1 La expresión fetal en respuesta a la emisión de música por vía vaginal Marisa López-Teijón 1 , Álex García-Faura 1 yAlberto Prats-Galino 2 1Institut Marque` s, Barcelona, España 2Unidad de Anatomía y Embriología. Laboratorio de Cirugía Neuroanatómica, Facultat de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España Autor: Marisa López-Teijón Pérez. Email: [email protected]Resumen Este estudio comparó la respuesta fetal al estímulo musical vía vaginal (música transvaginal (IVM por sus siglas en inglés) a través de la aplicación de emisores en el abdomen de la madre (ABM por sus siglas en inglés). Las respuestas fueron cuantificadas mediante la grabación de los movimientos faciales identificados con ultrasonido 3D/4D. Ciento seis embarazos entre los 14 y 39 semanas de gestación fueron elegidos de manera aleatoria para realizarles ultrasonido 3D/4D con: a) ABM con auriculares estándar (melodía de flauta a 98.8Db), b) IVM con un dispositivo especialmente diseñado para emitir la misma monofonía a 53.7DB, o c) vibración vía vaginal (IVV por sus siglas en ingles 125Hz) a 68 dB con el mismo dispositivo. Los movimientos faciales fueron cuantificados al inicio del estudio durante la estimulación y durante 5 minutos después de que se discontinuara su aplicación. En los fetos de edad gestacional > 16 semanas, el IVM provocó movimientos en la boca (MT por sus siglas en inglés) y expulsión de la lengua (TE por sus siglas en inglés) en 86.7% y 46.6% de los fetos respectivamente, con diferencias significativas cuando se compararon con ABM y IVV ((p=0.002 and p=0.004, respectivamente. No hubo cambios desde el inicio del estudio en ABM y IVV. La TE ocurrió ≥ 5 veces en 5 minutos en 13.3% con IVM. Se asoció El IVM con una mayor incidencia de MT (cociente de probabilidades = 10.980, 98% de intervalo de confianza = 3.105-47.546) y TE (coeficiente de probabilidades = 10.943; 95% intervalo de confianza = 2.568-77.037). La frecuencia de TE con IVM aumentó en forma sustancial con la edad gestacional (p=0.024). Los fetos de 16 a 39 semanas de gestación respondieron a la música transvaginal emitida con MT repetitivos. No se observaron TE con ABM o IVV. Nuestros hallazgos sugieren que las vías neuronales que participan del sistema auditivo- motor se desarrollan ya en la semana 16. Estos hallazgos podrían contribuir a crear métodos diagnósticos de evaluación auditiva prenatal e investigación sobre estimulación neurológica del feto. INTRODUCCIÓN El comportamiento del feto y su respuesta al estímulo como forma de medir su bienestar y desarrollo neurológico normal son de gran interés y han sido objeto de estudios previos. 1 2 En este contexto, el advenimiento de la ecografía 3D/4D ha significado un avance importante: se puede observar al feto en tiempo real e identificar movimientos a muy pequeña escala . 3-7 Las variaciones en la frecuencia cardíaca fetal (FHR) o los movimientos no específicos identificados en el ultrasonido sugieren que el feto puede responder a sonidos percibidos a través del líquido amniótico
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La expresión fetal en respuesta a la emisión de mús ica por vía vaginal
1Institut Marque` s, Barcelona, España 2Unidad de Anatomía y Embriología. Laboratorio de Cirugía Neuroanatómica, Facultat de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España Autor: Marisa López-Teijón Pérez. Email: [email protected]
Resumen
Este estudio comparó la respuesta fetal al estímulo musical vía vaginal (música transvaginal (IVM por
sus siglas en inglés) a través de la aplicación de emisores en el abdomen de la madre (ABM por sus
siglas en inglés). Las respuestas fueron cuantificadas mediante la grabación de los movimientos
faciales identificados con ultrasonido 3D/4D. Ciento seis embarazos entre los 14 y 39 semanas de
gestación fueron elegidos de manera aleatoria para realizarles ultrasonido 3D/4D con: a) ABM con
auriculares estándar (melodía de flauta a 98.8Db), b) IVM con un dispositivo especialmente diseñado
para emitir la misma monofonía a 53.7DB, o c) vibración vía vaginal (IVV por sus siglas en ingles
125Hz) a 68 dB con el mismo dispositivo. Los movimientos faciales fueron cuantificados al inicio del
estudio durante la estimulación y durante 5 minutos después de que se discontinuara su aplicación.
