na Urologia brasileira.

Com o apoio do presidente da SBU, Dr. José Carlos Almeida,com a colaboração de alguns grandes nomes da Oncologia

Urológica nacional e com a dedicação dos funcionários da SBU,fizemos a revisão do tratamento do câncer urológico baseada emevidências, nas últimas publicações e outras diretrizes desociedades internacionais.

Este livro de bolso será sem dúvida um instrumento de grandevalor para o urologista como fonte de pesquisa, estudo e segurançano tratamento de seus pacientes.

Agradeço a todos os colaboradores que, com sacrifício, mascom entusiasmo contagiante, fizeram um grande trabalho pararevisão e atualização destas Diretrizes para todos os urologistasbrasileiros.

Carlos Corradi Fonseca

Chefe do Depto. Uro-Onco SBU 2008-09

APRESENTAÇÃO


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Carlos Eduardo Corradi

Chefe do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas daUniversidade Federal de Minas Gerais.Chefe do Depto de Uro-Oncologia da SBU.

Franz Campos

Chefe do Depto. de Uro-Oncologia da Salus – Centro de Oncologiado Rio de Janeiro.Médico do Serviço de Urologia do Instituto Nacional de Câncer – INCa.

Gustavo Carvalhal

Doutor em Urologia pela Universidade de São Paulo.Professor Adjunto do PG em Medicina e Ciências da Saúde,Faculdade de Medicina da PUCRS.

Lucas Nogueira

Urologic Oncology Fellow – Memorial Sloan Kettering CancerCenter, EUA.Coordenador de Uro-Oncologia e da Residência Médica emUrologia – Hospital das Clínicas da Universidade Federal deMinas Gerais.

Marcelo Bendhack Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR.Doutor em Uro-Oncologia pela Universidade Heinrich-Heine deDüsseldorf, Alemanha.

AUTORES


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Marcos Dall’OglioChefe do Setor de Oncologia Urogenital HC-ICESP, Divisão deClínica Urológica – FMUSP.Professor Doutor do Departamento de Cirurgia, Disciplina deUrologia FMUSP.

Marcos Tobias-MachadoChefe do Setor de Uro-Oncologia da Disciplina de Urologia daFaculdade de Medicina do ABC – FMABC e do Instituto Brasileiro

de Controle do Câncer – IBCC.Doutor em Ciências Médicas pela USP.

Misael Wanderley dos Santos Jr.

Research Fellow em Uro-Oncologia, M.D. Anderson CancerCenter.Assistente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Pernambuco.

Renato ScaletsckyMédico do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas de PortoAlegre – UFRGS.Senior Lecturer da Universidade de Londres.

Wagner Eduardo Matheus

Assistente da Disciplina de Urologia UNICAMP.Membro da Urologia Oncológica da UNICAMP.


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SUMÁRIO

CÂNCER DE RIMDiagnóstico e classificação .................................................................. 11Estadiamento....................................................................................... 12Classificação histológica ..................................................................... 12

Investigação radiológica ...................................................................... 13Bases do tratamento do câncer de rim ................................................. 13Ressecção de metástases (metastasectomias) .................................... 15Tratamentos sistêmicos na doença metastática .................................... 15Nefrectomia em tumores de rim metastáticos ....................................... 18

Tratamento adjuvante e neoadjuvante ................................................... 18Recomendações .................................................................................. 19

CÂNCER DE BEXIGAEpidemiologia ...................................................................................... 21Patologia ............................................................................................. 21Apresentação clínica ............................................................................ 22Tumor superficial ................................................................................. 23

Carcinoma de bexiga invasivo .............................................................. 26Diretrizes: tratamento do CaB superficial e invasivo .............................. 26Estadiamento do câncer de bexiga ....................................................... 28

CÂNCER DE PRÓSTATATratamento do câncer localizado da próstata ........................................ 32Prostatectomia radical ......................................................................... 33Vigilância ativa ..................................................................................... 35


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Radioterapia ........................................................................................ 36Braquiterapia ....................................................................................... 37Regime de observação ........................................................................ 38Crioterapia ........................................................................................... 38

Ultrassom focado de alta intensidade (HIFU) ........................................ 38Recomendações .................................................................................. 39Tratamento do câncer localmente avançado da próstata ....................... 40

Introdução ........................................................................................... 40Opcões de tratamento .......................................................................... 40Recomendações .................................................................................. 46

Câncer de próstata metastático ............................................................ 47

CÂNCER DE TESTÍCULOIntrodução ........................................................................................... 51Exploração inicial ................................................................................. 51Histologia, estadiamento e fatores prognósticos ................................... 51

Tratamento .......................................................................................... 55

CÂNCER DE PÊNISIntrodução ........................................................................................... 61Tratamento .......................................................................................... 62

Abordagem dos linfonodos .................................................................. 63Tratamento sistêmico .......................................................................... 67Diretrizes para o tratamento do câncer de pênis ................................... 69


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11C â n c e r d e r i m

As neoplasias malignas do rim têm apresentado uma

incidência crescente ao longo das últimas décadas. O aumentodos diagnósticos verificados pelos métodos de imagem não temse acompanhado de uma redução concomitante das taxas demortalidade.

Diagnóstico e classificaçãoCerca de 60% das neoplasias renais são incidentalmente

descobertas durante a realização de exames de imagem. A tríadeclássica de dor lombar, hematúria e massa palpável no flancocostuma ocorrer em menos de 10% dos casos; no entanto, sãomuitas as manifestações possíveis decorrentes de metástases(em cerca de 20% dos casos presentes ao diagnóstico) ou desíndromes paraneoplásicas (presentes em 40% dos casos).Sintomas clínicos como hematúria, massa palpável, aparecimentotardio de varicocele ou edema de membros inferiores devem serinvestigados com exames de imagem como USG, TC e RNM emcasos específicos.

CÂNCER DE RIMCÂNCER DE RIMCÂNCER DE RIMCÂNCER DE RIMCÂNCER DE RIM

S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e U r o l o g i a


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12 C â n c e r d e r i m

Estadiamento

Classificação histológicaCerca de 75-80% dos tumores do parênquima renal são

carcinomas de células claras. Os tumores papilares ocorremem cerca de 10% dos casos, tumores cromófobos em cerca de8%, enquanto os restantes são tipos mais raros de neoplasiamaligna, como oncocitomas ou tumores de ducto coletor (deBellini).

Estadiamento do carcinoma de células renais – TNM (AJCC, 2002)

Estágio Descrição

Tx Falta informação quanto ao tumor primário

T0 Sem evidência de tumor primário

T1a Tumor < 4 cm, limitado ao rim

T1b Tumor > 4 cm < 7 cm, limitado ao rim

T2 Tumor > 7 cm, limitado ao rimT3a Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio

renal ou adrenal, sem ultrapassar a fáscia de Gerota

T3b Tumor se estende para a veia renal, seus ramos

segmentares, ou veia cava inferior abaixo do diafragma

T3c Tumor se estende para a veia cava inferior acima do

diafragma ou invade a parede da veia cava inferior

T4 Tumor se estende para além da fáscia de Gerota

Nx Sem informações sobre linfonodos regionais

N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais

N1 Metástase em um único linfonodo regional

N2 Metástases em mais de um linfonodo regional

Mx Sem informações sobre metástases a distância

M0 Ausência de metástases a distância

M1 Metástases a distância


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Investigação radiológica

TC com contraste deve ser o principal exame paraavaliação diagnóstica e do grau de extensão da doença. USG eespecialmente RNM são alternativas em casos selecionadospor deficiência na função renal, alergia ao meio de contrasteou avaliação de extensão venosa tumoral. A TC de tórax é oexame de maior acurácia para avaliar doença metastáticapulmonar, sendo o RX de tórax considerado de avaliação

mínima.

Bases do tratamento do cancêr de rimA cirurgia é a base do tratamento das lesões primárias do

rim. Entretanto, cerca de 15-20% das lesões renais sólidascom diâmetro < 4,0 cm mostram-se benignas (angiomioli-

pomas, adenomas, fibrose, etc.) após a ressecção cirúrgica.Desta forma, podem ser aceitos tanto a biópsia pré-operatória como o acompanhamento mais conservador delesões pequenas e não características ao exame de imagemem pacientes selecionados ou com poucas condiçõescirúrgicas.

Nefrectomia radical aberta e laparoscópicaA nefrectomia radical está principalmente indicada no

tratamento de pacientes com rim contralateral normal, naimpossibilidade da realização de nefrectomia parcial commargem livre. Costuma ser priorizada em lesões > 4,0 cmdevido à maior associação destas com tumoresmulticêntricos no mesmo rim. Pode-se utilizar quaisquer dasvias de acesso (transperitoneal, lombotomia, tóraco-frenolaparotomia, etc.) dependendo da experiência docirurgião, características do tumor e condições do paciente.


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Não há evidência favorável a qualquer das abordagens,

embora a nefrectomia laparoscópica possa ser consideradapadrão para tumores de estádio clínico T1b-T2. Aadrenalectomia não deve ser realizada de rotina, a menos quehaja alteração na TC ou em casos de tumores extensos depolo superior. A linfadenectomia hilar deve ser restringidapara efeito de estadiamento e em casos de envolvimento detrombo venoso sem evidência de metástase a distancia, a

completa remoção deve ser priorizada.Nefrectomia parcial aberta e laparoscópica

A nefrectomia parcial é a técnica preferencial nos casos delesões pequenas (< 4 cm) e periféricas, nas quais a chancede multifocalidade é reduzida, e nos cistos complexos(Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quando o rim

contralateral for normal, sempre que se obtiver uma margemcirúrgica mínima de segurança. Existe uma tendência em seconsiderar a realização de NP em lesões de até 7 cm em casosselecionados. Em centros de grande volume e com cirurgiõesexperientes, a nefrectomia parcial pode ser realizada mesmopara lesões mais complexas intrarrenais com necessidade declampeamento de pedículo por via aberta e laparoscópica comexcelentes taxas de preservação da função renal e controleoncológico, porém não deve ser considerada padrão detratamento para estes casos.

