Hasil Neonatal dan Ibu DenganTahap Kedua berkepanjangan Tenaga
Kerja
S. Katherine Laughon, MD, MS, Vincenzo Berghella, MD, Uma M.
Reddy, MD, MPH, Rajeshwari Sundaram, PhD, Zhaohui Lu, MS, dan
Matthew K. Hoffman, MD, MPHTUJUAN: Untuk menilai hasil neonatal dan
maternal ketika tahap kedua tenaga kerja lama menurut American
College of Obstetricians dan Gynecologists pedoman.METODE:
Electronic Data rekam medis dari retro-perspektif kohort
(2002-2008) dari 12 US pusat klinis (19 rumah sakit), termasuk
43.810 nulipara dan 59.605 pengiriman tunggal multipara pada usia
kehamilan 36 minggu atau lebih, vertex presentasi, yang mencapai
10- cm cer-vical pelebaran dianalisis. Tahap kedua berkepanjangan
didefinisikan sebagai: wanita nulipara dengan epidural lebih dari 3
jam dan tanpa lebih dari 2 jam dan perempuan mul-tiparous dengan
epidural lebih besar dari 2 jam dan tanpa lebih dari 1 jam. Ibu dan
bayi keluar-datang dibandingkan dan disesuaikan odds rasio
perhitungan teoriDari Epidemiologi Cabang, Biostatistik dan
Bioinformatika Cabang, dan Glotech, Inc, Divisi Intramural
Population Health Research, dan Kehamilan dan Perinatologi Cabang,
Eunice Kennedy Shriver National INSTI-tute Kesehatan Anak dan
Pembangunan Manusia, National Institutes of Health, Bethesda ,
Maryland; Divisi Ibu-Fetal Medicine, Departemen Obstetri dan
Ginekologi, Thomas Jefferson University, Philadelphia,
Pennsyl-vania; dan Divisi Pendidikan dan Penelitian, Departemen
Obstetri dan Ginekologi, Christiana Sistem Kesehatan, Newark,
Delaware.
Didukung oleh Program Penelitian Intramural dari National
Institutes of Health, Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Health Anak dan Pembangunan Manusia (NICHD). Konsorsium on Safe
Labor didanai oleh Program Penelitian Intramural dari NICHD melalui
Kontrak No. HHSN267200603425C.
Untuk daftar lembaga yang terlibat dalam Konsorsium, silakan
lihat Lampiran online di http://links.lww.com/AOG/A497.
Disampaikan pada Masyarakat Tahunan Rapat Ibu-Fetal Medicine,
11-16 Februari 2013, San Francisco, California.
Sesuai penulis: S. Katherine Laughon, MD, MS, Epidemiologi
Cabang, Divisi Intramural Population Health Research, Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Health Anak dan Pembangunan
Manusia, Nasional INSTI-tutes Kesehatan, 6100 Eksekutif Blvd Room
7B03, Bethesda, MD 20.892; e-mail: [email protected]
Pengungkapan keuangan
Para penulis tidak melaporkan setiap potensi konflik
kepentingan.
2014 oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists.
Diterbitkan oleh Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844 / 14
lated mengendalikan ras ibu, indeks massa tubuh, asuransi, dan
daerah.
HASIL: tahap kedua berkepanjangan terjadi pada 9,9% dan 13,9%
dari nulipara dan 3,1% dan 5,9% dari wanita multipara dengan dan
tanpa epidural, masing-masing. Tarif pengiriman vagina dengan tahap
kedua berkepanjangan dibandingkan dengan dalam pedoman yang 79,9%
dibandingkan dengan 97,9% dan 87,0% dibandingkan dengan 99,4% untuk
wanita nulipara dengan dan tanpa epidural, masing-masing, dan 88,7%
dibandingkan dengan 99,7% dan 96,2% dibandingkan dengan 99,9% untuk
wanita multip-Arous dengan dan tanpa epidural, masing-masing (P,
.001 untuk semua perbandingan). Tahap kedua berkepanjangan
dikaitkan dengan peningkatan korioamnionitis dan tingkat tiga atau
empat derajat laserasi perineum. Morbiditas neonatal dengan tahap
kedua berkepanjangan termasuk sepsis pada wanita nulipara (dengan
epidural: 2,6% dibandingkan dengan 1,2% [rasio odds yang
disesuaikan (OR) 2,08, kepercayaan 95% antar-val (CI) 1,60-2,70];
tanpa epidural: 1,8% dibandingkan dengan 1,1% [OR 2.34, 95% CI
1,28-4,27]); asfiksia pada wanita nulipara dengan epidural (0,3%
dibandingkan dengan [OR 2.39, 95% CI 1,22-4,66] 0,1%) dan kematian
perinatal tanpa epidural (0,18% dibandingkan dengan 0,04% untuk
wanita nulipara [OR 5.92, 95% CI 1.43 - 24,51]); dan 0,21%
dibandingkan dengan 0,03% untuk wanita multipara (OR 6.34, 95% CI
1,32-30,34). Namun, di antara keturunan wanita dengan epidural yang
tahap ond sec-itu berkepanjangan (3533 nulipara dan 1,348 wanita
mul-tiparous), tidak ada kasus hipoksia-iskemik ensefalopati atau
kematian perinatal.
Kesimpulan: Manfaat peningkatan persalinan pervaginam harus
ditimbang terhadap potensi peningkatan kecil pada risiko ibu dan
bayi dengan tahap kedua berkepanjangan.
