Traitement Chirurgical du Carcinome Hépatocellulaire Kamel BENTABAK Service de Chirurgie et de Transplantation Hépatique EHS Pierre et Marie Curie, Université d’Alger 1 [email protected]27 ème Journées Nationales d’Hépato-Gastro-Entérologie et d’Endoscopie Digestive Hôtel Le Méridien Oran, les 17, 18 et 19 Décembre 2015
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Traitement Chirurgical du Carcinome Hépatocellulaire
Kamel BENTABAK
Service de Chirurgie et de Transplantation Hépatique
Survie à 5 ans en fonction de la taille, du nombre et de la présence ou non de
microinvasion vasculaire
Mazzafero V. et al. Lancet Oncol 2009
Microinvasion vasculaire -
Microinvasion vasculaire +
Autres facteurs de mauvais pronostic (Indépendamment de la taille et du nombre)
• L’envahissement vasculaire microscopique • Le grade de la différenciation tumorale
• Le caractère infiltrant de la tumeur • La présence de nodule satellite • Le taux de l’alphafoetoprotéine (>1000 μg/L)
La meilleure indication de la TH
La plus mauvaise indication de la TH
IRM: 3 nodules (55, 25 et 10mm) Segment V-VI = 55mm et segment VIII = 25mm typiques de CHC : hyper vasculaire à la phase artérielle et lavage au temps tardif Segment VII = 10mm atypique : hyper signal T2, stable sur les différentes images
Phase artérielle Phase portale Phase tardive
Prélèvement d’un foie droit chez le donneur
Mise en condition du greffon
Foie explanté
Face supérieure Face inférieure
Phase anhépatique
Absence anatomique et fonctionnelle du foie
Phase de reconstruction vasculo-biliaire
Examen anatomo-pathologique
Carcinome hépatocellulaire peu différencié, grade IV d’Edmonson, représenté par un nodule principal de 5x4x3 cm et un nodule satellite de 8 mm sur un parenchyme cirrhotique, associé à 4 macronodules avec dysplasie de haut grade dont un est le siège d’un early carcinome (2,5x2 cm).
TDM post-greffe (1 année)
Problème du CHC et de la TH
• Inscription en liste (score de MELD)
• Fonction hépatique souvent préservée « Child A »
• Pénurie de greffon (alternative : donneur vivant)
Inscription Transplantation
Délai d ’attente
Pour le petit CHC sur cirrhose, l’hépatectomie est-elle justifiée?
1. En cas d’absence de greffon ou de contre-indication à la
transplantation
2. En cas d’indication à la transplantation mais situation de manque de greffon
Inscription Transplantation
Délai d ’attente
Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440
Survie: résection versus transplantation
Groupe résection hépatique, n=77 Groupe transplantation hépatique, n=87
Survie à 5ans, 50% Survie à 5 ans, 74%
Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440
Survie après résection sur foie de cirrhose En sous groupe
Survie à 5 ans = 51%
25% HTP + et Bili > Nle
74% HTP – et Bili = Nle
50% HTP + et Bili = Nle
Survie à 5 ans
Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440
Nodule unique
Meilleurs candidats à la résection
• Child A
• Un seul nodule
• Bilirubine normale
• Absence d’HTP
• Transaminases = N ou < 2N
Llovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440
136 Child A, 14 Child B, 2 Child C Milan+: survie à 3 et 5 ans 89,6% et 78,2% Milan-: survie à 3 ans 60,8%
Tanaka & al. J Am Coll Surg. 2007, 204: 1-6
La récidive depend de la taille, du nombre, de l’invasion vasculaire, et du degré de differenciation
Hépatectomie sur foie de cirrhose
• Elles sont encore des interventions à risque
– Mortalité 5 à 10%*
– Morbidité de 30 à 50%
• Limitées par le risque d’IH irréversible
– Défaut de réserve fonctionnelle hépatique
– Moindre capacité de régénération du foie cirrhotique
*K. Boudjema, D. Cherqui. Enquête AFC, 2006.
Mortalité après résection hépatique sur foie pathologique
Auteur Année N Cirrhose (%) Mortalité (%) à 3 mois
Nagasue 1993 229 77 11
Vauthey 1995 106 33 6
Fong 1999 154 65 4,5
Poon 2001 136 50 13
Belghiti 2002 300 82 6
AFC 2006 1689 75 10
Hépatectomie sur foie de cirrhose
• Elles sont encore des interventions à risque
– Mortalité 5 à 10%*
– Morbidité de 30 à 50%
• Limitées par le risque d’IH irréversible
– Défaut de réserve fonctionnelle hépatique
– Moindre capacité de régénération du foie cirrhotique
*K. Boudjema, D. Cherqui. Enquête AFC, 2006.
Evaluation de la sévérité de l’hépatopathie
• Bilan clinique et biologique
– Ascite, encéphalopathie
– TP, albumine, bilirubine, transaminases
– Détermination du score de Child-Pugh
• Rechercher des signes d’HTP
– Endoscopique (VO)
– Echographie doppler (flux portal)
– Numération plaquettaire (thrombopénie)
• Tests de la clairance du vert d’indocyanine
Clearance du vert d’indocyanine Résection hépatique
• Évaluation de la réserve fonctionnelle hépatique chez le cirrhotique
• Le colorant est injecté par voie veineuse à la dose de 0,5ml/kg et l’étude de sa clearance est réalisée à la 15e minute
– Normal < 10 => hépatectomie majeure
– 11 à 20 => sectoriectomie – hépatectomie gauche
– 21 à 30 => segmentectomie – tumorectomie
– > 30 => énucléation
Miyagawa S, Makuuchi M & al. Am J Surg 1995;169:589 –594.
Résection sur foie cirrhotique
• Réservée aux patients ayant une fonction hépatique préservée (Child A)
• Pas de limite d’âge (contrairement à la TH)
• L’objectif carcinologique est d’obtenir une marge de 2cm* par une exérèse anatomique**
• Risque de récidive élevé
– ~ 50% à 3ans et ~ 70% at 5ans
*Shi M. &al Ann Surg 2007 **Imamura H. & al. J hepatol 2003
Anatomical versus non‐anatomical resection for hepatocellular carcinoma. S. Marubashi, K. Gotoh, H. Akita, H. Takahashi, Y. Ito, M. Yano, O. Ishikawa, M. Sakon British Journal of Surgery, June, 2015. 102; 776-784.
• Étude mono centrique rétrospective :1981-2012 • 577 résections anatomiques vs 525 résections non-anatomiques • Score de propension (taille, nombre, ICG, foie sous jacent) : • 329 résections anatomiques vs 329 résections non-anatomiques
Observation
• Mr. D. M., 74 ans, DID, HTA
• Cirrhose post HCV, Child-Pugh A5
• Juin 2008, Nodule de 47mm des segment 5 et 8
Observation
• Juillet 2008, sectoriectomie droite antérieure
• Septembre 2015, vivant sans récidive
R. Adam et al. Ann Surg 2003;238: 508–519 J. Belghiti et al. Ann Surg 2003;238: 885–893
P. Bhangui, R. Adam et al. Ann Surg 2015 résultats comparables
Conclusion
• Sur foie sain résection hépatique
• Sur foie cirrhotique plutôt transplantation hépatique
• La transplantation hépatique est le traitement de choix du CHC sur cirrhose