Técnicas ablativas e tratamentos minimamente invasivosA crioablação e a ablação por radiofrequência, por

ultrassom ( high intensity focused ultrasound - HIFU) e porradiocirurgia são as principais alternativas minimamenteinvasivas, mas os resultados iniciais destas técnicasnecessitam de maiores seguimentos. A crioablação


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aparentemente fornece segurança razoável em séries de

pacientes selecionados, com cerca de 5 anos de seguimento.Pode ser realizada por punção percutânea apenas ou assistidapor laparoscopia.

Ressecção de metástases(metastasectomias)

O melhor tratamento para as metástases de carcinoma renalainda é a ressecção cirúrgica. Em caso de recorrências múltiplas,a cada ressecção de metástases a chance de sobrevida em cincoanos se assemelha aos resultados obtidos com a ressecção inicial.A metastasectomia pode estar indicada em pacientes com lesõespassíveis de ressecção, independentemente de haver recidivasprévias.

Indicações e condições ideais (mais de 30% de controle dadoença):

• Metástase única (independente do orgão);

• Sítio pulmonar (mesmo que múltiplas, se totalmenteressecáveis);

• Intervalo para o aparecimento da metástase maior que umano;

• Ressecabilidade completa;• Recidiva isolada na loja renal.

Tratamentos sistêmicos na doença metastáticaQuimioterapia – Esquemas de quimioterapia citotóxica com

as drogas convencionais não apresentam eficácia no câncerrenal.

Imunoterapia – A interleucina-2 (IL-2), devido à elevada


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toxicidade e às baixas taxas de resposta objetiva, somente é

oferecida a pacientes com bom estado de saúde e alta motivação.Apenas pacientes com o subtipo histológico de células claraspodem ter benefício clínico com IL-2.

Terapia com drogas de alvo molecular – Inibidores daangiogênese como os inibidores do fator de crescimento doendotélio vascular (VEGF) e da tirosina quinase são atualmente aprimeira linha de tratamento sistêmico no carcinoma renal de

células claras.Sunitinibe – Inibidor oral da tirosina quinase, terapia de

primeira linha em pacientes de risco baixo ou intermediário. Bevacizumabe – Anticorpo monoclonal, terapia de primeira

linha associado ao interferon alfa (IFN-a) em pacientes de riscobaixo ou intermediário.

Tensirolimus – Inibidor da via da mTOR, regula a transcrição

da proteína HIF em resposta à hipóxia, primeira escolha empacientes com doença de alto risco.

Sorafenibe – Inibidor oral de multiquinases, segunda linhade tratamento, após falha de citocinas.

Everolimus – Inibidor oral da mTOR, opção na falha dosinibidores de tirosina quinase.

A seleção da terapia de alvo molecular (terapia de primeiralinha) a ser iniciada no cenário de doença metastática baseia-se nos resultados dos estudos clínicos disponíveis até omomento e nos guidelines das sociedades oncológicasinternacionais. Os critérios de Motzer são utilizados paraestratificar em grupos de baixo risco, risco intermediário erisco elevado de progressão, e tomam por base cinco critériosclínicos (níveis de hemoglobina, cálcio, DHL, escala deKarnofski, nefrectomia prévia). A Figura 1 mostra os váriosníveis de ação das drogas.


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Na ocasião do diagnóstico de um tumor renal metastático

é importante que o paciente receba uma abordagem multidis-ciplinar, incluindo também a opinião do oncologista. Aavaliação de cada caso em particular permitirá que o pacientepossa receber o melhor tratamento considerando-se as váriasalternativas existentes.

Recomendações de tratamento sistêmico, no carcinoma renal metastático(Adaptado dos guidelines on renal cancer – EAU)

Tratamento Grupo de risco ou Agente recomendado

tratamento prévio

Primeira Linha Risco baixo Sunitinibeou intermediário Bevacizumabe (opção)

+Interferon alfa

Risco alto Tensirolimus

Segunda Linha Falha a citocinas SorafenibeFalha a inibidores Everolimus

do VEGFRFalha a bloqueadores Estudos clínicos

da mTOR

Figura 1


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No momento de impressão deste documento, muitas das

drogas descritas previamente não são aprovadas ou estão emfase de aprovação pela ANVISA para seu emprego no Brasil. Estesfatos devem ser tambem levados em consideração na hora deprescrever o tratamento.

O ácido zoledrônico na dose de 4 mg IV a cada quatro semanaspode ser útil no caso de metástases ósseas, reduzindo o númerode eventos ósseos adversos (em 61%) e melhorando a qualidade

de vida destes pacientes.

Nefrectomia em tumores de rim metastáticosA cirurgia citorredutora para tumor de rim metastático, em

pacientes selecionados, tem função no tratamento dos sintomaslocais, na melhora da qualidade de vida e parece melhorar a

resposta ao tratamento sistêmico. A nefrectomia radical empacientes com doença metastática está indicada quando osmesmos apresentam bom desempenho físico, ausência decomorbidades significativas, doença primária ressecável, ou emcaráter paliativo; há evidências de que a nefrectomia estárelacionada a uma maior resposta terapêutica a citocinas e a drogasalvo-molecular.

Tratamento adjuvante e neoadjuvanteNão há indicação de quimioterapia, imunoterapia, terapia com

drogas alvo-molecular ou radioterapia adjuvantes após cirurgiadefinitiva. A neoadjuvância com drogas alvo-molecular tem sidosugerida em casos selecionados de doença primária irressecável,mas há preocupações quanto à cicatrização e ao sangramentotransoperatório.


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Recomendações

1. A observação de lesões sólidas ou císticas renais pode serconsiderada nas situações especiais de lesões pequenas(< 3,0 cm), com crescimento lento e em pacientes comcomorbidades severas, desde que cientes dos riscosassociados a esta conduta;

2. A nefrectomia radical por via aberta ou laparoscópica é opadrão ouro do tratamento do câncer de rim > 4 cm; a

seleção da técnica depende das características do pacientee do tumor;3. A nefrectomia parcial está indicada nos tumores < 4 cm e

nos cistos complexos de localização favorável. A vialaparoscópica é uma opção viável em casos selecionados;

4. Nos pacientes submetidos à nefrectomia radical, a linfadenectomia regional ou mesmo ampliada pode ser

realizada em pacientes com comprometimento linfonodalmacroscópico; nos demais casos, a linfadenectomia hilaré suficiente;

5. Terapias ablativas podem ser consideradas em lesõesperiféricas de pacientes orientados e motivados;

6. A adrenalectomia ipsilateral está indicada quando aglândula estiver alterada ou em tumores extensos de polosuperior;

7. A metastasectomia pode estar indicada em pacientesselecionados com lesões ressecáveis, com intençãocurativa ou paliativa;

8. A nefrectomia radical em pacientes selecionados comtumores metastáticos está indicada na paliação desintomas e em associação a tratamentos sistêmicos nabusca de uma melhor resposta clínica;

9. A primeira linha do tratamento sistêmico de pacientes comdoença metastática inclui drogas alvo-molecular , com


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potencial de melhora na qualidade de vida e na sobrevida

livre de doença, mas sem perspectivas curativas.Imunoterapia com interleucina-2 em altas doses pode serindicada com intenção curativa em pacientes muitoselecionados com bom estado clínico.


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21C â n c e r d e b e x i g a

EpidemiologiaO câncer de bexiga (CaB) é uma doença de comportamento

potencialmente letal, com 70% dos pacientes apresentando-seinicialmente com tumor superficial e 30% diagnosticados comtumor músculo invasivo associado a alto risco de morte edisseminação sistêmica. Trata-se da segunda neoplasia malignageniturinária em frequência, com aumento da incidência ao longodos anos, com pico dos 50 aos 70 anos, sendo três vezes maiscomum no homem que na mulher. Os fatores de risco para o

desenvolvimento do CaB relacionam-se basicamente comexposição química ou ambiental, como exposição a aminasaromáticas, nitritos, fenacetina, acroleína e arsênico; todavia, ofator ambiental mais importante é o tabagismo. A outra causaimportante é a irritação crônica da bexiga com cateteres de demorae irradiação pélvica.

PatologiaMais de 90% dos CaB são carcinomas uroteliais, 5% células

CÂNCER DE BEXIGACÂNCER DE BEXIGACÂNCER DE BEXIGACÂNCER DE BEXIGACÂNCER DE BEXIGA



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22 C â n c e r d e b e x i g a

escamosas e menos de 2% adenocarcinomas. Os tumores uroteliais

foram classificados em quatro categorias: papiloma, tumor urotelialpapilífero com baixo potencial de malignidade, carcinoma urotelialpapilífero de baixo grau e carcinoma urotelial papilífero de altograu. A maioria dos tumores uroteliais superficiais sãodiagnosticados em estágio Ta, T1, ou tumor in situ; todavia, 50-70% destes tumores irão recorrer e 10 a 20% irão progredir paradoença invasiva da muscular própria da bexiga (T2-4) (Figura 1).

O Cis apresenta um comportamento imprevisível, com altas taxasde recidiva, progressão e metástases.

Apresentação clínicaHematúria microscópica ou macroscópica, indolor e

intermitente, é o sintoma e o sinal mais comum em CaB, ocorrendoem 75% dos pacientes. Sintomas irritativos do trato urinárioinferior, como polaciúria, urgência e disúria constituem a segunda

Figura 1 Câncer de bexiga - Estadiamento

União Internacional Contra Câncer


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apresentação mais frequente de CaB, ocorrendo em 25% dos

casos, nestes especialmente associados a carcinoma in situ ou atumores invasivos.

CistoscopiaCistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico e

acompanhamento do CaB. A presença de lesão compatívelcom CaB à cistoscopia se correlaciona com presença de

câncer ao exame anatomopatológico em mais de 90% doscasos. Diversos marcadores moleculares de CaB detectáveisna urina e no sangue têm sido utilizados. Entretanto, a citologiaurinária continua sendo o exame mais empregado naatualidade (Tabela 1).

Tumor superficialRessecção transuretral (RTU)

A RTU é o procedimento padrão para diagnóstico,estadiamento patológico e tratamento do tumor superficial debexiga. Após a RTU do tumor vesical, vários parâmetros sãoutilizados para identificar os pacientes com maior risco derecorrência e progressão, e após isto escolher o tipo de terapiaintravesical. A RTU inicial pode subestadiar o tumor de bexigaentre 14 a 25% dos casos ou ser incompleta em 37% a 54%deles. Por essa razão, uma nova RTU (Re-RTU), realizada 4 a 6semanas após, deverá ser indicada em ressecções incompletase em todos os tumores pT1 ou de alto grau (Tabela 2).

Tabela 1 Métodos diagnósticos para seguimento clínico

Métodos Sensibilidade Especificidade

Citologia Baixo grau: 7-17% Alto grau: 53-90% 90-98%NMP 22 Não invasivo: 50% Invasivo: 90% 85%

Fish 70-86% 66-93%


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BCGÉ o agente mais recomendado para a terapia intravesical,sendo idealmente iniciado quatro semanas após a RTU. Oesquema mais empregado consiste em uma aplicação semanaldurante 6 semanas, 2 horas de permanência na bexiga, na dosede 40 a 120 mg.

Após a fase de indução, terapia de manutenção é recomendada

em pacientes de alto risco, podendo ser utilizados os seguintesesquemas:• ciclos de 3 semanas após 3 meses, seguidos de 6 em 6

meses por 3 anos.• instilação mensal por 1 ano.Durante terapia de manutenção, as doses são as mesmas da

fase de indução.

DIRETRIZES: Diagnóstico e tratamento do CaB

1. Cistoscopia é a conduta padrão no diagnóstico eacompanhamento do CaB.

2. Investigação do aparelho urinário superior em CaB deve serreservada a pacientes de alto risco através de urografiaexcretora e a TC.

3. O diagnóstico definitivo de CaB é realizado por meio de RTUsob anestesia.

Tabela 2 Classificação de risco para os tumores superficiais

Baixo risco Alto risco

Tumor < 3 cm Tumor > 3 cm

Tumor único Tumor múltiplo

Baixo grau Alto grau

PTa PT1

Ausência de Cis Presença de Cis

Sem recorrência Recorrência frequente


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a) biopsiar a base da lesão com pinça de biópsia.

b) biópsias de mucosa vesical só em áreas suspeitas dedetectar Cis e na presença de tumores sésseis; biópsiasde uretra devem ser realizadas nos casos onde se planejacistectomia radical.

4. Uma segunda RTU (Re-RTU) deve ser realizada se o materialretirado na primeira ressecção for insuficiente para avaliaçãohistopatológica, se a ressecção for incompleta e nos casos

de pT1 ou de alto grau.Cistectomia radical no tumor vesical superficial

O papel da cistectomia precoce no T1 de alto grau mostrauma melhor sobrevida naqueles que sofreram cistectomiaprecoce (90% vivos em 5 anos), reduz-se para 50 a 60% em 5anos quando a cistectomia é postergada por mais de dois anos

(Figura 2).

Figura 2 Sobrevida câncer específica (15 anos) dos pacientes submetidosa cistectomia precoce versus tardia no carcinoma superficial debexiga

Herr J Urol 166, 1296, 2001


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Carcinoma de bexiga invasivo

Cistectomia radical com linfadenectomia pélvicaA cistectomia radical com linfadenectomia pélvica é o tratamentoprincipal no CaB músculo invasivo. Os principais fatores quedeterminam a evolução do CaB são a eficiência da cistectomia e aextensão da linfadenectomia (Tabela 3) (Figura 3).

Diretrizes: tratamento do CaB superficial einvasivoTumores superficiais

1. RTU de bexiga é o tratamento padrão.2. Quimioterapia intravesical, com mitomicina C, em dose únicaé recomendável imediatamente após a RTU.

Tabela 3 Número de linfonodos ressecados e sobrevida

LN ressecados N Pacientes Recorrência local Sobrevida 10 anos

0-5 149 26 33

6-10 152 13 49

11-14 157 9 73

>14 179 5 79

Figura 3 Papel da linfadenectomia no câncer de bexiga invasivo

Herr. Clin Am North, 2005


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3. Re-RTU, realizada 4 a 6 semanas após, é recomendável em

ressecções incompletas, lesões pT1 ou de alto grau.4. Tumores com moderado ou alto risco de recidiva ouprogressão, após a RTU, devem ser tratados com terapiaintravesical adjuvante, preferencialmente com esquemasde BCG de indução e manutenção.

5. Cistectomia radical poderá ser indicada para tumoressuperficiais, recidivados, refratários à terapia intravesical eé recomendável nos casos de T1 de alto grau recorrente,

principalmente associado a Cis.

Tumores invasivos1. Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica é o

tratamento recomendado para câncer de bexiga com invasãode camada muscular.

2. Uretrectomia total está indicada em ambos os sexos, durantea cistectomia, quando a margem uretral estivercomprometida na congelação.

3. Cistectomia parcial pode ser indicada em casosselecionados (tumor único, não recidivado, na ausênciade carcinoma in situ e em cúpula vesical ou divertículo).

4. Quimioterapia neoadjuvante pode ser oferecida a pacientescom câncer de bexiga em casos selecionados comestadiamento clínico T3, T4 e/ou N+, adicionando ganho

de apenas 5% na sobrevida em 5 anos quando comparadaa cistectomia somente.5. RTU conjugada à radioterapia e quimioterapia podem ser

utilizadas em casos selecionados, como tentativa depreservação da bexiga.

Tumor metastático

1. O tratamento padrão para o câncer metastático é a quimioterapiacom esquemas MVAC (metotrexato, vimblastina edoxorrubicina, cisplatina) ou GC (gencitabina e cisplatina).


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Estadiamento do câncer de bexiga

Classificação TNM da UICC, 2002TX - O tumor primário não pode ser avaliado.TO - Não há evidência de tumor primário.Ta - Carcinoma papilífero não-invasivo.Tis - Carcinoma in situ: “tumor plano”.T1 - Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial.T2 - Tumor que invade músculo.

T2a - Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna).T2b - Tumor que invade a musculatura profunda (metade

externa).T3 - Tumor que invade tecido perivesical.

T3a - Microscopicamente.T3b - Macroscopicamente (massa extravesical).

T4 - Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas:Próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal.T4a – Tumor que invade próstata, útero ou vagina.T4b – Tumor que invade parede pélvica ou parede

abdominal.N - Linfonodos regionais.NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.NO - Ausência de metástase em linfonodo regional.N1 - Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos

em sua maior dimensão.N2 - Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm até

5 cm em sua maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos,nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimensão.

N3 - Metástase em linfonodo com mais de 5 cm em sua maiordimensão.

M - Metástase a distância.MX - A presença de metástase a distância não pode ser avaliada.


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MO - Ausência de metástase a distância.

M1 - Metástase a distância.


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31C â n c e r d e p r ó s t a t a

O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia mais comum e a

segunda em mortalidade no sexo masculino. No ano de 2008foram estimados 49.530 novos casos no Brasil, correspondendoa um risco estimado de 52 casos novos a cada 100 milhabitantes.

Esquemas de estratificação de risco são baseados nos níveisséricos de PSA, escore de Gleason, dados de biópsias e categoriaclínica do tumor, contidos na classificação TNM (Tabela 1).

De acordo com a agressividade e risco de progressão, ospacientes são classificados em diferentes grupos:1. Baixo risco – PSA < 10 e Gleason < 6 e estágio clínico T1c

ou T2a.2. Risco intermediário – PSA entre 10-20 ou Gleason 7 ou

estágio clínico T2b.

3. Alto risco – PSA > 20 ou Gleason > 8 ou estágio clínicoT2c.

CÂNCER DE PRÓSTATACÂNCER DE PRÓSTATACÂNCER DE PRÓSTATACÂNCER DE PRÓSTATACÂNCER DE PRÓSTATA



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32 C â n c e r d e p r ó s t a t a

Tratamento do câncer localizadoO CaP localizado é aquele restrito à próstata (T1-T2). A utilização

crescente da dosagem do PSA no rastreamento do CaP vempossibilitando o diagnóstico precoce e o tratamento desta doença.

Diferentes modalidades terapêuticas podem ser utilizadas

para o tratamento do CaP localizado. As principais sãoprostatectomia radical (PR), radioterapia (RXT), braquiterapia(BT), vigilância ativa (VA) e observação (OBS).

Tumor Primário (T):pTX Lesão primária não classificada

pT0 Sem evidência de tumor

T1 Tumor não palpável e não visível por imagem

• T1a - Tumor incidental em 5% ou menos do tecido ressecado

• T1b - Tumor incidental em mais de 5% do tecido ressecado

• T1c - Tumor em biópsia por agulha devido a elevação do PSA

T2 Tumor confinado à próstata

• T2a - Tumor envolve um lobo

• T2b - Tumor envolve mais da metade de um lobo• T2c - Tumor envolve os dois lobos

T3 Tumor com extensão extracapsular

• T3a - Extensão extracapsular uni ou bilateral

• T3b - Invasão de vesícula seminal

T4 Tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes: colo vesical,esfíncter externo, reto, músculo elevador ou parede pélvica

Linfonodos regionais (N):NX - Linfonodos não avaliados

NO - Linfonodos não acometidosN1 - Metástase linfonodal regional

Metástases a distância (M):MX - Metástases a distância avaliadas

MO - Ausência de metástases a distância

M1 - Metástases a distância presentes

• M1a - Linfonodos não regionais

• M1b - Ossos

• M1c - Outros órgãos

Tabela 1 Câncer de próstata


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Prostatectomia radical

A prostatectomia radical (PR) é o tratamento de escolhapara homens com CAP localizado e expectativa de vida de 10anos ou mais.