En los fetos de edad gestacional > 16 semanas, el IVM provocó movimientos en la boca (MT por sus
siglas en inglés) y expulsión de la lengua (TE por sus siglas en inglés) en 86.7% y 46.6% de los fetos
respectivamente, con diferencias significativas cuando se compararon con ABM y IVV ((p=0.002 and
p=0.004, respectivamente. No hubo cambios desde el inicio del estudio en ABM y IVV. La TE ocurrió ≥
5 veces en 5 minutos en 13.3% con IVM. Se asoció El IVM con una mayor incidencia de MT (cociente
de probabilidades = 10.980, 98% de intervalo de confianza = 3.105-47.546) y TE (coeficiente de
probabilidades = 10.943; 95% intervalo de confianza = 2.568-77.037). La frecuencia de TE con IVM
aumentó en forma sustancial con la edad gestacional (p=0.024). Los fetos de 16 a 39 semanas de
gestación respondieron a la música transvaginal emitida con MT repetitivos. No se observaron TE con
ABM o IVV. Nuestros hallazgos sugieren que las vías neuronales que participan del sistema auditivo-
motor se desarrollan ya en la semana 16. Estos hallazgos podrían contribuir a crear métodos
diagnósticos de evaluación auditiva prenatal e investigación sobre estimulación neurológica del feto.
INTRODUCCIÓN
El comportamiento del feto y su respuesta al estímulo como forma de medir su bienestar y desarrollo
neurológico normal son de gran interés y han sido objeto de estudios previos.1 2En este contexto, el
advenimiento de la ecografía 3D/4D ha significado un avance importante: se puede observar al feto en
tiempo real e identificar movimientos a muy pequeña escala. 3-7
Las variaciones en la frecuencia cardíaca fetal (FHR) o los movimientos no específicos identificados en el
ultrasonido sugieren que el feto puede responder a sonidos percibidos a través del líquido amniótico
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desde por lo menos las semanas 19 y 20 de gestación. 3 4 Sin embargo, la audición debería ser
teóricamente posible desde la semana 16 cuando se forman las estructuras auditivas5. También
sabemos que a medida que el feto va madurando, es cada vez más capaz de discriminar las frecuencias
entre 100 y 3000 Hz, de las frecuencias más bajas 8,12,13.
Está ampliamente aceptado que el feto puede oír estímulos externos a través del abdomen de la madre,
pero al cruzar los tejidos abdominales maternos y el líquido amniótico, la calidad e intensidad del
estímulo se ven disminuidos substancialmente al llegar al oído del feto 15,16. Los sonidos altamente
intensos (mayores a 100 dB) se reducen a los niveles de una conversación común (˜40dB) en el oído del
feto, aunque esto varía de acuerdo a la frecuencia de los estímulos vibro acústicos usados. 8, 1,18, Las
frecuencias mayores a 500 Hz pueden atenuarse a más de 50 dB 17. Se estima que la voz de la madre a
60 dB llega al feto a ˜24 dB 18 (dejando de lado las distorsiones), lo cual es equivalente a una
conversación en tono bajo. Además, cualquier sonido externo puede distinguirse del ruido ambiental
del útero, lo que se ha establecido en algunos estudios como entre 28 dB 18 y 50 dB 19. Por tanto, los
métodos de estimulación sonora que garanticen un nivel de sonido que llegue al feto, con la menor
distorsión posible, merecen ser considerados. Más aún, dado su potencial, la ecografía moderna 3D/4D
puede ser útil también para identificar los movimientos específicos que podrían hacer más confiable la
respuesta fetal asociada.7,20
Figura 1: Medida de intensidad del sonido o ruido de cada uno de los emisores/tipos de emisiones
utilizados en este estudio.
