Trabajo monografico FINAL

1

UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CLÍNICA ODONTOLÓGICA INTEGRADA DE ADULTOS

FOTOBIOESTIMULACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS Y

EFICACIA ANALGÉSICA MEDIANTE LA APLICACIÓN DE

LLLT (AsGaAl), EN PACIENTES CON CIRUGÍA DE

TERCER MOLAR.

TRABAJO MONOGRÁFICO PRESENTADO POR:

Luis David Romero García. Grupo: M-53

Bajo la dirección de:

Dra. Isabel Leco Berrocal

Madrid, 2013

2

ÍNDICE

3

Índice

RESUMEN…………………………………………………………. 4

1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………7

1.1. LLLT AsGaAl……………………………………………………… 9

1.2. Fotobioestimulación en tejidos blandos………………………….12

1.3. Efectos en la analgesia del LLLT AsGaAl……………………….14

2. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………….16

3. DISCUSIÓN…………………………………………………….18

4. CONCLUSIONES………………………………………………29

5. REFERENCIAS…………………………………………………31

4

RESUMEN

5

Resumen

Resumen: Introducción. La terapia láser en cirugías de tercer molar está siendo

de sumo interés para el clínico. Actualmente, las nuevas tecnologías en

odontología, están revolucionando la actividad profesional y terapéutica

Objetivo. Esta revisión bibliográfica dará a conocer los efectos del LLLT

AsGaAl en la analgesia y en la Fotobioestimulación de los tejidos con

diferentes estudios y parámetros en cirugías de tercer molar. Material y

métodos. Se realizaron búsquedas MEDLINE/PubMed, Embase, desde 1990

hasta 2012, analizando los resultados de cada investigación. Discusión. Se han

encontrado diferentes estudios con parámetros de longitud de onda, dosis y

aplicación determinando diferencias significativas en cada uno de ellos.

Conclusión. La terapia láser con LLLT AsGaAl en cirugías de tercer molar tiene

efectos positivos en bioestimulación y analgesia a partir de los 900 nm

manipulando factores propios de intervención y paciente.

Palabras clave: Terapia láser; LLLT; cirugía de tercer molar; dolor post-

operatorio; fotobioestimulación, arseniuro de galio-aluminio

Abstracts: Introduction. Laser therapy in third molar surgery is still of great

interest to the clinician. Currently, new technologies in dentistry, are

revolutionizing the professional activity and therapeutic. Objetive. This literature

review will present the effects of LLLT AsGaAl in analgesia and in the

photobiostimulation of tissues with different studies and parameters in third

molar surgery. Materials and methods. We searched MEDLINE / PubMed,

Embase databse from 1990 to 2012, analyzing the results of each investigation.

Discussion. Found studies with different wavelength parameters, dose and

application identifying significant differences in each review.

6

Resumen

Conclusion. Laser therapy AsGaAl (LLLT AsGaAl) in third molar surgery has

positive biostimulation and analgesia from the 900 nm manipulating specific

factors and patient intervention.

Key words: Laser therapy, LLLT, third molar surgery, postoperative pain;

photobiostimulation, arsenide gallium-aluminum.

7

1. INTRODUCCIÓN

8

Introducción

Las cirugías de tercer molar suele ser un procedimiento elemental y

terapéutico, pero no simple. La exodoncia del tercer molar no debe representar

un riesgo, ni en su realización y ni en el post-operatorio 1. A pesar del uso de

los principios quirúrgicos correctos para el paciente y el uso de las nuevas

técnicas con un control preciso de los tejidos blandos y duros que reducen

complicaciones post-quirúrgicas, todavía habrá inevitables complicaciones

después de la cirugía 2.

El dolor post-operatorio es un fenómeno frecuente después de la cirugía

de tercer molar, pues existen reacciones locales como el dolor de origen

inflamatorio, frecuente e inherente al procedimiento 3.Este síntoma se produce

como respuesta a la lesión tisular y a los fenómenos reparativos que el

organismo pone en marcha; de igual forma, está relacionado con los procesos

inflamatorios 4.