Não há limite de idade para a realização da PR, sendo esteum parâmetro em desuso nos tempos atuais. A estimativa daexpectativa de vida é de fundamental importância noaconselhamento de um paciente para a cirurgia.

A PR pode ser realizada por via retropúbica, perineal,laparoscópica ou assistida por robô. Todas as opções técnicassão validas e dependem do treinamento do cirurgião. Em nossomeio, a abordagem retropúbica é feita mais frequentemente.Estudos de revisão sistemática mostraram que as cirurgiasminimamente invasivas (laparoscópica e robótica) apresentammenor sangramento e menor tempo para recuperação pós-

operatória. Os resultados funcionais e oncológicos a médio prazoparecem similares a cirurgia convencional. Mais do que a técnicaem si, estes resultados são amplamente dependentes do cirurgião.

A Tabela 2 mostra dados referentes ao controle oncológicoalcançado pela PR no tratamento do CaP localizado emdiferentes séries:

N Tempo (anos) % LRB SCE (%)Rohel, 2004 3478 10 68 97

Pound, 1999 1997 15 NR 94

Freedland, 2004 1582 3 84 NR

Han, 2003 2091 5 84 NR

10 72 NR

15 61 NR

Ward, 2003 3903 8,8 77 92

Holmberg, 2002 695 5 NR 978 NR 93

NR – Não relatado; % LRB – Percentual de pacientes livres de recidiva bioquímica

Tabela 2 Resultados oncológicos de PR em doença localizada


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Controle oncológico

Atualmente, a PR é o único tratamento para CAP localizadoque mostrou benefício na sobrevida câncer específica (SCE)quando comparada a conduta conservadora em estudo de nívelde evidência 1.

A presença de margem cirúrgica positiva está associada aum aumento no risco de recidiva bioquímica e local da doençacom maior taxa de tratamento secundário. Trabalhos recentes

demonstraram que o volume cirúrgico e a experiência do cirurgiãotambém influenciam esta taxa.

Resultados funcionaisa. Continência pós-operatória

As taxas de incontinência urinária após PR diferem muitode acordo com o critério utilizado na sua definição. A idade

dos pacientes, a experiência do cirurgião e a técnicacirúrgica são os principais fatores determinantes dacontinência. Em estudo com 1.213 PR realizadas emdiferentes serviços, a taxa de continência foi de 89% emdois anos.

b. Função sexualA definição de potência sexual após a cirurgia é acapacidade de se manter o intercurso sexual satisfatóriocom ou sem o uso concomitante de medicaçõesinibidoras da fosfodiesterase-5 (PDE-5). São fatoresfundamentais para a recuperação da capacidade erétil apotência prévia à cirurgia, a idade do paciente e a técnicaoperatória empregada. A preservação bilateral dos feixesvasculonervosos cavernosos depende da dissecçãominuciosa, evitando tração excessiva e aplicação deenergia térmica (cautério, ultrassom) aos nervos.Séries acadêmicas de PRR relatam taxas de potência de


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cerca de 60% em dois anos para os pacientes sem

disfunção erétil no pré-operatório. Este resultado foicomparável à cirurgia minimamente invasiva.

Indicação e extensão da dissecção linfáticaAinda não foi atingido um consenso a respeito de quando

ela está indicada. Pacientes com valor de PSA < 10 ng/ml eescore Gleason < 7 possuem baixo risco de metástase no

gânglio linfático, sendo sua indicação facultativa nestescasos.Em pacientes com características de alto risco, a

linfadenectomia estendida deve ser considerada.

Vigilância ativa

Critérios clínicos, histológicos e radiológicos ainda não nospermitem a identificação eficaz daqueles pacientes com doençaindolente, de curso lento, que não representam ameaça à vida.Vigilância ativa se refere ao acompanhamento de pacientes comCaP de baixo risco, com reavaliações periódicas destes critérios,com o intuito de identificar progressão tumoral. Evidências deprogressão da doença indicam abandono desta abordagem etratamento imediato.

Existem vários critérios para indicação da vigilância. Oscritérios ideais para inclusão neste tipo de tratamento seriam:

• Estágio clínico T1c ou T2a.• PSA


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Pacientes em VA devem ser monitorados periodicamente

através de biópsia prostática, PSA e toque retal. Velocidade deduplicação do PSA, piora dos critérios histológicos e solicitaçãodo paciente são indicativos da necessidade de tratamentodefinitivo.

Radioterapia

Não há estudo randomizado comparando PR com RXT empacientes com câncer localizado da próstata. A radioterapiaexterna (RXT) pode ser indicada em todos os pacientes comCaP localizado, com exceção daqueles com obstruçãourinária.

Radioterapia conformacional tridimensional (RTC-3D) é opadrão ouro. Recentemente, a radioterapia modulada de

intensidade (IMRT) passou a ser a mais utilizada em centros deexcelência.Existe um efeito significativo do escalonamento de dose

na resposta ao tratamento, com menos recorrências comdoses acima de 72 Gy. Não há indícios de que a irradiaçãoprofilática de linfonodos pélvicos clinicamente negativostenha algum impacto na sobrevida. Na prática diária, umadose mínima de 74 Gy é recomendada. Em pacientes comrisco intermediário e alto, doses acima de 78 Gy sãoindicadas.

A IMRT possibilita aumentar doses de radiaçãohomogeneamente até no máximo 86 Gy, respeitando astolerâncias dosimétricas em órgãos de risco. Certamente paravalores acima de 80 Gy, a IMRT é a única forma segura detratamento.

As complicações mais comuns das diversas modalidadesde RXT são sintomas miccionais irritativos (disúria, urgência,


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polaciúria, noctúria), proctite, retenção urinária. A disfunção

erétil (DE) após RTX ocorre em 45% dos pacientes submetidosa esta forma de tratamento.

BraquiterapiaConsiste no implante homogêneo via perineal guiado por US

transretal de sementes radioativas de iodo ou de palladium. A BT

é principalmente utilizada em estádios iniciais e doença de baixovolume.A BT pode ser indicada em pacientes com CaP localizado, na

presença dos seguintes critérios:

• Estágio clínico T1b-T2a.

• Ausência de padrão de Gleason 4 ou 5.

• PSA


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Regime de observação

Modalidade bastante questionável em doentes jovens equaisquer tipos de CaP; pela dificuldade de controle, protocolosconfiáveis, ausência de critérios estabelecidos para seguimentoe baixa aderência dos pacientes.

Pode ser considerada como uma opção no tratamento depacientes com CaP localizado nos quais a expectativa de vida élimitada, pacientes mais idosos com cânceres menos agressivos

nos casos de negativa de tratamento.

CrioterapiaA crioterapia usa técnicas de congelamento que induzem a

célula à morte.Pacientes que são candidatos ideais para crioterapia são

aqueles com doença mínima de baixo risco, principalmenteaqueles sem condição clínica de submeter-se a outrasmodalidades. A próstata deve ter o tamanho < 40 mg. PSA deveser < 20 ng/mL, e o escore de Gleason < 7. Não existem, até omomento, dados de controle a longo prazo que justifiquem aindicação desta modalidade como de escolha para o tratamentodo CaP localizado.

Complicações comuns após crioterapia: disfunção erétil(80%), incontinência urinária (4,4%), dor pélvica (1,4%) eretenção urinária em aproximadamente 2%.

Ultrassom focado de alta intensidade (HIFU)

Apesar dos resultados iniciais animadores (2 anos desegmento), não existem trabalhos com seguimento longo e nível


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de evidência que permitam a recomendação rotineira desta

modalidade como forma de tratamento do câncer de próstatalocalizado.

Recomendações1. O tratamento do CaP localizado deve ser individualizado, com

a participação do paciente na escolha.

2. Tratamento cirúrgico está indicado em todos os casos dedoença localizada, desde que os pacientes apresentemcondições clínicas e expectativa de vida que justifiquem oprocedimento (NE1; GRA).

3. Terapia neoadjuvante com análogos LH-RH não érecomendada no tratamento da doença localizada (NE1c GRA).

4. Embora a maioria dos estudos sugira melhor resultado dacirurgia em seguimentos mais prolongados (> 10 anos), aradioterapia externa pode ser indicada nos casos de CaPlocalizado, independente do grupo de risco. Não são bonscandidatos a RXT pacientes com obstrução urinária (NE2; GRA).

5. A braquiterapia deve ser preferencialmente indicada empacientes com escore de Gleason < 7, glândula < 50

gramas, expectativa de vida > 5 anos e sem sintomasurinários obstrutivos importantes (NE2; GRA).6. O regime de vigilância ativa pode ser instituído para pacientes

tumores indolentes (ausência de padrão de Gleason 4/5, PSAbaixo e pequeno volume tumoral à biopsia). Os pacientesdevem ser monitorados pelo menos com dosagem de PSA etoque retal periodicamente (6/6 meses) e biópsia anual. O

tratamento definitivo deve ser imediato quando houver indíciosde progressão tumoral (NE2; GRB).


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Tratamento do câncer localmente avançado da

próstata

IntroduçãoO CaP clinicamente diagnosticado como localmente avançado

correspondente ao estádio T3-T4 (TNM) é definido como um tumornão mais restrito ao órgão. É passível de subestadiamento clínicoentre 30%-60% das vezes, sendo o diagnóstico feito por examedigital retal, imagem e biópsia.

O tratamento desses tumores tem os seguintes objetivos:• possibilidade de cura.• controle da progressão local com diminuição da morbidade.• melhora da qualidade de vida.