Medida acústica de los emisores usados en el estudio
Inte
nsi
dad
del
so
nid
o (
dB
)
Frecuencias (Hz)
Auriculares abdominales Música transvaginal Vibración transvaginal
3
El objetivo principal de este estudio era analizar la respuesta fetal al estímulo sonoro emitido por un
dispositivo el cual, dado su localización y características, podría proporcionar un sonido de mejor
intensidad y calidad. Para esto, usamos un dispositivo diseñado específicamente para emitir una
melodía o vibración desde dentro de la vagina de la madre. Esta localización es la más cercana al feto,
por lo que hay pocos obstáculos para atenuar las ondas sonoras. El objetivo secundario era identificar
los movimientos fetales que podrían estar asociados con el estímulo sonoro.
MATERIALES Y METODOS
Diseño del estudio y pacientes
Se realizó un estudio aleatorio, en un único centro, estratificado y prospectivo y se invitó a participar a
las mujeres ≥ 14 y <40 semanas de gestación que consultaron el Departamento de Ginecología y
obstetricia del Institut Marqués (Barcelona, España) entre mayo y agosto de 2014. Para la selección, se
informó en detalle a los pacientes consecutivos que reunían los criterios de inclusión, el objetivo y los
procedimientos del estudio, la ubicación de la música abdominal y transvaginal, los emisores de
vibración, los problemas de seguridad y se les aseguró que la atención médica sería de igual calidad en
caso de que rechazaran participar. El Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Sanitas CIMA
(Barcelona, España) y todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado escrito.
Se confirmó la edad gestacional por medio de ecografías del primer trimestre. Los embarazos gemelares
o múltiples fueron excluidos del estudio, así como pacientes con una historia obstétrica con
complicaciones, embarazos de alto riesgo (diabetes mellitus, alta presión sanguínea, malformaciones
uterinas, indicios de parto pre-término, ruptura prematura de membranas), casos en los que está
contraindicado permanecer en posición supino o decúbito por periodos prolongados, infecciones
urinarias o vaginales repetidas, vaginismo o malformaciones vaginales importantes.
PROCEDIMIENTO Y EQUIPO
Para que se cumpla el carácter aleatorio, los participantes fueron clasificados en cuatro grupos:
gestación ≥ 14 a ≤ 16, >16 a ≤ 24, > 24 a ≤ 32 y > 32 a ≤ 40 semanas de gestación. Se consideró que los
fetos de ≤ 16 semanas no tenían oído interno 10 y con capacidad auditiva aquellos > a 16 semanas. Cada
grupo en forma aleatoria recibió uno de los tres tipos de estímulo (Figura 1): a) una monofonía de flauta
de 5 minutos sin repeticiones, que se emitió a través de auriculares colocados en el abdomen de la
madre, a una intensidad media de 98.6dB (basándonos en una pérdida de ˜30 dB, 15,17 rango de voz
humana 40-70 dB; b) un dispositivo vía vaginal que se emite a la misma monofonía a 53.7dB; o c) el
mismo dispositivo vía vaginal que emite únicamente vibración (125 Hz) a 68 dB. Se colocaron ambos
emisores apropiadamente en todos los participantes, sin importar cuál fue el dispositivo usado
finalmente por el estímulo. Los auriculares se ubicaron a los lados del abdomen inferior en todos los
casos, y el emisor vía vaginal se mantuvo también siempre en la misma posición, por lo que la sonda de
ultrasonido podía usarse libremente para obtener las imágenes de buena calidad de la cabeza del feto.
La madre fue aislada del medio ambiente con música relajante emitida a través de auriculares.
El dispositivo vía vaginal era un diseño patentado prototipo (PCT/ES2014/070227) con calibración de
sonido proporcionado por MusicInBaby S.L. (Barcelona, España). El dispositivo consiste en una capsula
aislante de un tamaño y una forma que se adapta al uso transvaginal, con emisores conectados por un
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cable a equipamiento de audio y un sistema de control. Se emitió música abdominal usando auriculares
MDR-XD150 (respuesta de frecuencia 0.12-22kHz, Sony, Japón).
Los movimientos fetales se observaron con 2D/3D/4D ultrasonido abdominal (GE Voluson E6; GE
Healthcare; Little Chalfon, Reino Unido). Cada sesión de ultrasonido de 15 minutos se subdividió en tres
períodos de 5 minutos. Una vez que se colocaron todos los dispositivos, con la paciente en posición
decúbito supino, se grabó la información siguiente: 1) actividad fetal (FA) al inicio del estudio sin ningún
estímulo; 2) su actividad durante la estimulación con uno de los tres modalidades y 3) su actividad en
silencio luego de la estimulación discontinua.
