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JENNIFER MAIA SILVA DE SOUZA
JOÃO ANTÔNIO SOARES DA SILVA
KARINA VASCONCELOS BARROS PENNA
MAELCIO SILVA ANDRADE
RAFAEL DE OLIVEIRA ROMEU
RAFAEL NOGUEIRA BRESSANI
SAULO LACERDA CÉSAR
THIAGO MAGNE FERNANDES CURTY
ABORADAGEM PSICOLÓGICA DO PACIENTE DIABÉTICO
VALENÇA
2012
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JENNIFER MAIA SILVA DE SOUZA
JOÃO ANTÔNIO SOARES DA SILVA
KARINA VASCONCELOS BARROS PENNA
MAELCIO SILVA ANDRADE
RAFAEL DE OLIVEIRA ROMEU
RAFAEL NOGUEIRA BRESSANI
SAULO LACERDA CÉSAR
THIAGO MAGNE FERNANDES CURTY
ABORADAGEM PSICOLÓGICA DO PACIENTE DIABÉTICO
DIABETES UM OLHAR PARA A VIDA
O trabalho busca uma abordagem
biopsicossocial do paciente diabético para o
melhor entendimento e compreensão no papel da
psicologia no dia-dia médico
VALENÇA
2012
FACULDADE DE MEDICINA DE VALENA
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"A incapacidade de comentar com palavras os seus pensamentos faz com que esta
pessoa "fale" com a "língua dos órgãos", ou seja, o adoecer de determinado órgão é
a forma inconsciente de a pessoa proclamar seu sofrimento, por não conseguir fazê-
lo de outra forma..." (Silva, 1994)
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SUMÁRIO
Pág.
1. RESUMO ii
2. ABSTRACT iii
3. INTRODUÇÃO 4
4. O ATO PSICANALÍTICO E A MEDICINA DO CORPO 7
5. CONCIDERAÇÕES PSICOSSOMÁTICAS SOBRE DIABETE:BREVES
REFLEXÕES 29
6. O Ser e o Diabetes 35
6.1. Auto Imagem da Diabetes 35
6.2. Construção da Imagem Corporal 36
6.3. Diabetes e a Compreensão do Eu 37
6) REACÕES PSICOLÓGICAS A DOENÇA E AO ADOECER 40
7) ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DIABETES NA INFÂNCIA 43
8) ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DIABETES NO JOVEM 46
9) ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DIABETES NO IDOSO 54
10)CONCLUSÃO 58
11)REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60
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Resumo
A compreensão do homem como um organismo unificado, onde mente e corpo,
comportamento e emoção são entendidos como aspectos absolutamente interligados
do ser humano vêm sendo bastante difundida entre os profissionais da área da
saúde. Diversos estudos científicos têm comprovado que fatores biológicos,
psicológicos e sociais interagem de diferentes modos e proporções na gênese de
qualquer enfermidade inclusive a Diabetes Mellitus.
Palavras - chaves: comportamento; emoção; doença crônica; tratamento; diabetes
mellitus.
ii
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Abstract
The man's understanding as an unified organism, where it lies and body, behavior and
emotion are understood as the human being's quite interlinked aspects are being
quite spread among the professionals of the area of the health. Several scientific
studies have been proving that you factor biological, psychological and social they
interact of different manners and proportions in the genesis of any illness besides to
Diabetes Mellitus.
Key Words: behavior, emotion, chronic illness, treatment, diabetes mellitus
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INTRODUÇÃO
O Diabetes é uma realidade deste novo século. A estatística é cada vez maior
quando representa o número de pessoas atingidas pela doença e estima-se o
aumento futuro deste número visto a falta de conhecimento de muitos sobre a doença
e seus sintomas, o que acarreta o desenvolvimento da mesma sem os cuidados
preventivos.
Poucos estudos existem sobre esta doença e sua influência nos aspectos
psicológicos de diabéticos (ou vice-versa). Assim, este trabalho partiu da escuta do
sofrimento e da angústia destes indivíduos e da percepção da necessidade de
aprofundar estudos nesta área.
Este trabalho é realizado no contato direto com estas pessoas e, ao se deparar com
tal angústia e questionando-se sobre o simbolismo desta realidade, é possível
relacioná-la a algo diabólico, referindo-se ao próprio mal. Alguns associam a castigos,
por não ter-se importado mais com a própria saúde,por não ter controle de momentos
estressantes; outros se questionam dos motivos que o levaram a situação atual,
outros apenas aceitam e confiam na expectativa de cura. Mesmo que hajam
explicações de influências inconscientes que auxiliaram para o surgimento da
doença, ainda assim é um sofrimento real e que deve ser considerado.