(Obstet Gynecol 2014; 124: 57-67) DOI: 10,1097 /
AOG.0000000000000278
TINGKAT BUKTI: II
Bimbingan sejarah untuk aturan 2 jam dari tahap kedua persalinan
untuk mencegah morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi diperkenalkan
pada pertengahan 1800-an oleh pendapat ahli dan kasus seri
publications.1
VOL. 124, NO. 1, Juli 2014 Obstetrics & Gynecology 57
Tabel 1. Jumlah Perempuan untuk Durasi Tahap Kedua dengan
Paritas dan Epidural Status
Durasi Dari 10-cm pelebaran serviks untuk Pengiriman (h)
0 Kurang 1 Kurang 2 sampai 3 Kurang ke Kurang 4 sampai Kurang 5
sampai KurangParitas Epidural Jumlah Dari 1 Dari 2 Dari 3 Dari 4
Dari 5 Dari 06-12 Juni
Nulipara Ya 35.657 15.618 (43,8) * 11.304 (31,7) * 5138 (14,4) *
2103 (5.9) 871 (2,4) 356 (1.0) 267 (0,7) No 8153 5272 (64,7) * 1738
(21,3) * 662 (8.1) 274 (3.4) 114 (1.4) 36 (0,4) 57 (0,7) Multipara
Ya 43.436 38.764 (89,2) * 3.301 (7,6) * 825 (1,9) 301 (0,7) 142
(0,3) 52 (0,1) 51 (0,1) No 16169 15183 (93,9) * 663 (4.1) 201 (1,2)
65 (0,4) 20 (0,12) 10 (0,06) 27 (0,17)
Data n (%) kecuali dinyatakan lain.* Perempuan memberikan dalam
American College of Obstetricians dan Gynecologists guidelines.15
berkepanjangan tahap kedua.
Hamilton menerbitkan temuan di mana tidak ada bayi lahir mati
terjadi ketika tang digunakan untuk mempersingkat tahap sec-OND dan
mungkin adalah orang pertama yang mempublikasikan aturan 2 jam
berdasarkan observations.2,3 nya Sejak itu
peningkatan durasi waktu, penelitian telah ditemukan terkait
dengan peningkatan risiko morbiditas ibu, terutama perdarahan,
demam atau infeksi, dan perineal trauma.4-10 Asosiasi risiko
neonatal dengan
Tabel 2. Ibu, Kebidanan, dan Karakteristik neonatus dengan
Paritas dan Epidural Status
Nulipara Dengan Epidural (n535,657) nulipara Tanpa Epidural
(n58,153)
Dalam DalamPedoman berkepanjangan Pedoman Kedua berkepanjangan
KeduaVariabel (n532,124) Tahap (n53,533) P (n57,023) Tahap
(n51,130) P
Usia ibu (y) 24.765.6 27,16 6.3, .001 23.865.7 26.666.2, .001BMI
saat melahirkan (kg / m2) 29.565.38 30.065.4, .001 29.365.4
29.565.1 0,290Ras atau etnis .002, .001Non-Hispanik putih 17.819
(55,5) 2,077 (58,8) 2709 (38,6) 564 (49,9)Non-Hispanik hitam 5206
(16,2) 411 (11,6) 1.867 (26,6) 191 (16,9)Hispanik 5155 (16,1) 570
(16,1) 1,459 (20,8) 161 (14.3)Asia atau Kepulauan Pasifik 1.534
(4.8) 203 (5.8) 401 (5,7) 102 (9.0)Atau tidak diketahui 2.410 (7,5)
272 (7.7) 587 (8.4) 112 (9.9)Asuransi 0,329, .001Swasta 18.844
(58,7) 2.079 (58,9) 3659 (52,1) 768 (68,0)Publik atau diri membayar
8.438 (26,3) 833 (23,6) 2614 (37,2) 257 (22,7)Lainnya 4842 (15,1)
621 (17,6) 750 (10,7) 105 (9.3)Komplikasi kehamilanGestational
diabetes 1.055 (3,3) 137 (3.9) 0,063 197 (2,8) 41 (3.6)
0,128Diabetes pregestational 169 (0,5) 45 (1,3), .001 42 (0,6) 8
(0.7) 0,661Gangguan hipertensi 1.229 (3.8) 116 (3.3) 0,109 179
(2,5) 17 (1,5) 0,036Induksi persalinan 13.500 (42,0) 1.486 (42,1)
0,967 1,994 (28,4) 359 (31,8) 0,020Dilatasi pada masuk 3 (1, 5) 3
(1, 6,5), .001 4 (1, 9) 4 (1, 10) 0,093Penipisan pada masuk 80 (50,
100) 80 (50, 100) .001 90 (50, 100) 90 (50, 100) 0,509Oksitosin
22.638 (70,5) 2,347 (66,4), .001 3.924 (55,9) 708 (62,7), .001Usia
kehamilan di 39.261.2 39.561.2, .001 39.261.3 39.661.2,
.001pengiriman (wk)Berat lahir Neonatal (g) 3,2826428 3,4466431,
001 3,2106424 3,4116426, .001Rumah Sakit tipe 0,030,
.001Universitas-berafiliasi 13.278 (41,3) 1.652 (46,8) 3643 (51,9)
450 (39,8)rumah sakit pendidikanKomunitas mengajar 15.342 (47,8)
1.666 (47,2) 3185 (45,4) 668 (59,1)rumah sakitKomunitas Nonteaching
3504 (10,9) 215 (6.1) 195 (2,8) 12 (1.1)rumah sakit
BMI, indeks massa tubuh.
Data penyimpangan mean6standard, n (%), atau median (10,
persentil ke-90) kecuali dinyatakan lain. Gangguan hipertensi
meliputi hipertensi gestasional, preeklamsia, dan eklamsia.
58 Laughon et al Berkepanjangan Kedua Tahap Obstetrics &
Gynecology
tahap kedua berkepanjangan telah menjadi kontroversi. Penelitian
terbaru telah menemukan peningkatan risiko skor Apgar kurang dari
7,9-11 neonatal intensive care unit (NICU) masuk, 11,12 depresi
kelahiran, dan trauma minor, 10 sedangkan penelitian lain tidak
menemukan perbedaan-perbedaan-dalam hasil neonatal termasuk
komplikasi yang lebih serius seperti kejang atau sepsis.4-8 Langka
morbiditas neo-natal termasuk asfiksia, hipoksia-ische-mic
ensefalopati, dan kematian telah understudied. Oleh karena itu,
apakah perpanjangan tahap kedua persalinan di luar jendela yang
diterima saat ini untuk mencapai persalinan pervaginam (dan
menghindari risiko sesar pengiriman) menghasilkan komplikasi
neonatal serius tetap tidak jelas. Mengingat kurangnya studi yang
didukung dengan data klinis rinci serta penggunaan umum epidural,
penentuan panjang optimal tahap kedua adalah needed.13Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk quantitate kesempatan persalinan
pervaginam untuk tahap kedua yang berkepanjangan dan untuk
mengevaluasi kedua risiko ibu dan janin dan bayi baru lahir yang
berhubungan dengan prolongations tersebut.
