Transplantation Immunology and Nephrology stefan.schaub@usb · Nierentransplantation Stefan Schaub Transplantation Immunology and Nephrology [email protected]

Nierentransplantation

Stefan Schaub Transplantation Immunology and Nephrology

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Agenda

1) Vorteile der Nierentransplanta3on

2) Ergebnisse der Nierentransplanta3on

3) Indika3on und Planung der Nierentransplanta3on

4) «Organmangel»

5) Immunsuppressiva – the essen3als

Terminale Niereninsuffizienz

Hämodialyse Peritonealdialyse

Nierentransplanta3on

Lebendspende Verstorbenenspende

Nierenersatztherapie

Vorteile der Nierentransplanta3on

Kosteneffizienz

Bessere Nierenfunk3on Peritonealdialyse eGFR 5ml/min Hämodialyse eGFR 20ml/min

Nierentransplanta3on eGFR ≥30-‐50ml/min

Mortalität und Morbidität

Lebensqualität Keine Abhängigkeit von einer Maschine

Keine Diät Schwangerscha\ möglich

Nierenersatztherapie

Agenda




4) «Organmangel»


2005-‐2012: 1-‐year survival 98%; 5-‐year survival 88%

Transplantüberleben am USB

Tod des Empfängers mit funk3onierendem

Transplantat

Reiner Transplantat-‐

verlust

50% 50%

Kardiovaskuläre Erkrankungen Infek3onen Malignome

Abstossung 40-‐50% Glomerulonephri3s 20% Nephrotox. Medis <5%

Ursachen der Transplantatverluste

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

>1999 1980-‐ 1999

1969-‐ 1979

Alter bei der Transplanta3on

Transplanta3ons-‐Epochen

Maximum

Minimum

Median

Alter der Transplantatempfänger

Agenda




4) «Organmangel»


•  Alter 1 -‐ 80 (?) –  Lebenserwartung mindestens 2-‐ 5 Jahre

•  Guter Allgemeinzustand

•  Keine CHK, die einer Interven3on bedarf

•  Malignom älter als 2-‐5 Jahre (rezidivfrei)

•  Medikamenten-‐Einnahme gewährleistet!

•  Platz für Nierentransplantat •  Gefässe iliacal mit Anschlussmöglichkeit

Profi3ert der Pa3ent insgesamt?

Transplanta3on: wer kommt in Frage?

Terminale Niereninsuffizienz

HD / PD

Lebendnieren-‐TRP

TRP mit Niere von verstorbenem Spender

Präemp3ve Transplanta3on

Die Planung einer Lebendnieren-‐TRP sollte bei einer eGFR <25 ml/min begonnen werden

?

Lebendspende vs Verstorbenenspende

•  Meistens sehr gute Nierenfunk3on

•  Planbar präemp3ve Transplanta3on

•  Bei Geschwistern/Eltern gutes HLA-‐Matching

•  AB0-‐inkompa3ble Transplanta3on möglich

Vorteile der Lebendspende Entwicklung der Lebendspende

Vorteile der Lebendspende

Risiken der Lebendspende

Erhaltene stabile Nierenfunk3on nach Nierenspende

Risiken der Lebendspende (n>1000)

• Würden Sie erneut spenden? •  95% JA, 3.3% NEIN

• Hypertonie häufiger nach Nierenspende • Vergleichbar mit Normalbevölkerung

• Lebendspender fühlen sich nach der Spende sehr gut • Aber: Einzelnen Spendern geht es sehr schlecht nach der Spende

• Leistungsfähigkeit gut • Aber: 2 Spender verloren die Arbeitsstelle wegen der Spende

• Müdigkeit in 8% der Spender • Kein Bezug zu Alter, Depression und whs. auch Geschlecht

Agenda




4) «Organmangel»


Mehr Pa3enten kommen auf die Warteliste (Indika3onserweiterung) und die «Organverfügbarkeit» kann nicht Schris halten

Wieso wächst die Warteliste ste3g?

Organ-‐ spender

Nieren-‐TRP

Pa3enten auf der

Warteliste

Erweiterung des Lebendspenderpools mit immunologisch «inkompa3blen» Spendern

-‐ AB0-‐inkompa3ble Transplanta3on und Transplanta3on mit Spender-‐ spezifischen HLA-‐An3körpern -‐ ODER: Alloka3on miNels living donor paired-‐exchange

«Maximierung» des Spenderpools

Erweiterung des Nierenpools von verstorbenen Spendern mit «extended criteria donors»

-‐ Standard criteria donor (Alter 5-‐60 Jahre, gute Nierenfunk3on)

-‐ Neu: -‐ Spenderalter >60 Jahre und/oder eingeschränkte GFR Transplanta3on präferen3ell für ältere Empfänger («Old for old»)

-‐ Kinder <5 Jahre


Living donor paired exchange

Der Erfolg ist entscheidend von der Poolgrösse abhängig

1

2

3 4

5

6


Dr. T. Wolff, Gefässchirurgie USB

En-‐bloc Nierentransplanta3on von einem 14 Monate alten Kind

Das Dilemma der Organverteilung

Gerech3gkeit Nutzen

„Verschwendung“ von Organen

Benachteiligung von Pa3entengruppen

TED-‐Frage Welchem Parameter würden Sie bei der

Nierenalloka3on am meisten Gewicht geben?