ANÁLISIS DE ULTRASONIDO Y VARIABLES GRABADAS
Las evaluaciones de rutina, incluida FHR durante las tres etapas de la sesión, se llevaron a cabo en cada
uno de los ultrasonidos; el índice de pulsatilidad arterial del cerebro medio (MCAPI) se midió también en
fetos > 20 semanas. Todos los ultrasonidos fueron grabados, y dos investigadores, a ciegas con respecto
a la edad del feto, tipo, y presencia o ausencia de estímulo sonoro en las secciones de video,
proporcionaron un análisis independiente de los movimientos fetales. Se observó FA (actividad fetal) y
se contaron los movimientos faciales en cada una de las grabaciones. Se definió FA como rotación fetal y
movimientos de flexión y extensión de la columna o de las extremidades en frente del área a estudio
(polo cefálico/cara del feto). Los movimientos faciales que se cuantificaron fueron los de la boca (MT:
apertura de la boca o movimientos de la lengua dentro de la cavidad oral) y expulsión de la lengua (TE:
protrusión de la lengua sobre el labio inferior).
Procedimientos estadísticos
El tamaño de la muestra se calculó usando la fórmula de población infinita con una proporción no
conocida (p=q=50%), 95% de nivel de confianza, y 5% de error estándar. El tamaño de la muestra final
que se necesitaba era de 96 pacientes.
Se hizo un análisis del grupo por edad gestacional y tipo de simulación. La información se expresó como
una desviación media y estándar de las variables continuas (FHR y MCA-PI), y como frecuencias para la
variable dicotómica y discreta (FA, MT y TE). Se comparó el modelo de movimientos entre los fetos de
edad > o ≤ 16 semanas usando los test de comparación para la información no pareada (el test Wilcoxon
para dos variables de nivel y el test Friedman para TE). Los movimientos fetales se analizaron usando el
test X. Los modelos múltiples lineales o de regresión logística se ajustaron de acuerdo al tipo de variable,
usando el tipo de estímulo, sexo del feto y previa paridad como variables exploratorias. Finalmente la
relación de las variables con edad gestacional estratificada en 4 grupos etarios fue analizado por análisis
de varianza, la prueba t de Student o prueba de Kruskal-Wallis según los niveles de cada variable. Todos
los análisis se hicieron con el paquete R2 versión 14.0.
Resultados
Se incluyeron y distribuyeron en forma aleatoria 24 fetos de ≤ 16 semanas de gestación y 82 fetos > 16
semanas de gestación (edad promedio 24.5 ± 7.5 semanas) para ser expuestos a música vía vaginal
5
(IVM, n=38), vibración vía vaginal (IVV, n=34) o música abdominal (ABM, n=34). La edad promedio de los
participantes era 34.4 ± 4.5 años, 80 fueron nulíparas y 26 habían tenido embarazos previos. Todos los
embarazos eran normales de acuerdo a los criterios de inclusión. En la muestra total, no había
diferencias significativas en ninguna variable de ultrasonido de línea de base (FHR, MCA-PI, movimientos
fetales) con respecto al sexo fetal o paridad de las madres, y todos los parámetros obstétricos
estuvieron dentro de los rangos de referencia. En el ultrasonido del inicio, todos los fetos en todos los
grupos de estímulo tenían un nivel de actividad similar, con una frecuencia baja de movimientos faciales
espontáneos (> 65% de fetos con movimientos MT). No habían diferencias en la línea de base entre los
grupos etarios gestacionales mayores o menores a 16 semanas.