Dolor, edema, inflamación, trismus, son factores que contribuyen que el

posoperatorio de cirugía de terceros molares sean complejos. Diferentes

métodos han sido usados para inhibir dichos factores, incluidos el uso de

corticoides orales y sistémicos, antiinflamatorios no esteroideos, técnicas

mínimamente invasivas, diferentes incisiones y el uso de la terapia láser de

baja potencia 5,6,7(Low-level laser therapy LLLT) ; éste ha sido usado en

cicatrización de heridas desde hace 30 años 8 .En el área odontológica no ha

sido la excepción , donde se ha ayudado a mejorar el proceso de cicatrización

de los tejidos incluyendo el control del dolor e inflamación, asimismo de la

fotobioestimulación de los mismos 9,10 .

Los efectos de la terapia del láser de baja potencia comprenden, efecto

analgésico 11,12,13,14,15,16,17,18,19, antiinflamatorio 20,21, antiedematoso 22 y

9

Introducción

normalizador circulatorio, produciendo reabsorción de exudados; asimismo

controla excreción de sustancias tóxicas; tiene acción normalizadora de las

alteraciones del metabolismo, provoca vasodilatación que favorece la

microcirculación, además activa el sistema inmunológico 23,24. Su efecto

bioestimulativo y trófico celular incrementa el ritmo de división tisular,

provocando la actividad selectiva sobre el fibroblasto, estimula la producción de

colágeno, favorece la angiogénesis e incrementa la reepitelización 25,26.

En esta revisión bibliográfica, tenemos de objetivo realizar una búsqueda

sistemática en la literatura científica entre 1990 y 2012 para dar a saber el uso

de la Terapia Láser de Baja Potencia de Arseniuro de Galio y Aluminio (LLLT-

AsGaAl) en las cirugías de tercer molar y conocer la bioestimulación tisular, así

como del efecto analgésico post-quirúrgico porque existe incompleta

información de parámetros, generando el descrédito de su utilización.

1.1. LLLT AsGaAl (Terapia Láser de Baja Potencia de Arseniuro de Galio-

Aluminio)

La palabra LASER es una sigla que proviene del idioma inglés Light

Amplification by Stimulated Emission of Radiation, (amplificación de la luz por la

emisión estimulada de radiación). La luz láser es una radiación

electromagnética en el rango de energía visible que se produce como resultado

de la emisión de luz a partir de incontables átomos o moléculas individuales 27.

Las características que diferencian la luz de un láser de la luz de una lámpara

fluorescente o de filamento son que la luz láser esta compuesta por fotones con

10

Introducción

la misma longitud de onda (monocromaticidad), alta concentración de energía

(intensidad), en fase espacial y temporal (coherencia y direccionabilidad). La

posibilidad de focalizar el haz del láser en áreas muy pequeñas y la emisión de

altas densidades de energía, hacen del láser un instrumento de gran interés e

importancia para aplicaciones en el área de la salud.

Loa láseres son clasificados según su efecto térmico o no térmico, en

láseres de alta y de baja potencia. Los primeros son destinados principalmente

a la cirugía, y son considerados como un buen instrumento quirúrgico, se basa

en la capacidad de transformación de la energía fotónica (según la longitud de

onda) en energía térmica y calorífica en un tiempo controlado. Este efecto

afectará más a un tejido o a otro dependiendo del cromóforo predominante.(

Argón,Diodos,Nd:Yag,Nd:Yap,Er:Yag,Er,Cr:YSGG,CO2).

Los láseres a baja potencia son aplicados tanto para el diagnóstico

fotodinámico como para la terapia fotodinámica o para la terapia láser de baja

potencia, conocida internacionalmente LLLT (Low Level Laser Therapy) .De

acuerdo en su longitud de onda (distancia entre puntos análogos de la onda),

los Láser se clasifican en Ultravioleta (150-400nm.), Visibles (400-750

nanómetros) (nm.) e Infrarrojos (800-10.600 nm.). Todo tipo de láser por

pequeño o grande que sea, consta de las siguientes partes: Una fuente de

energía, el medio activo y el resonador óptico (espejos o superficies pulidas), la

energía se provee al medio activo dependiendo de la estructura de éste y la

fuente de energía puede ser corriente eléctrica, radiación óptica de una

lámpara flash o de otro Láser, ondas o micro-ondas de radio y reacciones

químicas 28.