BAHAN DAN METODE
Konsorsium Aman Tenaga Kerja dilakukan oleh Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Health Anak dan Pembangunan Manusia,
National Institutes of Health, untuk menentukan program kerja
terkait dengan hasil ibu dan bayi yang optimal. Konsorsium Aman
Tenaga Kerja merupakan studi retrospektif dari 208.695 wanita
dengan 228.438 pengiriman dari 12 pusat klinis dan 19 rumah sakit
yang mewakili sembilan American College of Obstetricians dan
Gynecologists (College) kabupaten 2002-2008,14 Kelembagaan
persetujuan dewan peninjau diperoleh oleh semua lembaga
participat-ing . Informasi rinci dari pasien
Multipara Dengan Epidural (n543,436) multipara Tanpa Epidural
(n516,169)Berkepanjangan berkepanjanganKedua Tahap Tahap KeduaDalam
Pedoman (n542,088) (n51,348) P Dalam Pedoman (n515,219) (n5950)
P
28.865.3 30.165.8, .001 28.465.6 29.665.9, .00130.365.7
31.366.1, .001 30.565.9 30.766.1 .615, .001, .00125.857 (61,4) 638
(47,3) 5834 (38,3) 376 (39,6)6094 (14,5) 265 (19,7) 3833 (25,2) 253
(26,6)6670 (15,9) 282 (21,0) 3.921 (25,8) 172 (18,1)1.299 (3.1) 70
(5.2) 629 (4.1) 56 (5.9)2.168 (5.2) 93 (6.9) 1.002 (6,6) 93 (9.8),
.001, .00126.458 (62,9) 738 (54,8) 7.750 (50,9) 592 (62,3)10.943
(26,0) 345 (25,6) 5837 (38,4) 256 (27,0)4687 (11.1) 265 (19,7)
1.632 (10,7) 102 (10,7)1.735 (4.1) 79 (5.9) .002 596 (3.9) 46 (4.8)
0,159358 (0,9) 17 (1.3) 0,038 190 (1,2) 13 (1.4) 0,305863 (2.1) 14
(1.0) 0,011 199 (1,3) 13 (1.4) 0,81218.881 (44,9) 506 (37,5), .001
3.763 (24,7) 218 (22,9) 0,2523 (1, 6) 4 (1, 10), .001 5 (2, 10) 7
(2, 10), .00180 (50, 100) 80 (50, 100), 001 80 (50, 100) 90 (50,
100) 0,00629.499 (70,1) 850 (63,1), .001 7.592 (49,9) 500 (52,6)
0,12739.061.2 39.461.2, .001 39.161.2 39.361.2 .0063,3806441
3,5476447, 001 3,3506448 3,4616467, .001, .001, .00114.273 (33,9)
621 (46,1) 7661 (50,3) 366 (38,5)21.111 (50,2) 672 (49,9) 6727
(44,2) 580 (61,1)6704 (15,9) 55 (4.1) 831 (5.5) 4 (0.4)
VOL. 124, NO. 1, Juli 2014 Laughon et al Berkepanjangan Tahap
Kedua 59
Gambar. 1. Cara hasil pengiriman dan neonatal sesuai dengan
durasi tahap kedua pada wanita dengan paritas dan status epidural.
Pengiriman A. vagina. Pengiriman vagina B. Nonoperative. C.
Komposit morbiditas maternal. D. Composite morbiditas neonatal.
Tahap kedua berkepanjangan per American College of Obstetricians
dan Gynecologists pedoman didefinisikan sebagai: untuk wanita
nulipara lebih dari 3 jam dengan epidural atau lebih besar dari 2
jam tanpa; wanita multipara lebih besar dari 2 jam dengan epidural
atau lebih besar dari 1 jam without.15 Ibu komposit morbiditas
termasuk perdarahan postpartum, transfusi darah, histerektomi
sesar, endometritis, atau unit perawatan intensif (ICU) masuk.
Neonatal komposit mor-morbiditas termasuk distosia bahu, 5 menit
skor Apgar kurang dari 4, perlu untuk terus menerus tekanan saluran
udara positif Resus-kutipan atau lebih tinggi, neonatal ICU,
sepsis, pneumonia, hipoksia-iskemik ensefalopati atau leukomalacia
periventrikular, kejang, perdarahan intrakranial atau perdarahan
periventrikular, asfiksia, atau kematian perinatal. Kesalahan bar
menunjukkan interval kepercayaan% 95, dan tanda bintang menunjukkan
signifikansi dalam model disesuaikan. Semua asosiasi tetap
signifikan setelah mengendalikan balapan ibu, indeks massa tubuh,
asuransi, dan daerah (perhatikan bahwa angka kesakitan ibu komposit
disesuaikan tidak lebih tinggi bagi perempuan multipara dengan
tahap kedua yang berkepanjangan, tapi ada peningkatan secara
signifikan peluang bagi perempuan multipara dengan epidural setelah
penyesuaian .).
Laughon. Berkepanjangan Tahap Kedua. Obstet Gynecol 2014.
rekam medis elektronik diekstraksi termasuk data demografi dan
kesehatan, kehamilan, dan sejarah antena-tal. Tenaga kerja dan
informasi pengiriman termasuk pemeriksaan serviks dan waktu
diperoleh. Pasca melahirkan hasil ibu dan bayi yang col-lected
bersama dengan ringkasan debit ibu dan bayi baru lahir. Validasi
dari empat variabel utama adalah per-terbentuk, termasuk kelahiran
sesar untuk nonreassuring tracing denyut jantung janin, asfiksia,
NICU masuk untuk kondisi pernapasan, dan distosia bahu. Catatan
medis elektronik yang sangat akurat dengan lebih dari 91%
konkordansi untuk semua subgrup dan lebih besar dari 95% untuk
sebagian besar (lihat publikasi sebelumnya untuk lebih jelasnya)
.14
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk quantitate kesempatan
persalinan pervaginam sekali pedoman College untuk durasi tahap
kedua itu melebihi dan untuk membandingkan kedua risiko ibu dan
janin dan bayi untuk pengiriman dalam pedoman dengan orang-orang di
luar pedoman.
