Cho con qu v tr li nhng câu hi ny. 1. Hôm nay tình trạng bnh hen suyn như th no? | 0 Rt Tệ Very Bad | 1 Tệ Bad | 2 Tt Good | 3 Rt Tt Very Good 2. Bnh hen suyn gây kh khăn như th no khi chạy, tp th dc hoc chơi th thao? | 0 Gây kh khăn ln, tôi không th lm điu mnh mun. It’s a big problem, I can’t do what I want to do. | 1 Gây kh khăn v tôi không thch th. It’s a problem and I don’t like it. | 2 Gây mt cht kh khăn nhưng không sao. It’s a problem but it’s okay. | 3 Không vn đ g. It’s not a problem. 3. C b ho vì cơn suyn không? | 0 C, luôn luôn. Yes, all of the time. | 1 C, hu ht thi gian. Yes, most of the time. | 2 C, đôi khi. Yes, some of the time. | 3 Không, không ln no. No, none of the time. 4. C b thc gic ban đêm vì bnh hen suyn không? | 0 C, luôn luôn. Yes, all of the time. | 1 C, hu ht thi gian. Yes, most of the time. | 2 C, đôi khi. Yes, some of the time. | 3 Không, không ln no. No, none of the time. Qu v t tr li nhng câu hi sau đây. 5. Trong sut 4 tun qua, bao nhiêu ngy con qu v b cc triu chng hen suyn vo ban ngy? 5 Không Not at all 4 1-3 ngy 1-3 days 3 4-10 ngy 4-10 days 2 11-18 ngy 11-18 days 1 19-24 ngy 19-24 days 0 Mi ngy Everyday 6. Trong sut 4 tun qua, bao nhiêu ngy con qu v thở khò khè c ngy vì bnh hen suyn? 5 Không Not at all 4 1-3 ngy 1-3 days 3 4-10 ngy 4-10 days 2 11-18 ngy 11-18 days 1 19-24 ngy 19-24 days 0 Mi ngy Everyday 7. Trong sut 4 tun qua, bao nhiêu ngy con qu v thc gic ban đêm vì bnh hen suyn? 5 Không Not at all 4 1-3 ngy 1-3 days 3 4-10 ngy 4-10 days 2 11-18 ngy 11-18 days 1 19-24 ngy 19-24 days 0 Mi ngy Everyday TNG CNG TOTAL ĐIM SCORE Nu đim ca con qu v từ 19 trở xung, thì đ c th l du hiu bnh hen suyn ca con qu v không đưc kim sot ở mc cn thit. Bt k s đim l bao nhiêu, hy mang th nghim ny đn bc s đ tho lun v kt qu ca con qu v. San Francisco Health Plan | ASTHMA PASSPORT | 60903F 0417 Trắc nghim Kim sot Bnh hen suyn Tr em Th nghim nhanh cung cp đim s đ đnh gi vic kim sot bnh hen suyn ca con qu v. Dnh cho tr em từ 4 đn 11 tui. BƯC 1 Cho tr tr li 4 câu hi đu tiên (1 đn 4). Nu con qu v cn gip đc hoc hiu câu hi, qu v c th gip, nhưng hy đ tr chn câu tr li. Qu v t đin ba câu hi cn li (5 đn 7) v không đưc đ b nh hưng bi câu tr li ca con qu v. Không c câu tr li đng hay sai. BƯC 2 Ghi s ca câu tr li vo ô ĐIM bên phi mi câu hi. BƯC 3 Cng cc câu tr li v vit tng s đim vo ô TNG CNG bên dưi. BƯC 4 Mang theo mu ny đn ln hn khm tip theo v tho lun kt qu ca con qu v vi bc s ca mnh. <<Member Name>> <Address 1> <City>, <State> <Zip> Member ID#: <Member ID> <Member Phone> <<Provider Name>> <Clinic Name> <Address 1> <City>, <State> <Zip> <Provider Phone> X PROVIDER SIGNATURE DATE Tt c cc mu phi đưc bc s ca qu v đin v k tên. Gi qua bưu đin mu đ đin v k tên trong bao thư đnh kèm đ ghi đa ch hoc fax cho chng tôi theo s 1(415) 615-4547. Khi nhn đưc, chng tôi s gi phiu qu tng $25 cho qu v qua bưu đin. 4-6 tun sau khi nhn đưc mu ca qu v, chng tôi s gi phiu qu tng cho qu v. Qu v ch c th nhn đưc mt phiu qu tng mi năm theo lch cho tt c cc ln th nghim ca mnh. Chn mt: $25 Target $25 Walgreens Tham gia Chương trình Tin nhn Bnh hen suyn S Đin thoi di đng_________________________ ©2008 The GlaxoSmithKline Group of Companies. All rights reserved. Providers: See reverse for instructions. Phiu Qu tng $ 25 MIN PH MEMBER INFORMATION Tên Hội viên: Đa ch Đưng ph: Thnh ph, Tiểu bang, Zip: S ID ca SFHP: PRIMARY CARE PROVIDER INFORMATION Provider Name: Clinic Name: Street Address: City, State, Zip: Provider Phone: 60903F_AsthmaTestFormChild_Provider_VIT.indd 1 4/20/2017 8:53:33 AM