É neste sentido que o trabalho sobre estas dificuldades, para que sejam percebidas,
compreendidas e superadas, faz-se tão imprescindível. Acredita-se que assim é
possível melhor conviver com o Diabetes, uma doença crônica, porém tratável
.Esta pesquisa corrobora o pensamento e experiência de Kaplan, Harold I. (1997):
“(...) o diabete melito é um transtorno do metabolismo e do sistema vascular,
manifestado por uma perturbação da manutenção da glicose, lipídios e proteínas pelo
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corpo. (...) Sua etiologia: A hereditariedade e a história familiar são extremamente
importantes, no aparecimento do diabete. Um início agudo está, freqüentemente,
associado com o estresse emocional, que perturba o equilíbrio homeostático num
paciente predisposto. Os fatores psicológicos aparentemente significativos são
aqueles que provocam sentimentos de frustração, solidão e rejeição. Os paciente
diabéticos, em geral, devem manter algum tipo de controle dietético, do seu diabete.
Assim quando sentem-se deprimidos e rejeitados,freqüentemente exageram no
comer ou no beber, de forma autodestrutiva, fazendo com que a doença fique fora de
controle. Isto é especialmente comum no diabete juvenil. Além disto, termos tais
como oral, dependente, busca de atenção materna e passividade excessiva tem sido
aplicado ao paciente diabético.” (p. 715)
Segundo este mesmo autor, a psicoterapia de apoio é necessária, a fim de se adquirir
a cooperação no manejo médico desta complexa doença. A terapia deve encorajar os
diabéticos a levarem uma vida normal, na medida do possível, com o reconhecimento
de suas possibilidades e limitações.
Dados sobre aspectos emocionais do paciente diabético são levantados diante da
observação destes pacientes, pesquisas de campo e levantamento bibliográfico, além
da constatação de novas pesquisas sobre o assunto que geram novas questões e
reflexões.
Recentemente, por exemplo, a pesquisadora Lawrence Leshan cita em seu livro
“Brigando pela Vida – aspectos emocionais do paciente com câncer” (1994), uma
pesquisa realizada na Inglaterra e no País de Gales, sobre a relação do estado civil e
a doença na influência da taxa de mortalidade desta doença, entre os anos 1931 e
32. Relacionando tais dados, ela faz uma análise comparativa com o diabetes e
comenta que a taxa de mortalidade do diabetes era geralmente mais alta para as
mulheres casadas do que para as viúvas, mesmo em idades mais avançadas. Ela
acrescenta que esse fato reforça a idéia de que existe um relacionamento especial
entre o estado civil e o câncer, independente dos fatores de idade envolvidos.
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Existem também estudos sobre a depressão como o do Dr. Adolpho Milech –
endocrinologista do serviço de Nutrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho e Professor da Faculdade de Medicina e da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ)1, que relaciona a depressão e o diabetes.Segundo sua pesquisa,
pessoas com diabetes estão duas vezes mais propensas a apresentar depressão do
que as não-diabéticas.
Estas pesquisas apontam para a extensão dos estudos nesta área. Com esta
monografia, pretende-se acrescentar conhecimento sobre o assunto e colaborar com
o aumento do espaço dedicado para o mesmo nas diversas áreas interessadas.
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O ATO PSICANALÍTICO E A MEDICINA DO CORPO
A Psicanálise e a Medicina nunca se entenderam. O objetivo deste trabalho é
contribuir com algumas reflexões para esse entendimento. Considero indispensável
esse entendimento, tanto para a Psicanálise quanto para a prática médica em geral.
Antes de mais nada vamos esmiuçar um pouco a afirmação de abertura: a
Psicanálise e a Medicina nunca se entenderam. É desconcertante que assim seja,
lembrando que o criador do método psicanalítico, bem como das teorias originais
sobre a dinâmica mental, Sigmund Freud, era médico e livre - docente de Medicina
da Universidade de Viena. Fundou suas hipóteses sobre o tratamento das neuroses
em sólidas bases hipocráticas. Teve o mérito de descrever minuciosamente quadros
clínicos, construir a fisiopatologia explicativa desses quadros, estabelecer hipóteses
etiológicas bem fundamentadas em achados clínicos e desenvolver um método
terapêutico considerado eficaz.