Panjang tahap kedua persalinan ditentukan dengan mengurangkan
tanggal dan waktu pengiriman dari tanggal dan waktu pembukaan
serviks 10 cm seperti yang tercatat dalam rekam medis ibu. Durasi
tahap kedua di luar pedoman College ditetapkan sebagai tahap kedua
pro-merindukan dan didefinisikan sebagai: untuk wanita nulipara
lebih dari 3 jam dengan epidural atau lebih besar dari 2 jam tanpa
dan wanita multipara lebih besar
60 Laughon et al Berkepanjangan Kedua Tahap Obstetrics &
Gynecology
dari 2 jam dengan epidural atau lebih besar dari 1 jam
without.15 Jika tidak, pengiriman ditetapkan sebagai pedoman dalam.
Keberhasilan setiap persalinan pervaginam (termasuk nonoperative
dan operasi) diperkirakan serta operasi persalinan pervaginam
(forsep, vakum, forceps dan vakum, atau tidak ditentukan). Keibuan
out-datang dieksplorasi secara individual serta kompos-ite yang
termasuk perdarahan postpartum, transfusi darah, histerektomi
sesar, endometritis, atau unit perawatan intensif masuk. Postpartum
hemor-rhage didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500
ml untuk pengiriman vagina dan lebih dari 1.000 mL untuk kelahiran
sesar. Hasil ibu lainnya termasuk korioamnionitis, infeksi luka,
luka pemisahan, episiotomi, ketiga atau keempat derajat peri-neal
laserasi, luka gores serviks, dan lama di rumah sakit tinggal.
Hasil neonatal dieksplorasi individu-sekutu serta komposit yang
mencakup distosia bahu, 5 menit skor Apgar kurang dari 4, kebutuhan
resusitasi positif terus menerus tekanan saluran udara atau lebih
tinggi, masuk NICU, sepsis, pneumonia, hyp-oksik iskemik
ensefalopati atau periventrikular leu-komalacia, kejang, perdarahan
intrakranial atau perdarahan periventrikular, asfiksia, atau
kematian perinatal seperti yang tercatat dalam rekam medis dan
kenyal-sanakan dengan debit International Classification of
Diseases, 9 Revisi, Clinical Modification Diagno-ses. Tidak semua
situs melaporkan semua hasil, analisis sehingga indi-vidual hasil
sekunder terbatas pada situs-situs di mana dilaporkan.
Kami termasuk kelahiran tunggal (n5223,394) deliv-kenai 36
minggu kehamilan atau lebih (n5206,920). Berikut kemudian
dikeluarkan: nonvertex presen tasi-(n526,382), antepartum lahir
mati sebelum awal persalinan (n5238), parut uterus sebelumnya
(n521,604), dan anomali kongenital (n58,901). Pemeriksaan serviks
sebelum persalinan pervaginam kurang dari 10 cm untuk 22.291 dan
hilang selama 3461 pengiriman, dan pemeriksaan serviks sebelum
persalinan sesar kurang dari 10 cm untuk 13.772 dan hilang untuk
6779 pengiriman meninggalkan total 103.492 menyampaikan-ies dengan
dilatasi serviks dari 10 Cm dicatat dalam rekam medis. Kami
dikecualikan 77 (0,2%) pengiriman dengan tahap kedua 12 jam atau
lebih karena ini dianggap paling mungkin kesalahan. Analisis akhir
termasuk 43.810 nulipara dan 59.605 mul-tiparous pengiriman.
Ibu, kebidanan, dan karakteristik neonatal dan hasil
dibandingkan dengan menggunakan baik linear (variabel kontinu atau
kategoris) atau logistik (variabel biner) regresi dengan umum
memperkirakan equa-tions untuk memperhitungkan kehamilan kembar
disumbangkan oleh wanita yang sama. Hasil disajikan sebagai nilai
Patau odds ratio (OR). OR yang disesuaikan untuk hasil juga
dihitung mengendalikan ras ibu, indeks massa tubuh (dihitung
sebagai dihitung sebagai berat (kg) / [tinggi (m)] 2), asuransi,
dan daerah. Semua statistik anal-yses dilakukan dengan menggunakan
SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
HASIL
Dari 43.810 wanita nulipara, 81,4% memiliki epidural dan 10,6%
disampaikan setelah tahap sec-ond berkepanjangan. Dari 59.605
wanita multipara, 72,9% memiliki epidural dan 3,9% disampaikan
setelah tahap kedua berkepanjangan (Tabel 1). Untuk para wanita
memberikan setelah tahap kedua berkepanjangan, mayoritas
disampaikan dalam satu jam berikutnya. Wanita yang melahirkan
setelah tahap kedua berkepanjangan rata-rata cenderung lebih tua
dan memiliki indeks massa tubuh sedikit lebih tinggi jika mereka
memiliki epidural (Tabel 2). Sebuah rendah pro-bagian perempuan
disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan di rumah sakit
komunitas nonteaching. Wanita tanpa epidural disajikan dengan
pemeriksaan serviks yang lebih baik pada penerimaan dan menerima
kurang oksitosin (Tabel 2).
Persalinan pervaginam setelah tahap kedua berkepanjangan bagi
wanita nulipara dengan epidural adalah 79,9% dibandingkan dengan
97,9% untuk perempuan memberikan pedoman dalam (P, .001) dan tanpa
epidural 87,0% dibandingkan dengan 99,4% untuk lama dibandingkan
dengan dalam pedoman (P, .001) , yang tetap signifikan setelah
penyesuaian (Gbr. 1A). Tarif persalinan pervaginam operatif untuk
wanita yang melahirkan setelah tahap kedua berkepanjangan
setidaknya dua kali lipat lebih tinggi untuk wanita nulipara
(dengan epidural, tahap kedua berkepanjangan dibandingkan dengan
dalam pedoman 23,0% dibandingkan dengan 12,2%, P, .001, OR 2.23,
kepercayaan 95% interval [CI] 2,04-2,45) dan tanpa tahap kedua
berkepanjangan epidural dibandingkan dengan dalam pedoman 16,0%
com-dikupas dengan 6,2% (P, .001;. disesuaikan OR 2.89, 95% CI
2,30-3,63) (Gambar 1B ). Persalinan sesar pada tahap kedua untuk
wanita setelah tahap kedua berkepanjangan lebih mungkin dilakukan
untuk indikasi distosia atau disproporsi sefalopelvik bukan
nonreassur-ing denyut jantung janin melacak (Tabel 3).