11

Introducción

El Láser de Baja Potencia de Arseniuro de Galio-Aluminio (AsGaAl),

está considerado dentro del láser infrarrojo (Láser de diodos); como uso

terapéutico. Éstos permitirán variar algunos parámetros relativos a la cantidad

de energía liberada por unidad de tiempo, o lo que es lo mismo: la potencia. Así

pues, cuando estamos aplicando una determinada cantidad de energía por

unidad de tiempo, en una superficie pequeña obtenemos mayor densidad de

potencia que cuando la aplicamos a una superficie mayor. La densidad de

potencia determinará diferentes efectos sobre el mismo tejido 29.

Este tipo de luz no es un sistema para crear energía, sino que se

encarga de transformar energía externa (eléctrica, óptica, química) en energía

luminosa. La energía aportada por la radiación láser es absorbida y, como

consecuencia de ello, se produce una serie de efectos primarios o directos

(térmico, bioquímico, bioeléctrico, mecánico y bioenergético), efectos indirectos

(locales, regionales y generales), así como los efectos terapéuticos generales.

Para entender los procesos ópticos que rigen el comportamiento de los

láseres es necesario introducirse en el conocimiento de la Física, por lo cual

tendremos esta fórmula para conocer la dosimetría:

Tiempo (seg.)= Energía deseada (J/ cm2) x superf. a tratar (cm2)

Potencia del emisor Láser (W)

El LLLT AsGaAl también es conocido como “terapia láser de tejidos

blandos” y como “láser bioestimulante”. El uso del LLLT en Odontología ha

sido documentado en la literatura por más de tres décadas 30.

12

Introducción

1.2 Fotobioestimulación en Tejidos Blandos

La terapia láser de baja potencia (LLLT), no tiene capacidad de cortar

tejidos blandos, y se caracteriza por actuar a nivel celular. Su acción consiste,

fundamentalmente, en una estimulación selectiva de las mitocondrias,

primeramente Citocroma c-oxidasa ( enzima terminal de la cadena respiratoria

mitocondrial), asimismo, en el incremento de la cadena de transferencia del

electrón y porfirinas en la membrana celular; demandando un aumento

significativo en la producción de ATP, así como de la estimulación de

especies de oxígeno reactivo, es decir, un incremento en el metabolismo

celular, que se conoce como el nombre de Bioestimulación ( ver figura 1) 31.

El láser produce diferentes efectos sobre los tejidos como : la

fotoablación, proceso en el que se remueve térmicamente tejido cuando un

rayo de longitud de onda específico se pone en contacto con los tejidos, dando

como resultado una apariencia de la superficie rugosa y/o ulcerada que

generalmente presenta hemostasia.

Los efectos bioestimulantes comprenden : macrófagos, linfocitos,

fibroblastos, células endoteliales y proliferación de queratinocitos; incrementa la

síntesis de ATP y respiración celular, factores de crecimiento y otros

liberadores de citocinas, cambios de fibroblastos a miofibroblastos ; cambios en

los mediadores en procesos inflamatorios ( histamina y prostaglandinas),

incremento en transporte de oxígeno y producción de glucosa; cambios en la

potencia de la membrana celular y su permeabilidad; efectos en bomba

Sodio/Potasio y eliminación de Calcio; vasodilatación y angiogénesis; síntesis

de colágeno .(ver tabla 1)

13

Introducción

Proliferación, maduración, locomoción, transformación en

miofibroblastos, reducción de la secreción de Pg E₂ e IL-1 y

aumentar la secreción de bfGf.

Fagocitosis, secreción de factores de crecimiento

fibroblástico y resorción de fibrina.

Activación y aumento en la proliferación.

Motilidad

Tabla 1. Mecanismos involucrados en la aceleración del proceso de cicatrización en los tejidos

blandos por efectos del LLLT AsGaAl

Los efectos fotobioestimuladores e inhibidores están regidos por la ley

de Arndt-Schultz, la cual indica que a un estímulo débil, incrementará un

proceso fisiológico; y a un estímulo fuerte, inhibirá la actividad fisiológica , estas

dosis están medidas por joules (J) por centímetro cuadrado (cm2). (J/ cm2,

donde J= Watts x Seg) 32.