Como pôde isso acontecer? Não dá mais para acreditar que Freud escandalizou a
sociedade vitoriana da época com suas hipóteses etiológicas de traumas ou fantasias
sexuais. A sociedade da época nem era mais
vitoriana, nem Freud era um sexólogo fanático. Ao contrário, muitas hipóteses
freudianas recendem à ingenuidade, como às relativas à sexualidade feminina, ou
aquelas que descrevem um período de latência, entre o final do período fálico e a
pré-puberdade.
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Aliás, Freud nem descrevia a rigor práticas sexuais, mas a trajetória de processos
mentais que utilizavam o impulso sexual como pretexto para construir um modelo de
dinâmica mental. Graças a isso, pôde-se caracterizar processos diacrônicos de
desenvolvimento extremamente sutis da infância, e de todos os períodos de vida
( veja-se para isso por exemplo a Escola Inglesa iniciada por Melanie Klein, ou os
trabalhos de D.W. Winnicolt) ou processos sincrônicos como os descritos por W. R.
Bion, esmiuçando transformações psíquicas, da inconsciência à consciência, um
riquíssimo repertório de teorias sobre como se forma a consciência, muito além de
suas bases neurobiológicas.
A dificuldade, creio, era do próprio criador da Psicanálise, extremamente suscetível à
críticas, traço comum em todos os gênios, ou mesmo em pessoas multitalentosas.
Não é por acaso que veneramos àqueles que iluminam nossa ignorância ou
encantam nossa vida com suas produções artísticas. No período clássico greco-
romano conferia-se aos criadores qualidades semidivinas, afetadas que estavam pelo
entusiasmo, inspirados mensageiros, portanto, de algo superior e transcendente.
A reação de Freud ao ser contestado foi criar uma nova instituição médica, já não
mais médica, algo parecido, que não tratava exatamente, mas estimulava o auto
conhecimento, algo pouco definido pois que os pacientes, até hoje, vêm se tratar,
tratar de algo específico como um sintoma neurótico, um desvio de
desenvolvimento, ou uma mazela mais ampla, existencial. Não havia necessidade de
se criar uma ciência à parte, a salvo de críticas, mas, sim, abri-la ainda mais à crítica
para que, depurada de dogmas, de estereotipias e crendices, pudesse a Psicanálise
realizar seu papel de ampliar os horizontes da prática terapêutica. Não estão em
causa querelas profissionais entre psicólogos e médicos. Estamos diante de uma
questão maior : a questão terapêutica. A questão do sentido hipocrático de therapeia,
que é cuidar. Seja cuidar do distúrbio físico, seja social, seja do imaginário. Tudo se
refere ao ser humano sofredor.
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O pathos,mister essencial do ato terapêutico. Buscando os vetores necessários para
ajudar o ser humano em sua trajetória existencial. Se persistem guerrinhas territoriais
por espaço profissional, é porque todos nós sofremos das mediocridades tribais
herdadas de nossos ancestrais nômades que vagavam inquietos em busca de
segurança e sobrevivência. E com isso esquecemos e nos embotamos para a missão
maior que é ser terapeuta. Terapeuta que ajuda o paciente em suas crises, em suas
dores, em suas lesões, em seus impasses, em sua sofrida transformação em
humano.
Freud, a despeito dele e de suas inseguranças psicológicas, não ficou apenas como
líder máximo e o ícone perpétuo da Psicanálise. Tornou-se, como desbravador por
excelência da dimensão simbólica, redentor de uma medicina perdida, aquela dos
tempos hipocráticos que valorizava o doente, acima da doença.Voltamos, com
melhores instrumentos, a poder tratar doentes. Embora esse fato não costume ser
comentado, vejamos como ocorreu essa façanha.
Depois de cem anos de existência, qualquer psicanalista deveria saber pelo menos
duas coisas: 1) o que é psicanálise; 2) o que é o ato psicanalítico. Infelizmente isso
não ocorre. Até hoje repete-se a definição estabelecida por Freud, freqüentemente
sem muita convicção conceitual . Por conta disso criaram-se outras vertentes,
hipóteses, teorias, propostas terapêuticas, técnicas, algumas mirabolantes, outras tão
misteriosas quanto difíceis de entender.
Com isso, formaram-se novas sociedades e institutos formadores e se criaram novos
ícones foram criados,bem como outros tantos dogmas teóricos e técnicos. A eficácia
terapêutica dessas novas propostas não ultrapassa de muito o que já havia sido
estabelecido e muitas repetem velhos conceitos com novos nomes.