Morbiditas ibu komposit lebih tinggi untuk wanita nulipara
dengan epidural yang disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan
(8,4% dibandingkan dengan 6,1%, P, .001, disesuaikan OR 1,42, 95%
CI 1,25-1,62) (Gambar 1C.). Morbiditas spesifik meningkat untuk
nul-liparous wanita yang melahirkan setelah tahap sec-ond
berkepanjangan dengan tingkat sekitar tiga kali lipat lebih tinggi
dari korioamnionitis serta peningkatan kemungkinan epi-siotomy,
ketiga atau keempat derajat laserasi perineum, dan 1 hari lagi
median rumah sakit (Tabel 3).
VOL. 124, NO. 1, Juli 2014 Laughon et al Berkepanjangan Tahap
Kedua 61
Tabel 3. Ibu dan Hasil Neonatal Menurut Durasi Tahap Kedua di
nulipara Women oleh Epidural Status
Nulipara Dengan Epidural
Dalam Pedoman 0-3 jam berkepanjangan Kedua Tahap BesarHasil atau
Kurang Dari 3 h P
n 32.124 (90,1) 3533 (9.9)Hasil ibuEndometritis 120 (0,4) 42
(1,2), .001Perdarahan postpartum 1.203 (3.7) 207 (5,9),
.001Cesarean hysterectomy 7 (0,02) 1 (0,03) 0,807ICU 114 (0,5) 5
(0,2) 0,048Transfusi 1.003 (4,7) 99 (4.4) 0,508Korioamnionitis
1,285 (4.0) 392 (11,1), .001Infeksi luka 48 (0,2) 5 (0,2) 0,859Luka
pemisahan 5 (0,02) 5 (0,2), .001Episiotomi (%) 12.313 (38,3) 1.193
(33,8), .0013rd- atau 4 derajat perineum laserasi 1.863 (5.8) 358
(10.1), .001Serviks laserasi 265 (0,8) 20 (0,6) 0,103Panjang rumah
sakit tinggal (d) 2 (2, 3) 3 (2, 4), .001Hasil NeonatalDistosia
bahu 449 (1,5) 63 (1,9) 0,0565-menit skor Apgar kurang dari 4 66
(0,2) 18 (0,5), .001Kebutuhan CPAP atau lebih 322 (1,0) 44 (1.2)
0,175NICU masuk 1,892 (5,9) 288 (8.2), .001Sepsis 395 (1,2) 92
(2,6), .001Pneumonia 231 (0,7) 24 (0.7) 0,790Hipoksia-iskemik
ensefalopati atau 5 (0,02) 0 (0)leukomalacia periventricularKejang
35 (0,1) 4 (0,1) 0,942Perdarahan intrakranial atau periventrikular
50 (0,2) 6 (0,2) 0,840pendarahanAsfiksia 47 (0,1) 11 (0,3)
0,024Kematian perinatal 10 (0,03) 0 (0)Panjang NICU tinggal (d) 3,3
(1, 9) 3,0 (1, 9) 0,679Indikasi kelahiran sesarDistosia atau
sefalopelvik disproporsi 406 (60,5) 616 (86,9), .001Nonreassuring
denyut jantung janin melacak 237 (35.3) 51 (7,2), .001
OR, rasio odds; CI, confidence interval; ICU, unit perawatan
intensif; CPAP, continuous positive airway pressure; NICU, unit
perawatan intensif neonatal.Data n (%) atau median (10, persentil
ke-90) kecuali dinyatakan lain.
Ibu dan bayi hasil komposit meliputi variabel tercantum
selanjutnya. Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan
darah lebih dari 500 ml untuk pengiriman vagina dan lebih dari
1.000 mL untuk kelahiran sesar. Analisis disesuaikan dengan ras
atau etnis ibu, indeks massa tubuh, asuransi, dan daerah. Beberapa
analisis memiliki terlalu sedikit angka untuk menghitung rasio odds
yang disesuaikan.
Wanita nulipara dengan epidural yang disampaikan setelah tahap
kedua berkepanjangan telah tingkat peningkatan tambahan
endometritis (1,2% dibandingkan dengan 0,4%, P, .001, OR 3.21, 95%
CI 2,25-4,57), pemisahan luka (0,2% dibandingkan dengan 0,02%, P,
.001, disesuaikan ATAU 12.13, 95% CI 3,63-40,46), dan perdarahan
postpartum (5,9% dibandingkan dengan 3,7%, P, .001, disesuaikan OR
1,50, 95% CI 1.27- 1.78), tetapi tarif yang lebih rendah dari ibu
unit perawatan intensif penerimaan (0.2% dibandingkan dengan 0,5%,
P5.048) yang tidak tetap signifikan setelah penyesuaian (OR 0.49,
95% CI 0,20-1,21) (Tabel 2). Wanita nulipara tanpa epidural yang
disampaikan dengan pro- sebuah
tahap kedua mendambakan memiliki tingkat lebih tinggi dari
perdarahan postpartum (5,1% dibandingkan dengan 3,9%, P5.04) yang
tidak tetap signifikan setelah penyesuaian (OR 1,25, 95% CI
0,87-1,80) (Tabel 3).