(1) Wartezeit

(2) Immunologische Konstella3on (HLA-‐Matching)

(3) Lebenserwartung des Empfängers

(4) Spenderorganqualität («Old for old»)

Agenda




4) «Organmangel»


Th Th Th Th

B-‐cell

MØ

CTL

Th APC

MΦ Eo

Steroide Prolifera3onshemmer (MMF, Azathioprin)

CNI (CyA, Tac) mTOR-‐I (Sir, Eve)

T-‐Zell Deple3on (ATG, an3-‐CD52)

B-‐Zell Deple3on (Rituximab, Bortezomib)

Immunsuppressiva

Fremde An3gene Abstossung

Prävention der Abstossung Behandlung der Abstossung

Induk3ons-‐therapie

Intensivierte Immunsuppression in der ersten Tagen

nach der Transplanta3on

Erhaltungs-‐therapie

Langzeit Basis-‐Immunsuppression

CNI, mTOR-‐I MMF, Aza, Steroide

Ziele der Immunsuppression

Steroide MMF Azathioprin

Calcineurin-‐Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus)

mTOR-‐Inhibitoren (Sirolimus, Everolimus)

Cellcept ® Myfor3c ®

Imurek ® Sandimmun ® Prograf ®

Rapamune ® Cer3can ®

NW Diabetes

Osteoporose u.a.m.

Diarrhö Leukopenie

Leukopenie Nephrotox Neurotox Gicht

Anämia Leukopenie Hyper-‐

cholesterinämie

Inter-‐ak3onen

Allopurinol Pancytopenie

NSAR ANI

Meta-‐bolismus

Cyt P450 3A4 Cyt P450 3A4

Immunsuppressiva: NW und Interak3onen

Xanthin-‐oxidase

inak3v

Azathioprin

6-‐Mercaptopurin Metaboliten

inak3v

Genreplika3on

6-‐Methyl Mercaptoporin

TPMT

6-‐Thioguaninin Nukleo3de ak3v

Azathioprin und Allopurinol: Don’t do it!

Allopurinol

Pancytopenie

NSAR können kurzzei3g gegeben werden. Eine passagere Verschlechterung der GFR ist aber zu erwarten

NSAR bei Nierentransplan3erten

Sirolimus (Rapamune ®) Everolimus (Cer3can ®)

Cyclosporine (Sandimmun ®) Tacrolimus (Prograf ®)

Metabolismus via Cyt P450 3A4

Inhibitoren   Spiegel   Toxizität

Makrolid-‐An3bio3ka Azole (Fluconazol...) Dil3azem, Verapamil HIV Medis (Protease-‐Inhibitoren) Grapefruit

Induktoren   Spiegel   Abstossungsrisiko

Carbamazepin Phenytoin Phenobarbital Rifampicin Johanniskraut

Immunsuppressiva und Cyt P450 3A4

•  Die Transplanta3on ist für viele Pa3enten mit terminaler Niereninsuffizienz die 1.Wahl der Nierenersatztherapie

•  Das zunehmende Alter sowie die Komorbiditäten der Pa3enten sind grosse Herausforderungen in der Nierentransplanta3on

•  Wenn immer möglich sollte eine Lebendnierentransplanta3on angestrebt werden

•  Der «Organmangel» erfordert innova3ve Interven3onen auf verschiedenen Ebenen (poli3sch und medizinisch)

•  Interak3onen mit Immunsuppressiva beachten: bei Gabe von neuen Medikamenten Rücksprache mit dem Zentrum

Zusammenfassung

•  Amico P, Hirt-‐Minkowski P, Hönger G, Gürke L, Mihatsch M, Steiger J, Hopfer H, Schaub S. Risk stra3fica3on by the virtual crossmatch: A prospec3ve study in 233 renal transplanta3ons. Transplant Int 24(6):560-‐9, 2011

•  El-‐Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, Kremers WK, Amer H, Gloor JM, Cosio FG. Iden3fying specific causes of kidney allogra\ loss. Am J Transplant. 2009 Mar;9(3):527-‐35

•  Böhmig GA, Wahrmann M, Bartel G. Transplanta3on of the broadly sensi3zed pa3ent: what are the op3ons? Curr Opin Organ Transplant. 2011 Dec;16(6):588-‐93

•  Gröschl I, Wolff T, Gürke L, Eugster T, Hopfer H, Steiger J, Schaub S, Burkhalter F. Intermediate-‐term outcome of single kidney gra\s from pediatric donors weighing 10-‐14kg in adult recipients. Clin Transplant 2013 (epub ahead of print)

•  hsp://www.swisstransplant.org/l1/organspende-‐organ-‐transplanta3on-‐zuteilung-‐koordina3on-‐warteliste-‐sta3s3ken.php

Literatur

Transplantation Immunology and Nephrology stefan.schaub@usb · Nierentransplantation Stefan Schaub Transplantation Immunology and Nephrology [email protected]

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