Los fetos de <16 semanas no mostraron ninguna variación significativa durante la estimulación en FA o
MT en cualquiera de las modalidades y ninguna de ellas mostró TE. Los fetos de edad > 16 semanas en
los tres grupos de estímulos tenían un status similar de línea de base, pero se encontró un aumento
significativo en FA, MT y TE solo en el grupo IVM (Video 1-disponible con la versión online de este
artículo en http://ult.sagepub.com). En este grupo, se observaron los movimientos MT en 86.7%
(n=26/30) de los fetos, y TE en 46.6% (n=14/30). Ambos aumentos fueron significativos comparando con
los otros dos grupos (Figura 2). En los fetos > 16 semanas, solo aquellos en el grupo IVM hicieron cinco o
más movimientos TE en los 5 minutos de exposición al estímulo (13.3%< n=4/30; Figura 2 (c). Los grupos
IVV y ABM mostraron frecuencias similares para los movimientos FA y MT que fueron significativamente
más bajos que en el grupo IVM (Figura 2 (a) y (b). Las diferencias continuaron en un periodo de 5
minutos después de terminar la estimulación, aunque las frecuencias fueron más bajas. Se observó un
incremento menor de FHR en el grupo IVM, el cambio desde la línea de base era significativamente
mayor que en los otros grupos (p=0.003). La diferencia de FHR en la línea de base y luego de la
estimulación permaneció significativamente mayor en el grupo IVM en comparación con los otros dos
grupos (p=0.008; Tabla 1).
En los modelos de regresión construidos con la información tomada durante la estimulación, no se
encontró que la paridad anterior ni el sexo estuvieran relacionados con el estudio de las variables. Sin
embargo, IVM estaba relacionado con mayor FA (radio de probabilidades OR + 4.662, 95% intervalo de
confianza [CI] = 1.334 – 18.708, y una ocurrencia más alta de MT (OR=10.980; 95% CI=3.105-47.546) Y TE
(OR=10.943; 95% CI= 2.568-77.037).
Finalmente, se compararon las variables por semanas de gestación en cuatro rangos (Figura 3). La edad
fetal estaba relacionada con la línea de base FHR y MCA-PI (p=0.002 y p=0.001, respectivamente), pero
no se observaron diferencias en la línea de base MT o TE de acuerdo a la edad gestacional. Durante la
estimulación, se encontró una relación entre la edad y el FA (p=0.0002), y entre la edad y el número de
fetos con TE (p=0.002); un porcentaje de fetos de entre 24 y 39 semanas sacaban la lengua (hasta 38.5%
de los fetos entre 32 y 39 semanas).
Discusión
Este estudio prospectivo y aleatorio utilizó ultrasonido para examinar la respuesta fetal a la música
emitida en forma transvaginal e identificó los movimientos que podrían estar relacionados
significativamente a la estimulación sonora. Un estudio piloto anterior había sugerido movimientos
orales como posibles variables. Se eligió un estímulo musical que consistía en una monofonía de flauta y
se expuso al feto a frecuencias fundamentales y armónicas dentro de la cadencia Western; esto se
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comparó con el ruido generado por una vibración con una frecuencia principal a 125Hz. Nuestros
resultados muestran que el estímulo musical estuvo asociado significativamente con una respuesta fetal
de movimientos bucales y de lengua, (video 1- disponible con la versión online de este artículo a:
http://ult.sagepub.com) que no se observó durante la estimulación con vibración a una frecuencia que,
según la literatura, estaba dentro del rango de preferencia auditivo del feto. 8,15,17 El TE extensivo
observado con IVM no se dio en la grabación inicial de los 5 minutos. Un TE de cualquier magnitud es
poco frecuente entre los movimientos espontáneos observados con ecografía 3D/4D a la fecha, 4,21-23
especialmente en fetos menores a 25 semanas. 4,22,24
Figura 2 Porcentaje de fetos ≥ 16 semanas que están activos (FA), abren la boca (MB) y realizan
movimientos de expulsión de su lengua (TM) de acuerdo al tipo de estímulo sonoro. En el grupo con
música transvaginal, se observaron más FA durante la estimulación que en los otros dos grupos (a). La
estimulación Stimulation (stimulus ON) con música vía vaginal provocó MB (b) and TE (c) en muchos más
fetos que en los otros grupos. Este efecto permaneció durante los 5 minutos posteriores a que se
suspendió el estímulo (stimulus OFF). Se identificó TE de 1 a 4 veces en algunos fetos en todos los
grupos, pero se observaron solo 5 TEs durante la estimulación en fetos en el grupo con música vía