TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y ADICCI0NES Dr. José Luis Hernández Fleta Dr. Francisco Acosta Artiles Dra. Adelaida Gutiérrez León Servicio Canario de la Salud Dirección General de Programas Asistenciales Servicio de Salud Mental Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y
ADICCI0NES
Dr. José Luis Hernández FletaDr. Francisco Acosta Artiles
Dra. Adelaida Gutiérrez León
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INTRODUCCIÓN
• Trastornos de la personalidad (TP): Rasgos de la personalidad permanentes, inflexibles, desadaptativos, y apartados de las expectativas para la cultura del sujeto.• Inicio en adolescencia o principio de la
edad adulta.• Manifestación en al menos dos áreas de:
cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de impulsos.
• Causan sufrimiento y/o disfunción en área social.
• EPIDEMIOLOGIA: 15 % de la población.
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PATOLOGÍA DUAL
Concurrencia en un mismo individuo de, por lo menos, un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno psiquiátrico.
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¿EXISTE UNA PERSONALIDAD ADICTIVA?
No todas las personas con adicción tienen previamente un TP.
Las alteraciones caracterológicas de las personas con adicción son muy dispares.
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RASGO DE PERSONALIDAD Y TUS
La impulsividad es el rasgo de personalidad más relacionado con el consumo de sustancias.
La impulsividad es tanto origen como consecuencia del consumo de sustancias.
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COMORBILIDAD ENTRE TP Y TUS
Vías hacia la adicción:
La desinhibición conductual: Impulsividad y asociabilidad. Estimulantes.
La reducción del estrés: Sensibilidad a la ansiedad. Alcohol, tabaco, BZD, heroína.
La sensibilidad a la recompensa: Búsqueda de novedades, extraversión. Estimulantes.
(Verheul et. al, , 2000)
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ETIOPATOGENIA
El TP es un factor premórbido y predisponente al consumo de sustancias.
El TP sería consecuencia del trastorno del uso de sustancias.
Ambos trastornos podrían ser debidos a factores causales comunes.
Ambos trastornos son independientes. La relación entre los dos trastornos es
espuria.
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Bobes García, J. et al. 2004.
EPIDEMIOLOGÍA
Cifras de prevalencia dispares respecto al TP: 5,9-22,5% de la población.
6 de cada 10 sujetos que abusan de sustancias tienen al menos otro trastorno mental.
El 40% de los pacientes que abusan de sustancias tienen criterios de TP
El 60% de los pacientes con TP consumen algún tipo de sustancia
(Volkow, 2007)(Van den Bosch LM, Verheul R. Curr Opin Psychiatry. 2007)
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EPIDEMIOLOGÍA
Los TP más frecuentes en personas que tienen trastorno mental por consumo de sustancias son: TP antisocial del 18% al 30% de los
casos. TP limite del 7% al 22% de los casos
(Verheul y cols. 1995)
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EPIDEMIOLOGÍA
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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA DETERMINAR LA PREVALENCIA DIAGNOSTICO Y ACTITUD TERAPÉUTICA DE LA PATOLOGÍA DUAL EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Asociación Española de Patología DualComunidad de Madrid
Servicio Madrileño de Salud. Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental
Agencia Antidroga
Instituto de Adicciones Caja Madrid. Obra Social.
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RESULTADOS I
71%
01020304050607080
Trastorno de pers
onalidad
Riesgo s
uicidio
Episodio
maniaco
Trastorno de angusti
a
Episodio
depresiv
o
Trastorno de ansie
dad
Trastorno dist
ímico
El 53% presentan diagnóstico de patología dual
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RESULTADOS II
Muchos pacientes sufren más de un tipo de trastorno de la personalidad, los más frecuentes son: Limite (25%) Depresivo (25%) Paranoide (24%) Evitativo (23%) Obsesivo – compulsivo (22%) Antisocial (20%)
C. de Alcohol Mujeres TP Grupo C Hombres TP Grupo A
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(Landhein et al. 2003)
TRASTORNO DE PERSONALIDAD Y SUSTANCIAS
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SUSTANCIA TRASTORNO DE PERSONALIDAD AUTORES
Alcohol TP Límite entre 12-53% / TP Antisocial entre 9-23% TP Histriónico, Narcisista y Antisocial TP Narcisista y Paranoide
Torgensen et al.(2001)Bravo de Medina et al (2007)Echeburúa et al. (2008)
Opiáceos Trastorno antisocialTP límite (46%), TP Antisocial (71%), Ambos diagnósticos (38%) Patología del espectro de la esquizofrenia en adictos a heroína ya deshabituados sin terapia de mantenimiento con metadona
Calsin et al (1990)(Australian Treatment Outcome Study) (ATOS) Darke S. et. Al( 2004) Cohen LJ et. Al, (2005)
Cocaina TP Límite (34%), TP Antisocial y Narcisista (28% ), TP Evitativo y Paranoide (22%), TP Obsesivo-compulsivo (16%) y TP Dependiente (10%). Rasgos de personalidad más prevalentes pasivo-agresivo, antisocial, narcisista e histriónico, y límite y paranoide
Kranzler et al. (1994)
López y Becoña (2006)
COCAINA Y TRASTORNO DE
PERSONALIDAD El 66% de los casos adictos a la cocaína tienen TP
AUTORES N CUESTIONARIO PREVALENCIA
Calsyn y Saxon (1990) 37 MCMI 97%
Craig (2000) 283 MCMI-III 91%
Fernández-Montalvo et al. (2003) 35 MCMI-II 45,7%
Pedrero et al. (2003) 32 MCMI-II 65,6%
López et al. (2007) 102 MCMI-II 66,6%
AUTORES N ENTREVISTA PREVALENCIA
Weiss et al. (1993) 50 SCID-II 74%
Kranzler et al. (1994) 50 SCID-II 70%
Barber et al. (1996) 289 SCID-II 47,1%
Sonne y Brady (1998) 47 SCID-II 66,7%
Sanz y Larrazábal (2002) 65 IPDE 64,3%
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CANNABIS Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD
Esquizotipia puntuaciones más altas en consumidores de cannabis
( Bailey y Swallow, 2004)
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Conclusión:
No esta claro si diferentes rasgos de personalidad y TP predicen diferentes tipos de dependencia a sustancias.