Opções de tratamentoProstatectomia radical (PR)A perspectiva de bons resultados da PR em pacientes com

estádio T3 baseia-se na remoção completa do tumor e tecidosadjacentes. O conhecimento dos limites anatômicos e ocomportamento biológico da neoplasia são determinantes parauma adequada técnica cirúrgica. Os resultados contemporâneos

têm mostrado que mais de 50% dos pacientes têm um controleda doença sem terapia adjuvante.Com os avanços da técnica cirúrgica, a maioria das

complicações peri e pós-operatórias tardias são menos comunsque há 20 anos, em séries contemporâneas e não diferemsignificativamente das complicações cirúrgicas para doençalocalizada. A necessidade de ressecção dos feixes

vasculonervosos, além de levar a DE, aumenta a probabilidadede incontinência urinária pós-cirúrgica.


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Diferentemente do que pensávamos no passado, a PR pode

ser indicada em pacientes com doença de alto risco ou comextensão extraprostática com resultados animadores. Considerara indicação de linfadenectomia estendida, uma vez que mais de20% dos casos podem ter metástase linfonodal fora do sítio dalinfadenectomia simplificada. O paciente deve ser informado sobrea necessidade da abordagem multimodal associando RT e/ou HTno intuito de melhorar os resultados.

RT adjuvante a prostatectomia radicalExistem três estudos randomizados considerando o emprego

de RT adjuvante após PR (Figura 1). Todos mostram uma reduçãona sobrevida livre de recorrência bioquímica.

Recentemente, Thompson e colegas relataram o resultado deum estudo randomizado envolvendo 431 homens com CAPpT3N0M0. Nesse estudo foi observada melhora da sobrevida,

inclusive em pacientes com invasão de vesícula seminal eGleason>7.

Tratamento hormonal neoadjuvante à prostatectomiaradical (THN)

Os estudos que dispõem de dados a longo prazo sobrerecorrência e sobrevida não mostram melhora significativa destes

Figura 1 Séries de RT adjuvante a cirurgia radicalGrupo N FW med (a) SLP SGEORTC 1005 5.0 72 vs 52 NS

P


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quesitos, não havendo indicação deste tipo de terapia no

momento.

Tratamento hormonal adjuvante a cirurgia radicalEm casos de linfonodo positivo na histopatologia final,

bloqueio hormonal (BH) adjuvante deve ser considerado. Messinget al. examinaram a função do BH versus a observação empacientes com linfonodo positivo encontrado na cirurgia inicial.

Com um acompanhamento médio de 11,9 anos, aqueles querecebiam BH imediato tiveram uma melhora significativa em SGsobre aqueles controlados com observação (Figura 2).

Radioterapia (RTX)O uso de RTX pode ser indicado em pacientes com tumor da

próstata localmente avançado. RTX externa é o tratamento maisapropriado para os pacientes com CaP localmente avançado queirão receber radiação. Os resultados da RTX são similares aos dacirurgia, mas sua morbidade é considerada menor.

Radioterapia convencional x conformacionalA RTX conformacional tem o potencial de diminuição absoluta,

de até 30%, no risco de complicações e de aumentar o controletumoral.

Figura 2 Gráfico de sobrevida do estudo de Messing e cols.

Gosserrelina

adjuvante à PR

significativamente

reduz o risco demorte em 46%

comparada com PR

isolada para

pacientes com LN+

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 2 4 6 8 10 12

Tempo (anos)

Pacientesvivos(%)

Castração imediata (n=47)Castração retardada (n=51)

HR 0.54 (95% CI 0.99, 0.30; p=0.04)


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Dose de radioterapia

A dose de RTX aplicada tem correlação direta com o controleda doença. Estudos com doses mais altas tiveram melhoresresultados, de acordo com uma revisão sistemática da literatura.Houve tendência para melhor resultado no grupo que recebeutratamento conformacional. Um estudo randomizado comparandoRTX conformacional de 70Gy contra 78Gy mostrou melhora nosegundo grupo, em termos de tempo para progressão da doença.

Radioterapia de intensidade moduladaO uso de RTX com intensidade modulada permite que se

atinjam doses de mais de 80Gy diretamente no tumor, preservandoos tecidos vizinhos, o que diminui a toxicidade. Recente revisãosistemática da literatura, feita para um estudo de análiseeconômica, detectou que há evidências de que a RTX de

intensidade modulada é capaz de evitar efeitos colaterais, mesmoatingindo doses mais altas.

Irradiação de campo prostático x irradiação de pelve totalNão há dados consistentes de alto valor científico que

comprovem o benefício da irradiação de pelve total.

Emprego de bloqueio hormonal associado a RTO uso pode ser utilizado 2-3 meses antes da RT (neoadjuvante)

e durante o tratamento para potencializar os efeitos da radiação eno intuito de redução do volume prostático (Figura 3).

A American Society of Therapeutic Radiation Oncology(ASTRO) preconiza que a terapia hormonal adjuvante deve serindicada de acordo com a classificação de risco de recidiva. Parapacientes de baixo risco não há vantagens em associar HT. Nospacientes de risco intermediário, a HT deve ser instituída peloperíodo de 6 m. Nos pacientes com alto risco, a terapia hormonal


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prolongada por 2-3 anos deve ser realizada (Figura 4).

Bloqueio hormonal exclusivoO uso isolado de BH nesse estádio da doença foi estudado

em 5 estudos randomizados, alguns já antigos (antes da era doPSA), sugerindo que o bloqueio hormonal precoce poderiainfluenciar o curso da doença, retardando o início de suaprogressão.

Mais um estudo, desenhado para analisar esses dados commais profundidade, comparou bloqueio hormonal imediato comtardio.

Figura 4 Recomendação de terapia hormonal adjuvante após RT(baseada nas orientações da ASTRO)

HT + RTGrupo Risco EC, Grau, PSA Recomendação

Baixo T1-T2a, GS 2-6, PSA < 10 Sem HT

Intermed. T2b, T2c, GS7, PSA 10-20 HT 6 meses

Alto T3, GS 8-10, PSA > 20 N+ HT 2-3 anos

Figura 3 Gráfico de sobrevida do estudo de Bolla e cols. mostrandoa vantagem da HT adjuvante prolongada após RTem pacientes de alto risco

HT adjuvante à RT melhora significativamente a SGEORTC - 5.5 anos de f-up mediano

Gosserrelina

adjuvante à

Rt reduz

significativamente

o risco

de morte em 49%

comparada

com RT isolada


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A ocorrência de obstrução ureteral, fratura patológica e

compressão medular foi o dobro entre os pacientes sem bloqueioimediato.Tanto a sobrevida global quanto a sobrevida doença-específica

foram significativamente maiores no grupo que recebeu bloqueioimediato.

Em relação ao tipo de bloqueio androgênico mais indicado,se bloqueio completo, também denominado bloqueio máximo,

ou apenas testicular, existe ainda controvérsia. O Prostate CancerTrialists’ Collaborative Study é talvez a metanálise mais importanteaté hoje publicada sobre este assunto. Inclui a análise de 27pesquisas multicêntricas, randomizadas e bem elaboradas. Asobrevida em 5 anos entre bloqueio androgênico máximo (BAM)e nos castrados ou usando análogo LH-RH não foi significativa.

Alguns estudos sugerem também que o emprego de

antiandrógenos não-esteroidais apresentam taxas similares desobrevida, mas com melhor qualidade de vida quandocomparados com a castração (Figura 5).

Figura 5 Gráfico de Forrest plot mostrando as vantagens da bicalutamidanos domínios da qualidade de vida quando comparada a terapiahormonal com castração química ou cirúrgica em pacientescom doença localmente avançada

Capacidade físicaBem-estar emocionalInteresse sexualVitalidadeFunção socialDorLimitaçãoDistúrbio do sonoSaúde global

p=0,046

p=0,029

Favorece a bicalutamida 150 mgFavorece a castração

-2 -1 0 1 2 3 4 5


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Recomendações

1. PR é uma opção viável em pacientes com doença cT3a,Gleason 8-10 e PSA>20 (NE3).2. Durante a PR é recomendável a realização de linfadenectomia

pélvica estendida (NE3).3. O paciente deve estar ciente da possibilidade de possuir

margens+, extensão extracapsular, vesícula seminal +,sendo habitualmente necessária mais de uma modalidade

terapêutica (NE2).4. Pacientes com T3 patológico após a PR devem ser

esclarecidos do custo-benefício do emprego da RT adjuvante,especialmente nos pacientes com margens positivas (NE1).

5. A RT conformacional como terapia inicial é adequada (NE2).6. A IMRT é opcional, faltando dados acerca da SV e custo-

benefício (NE2).

7. A extensão do campo irradiado (pelve total X próstata),utilizando-se classificações de risco, pode ser utilizada, masnão há dados concretos acerca da SV e toxicidade (NE2).

8. A terapia hormonal exclusiva é uma opção paliativa notratamento da doença localmente avançada. Quando for umaopção viável, evidências sugerem que deva ser instituídaprecocemente, visando reduzir morbidade e o aparecimentode metástases. Devem ser considerados também os custos eas complicações do tratamento (NE1).

9. BAM não oferece superioridade significativa sobre o BAsimples, não havendo justificativa para recomendação de seuuso (NE1).

10. Antiandrogênicos periféricos no tratamento dos tumoreslocalmente avançados mantêm a qualidade de vida eaparentemente não prejudicam a sobrevida quandocomparados à castração (NE2).


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Câncer de próstata metastático

O carcinoma de próstata metastático é considerado incurável.Sendo assim, o tratamento visa melhorar a sobrevida e a qualidadede vida.

Embora o tratamento hormonal já exista há mais de meio século,muitas perguntas ainda não foram completamente respondidas.

Bloqueio hormonal parcial• Recomenda-se o uso de análogo ou orquiectomia (bloqueio

hormonal parcial) como tratamento de primeira linha noCaP metastático (NE1; GRA).

• É recomendada a utilização de antiandrogênicoadministrado por 5 a 7 dias antes e durante as 3 primeirassemanas, após o início do uso do LHRH (NE3; GRD).