14

Introducción

1.3 Efectos en la analgesia del LLLT AsGaAl.

Los efectos de la terapia con láser de baja potencia comprenden: el

efecto analgésico, pues equilibra la estabilidad de la membrana celular e

interfiere en el mensaje eléctrico durante la transmisión del estimulo doloroso;

estimula la producción de Beta endorfinas, evita el descenso del umbral

doloroso y actúa sobre las fibras nerviosas gruesas.

El mecanismo biológico exacto de los efectos analgésicos producidos

por la LLLT podría tener significancia en efectos de la síntesis

neurofarmacológica, liberando en el metabolismo substancias bioquímicas

como el incremento en serotonina y producción de acetilcolina en el sistema

nervioso central y modulando a los mediadores de la inflamación en un nivel

periférico, como la histamina y prostaglandinas 33.

Algunos autores describen la posible estabilización de la membrana

nerviosa celular, probablemente debido a la conformación estable de la capa

lipídica inducida por LLLT y las proteínas asociadas de la membrana celular

nerviosa. El incremento de los sistemas de reducción-oxigenación de la célula

y el incremento de la producción de ATP han sido demostrados en la

restauración de la membrana neuronal con la reducción de la transmisión de

dolor. (Ver figura 2).

El efecto analgésico del LLLT causa una disrupción de la bomba Sodio-

Potasio (Na-K) en la membrana celular, resultando un bajo impulso y por

consiguiente analgesia. La duración de este efecto es de aproximadamente 15

minutos. En los estudios revisados, la analgesia del LLLT decrece la actividad

15

de la frecuencia de nociceptores, con un aumento del efecto del umbral, en

términos de la irradiación requerida, a una supresión externa máxima

controlando el dolor. Por otro parte, las descargas normales neuronales

inducidos por un estimulo de haz de luz, no son afectadas por el LLLT. Hay

algunas evidencias que el láser podría seleccionar objetivamente las fibras

conduciendo en bajas velocidades, particularmente en los axones aferentes

desde los nociceptores. Esto explica el por qué del efecto “analgésico” del

LLLT y no la completa “anestesia” del diente radiado.

16

2. MATERIAL Y MÉTODOS

17

Material y Métodos

En este monográfico, nos propusimos a revisar la publicación científica

entre 1990 y 2012 acerca de los efectos analgésicos y bioestimulantes que

tienen LLLT AsGaAl en las cirugías de tercer molar. Hemos buscado en base

de datos incluidos MEDLINE/PubMed, Embase, Base de datos de la Biblioteca

de la Universidad Europea de Madrid, encontrando diversos estudios que

comparan diferentes parámetros del uso del LLLT , en cuanto a longitud de

onda, energía, dosis, aplicación y sus respectivos resultados, para obtener

Bioestimulación y analgesia en pacientes con cirugía de tercer molar.

18

3. DISCUSIÓN

19

Discusión

La cirugía de tercer molar es el procedimiento mas común en la práctica

de cirugía oral y maxilofacial. El dolor e inflamación asociado con la extracción

de tercer molar es muy bien conocida; éstos han sido modelo de evaluación en

diferentes estudios para conocer el grado de analgesia, uso de antibióticos,

antiinflamatorios y en los últimos años la utilización del Láser.

La primera vez que se utilizó la luz artificial con fines terapéuticos fue a

finales del siglo XVIII y principios del XIX por el físico danés Niels Finsen,

utilizando un dispositivo de cuarzo y agua produjo luz ultravioleta capaz de

curar el vitíligo y la psoriasis 34. El Láser es altamente energético, con

propiedades específicas, y con la capacidad de interactuar con el tejido

irradiado consiguiendo un efecto terapéutico.

Hacia 1962, Rediker, Nathan y Hall anunciaron, por separado, el

descubrimiento del láser de inyección ó laser de semiconductores. Tal láser es

realmente un diodo de arseniuro de galio y aluminio (As-Ga-Al), polarizado en

sentido directo; presenta propiedades peculiares en comparación con el láser

de gas de no poder trabajar continuamente, sin embargo, puede emitir de una

forma pulsada más rápido que éste.