Pada wanita multipara dengan tahap kedua berkepanjangan
dibandingkan dengan wanita yang disampaikan dalam pedoman,
persalinan pervaginam terjadi pada 88,7% com-dikupas dengan 99,7%
(P, .001) wanita dengan epidu-ral dan 96,2% dibandingkan dengan
99,9% (P , .001) dari wanita multipara tanpa epidural, yang kembali
mained signifikan setelah penyesuaian (Gbr. 1A). Tarif persalinan
pervaginam operatif untuk wanita yang deliv-ered setelah tahap
kedua berkepanjangan setidaknya
62 Laughon et al Berkepanjangan Kedua Tahap Obstetrics &
Gynecology
Nulipara Dengan Epidural nulipara Tanpa Epidural
Disesuaikan Disesuaikan ATAU ATAU Dalam Pedoman 0 sampai 2
berkepanjangan Tahap Kedua Disesuaikan OR(95% CI) (95% CI) h atau
Kurang Lebih Besar dari 2 jam P (95% CI)
7023 (86,1) 1.130 (13,9)3.21 (2,25-4,57) 3,52 (2,44-5,06) 26
(0,8) 9 (0.7) 0,047 2.16 (1,01-4,62)1,60 (1,37-1,86) 1,50
(1,27-1,78) 271 (3.9) 58 (5.1) 0,044 1,35 (1,01-1,80)1,30
(0,16-10,56) - 1 (0.01) 1 (0,1) 0,196 6.22 (0,39-99,51)0,40
(0,17-0,99) 0.49 (0,20-1,21) 10 (0,2) 1 (0,1) 0,750 0,72
(0,09-5,60)0,93 (0,75-1,15) 1,03 (0,83-1,29) 77 (2,2) 8 (1.4) 0,232
0,64 (0,31-1,33)3,00 (2,66-3,37) 3.01 (2,65-3,43) 128 (1,8) 63
(5,6), .001 3.18 (2,34-4,33)1,09 (0,43-2,73) 1,12 (0,45-2,79) 5
(0,1) 1 (0,2) 0,694 1,54 (0,18-13,20)10,43 (3,02-36,05) 12.13
(3,63-40,46) 1 (0.02) 0 (0)0.82 (0,76-0,88) 0.83 (0,76-0,90) 2.171
(30,9) 459 (40,6), .001 1,53 (1,34-1,74)1.83 (1,63-2,06) 1.80
(1,58-2,05) 409 (5.8) 112 (9.9), .001 1,78 (1,43-2,22)0,68
(0,43-1,08) 0,77 (0,49-1,23) 61 (0,9) 2 (0.2) 0,026 0,20
(0,05-0,83)2 (1, 3) 3 (2, 4), .0011,30 (0,99-1,69) 1,33 (0,99-1,78)
82 (1,2) 16 (1,5) 0,500 1,20 (0,70-2,07)2.49 (1,48-4,19) 2.71
(1,49-4,93) 30 (0,4) 4 (0.4) 0,724 0,83 (0,29-2,35)1,25 (0,91-1,71)
1,27 (0,90-1,79) 32 (0,5) 7 (0,6) 0,461 1,36 (0,60-3,09)1,42
(1,25-1,61) 1,39 (1,20-1,60) 356 (5.1) 97 (8,6), .001 1,76
(1,39-2,22)2.15 (1,71-2,70) 2.08 (1,60-2,70) 76 (1.1) 20 (1,8)
0,049 1,65 (1,00-2,71)0.94 (0,62-1,44) 1,05 (0,68-1,63) 29 (0,4) 10
(0,9) 0,037 2,15 (1,05-4,43)1 (0.01) 1 (0,1) 0,196 6.22
(0,39-99,51)1,04 (0,37-2,93) 0,85 (0,25-2,95) 2 (0,03) 2 (0.2)
0,068 6.22 (0,88-44,23)1,09 (0,47-2,55) 0.67 (0,21-2,16) 4 (0,1) 3
(0,3) 0,044 4.67 (1,04-20,90)2.13 (1,10-4,11) 2.39 (1,22-4,66) 8
(0,1) 4 (0.4) 0,064 3.12 (0,94-10,36)3 (0,04) 2 (0,18) 0,119 4.15
(0,69-24,86)3 (1, 8) 2 (1, 7) 0,9514,32 (3,31-5,65) 4,53
(3,35-6,13) 19 (43,2) 119 (81,0), .001 5.59 (2,71-11,54)0,14
(0,10-0,20) 0,13 (0,09-0,19) 27 (61,4) 20 (13,6), .001 0.10
(0,05-0,21)
tiga kali lipat lebih tinggi (dengan epidural, tahap
berkepanjangan kedua dibandingkan dengan dalam pedoman 9,5%
com-dikupas dengan 3,8%, P, .001, OR 3.26, 95% CI 2,66-3,99, dan
tanpa epidural, tahap kedua berkepanjangan dibandingkan dengan
dalam pedoman 4,6% com-dikupas dengan 1,4%, P, .001, OR 3.20, (95%
CI 2,12-4,83) (Gambar 1B.).
Morbiditas maternal komposit tidak lebih tinggi bagi perempuan
multipara dengan tahap kedua berkepanjangan secara keseluruhan,
tapi ada peningkatan peluang bagi wanita multipara dengan epidural
setelah menyesuaikan-ment (OR 1,52, 95% CI 1,17-1,97) (Gambar. 1C)
. Wanita multipara yang disampaikan dengan tahap kedua
berkepanjangan tanpa memandang status epidural memiliki tingkat
lebih tinggi dari korioamnionitis dan peluang yang lebih tinggi
postpar-tum perdarahan dan ketiga atau keempat derajat laserasi
perineum setelah penyesuaian.
Secara keseluruhan, tingkat morbiditas neonatal komposit untuk
pengiriman dengan tahap kedua berkepanjangan adalah 11% untuk
wanita nulipara dan 9% untuk wanita multipara, yang kira-kira 2-3%
lebih tinggi tingkat absolut dibandingkan dengan pengiriman dalam
pedoman (Gambar. 1D). Neonatus yang lahir setelah tahap kedua
berkepanjangan juga 1.35- menjadi 1,85 kali lipat lebih mungkin
dirawat di NICU (Tabel 3 dan 4). Tarif sepsis neonatal adalah
sekitar dua kali lipat untuk wanita nul-liparous dengan tahap kedua
berkepanjangan tanpa epidural. Selain itu, untuk pengiriman dengan
tahap kedua berkepanjangan, neonatus memiliki sekitar 2,5 kali
lipat peningkatan peluang dari 5 menit skor Apgar kurang dari 4
untuk wanita nulipara dan wanita multipara dengan epidural (Tabel 3
dan 4). Pada wanita multipara tanpa epidural, distosia bahu lebih
tinggi (2,2% dibandingkan dengan
VOL. 124, NO. 1, Juli 2014 Laughon et al Berkepanjangan Tahap
Kedua 63
Tabel 4. Ibu dan Hasil Neonatal Menurut Durasi Tahap Kedua di
multipara Women oleh Epidural Status
Multipara Dengan Epidural
Dalam Pedoman berkepanjangan Kedua0 sampai 2 jam atau Tahap
Lebih Besar dari Disesuaikan ORHasil Kurang, n (%) 2 jam, n (%) P
(95% CI)