• Diversas formas de bloqueio hormonal são eficientes, sendoa monoterapia com antiandrogênico a opção de menoratividade (NE1; GRA).

Adição de antiandrogênico (AA) no bloqueio androgênicoincompleto

• A adição dos antiandrogênicos não-esteroidais (BHC) érecomendável na falha da castração cirúrgica ou químicaisolada (NE4; GRC).

Bloqueio intermitente• O bloqueio hormonal intermitente pode ser oferecido como

uma modalidade de tratamento para os pacientes com CAPmetastático; baseado na melhora de qualidade de vida ediminuição de custos (NE2; GRB).

Bloqueio imediato• Recomenda-se bloqueio hormonal imediato para os pacientesdiagnosticados com CaP metastático (NE1; GRA).


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Drogas e esquemas mais eficazes do bloqueio hormonal

• Recomenda-se o uso de análogo LHRH nas dosespreconizadas de gosserrelina 3,6 mg por mês ou gosserrelina10,8 mg a cada 3 meses ou leuprolida 7,5 mg por mês(NE1; GRA).

Bloqueio hormonal de segunda linhaO tratamento hormonal de segunda linha deve ser

individualizado:• Retirar antiandrógenos nos pacientes com bloqueio hormonal

completo (NE4; GRC).• Introduzir antiandrógenos nos pacientes com bloqueio

hormonal incompleto (NE4; GRC).• Trocar o antiandrógeno quando houver falha (NE3; GRB).• Na falha da troca do antiandrógeno, recomenda-se a introdução

de estrógenos, cetoconazol ou corticoides (NE3; GRB).

Indicação de quimioterapia no câncer da próstatametastático resistente à hormonioterapia

Pacientes com neoplasia de próstata metastática hormônio-refratário sintomático devem receber quimioterapia, com o intuito depaliar sintomas e/ou obter aumento de sobrevida (NE1; GRA).

Corticoides devem ser usados em associação com

quimioterapia (NE1; GRA).

Indicação do uso de bisfosfonatos para o tratamento docâncer da próstata metastático hormônio-insensível

• Para os pacientes com CaP metastático hormônio-refratário, sintomáticos ou não, indica-se o uso dezoledronato (NE1; GRA).

Bisfosfonatos e CaP metastático hormônio-sensível• Nos pacientes com CaP metastático, hormônio-sensíveis,


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sintomáticos ou não, recomenda-se o uso de bisfosfonatos

na prevenção de osteopenia (NE2; GRB).

Tratamento de coluna vertebral• O tratamento de escolha para pacientes com compressão

medular é a intervenção cirúrgica ou radioterapia associadaa corticoides (NE2; GRB).

PrincipaisAgente Produto Dose efeitos colateraisAnálogos LHRH Gosserrelina 3,6 mg/28 dias Impotência,

10,8 mg/3 meses osteoporose,Leuprolida 7,5 mg/28 dias aumento de peso,

ondas de calor

Busserrelina 6,6 mg/60 dias

Antiandrogênico Ciproterona 200 a 300 mg/dia Ginecomastia,

de ação central impotência,fenômenostromboembólicos

Antiandrogênicos Flutamida 750 mg/dia Ginecomastia,periféricos Nilutamida 150 mg/dia diarreia,

Bicalutamida 50 mg/dia hepatotoxicidade,150 mg/dia pneumonia

intersticial

Estrógeno Dietilestibestrol 1-3 mg/dia Ginecomastia,impotência,

osteoporose,fenômenostromboembólicos,ondas de calor

Bloqueio AA Cetoconazol 400 mg – Dispneia, náuseaadrenal 2 a 3X/dia

Estrógeno EV Estrógeno EV 1200 mg EV/dia Retenção2X por semana hidrossalina, edema

agudo do pulmão,ginecomastia,

impotência,fenômenostromboembólicos

Esquemas terapêuticos mais utilizados


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IntroduçãoOs tumores malignos do testículo representam a neoplasia mais

frequente em homens com idade inferior a 45 anos, ocorrendo 8.090novos casos e 380 óbitos nos Estados Unidos em 2008.

Avanços recentes permitiram uma abordagem maisindividualizada e eficaz, com melhoradas taxas de cura para maisde 95% atualmente.

Exploração inicialPacientes com massa testicular suspeita devem ser

submetidos à exploração cirúrgica por via inguinal comexteriorização do testículo. Orquiectomia radical deve ser realizadase tumor for encontrado.

Histologia, estadiamento e fatores prognósticosDo ponto de vista prático, os TCG podem ser agrupados em

seminomas e não-seminomas, representando cada um destesgrupos 50% dos casos.

CÂNCER DE TESTÍCULCÂNCER DE TESTÍCULCÂNCER DE TESTÍCULCÂNCER DE TESTÍCULCÂNCER DE TESTÍCULOOOOO



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O sistema de estadiamento recomendado por esta diretriz é o

TNMS 2002 (Tabela 1).

Tumor primário (T): A extensão local é avaliada após Orquiectomia Radical:

pTX - Lesão primária não classificadapTO - Sem evidência de tumorpT1 - Tumor circunscrito ao testículo e epidídimopT2 - Tumor com invasão da túnica vaginal

pT3 - Tumor com invasão do cordãopT4 - Tumor com invasão da parede escrotal

Linfonodos regionais (N): Classificação clínica:

NX - Linfonodos não classificadosNO - Ausência metástases em linfonodos retroperitoneaisN1 - Metástase em linfonodo(s), diâmetro < 2 cmN2 - Metástase em linfonodo(s), diâmetro 2 a 5 cmN3 - Metástase em linfonodo(s), diâmetro > 5 cm

Classificação patológica (após linfadenectomia):pNX - Linfonodos não classificadospNO - Ausência metástases em linfonodos retroperitoneaispN1 - Metástases em 5 ou menos linfonodos, diâmetro < 2 cmpN2 - Metástases em mais de 5 linfonodos com diâmetro < 2 cm ou

metástases em menos de 5 linfonodos com diâmetro de 2 a 5 cm,ou evidência de extensão extragonadal

pN3 - Metástases em linfonodos, diâmetro > 5 cm

Metástase a distância (M):MX - Metástases a distância não classificadas

MO - Sem metástases a distânciaM1 - Metástases a distância presentesM1a - Metástases pulmonares ou em linfonodos não regionaisM1b - Metástases em outros locais

Metástases séricos (S):SX - Marcadores não disponíveis ou não realizadosSO - Marcadores dentro dos limites normaisS1 - DHL < 1,5N e bHCG (mlu/mL) < 5.000 e AFP (ng/dL) < 1.000S2 - DHL 1,5 – 10 x N ou bHCG (mlu/mL) entre 5.000 - 50.000 ou AFP (ng/dL) entre 1.000 - 10.000.

S3 - DHL > 10 x N ou bHCG (mlu/mL) > 50.000 ou AFP (ng/dL) > 10.000

Obs.: N representa o limite superior do valor de referência para a dosagem do DHL

Tabela 1 Estadiamento TNMS para TCG


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Os pacientes são agrupados de acordo com os seguintes

critérios:

Em 1997, o IGCCCG (International Germ Cell CancerCollaborative Group) elaborou a seguinte classificação deprognóstico que foi incorporada à TNMS.

Estádio T N M S

Estádio 0 pTis NO MO SO

Estádio I pT1-4 NO MO SX

Estádio IA pT1 NO MO SO

Estádio IB pT2 NO MO SOpT3 NO MO SO

pT4 NO MO SO

Estádio IS qualquer T NO MO S 1-3

Estádio II qualquer T qualquer N MO SX

Estádio IIA qualquer T N1 MO SO

qualquer T N1 MO S1

Estádio IIB qualquer T N2 MO SOqualquer T N2 MO S1

Estádio IIC qualquer T N3 MO SO

qualquer T N3 MO S1

Estádio III qualquer T qualquer N M1 SX

Estádio IIIA qualquer T qualquer N M1 SO

qualquer T qualquer N M1 S1

Estádio IIIB qualquer T qualquer N MO S2qualquer T qualquer N M1 S2

Estádio IIIC qualquer T qualquer N MO S3

qualquer T qualquer N M1A S3

qualquer T qualquer N M1B qualquer S

Estadiamento agrupado


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Prognóstico Bom

Seminoma TODOS os critérios abaixo:SLD 5 anos - 82% • qualquer sítio primárioSobrevida 5 anos - 86% • ausência de metástases viscerais não90% dos casos pulmonares

• AFP normal• qualquer bHCG• qualquer DHL

Não-seminoma TODOS os critérios abaixo:SLD 5 anos - 89% • sítio primário - testículo ouSobrevida 5 anos - 92% retroperitoneal10% dos casos • ausência de metástases viscerais não

pulmonares• AFP < 1.000 ng/mL• HCG < 5.000 IU/L• LDH < 1,5 x N

Prognóstico Intermediário

Seminoma QUALQUER um dos critérios abaixo:SLD 5 anos - 67% • qualquer sítio primário

Sobrevida 5 anos - 72% • metástases viscerais não10% dos casos pulmonares• AFP normal• qualquer bHCG• qualquer DHL

Não-seminoma TODOS os critérios abaixo:SLD 5 anos - 75% • sítio primário - testículo ouSobrevida 5 anos - 80% retroperitoneal28% dos casos • ausência de metástases viscerais não

pulmonares• AFP entre 1.000 - 10.000 ng/mL• HCG entre 5.000 - 50.000 IU/L• LDH entre 1,5 - 10 x N

Prognóstico Ruim

Seminoma NÃO EXISTEM SEMINONAS NESTA CATEGORIA

Não-seminoma QUALQUER um dos critérios abaixo:SLD 5 anos - 41% • sítio primário - MEDIASTINOSobrevida 5 anos - 48% • metástases viscerais não pulmonares

16% dos casos • AFP entre > 10.000 ng/mL• bHCG > 50.000 IU/L• LDH > 10 x N


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Em pacientes no estádio I, características clínicas e

patológicas estão associadas ao risco de presença demetástases a distância e de recorrência tumoral. Para osseminomas, os mais importantes são o tamanho do tumor(> 4 cm) e presença de invasão de rete testis. Nos tumoresnão-seminomatosos, estes fatores são: infiltração vascular/ linfática, presença de carcinoma embrionário (acima de50%).