El LLLT AsGaAl, se está usando, en Odontología, en intervalos desde

633 nm a 980 nm en longitud de onda 35, siendo un factor importante para la

disposición de un tipo de fototerapia, donde los clínicos deben considerar cual

longitud de onda es capaz de producir los efectos deseados entre los tejidos o

signos objetivos. El problema encontrado en esta revisión bibliográfica ha sido

la variación en cuanto a la metodología y dosimetría entre los diferentes

estudios con el tema a tratar. No sólo hay rangos de diferentes longitudes de

20

Discusión

onda que han sido examinados. Sino también en las veces expuestas y la

frecuencia de los tratamientos.

El uso del LLLT, como tratamiento complementario para reducir el dolor

y bioestimular a los tejidos en cirugías de terceros molares, ha sido de sumo

interés para el clínico en los últimos años. Estos efectos fisiológicos se han

observado en diferentes longitudes de onda, utilizando el LLLT AsGaAl, dando

como consecuencia, reacciones químicas en las células del sistema

inmunológico y en los procesos de inflamación. Cristina Arambú recomienda 6

J/ cm2 para promover la regeneración tisular. (Ver tabla 2).

Para las aplicaciones donde queramos conseguir Bioestimulación (por

ejemplo: estimulación de fibroblastos u osteoblastos), necesitaremos una dosis

baja. La Bioinhibición (control del dolor) se dará en altas dosis.

Tabla 2. Efectos en diferentes longitudes de onda en Fotobioestimulación.

LONGITUD DE ONDA

ENERGÍA- DENSIDAD

EFECTO

540 nm, y

600 a 900 nm

0-56 J/cm2 La dosis y la intensidad de luz dependerá en la

proliferación de los fibroblastos

632.8 nm 2.4 J/cm2 Vasodilatación, exocitosis de los mastocitos, edema

intersticial y apertura de los poros de la membrana

celular.

632.8 nm 2.4 J/cm2 Aumento de la fagocitosis de los neutrófilos.

632.8 nm 2 J/cm2 Aumento del metabolismo fibroblástico.

632.8 a 904nm

0.25- 4 J/cm2 Incremento de la proliferación queratocítica.

21

660, 820, 870

Y 880 nm

2.4 J/cm2 Estimulación de la proliferación de fibroblastos

afectando la sensibilidad de los macrófagos.

660 nm 2.4 – 9.6 J/cm2 Aumento y proliferación de macrófagos.

820 nm 2.4 – 7.2 J/cm2 Incremento de la sensibilidad de los macrófagos y

proliferación de fibroblastos.

830 nm 10 J/cm2 Aumento de la perfusión y angiogénesis de los

colgajos en ratas.

830 nm 10 J/cm2 Aumento de fagocitos y neutrófilos.

904 nm 76.4 J/cm2 Reducción de edema e incremento de proceso de

cicatrización en ratas.

La literatura menciona que el contacto del láser con las terminaciones

nerviosas libres se traduce en un efecto analgésico; además, el rayo láser

induce un aumento en la producción de inmunoglobulinas y tiene un efecto

bacteriostático y bactericida.

En esta revisión bibliográfica, se ha encontrado que para la medición del

dolor posoperatorio en cirugías de tercer molar, han usado la Escala Analógica

Visual (EVA) que es otro abordaje válido para medir el dolor y

conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más conocida

consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con “no dolor” y otro

extremo que indica “el peor dolor imaginable”. El paciente marca en la línea el

punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del

paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que

no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle

en la calificación del dolor 36.

22

Discusión

EVA (Escala Analógica Visual)

Diversos estudios se han reportado, dando a conocer diversas técnicas

y dosimetrías, por lo cual la investigación seguirá persistiendo en este tema.

(Ver Tabla 3)

Nuestra revisión comprendida entre 1990 y 2012, reporta grandes

contrastes en los resultados de la utilización de LLLT AsGaAl en cirugías de

tercer molar, como apunta Carrillo, et al.; Taube et al.; Wahl & Bastanier ; y

Cloke, et al.; donde usaron la misma longitud de onda de 633 nm , en cada uno

de sus estudios con grupos placebos , aunque la dosis comprendió entre 10 -

50 mW, se demostró que no había diferencia significativa entre ambos grupos;

posteriormente, en 1993, Fernando, et al. 37 y Roynesdal et al.aumentan la

longitud de onda a 830 nm y dosis entre los 30-40 mW, aplicación extra e

intraoral posoperatorio, observaron que con el aumento de Nanómetros (nm)

no producían algún efecto positivo con la aplicación del LLLT.