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INSTRUMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA
DUAL
El Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM)
Escala MINI: mini international neuropsychiatric interview + Escala PDQ-4+
• Descartar trastorno psicótico.• Descartar trastorno afectivo• Rasgos de personalidad vs. TP. • Dificultades diagnósticas:
• Alta comorbilidad entre los propios TP• Alta comorbilidad de TP con Trastornos
psiquiátricos mayores• Alta comorbilidad de TP con T. Adaptativos
y cuadros reactivos
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CURSO
• Porcentaje considerable mejora con los años.
• Mayor riesgo suicida que población general• 10% en trastorno límite
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TRATAMIENTOServicio Canario de la Salud
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PATOLOGÍA DUAL
Características:
Existencia de dos redes clínicas que origina el llamado “Síndrome de la puerta equivocada”.
Infradiagnóstico de la Patología Dual
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MODELO TERAPEÚTICO SECUENCIAL
Red asistencial Itinerario Terapéutico
Salud Mental
Drogodependencias
Tratamiento
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MODELO TERAPEÚTICO PARALELO
Red asistencial Itinerario Terapéutico
Salud Mental
Drogodependencias
Tratamiento Coordinación insuficiente
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MODELO TERAPEÚTICO INTEGRADO
Red asistencial Itinerario Terapéutico
SM/ Drogodependencias
Tratamiento
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MODELO TERAPEÚTICO PARALELO COORDINADO
Red asistencial Itinerario Terapéutico
Salud Mental
Drogodependencias
Tratamiento Coordinación adecuada
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TRATAMIENTO
• Difícil.• Baja adherencia y cumplimiento de
los tratamientos• Frecuentes abandonos por
discrepancias con el terapeuta.• Dificultades en el trato por
frecuentes actitudes desadaptativas en la propia relación terapéutica: hostilidad, desprecio, cuestionamiento, irritabilidad, etc.
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TRATAMIENTO TP Y TUS
TUS con TP versus TUS sin Patología Dual No abandonos prematuros Igual duración de tratamiento Igual motivación Si predicen un tiempo de recaída más
corto tras el alta en pacientes hospitalizados.
El Nihilismo terapéutico es un error.
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Verheul, 2007
TRATAMIENTO
Abordaje psicoterapéutico: De elección. Las estrategias cognitivos-conductuales son las que poseen mayor evidencia.
Suele ser prioritario el tratamiento de la Drogodependencia frente al del TP
Técnicas psicoeducativas Percepción de riesgo asociado al consumo Entrevistas motivacionales PRD centrados en la disminución de las
consecuencias negativas Desarrollo de los factores psicosociales que
favorezcan la abstinencia
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Grupo A: Antipsicóticos atípicos en dosis bajas.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Grupo B: Antidepresivos (ISRS). Anticonvulsivantes (valproato,
topiramato oxcarbazepina, gabapentina o lamotrigina).
Antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina, amisulpride, ziprasidona o aripiprazol).
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Grupo C: Antidepresivos de perfil
serotoninérgico o mixto (venlafaxina) Anticomiciales (gabapentina,
tiagabina o pregabalina).
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD
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CLASIFICACIÓN
• Grupo A: “Excéntricos”. Patrones persistentes de cognición, expresión y relación con otros, anómalos, que generan impresión de rareza o excentricidad.• Paranoides• Esquizoides• Esquizotípicos
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CLASIFICACIÓN
• Grupo B: “Dramático - emotivos”. Patrón persistente de emocionalidad intensa y cambiante, impulsividad y escasa empatía (histriónicas, sí empáticas).• Antisociales• Límites• Histriónicos• Narcisistas
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CLASIFICACIÓN
• Grupo C: “Temeroso - ansiosos”. Patrón persistente de ansiedad, temor y necesidad de control, en especial en las relaciones sociales.• Evitativos• Dependientes• Anancásticos (obsesivo –
compulsivos)
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TP PARANOIDE
TP PARANOIDE
• Desconfianza y suspicacia• Hipersensibles. Interpretan
maliciosamente las intenciones de los demás.
• Actitud fría y de superioridad en las relaciones interpersonales
• Gran aislamiento social• Celos patológicos en relaciones
afectivas
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TP ESQUIZOIDE
TP ESQUIZOIDE
• Gran dificultad para establecer relaciones sociales
• Actividades solitarias, no tienen relaciones cercanas.
• Fríos, independientes e indiferentes a las opiniones que provocan