TratamentoSeminoma

a) Estádio IO prognóstico é excelente, com taxas de sobrevida livreda doença em longo prazo aproximando de 100%.a.1)

Vigilância ativaA taxa de recorrência tumoral em cinco anos é de 15a 20%, sendo que os linfonodos infradiafragmáticosrepresentam o local mais comum.Quimioterapia com dosagem de acordo com aclassificação de risco (IGCCCG) apresenta bonsresultados em caso de recorrência.

a.2) Radioterapia adjuvanteDeve incluir a região paraaórtica e inclusão doslinfonodos ilíacos ipsilaterais, em dose moderada(20-24 Gy), com taxa de recorrência de apenas 1 a3% em cinco anos.

a.3) Quimioterapia adjuvanteDose única de carboplatina é um tratamentoalternativo neste estádio, em pacientes com grau derisco intermediário.


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b) Estádio IIA e IIB

A radioterapia pode ser utilizada. No EC IIB, as margenslaterais devem se estender por 1,5 cm além doslinfonodos acometidos. Em casos de recidiva, indica-seQT conforme classificação de risco. Em pacientes no ECIIB, quimioterapia é a tendência atual de tratamento.

c) Estádio IIC, III e localizações extragonadais

O tratamento recomendado é a quimioterapia de acordocom o risco.1. Bom prognóstico: 3 ciclos de PEB ou 4 ciclos de EP.

Prognóstico Intermediário: 4 ciclos de PEB.

d) Massas residuais após quimioterapiaMassas residuais menores que 3 cm devem ser

observadas. Naquelas maiores que este limiar, o PET scan(FDG-PET) apresenta alto valor preditivo positivo para apresença de tumor viável e deve ser utilizado.

Tumores germinativos não-seminomatosos (TGNS)a) Estádio IA e IB

As decisões terapêuticas baseiam-se em fatores de riscodescritos anteriormente. Pacientes com ausência destesfatores podem ser observados, enquanto aqueles comfatores de risco presentes devem ser submetidos àlinfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia primária.

a.1) Vigilância ativaCerca de 30% dos pacientes apresentarão recorrênciatumoral durante o seguimento, sendo que 80%ocorrem no primeiro ano. QT de resgate nestes


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pacientes está associada a sobrevida livre de doença

(5 anos) de 98%.a.2) Linfadenectomia retroperitoneal (LNRP)A LNRP estabelece o correto estadiamentopatológico, promovendo a cura na maioria dos casosem estádios IIA e IIB até 3,0 cm. Em casos derecorrência pós-operatória, QT com 2 ciclos de BEPdeve ser utilizada.

A preservação da ejaculação com a técnica seletivaé possível na maioria dos casos. Porém, margenscirúrgicas não devem ser comprometidas natentativa de se prevenir a ejaculação retrógrada.LNPR laparoscópica parece ser uma boa alternativa àcirurgia aberta, mas no momento estudos de longoprazo ainda são necessários para sua recomendação.

a.3)Quimioterapia primáriaDois ciclos de PEB logo após a orquiectomiaapresentam taxa de recorrência de 2,7% em 8 anosde seguimento. Após QT primária, o estudo pormétodos de imagem em longo prazo é recomendado,devido ao risco de desenvolvimento de teratomaretroperitoneal, que é quimiorresistente.

b) Estádio ISDevem ser considerados como portadores de doençaresidual, e serem submetidos à quimioterapia adjuvante,com 3 ciclos de PEB.

c) Estádio IIA e IIBNaqueles pacientes inicialmente como ECI, submetidos à


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LNRP com presença de linfonodos acometidos (ECII), o

uso de QT adjuvante, com 2 ciclos de BEP, é recomendado.Pacientes com elevação de marcadores tumorais aodiagnóstico devem ser submetidos a QT primária, com 3ou 4 ciclos de PEB. Aqueles com marcadores normaispodem ser tratados com LNRP ou vigilância ativa.Casos de aumento nos níveis de marcadores tumoraisdevem ser submetidos à QT de acordo com os grupos de

risco.d) Estádio IIC, III e localizações extragonadais

O tratamento recomendado é a quimioterapia, seguindoo mesmo esquema utilizado nos TG seminomatosos como mesmo estadiamento.

e)Tratamentos adicionaisOs esquemas abaixo podem ser utilizados em caso denecessidade de QT de 2a linha: PEI/ VIP, TIP, VeIP ou EP/ carboplatina em altas doses.

f) Ressecção das massas residuaisSe houver normalização dos marcadores e presença demassa residual, pode ser realizada LNRP, pois a presençade teratoma é provável. Em outras situações a decisãodeve ser individualizada pela falta de informações naliteratura. Em casos de massas residuais com marcadoresaumentados após QT convencional, deve-se tentar QT de2a linha.


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A. SEMINOMAA.1 EC 1

Baixo risco para metástases (4 cm ou invasão rete testis):

•RT paraaórtica com ou sem inclusão dos linfonodos ilíacos ipsilaterais (NE1 GRA)•QT com carboplatina em dose única (NE1 GRA)

A.2 EC IIA e IIB

IIA• QT com 4 x EP ou 3 x BEP (bom prognóstico) (NE1 GRA)• RT paraaórtica com inclusão dos linfonodos ilíacos ipsilaterais - 30 Gy (NE1 GRA)IIB• QT com 4 x EP ou 3 x BEP (bom prognóstico) (NE1 GRA)• RT paraaórtica com inclusão dos linfonodos ilíacos ipsilaterais - 36 Gy (NE1 GRA)

A3 EC IIC e IIIBom prognóstico:• QT com 3 x BEP (NE2 GRB)• QT com 4 x EP (NE2 GRB) - alternativo se contraindicação à

bleomicinaPrognóstico intermediário:• QT com 4 x EP (NE2 GRB)

B. TUMORES NÃO-SEMINOMATOSOS

B.1 EC 1Baixo risco para metástases (ausência de invasão linfática ou vascular,

carcinoma embrionário < 50%, pT1):• Pacientes aderentes - vigilância ativa por no mínimo 5 anos (NE2 GRB)• Pacientes não aderentes:

– Linfadenectomia retroperitoneal (NE1 GRA)

Recomendações


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– QT primária com 2 ciclos de PEB (NE1 GRA)Alto risco para metástases (presença de invasão linfática ou vascular,

carcinoma embrionário > 50%, pT2-4):•Linfadenectomia retroperitoneal (NE1 GRA)•QT primária com 2 ciclos de PEB (NE2 GRB)ECIS (não normatização dos marcadores tumorais após orquiectomia):•QT primária com 3 ciclos de PEB (NE4 GRD)

B.2 EC IIA e IIBMarcadores tumorais pós-orquiectomia normais:• Vigilância ativa por no mínimo 5 anos (NE2 GRB)• Linfadenectomia retroperitoneal (NE1 GRA)

Marcadores tumorais pós-orquiectomia alterados:• QT primária com 3 ou 4 ciclos de PEB, conforme risco (NE2 GRA)

B.3 EC IIC e IIIBaixo risco:• QT primária com 3 ciclos de PEB (NE2 GRA)Risco intermediario ou alto:• QT primária com 4 ciclos de PEB (NE2 GRA)

B.4 MASSAS RESIDUAISMarcadores tumorais pós-orquiectomia normais ou em declínio:

• Linfadenectomia retroperitoneal (NE2 GRB)Marcadores tumorais pós-orquiectomia alterados:• QT primária com 3 ou 4 ciclos de PEB, conforme risco (NE2 GRA)


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61C â n c e r d e p ê n i s

IntroduçãoO câncer de pênis é uma neoplasia relativamente rara, sendo

mais frequente nos locais com níveis socioeconômicos maisbaixos. No Brasil, representa 2% das neoplasias do homem,atingindo até 10% em alguns Estados das regiões Norte eNordeste.

O carcinoma espinocelular (CEC) representa aproximadamente95% das neoplasias do pênis e toda a diretriz será apresentadaconsiderando-se esta variante histológica.

Com relação às rotas de disseminação, na grande maioriados casos o sítio inicial de metástases são os linfonodos inguinaissuperficiais (podendo ser bilateral independente da lateralidadeda lesão), seguindo para os linfonodos inguinais profundos,

linfonodos pélvicos e em um estágio final a disseminaçãohematogênica.

CÂNCER DE PÊNISCÂNCER DE PÊNISCÂNCER DE PÊNISCÂNCER DE PÊNISCÂNCER DE PÊNIS



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62 C â n c e r d e p ê n i s

O sistema de estadiamento internacionalmente utilizado é o

TNM revisado em 2002 (UICC).

TratamentoLesão primária

O tratamento mais indicado para a lesão primária do CEC éa amputação parcial ou total.

Entretanto, devido ao seu caráter de mutilação, esforços têmsido realizados para encontrar alternativas menos invasivas.

Nas principais séries comparativas da literatura, a taxa decura da amputação é bastante superior quando comparada às

técnicas conservadoras (Tabela 1).

T – Tumor primárioTX – Tumor primário não avaliadoTO – Sem evidência de tumorTis – Carcinoma in situTa – Tumor verrucoso não-invasivo

T1 – Tumor invade tecido conectivo subepitelialT2 – Tumor invade corpo cavernoso ou esponjosoT3 – Tumor invade uretra ou próstataT4 – Tumor invade estruturas adjacentes

N – Linfonodos regionaisNx – Os linfonodos regionais não avaliadosNO – Sem metástase em linfonodosN1 – Metástase única em linfonodo inguinal superficialN2 – Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais

N3 – Metástase em linfonodos inguinais profundos ou ilíacosM – Metástase a distânciaMx – Metástases não avaliadasMO – Sem metástases a distânciaM1 – Metástase a distância

Sistema de classificação - TNM - 2002


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A cirurgia micrográfica de Mohs, embora preserve tecidopeniano, apresenta índices de recorrência local entre 20 e 30%.