n 42.088 (96,9) 1348 (3.1)Hasil ibuEndometritis 55 (0,1) 3 (0.1)
0,369 1,70 (0,53-5,46)Perdarahan postpartum 985 (2,3) 45 (3.3)
0,018 1,44 (1,07-1,96)Cesarean hysterectomy 10 (0,02) 1 (0,1) 0,278
3.12 (0,40-24,42)ICU 113 (0,3) 4 (0.4) 0,603 1,30
(0,48-3,54)Transfusi 1.687 (5,7) 28 (4.2) 0,092 0,74
(0,52-1,05)Korioamnionitis 315 (0,7) 52 (3.9), .001 5.31
(3,94-7,16)Infeksi luka 32 (0,1) 1 (0,1) 0,771 1,35 (0,18-9,86)Luka
pemisahan 6 (0,02) 0 (0)Episiotomi (%) 7431 (17,7) 259 (19,2) 0,159
1.10 (0,96-1,27)3rd- atau 4 derajat laserasi perineum 325 (0,8) 40
(3,0), .001 3.92 (2,82-5,47)Serviks laserasi 165 (0,4) 5 (0,4)
0,903 0,95 (0,39-2,31)Panjang rumah sakit tinggal (d) 2 (1, 3) 2
(2, 4), .001Hasil NeonatalDistosia bahu 761 (1,9) 28 (2,2) 0,410
1,17 (0,80-1,72)5-menit skor Apgar kurang dari 4 72 (0,2) 6 (0,4)
0,024 2,61 (1,13-6,01)Kebutuhan CPAP atau lebih 253 (0,6) 11 (0,8)
0,320 1,36 (0,74-2,49)NICU masuk 1736 (4.1) 84 (6.2), .001 1,55
(1,23-1,94)Sepsis 271 (0,6) 16 (1.2) 0,018 1,85
(1,11-3,07)Pneumonia 191 (0,5) 7 (0,5) 0,725 1,15
(0,54-2,44)Hipoksia-iskemik ensefalopati atau periventrikular 1 (0)
0 (0)leukomalaciaKejang 16 (0,04) 1 (0,1) 0,517 1,95
(0,26-14,73)Perdarahan intrakranial atau periventrikular 32 (0,1) 2
(0.1) 0,359 1,95 (0,47-8,16)pendarahanAsfiksia 39 (0,1) 2 (0.1)
0,516 1,60 (0,39-6,64)Kematian perinatal 12 (0,03) 0 (0)Panjang
NICU tinggal (d) 3,8 (1, 11) 2,5 (1, 8), .001Indikasi kelahiran
sesarDistosia atau disproporsi sefalopelvik 54 (44,6) 118 (77,6),
.001 4.31 (2,55-7,27)Nonreassuring denyut jantung janin menelusuri
53 (43,8) 21 (13,8), .001 0,21 (0,11-0,37)
OR, rasio odds; CI, confidence interval; ICU, unit perawatan
intensif; CPAP, continuous positive airway pressure; NICU, unit
perawatan intensif neonatal.Data n (%) atau median (10, persentil
ke-90) kecuali dinyatakan lain.
Ibu dan bayi hasil komposit meliputi variabel tercantum
selanjutnya. Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan
darah lebih dari 500 ml untuk pengiriman vagina dan lebih dari
1.000 mL untuk kelahiran sesar. Analisis disesuaikan dengan ras
atau etnis ibu, indeks massa tubuh, asuransi, dan daerah. Beberapa
analisis memiliki terlalu sedikit angka untuk menghitung rasio odds
yang disesuaikan.
1,7%, disesuaikan OR 1,78, 95% CI 1,02-3,09). Tingkat perdarahan
intrakranial atau perdarahan periventrikular yang meningkat untuk
wanita nulipara yang disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan
dengan-out epidural (0,3% dibandingkan dengan 0,1%, P5.044, OR
4.67, 95% CI 1,04-20,90), meskipun Hasil itu terlalu jarang untuk
analisis yang disesuaikan. Harga asfiksia meningkat untuk wanita
nulipara yang disampaikan setelah tahap kedua berkepanjangan dengan
epidural (0,3% dibandingkan dengan 0,1%, P5.024; OR 2.39, 95% CI
1,22-4,66). Harga asfiksia tidak berbeda bagi perempuan multipara
yang disampaikan di luar pedoman, tanpa memandang status
epidural.
Kematian perinatal adalah hasil langka dan untuk pengiriman
dengan epidural tidak berbeda untuk wanita setelah s tahap kedua
berkepanjangan baik untuk paritas. Untuk pengiriman tanpa epidural,
kematian perinatal meningkat untuk wanita setelah s tahap kedua
berkepanjangan di kedua wanita nulipara (0,18% dibandingkan dengan
0,04%, disesuaikan OR 5.92, 95% CI 1,43-24,51) dan wanita multipara
(0,21% dibandingkan dengan 0,03% , disesuaikan OR 6.34, 95% CI
1,32-30,34).
Dalam analisis terbatas pada wanita nulipara dengan epidural
dengan persalinan pervaginam nonoperative, bagi wanita yang
melahirkan dengan tahap kedua berkepanjangan, kami mengamati hasil
dalam arah yang sama, meskipun tidak
64 Laughon et al Berkepanjangan Kedua Tahap Obstetrics &
Gynecology
Multipara Dengan Epidural multipara Tanpa Epidural
Dalam Pedoman berkepanjangan KeduaDisesuaikan 0-1 jam atau Tahap
Lebih Besar dari Disesuaikan Disesuaikan ATAU ATAUasosiasi ll tetap
signifikan dalam bagian ini wanita (hasil komposit ibu disesuaikan
OR 1,23, CI 0,99-1,46 95%; endometritis disesuaikan OR 2,30, 95% CI
1,27-4,15; perdarahan postpartum disesuaikan OR 1,45, 95% CI
1,15-1,83; korioamnionitis disesuaikan OR 2.63, 95% CI 2,19-3,15;
ketiga atau keempat derajat laserasi disesuaikan OR 1.97, 95% CI
1,64-2,37 serta hasil komposit neonatal disesuaikan OR 1,39, 95% CI
1,17-1,65; distosia bahu disesuaikan OR 1,62 , CI 1,17-1,65 95%; 5
menit skor Apgar kurang dari 4 disesuaikan OR 2.58, 95% CI
1,07-6,17; NICU masuk disesuaikan OR 1,25, 95% CI 1,02-1,53, dan
sepsis neonatal disesuaikan OR 2.01, 95% CI 1,39-2,91). Hasil ini
menunjukkan bahwa morbiditas meningkat dengan tahap kedua
berkepanjangan tidak sepenuhnya dijelaskan oleh cara
persalinan.