Hoy en día, el láser, usualmente, es usado en Periodoncia y en técnicas

quirúrgicas, aunque el LLLT AsGaAl se esta utilizando como terapia para

control del dolor y a estimular la regeneración de tejidos. Neckel,et al.38 ,en

23

Discusión

2001, dio a conocer que usando el LLLT AsGaAl a 810 nm, 36 mW a 2

minutos y medio , con aplicación intraoral , después de la cirugía de tercer

molar, obtuvo resultados significativos para la reducción del dolor y

mejoramiento del postoperatorio. Asimismo, se han encontrado estudios, en

donde ha habido terapias combinadas, para controlar el dolor, entre

analgésicos y LLLT; como lo afirma, Markovic y Todorovic , donde reportaron el

positivo efecto del láser de potencia baja a 637 nm , en la reducción del dolor

posoperatorio, trismus y mínimo edema después de la cirugía , combinándolo

con Dexametaxona, al igual que Saleh J. et al., pero añadiendo a la terapia

laser Diclofenaco sódico; ambos estudios concluyeron que había un control del

dolor y promovía la regeneración tisular.

Aras & Gungormus, et al., en 2010, estableció que la Terapia Laser de

baja potencia de arseniuro de galio-aluminio (LLLT AsGaAl), aplicado

extraoralmente es más efectivo que intraoral para la reducción del trismus

operatorio y edema después de la cirugía del tercer molar.

En el mismo año, Amarillas-Escobar et al.39, hacen un estudio aplicando

dosis post-cirugía y repeticiones en 3 sesiones ( 24, 48 y 72 horas), irradiando

en 6 diferentes puntos en el área facial afectado; dónde encuentran que el uso

de la terapia laser después de la cirugía de terceros molares, decrece el dolor

significativamente; edema y trismus no hay diferencia significativa como en el

estudio de Neveen Abou El-Soud,et al.40, ambos usaron dosis arriba de 810 nm

usando diversos parámetros de tiempo, energía y repetición de laserterapia en

los días siguientes a la cirugía.

De acuerdo a la literatura, el láser interactúa con los tejidos blandos y

favorece a la disminución de edema y dolor postoperatorio. García Miguel, et

24

Discusión

al., en su investigación, comparando la efectividad del ketorolaco y el LLLT

AsGaAl en cirugías de tercer molar, aumentaron los parámetros de longitud de

onda a 904 nm (6J/cm2), aumentaron a dos dosis la aplicación del láser de

forma intraoral, en rangos de 6 y 4 minutos respectivamente, volviendo a

aplicarlo a las 24 horas. Concluyendo que el uso del LLLT post extracción es

tan efectiva en comparación con la administración de ketorolaco en el proceso

de edema y Bioestimulación; el dolor fue similar.

Actualmente, en un estudio del 2012, Ferrante, et al., continuaron con el

aumento de longitud de onda cerca a los 1000 nm, (específicamente 980 nm),

al mismo tiempo utilizaron una dosis de 300 mW durante 3 minutos con una

aplicación intraoral posoperatorio y al día siguiente, concluyendo que el LLLt

en estos parámetros, es muy efectivo para reducir dolor, edema y trismus

después de cirugía de tercer molar e incrementar la bioestimulación.

25

DISCUSIÓN

26

Discusión

27

28

29

4. CONCLUSIONES

30

Conclusiones

Esta revisión bibliográfica muestra la eficacia del LLLT AsGaAl en el

postoperatorio de las cirugías de tercer molar para el control del dolor,

bioestimulación en los tejidos, disminución de edema, siempre y cuando las

aplicaciones sean superiores a los 900 nm de longitud de onda, en dosis

aplicadas intraoral, postoperatorio; manipulando el factor tiempo, tipo de

intervención, administración de farmacología, las cuales serán asignados por el

clínico. Se considera realizar nuevas revisiones con estudios actuales, donde

los parámetros se incrementen.

31

5. BIBLIOGRAFÍA

32

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