A criocirurgia é outro tratamento ablativo que também podeser utilizado em casos com pequenas lesões, principalmenteo carcinoma verrucoso.

A radioterapia pode ser utilizada através de radioterapiaexterna ou braquiterapia. O índice de radiorresistência ourecorrência tumoral gira ao redor dos 20%.

Os melhores resultados são obtidos em pacientes

portadores de lesões superficiais. A eficácia em lesõesinvasivas é limitada, uma vez que a dose necessária paraerradicar o tumor causa um elevado índice de complicaçõeslocais graves.

O tratamento com laser para as lesões primárias do pênistem o seu benefício mais evidente apenas para casos em estádiosiniciais.

Cirurgias complexas, como desarticulações ou hemipel-vectomias, têm sido raramente empregadas, sendo funda-mental uma seleção criteriosa dos pacientes.

Abordagem dos linfonodosO principal determinante da sobrevida dos pacientes com

câncer de penis é a invasão e a extensão do comprometimento

linfonodal (Tabela 2).

Autor Nº pacientes Penectomia Tratamento(n) (%) conservador (%)

Mistry e colaboradores 65 87,5 62

Lont e col. 157 95,5 64,7

Leijte e col. 748 90 66

Ornellas e col. 700 94,7 72,3

Tabela 1 Taxa de cura comparando penectomia com tratamento conservador


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Indicações

A linfadenectomia inguinal tem indicação em uma dasseguintes condições:• tumores de alto grau (grau histopatológico II ou III);• estadiamento local avançado (T2 ou superior);• invasão microscópica linfovascular;• linfonodos inguinais palpáveis após tratamento local e

antibioticoterapia;

• linfonodos inguinais palpáveis que surgiram noacompanhamento sem evidência de doença a distância;• ressecção de lesão ulcerada para paliação de sintomas.Nas outras situações não existe indicação precisa de

linfadenectomia e os pacientes devem ser acompanhadosregularmente.

Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) não necessitam de

linfadenectomia, uma vez que não evoluem com metástasesregionais.

Aspectos técnicos da abordagem linfonodalO momento da abordagem inguinal é motivo de debate. Sua

realização precoce tem melhores taxas de sobrevida no caso delinfonodos comprometidos após 5 anos. A maioria dos autores

preconiza intervalo de 4 a 6 semanas sob antibioticoterapia, apóso tratamento da lesão primária para a realização de linfadenectomiaquando indicada.

Sobrevida em 5 anosAutor Ano N - N +Srinivas e col. 1987 85% 32%

Ornellas e col. 1991 87% 29%

Ravi 1993 95% 53%

Pandey e col. 2006 95.7% 51.1%

Tabela 2 Sobrevida de homens com câncer de pênis após tratamentoconsiderando-se o comprometimento linfonodal


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A linfadenectomia inguinal convencional é um procedimento

acompanhado de alta morbidade (Tabela 3). Ainda que as sériescontemporâneas tenham revelado uma redução significativa damorbidade quando comparadas a séries históricas, o índice decomplicações ainda é maior do que 40% (NE4). Em virtudedeste fato, discute-se muito atualmente métodos que pudessempredizer uma maior necessidade e extensão da cirurgia empacientes com linfonodos impalpáveis.

A biópsia de linfonodo sentinela proposta por Cabanasapresenta um elevado índice de falsos-negativos, não sendoatualmente recomendada.

A biópsia de linfonodo com auxílio da linfocintilografia cominjeção intradérmica peritumoral de tecnécio 99 tem uma baixamorbidade (por volta de 10%) (Tabela 3), porém o índice deresultados falsos-negativos varia de 5-50%. No nosso meio, o

emprego desta técnica em centros de referência apresentou umíndice inaceitável de acurácia, não sendo recomendada de rotina.Com relação à lateralidade, a maioria dos autores

recomenda a abordagem bilateral das regiões inguinais.Quanto à extensão da linfadenectomia, há bastante

divergência.Para pacientes com linfonodos clinicamente negativos ou pouco

aumentados, uma opção à cirurgia convencional é a linfadenectomialimitada proposta por Catalona. Apresenta como atrativo a redução demorbidade cirúrgica em comparação com a linfadenectomia clássica(Tabela 3). Porém, como tem uma abrangência limitada, algunsestudos mostram que até 15% dos pacientes podem apresentarrecidiva inguinal tardia com comprometimento da sobrevida.

A linfadenectomia ilíaca só é justificável em pacientes commais de 2 linfonodos inguinais comprometidos. Por outro lado,a cirurgia realizada em pacientes com massas pélvicasevidentes tem benefício terapêutico discutível.


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No intuito de preservar uma área adequada de dissecção nodale reduzir a morbidade cirúrgica, alguns centros do mundo têmdescrito sua experiência inicial com a cirurgia videoendoscópica.Os resultados mostram uma redução global da morbidade,especialmente à custa da morbidade cutânea. Apesar depromissora, o resultado oncológico carece de avaliação a longoprazo para recomendar rotineiramente esta modalidade pararessecção linfonodal em pacientes com câncer de pênis.

Autor (ano) Pacien- Necrose Infecção Sero- Linfo- Linfe-tes de pele de parede ma cele dema

Ornellas e cols. 200 45% 15% 6% - 23%

(1972-87)

Lopes e cols. 145 15% 22% 60% - 30%

(1953-85)

D’Anconna e cols. 26 - - - - -

(1994-99)

Radical - 38% - 38% - 38%

Simplificada - 0% - 26% - 0%

Kroon e cols. 129 - - - - -

(1994-2003)

Radical - 15% 27% 9% 12% 31%

Sentinela - 1% 5% 2% 1% 1%

Perdona e cols. 70 - - - - -

(1990-2004)

Radical 48 8% 8% 13% 4% 21%

Sentinela 22 0% 5% 9% - -

Pompeo (1984-97) 50 6% 12% 6% - 18%

Tobias-Machado e

col Videoendoscópica 10 0% 0% 5% 10% 5%

Aberta 10 20% 30% 0% 20% 0%

Sotelo e cols. 8 0% 0% 0% 23% 0%

Videoendoscópica

Tabela 3 Incidência de complicações associadas a linfadenectomia inguinal


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Cirurgia paliativa higiênica

A cirurgia paliativa é realizada em pacientes com CECavançado que apresentam metástases para a região inguinal ou adistância. Ocasionalmente, o desbridamento cirúrgico aliado atécnicas de reconstrução promove alguma paliação para pacientescom doença locorregional.

Tratamento radioterápico das regiões inguinais

Utilizada com intenção curativa em pacientes com metástaseslinfonodais, a radioterapia apresenta resultados inferiores aos dalinfadenectomia. Seu uso adjuvante ou neoadjuvante tem sidoproposto por alguns autores, mas o pequeno número de séries,bem como a morbidade decorrente da irradiação, não permiteconclusões definitivas.

Tratamento sistêmicoDoença de grande volume e irressecável ocorre em 2-15%

dos casos por ocasião do diagnóstico.Não há tratamento quimioterápico padrão para o

carcinoma de pênis. Os pacientes com doença avançadapodem ser divididos em três grupos: com doença metastáticaa distância (menos de 5% dos casos), com doençalocorregional inabordável cirurgicamente e com recidiva apóstratamento primário. É importante a avaliação dos pacientesquanto ao estado geral, risco potencial para o desenvolvimentode eventos adversos e expectativas em relação ao tratamento.

Doença locorregional avançadaOs medicamentos citotóxicos avaliados até o momento,

utilizados de forma isolada, têm eficácia em 10% a 15% doscasos e benefícios de curta duração (3 a 4 meses), com


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toxicidade proporcional às doses utilizadas.

Relatos de casos isolados sugerem que a associação deradioterapia e quimioterapia, principalmente bleomicina,pode produzir resultados semelhantes aos da cirurgia empacientes com grandes massas linfonodais inguinais oupromover paliação mais adequada do que a radioterapiautilizada isoladamente.

Recidiva após tratamento primárioOs pacientes com recidiva sistêmica e com bom estadogeral podem ser considerados para quimioterapia paliativa.

Não há dados de literatura que justifiquem a ressecçãode metástases.

Deve-se considerar o tratamento cirúrgico radicalassociado a tratamento complementar com quimioterapia,

nos casos de recidiva locorregional não operadosanteriormente.A radioterapia adjuvante ao tratamento cirúrgico

comumente se associa a grandes linfedemas de membrosinferiores e sua indicação, nestes casos, é muito limitada.

Em algumas séries, eventos adversos graves podemocorrer em mais de 30% dos casos, inclusive com óbitos.

Tratamento sistêmico neoadjuvante (pré-operatório)

Tem sido estudada a indicação para a quimioterapia pré-operatória para pacientes com bom estado geral e queapresentam linfonodos inguinais fixos ou tumor estádio T4. Aanálise combinada de pequenos estudos com quimioterapiapré-operatória revela que mais de 70% dos pacientesapresentam resposta clínica e 65% de pacientes têmregressão tumoral suficiente para permitir a excisão cirúrgicaradical subsequente.


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Quimioterapia neoadjuvante intra-arterial também pode

ser uma opção de tratamento, porém são necessáriosestudos mais amplos para comprovação de seus efeitosquando combinada à cirurgia.

Tratamento sistêmico adjuvante (pós-operatório)O subgrupo de pacientes com mau prognóstico,

caracterizado por comprometimento linfonodal bilateral,

disseminação extracapsular nos linfonodos, linfonodos> 2 cm de diâmetro, envolvimento de l infonodospélvicos ou mais de dois linfonodos comprometidospode se b

Tratamento CA 2010_pocket

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