PEMBAHASAN
Dalam, AS studi kohort multisenter ini besar, kami menemukan
bahwa morbiditas ibu meningkat untuk pengiriman dengan tahap kedua
berkepanjangan. Mengingat ukuran sampel yang besar dalam penelitian
kami dengan data klinis yang rinci, kami juga mampu menunjukkan
peningkatan risiko morbiditas neonatal di semua kelahiran, sebagian
besar mengenai untuk peningkatan risiko absolut 0,2% dari asfiksia
neonatal pada wanita nulipara dengan epidural dan peningkatan
risiko kematian perinatal sebesar 0,14% untuk wanita nulipara dan
0,18% untuk wanita multipara persalinan tanpa epidural.Tingkat
pengiriman vagina yang kami amati dalam pengiriman untuk
berkepanjangan durasi tahap kedua yang mirip dengan tingkat
keberhasilan yang dilaporkan sebelumnya dari institusi tunggal 83%
9 dan 93% dari 11 wanita nulipara
VOL. 124, NO. 1, Juli 2014 Laughon et al Berkepanjangan Tahap
Kedua 65
dilahirkan dengan normal dalam waktu 3 jam dan 90% 16 perempuan
mul-tiparous dilahirkan dengan normal dalam waktu 1-2 jam, meskipun
tidak secara langsung sebanding karena penelitian tersebut tidak
stratifikasi berdasarkan status epidural. Angka kelahiran vagina
kami juga mirip dengan analisis sekunder dari percobaan klinis dari
janin sidang pulse oximetry di mana 88% dari wanita nulipara
disampaikan dalam waktu 3 jam, terlepas dari status.12 epidural
Peningkatan morbiditas ibu umumnya konsisten dengan laporan dari
studi sebelumnya includ-ing perdarahan postpartum, ibu demam
morbid-ity atau infeksi, dan trauma.4-10 perineal itu meyakinkan
bahwa kami tidak melihat peningkatan yang signifikan risiko untuk
Komplikasi-tions ibu serius lainnya termasuk kebutuhan untuk
transfusi darah, histerektomi sesar, atau unit perawatan intensif
masuk. Risiko neonatal Spe-spesi- terkait dengan tahap kedua
berkepanjangan, mirip dengan yang dilaporkan sebelumnya, termasuk
peningkatan risiko 5 menit skor Apgar kurang dari 4 (kecuali wanita
nulipara tanpa epidural, perhatikan skor Apgar kurang dari 7 dalam
literatur) dan NICU admission.9-12 Berbeda dengan penelitian yang
menemukan dif-ferences dalam hasil neonatal termasuk komplikasi
yang lebih serius seperti kejang atau sepsis, 4-8 kami mengamati
dua kali lipat dari tingkat sepsis neonatorum (kecuali pada wanita
multipara tanpa epidural) . Temuan baru termasuk peningkatan risiko
asfiksia neonatal untuk tahap kedua persalinan yang melebihi
pedoman Col-lege pada wanita nulipara dan peningkatan enam kali
lipat dalam kematian perinatal untuk pengiriman tanpa epidural
meskipun tingkat mutlak keseluruhan untuk kedua hasil yang rendah
(kurang dari 0,5%) .
Mekanisme untuk peningkatan morbiditas tidak dapat selalu
dikaitkan dengan durasi tahap kedua, karena alasan yang mendasari
untuk durasi yang lebih lama juga dapat menyebabkan morbiditas.
Sebagai contoh, korioamnionitis dan peningkatan ukuran janin
berhubungan dengan kedua durasi kerja lebih lama dan meningkatkan
ibu dan Komplikasi morbidity.17-19 neonatal juga mungkin sebagian
hasil dari peningkatan persalinan pervaginam operatif, tapi temuan
kami dalam analisis sensitivitas yang morbiditas meningkat bahkan
di antara wanita nulipara dengan pengiriman nonoperative
menunjukkan bahwa berkepanjangan dura-tion dari tahap kedua mungkin
merupakan risiko independen untuk Alasan morbidity.15 bahwa
kematian perinatal meningkat hanya dalam pengiriman tanpa epidural
juga diketahui, tapi mungkin kedua berkepanjangan Tahap dikaitkan
dengan penggunaan epidural dikaitkan dengan risiko kurang dari
tahap kedua berkepanjangan akibat jalur lain.
Penelitian kami dibatasi oleh kurangnya data tertunda
dibandingkan dengan aktif mendorong, yang telah
terbukti memiliki peningkatan rata-rata 57 menit dalam tahap
kedua dalam meta-analisis; Namun, de-meletakkan mendorong telah
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas demam ibu dan penurunan pH
tali pusat dalam beberapa studi menunjukkan bahwa durasi sendiri
mungkin important.20 A acak percobaan terkontrol tertunda
dibandingkan dengan aktif mendorong akan berguna untuk mempelajari
pengaruh durasi tahap kedua pada hasil ibu dan bayi. Ada juga
kemungkinan bahwa beberapa temuan kami adalah palsu-positif
mengingat jumlah besar Compari-anak. Perhatian juga diperlukan
mengingat data retrospec-tive dan kurangnya informasi tentang hasil
ibu jangka panjang termasuk inkontinensia dan gangguan neurologis
anak-kap. Meskipun demikian, kekuatan utama dari penelitian kami
adalah jumlah besar dari berbagai lembaga di seluruh Amerika
Serikat dengan data pasien-kaya tingkat memungkinkan kita untuk
menyelidiki morbiditas neonatal langka di jangka panjang.
Kami menemukan bahwa tahap kedua berkepanjangan dikaitkan dengan
tingkat persalinan pervaginam sangat sukses tetapi dengan
peningkatan kecil dalam morbiditas neonatal ibu dan serius serta
kematian perinatal dalam pengiriman tanpa epidural. Namun, ia
meyakinkan bahwa ibu dengan epidural yang terdiri sebagian besar
kelompok kami, tidak ada peningkatan risiko kematian perinatal atau
ensefalopati iskemik hypoxic- berkaitan dengan tahap pro-merindukan
kedua. Manfaat persalinan pervaginam harus ditimbang terhadap
peningkatan risiko ibu dan bayi ketika mempertimbangkan durasi
tahap kedua di luar pedoman College.