Tudo isso denuncia que precisamos mais ciência e menos crença. Há urgência em
estabelecer unidades conceituais para permitir uma crítica adequada em nível
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clínico e teórico, depurando a miríade de fantasias científicas que se criaram em
torno da proposta original de Freud.Não consigo isolar uma ciência separada para a
Psicanálise. É óbvio que todo conhecimento apreendido pela prática e pela teoria
psicanalítica fazem parte da Psicologia e é um ramo dela. Dessa forma deveríamos
buscar uma conceituação sobre o que é mente, objeto de estudo da Psicologia.
Psicanálise, admitindo-se atividade mental inconsciente, é um ramo da Psicologia
que transforma conteúdos mentais inconscientes em conteúdos mentais conscientes.
Há uma técnica (ou várias) que permitem ou facilitam essa transformação.
O processo objetiva produzir consciência e, portanto, maior domínio adaptativo sobre
as operações gerais da vida humana, sejam emocionais, cognitivas, relacionais ou
sociais. Adaptação aqui não é ajustamento,mas a otimização da prática de vida, com
menos dispêndio de energia, mais capacidade de alcançar
objetivos com um menor risco de conflitos. Freud chamou essa instância da vida ,
capaz de produzir atos adaptativos, de ego. O ato psicanalítico pretende, desta
forma, uma ampliação da capacidade do ego, dando a este conceito uma dimensão
material.
Compreendendo-se assim o ato psicanalítico como um instrumento promotor de
consciência, ao lado de outros como o ato pedagógico por exemplo, podemos situar,
no campo médico, o ato psicanalítico como aquele capaz de promover o que
chamamos de prevenção primária. A prevenção primária tem a ver com a
organização da vida para a saúde.
Entende-se, diferentemente do que pensava Freud, que a saúde não é
um bem natural e a doença um acidente que perturba o que deveria ser um programa
geneticamente preestabelecido de bem estar de vida. É preciso que a vida se
organize para viver bem e a mente através de seu ego é o instrumento adaptativo por
excelência desse processo, além dos recursos herdados pelo patrimônio genético.
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Organizações defeituosas tornam-se pouco hábeis para enfrentar os desafios da
vida,sejam eles biológicos, psicológicos ou sociais, comumente uma composição
deles todos. Entram em colapso, ficam incapazes de gerar soluções e submetem o
organismo a estresse gerador de crises homeostáticas, vulnerabilidades biológicas,
desorganizações estruturais, defesas psicológicas patogênicas e comportamento
sociais inadequados. O que costumamos chamar doenças. É assim que o ato
psicanalítico, muito além de seu objetivo original de solucionar conflitos histéricos, é o
construtor em laboratório terapêutico, de um excelente promotor de saúde chamado
ego.
Há teorias que pretendem dispensar o conceito de ego. Creio que confundem esse
conceito com algo. H.Hartman nos ajuda a compreender o ego como um conjunto de
funções. Assim como a mente que só pode ser definida por suas funções. A
pretensão de dar à mente substrato neurobiológico e, portanto,
materialidade, retira dela o que ela tem de essencial que é existir entre as pessoas e
não nelas.
Vida mental é processada entre e não em. A base neurobiológica é evidente, mas
uma coisa é examinar o que se passa entre dois neurônios - nas sinapses - e outra
coisa é examinar o que se passa entre duas pessoas – no vinculo psicológico.Mesmo
usando o recurso ideológico da medicina da época que era - e continua sendo - o
diagnóstico causal, para estabelecer inicialmente a causa dos sintomas histéricos,
remetendo-os às experiências traumáticas prévias, (daí a idéia de limpeza de
chaminé, retirada do caso de Ana O .), ou a fantasias prévias (como no caso de
Dora), a psicanálise com a “Interpretação dos Sonhos” passou a objetivar a uma
construção da vida mental e a técnica psicanalítica passou a recorrer à experiência
psicológica da transferência, que vem a ser, em última análise uma experiência entre,
configurando uma psicologia bipessoal.
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O ato psicanalítico passou tecnicamente a incidir na experiência de relação,
denunciando com isso onde estava o autêntico território da psicologia. Há nesse
aspecto sérios mal-entendidos, especialmente ao que se refere à necessidade
estereotipada de reduzir toda relação terapêutica a uma possível transferência e, em
seguida, poder assim esmiuçar uma interpretação.Tal reducionismo infeliz embota a
capacidade de efetivamente se entrar na autêntica cena mental. É sempre necessário
se estabelecer os vários matizes da experiência emocional de encontro, um dos quais
pode ser a transferência, que por sua vez não é exclusiva do campo terapêutico
psicanalítico. Qualquer relação humana pode contê-la.
O ato psicanalítico, em síntese, é um ato psicológico que emerge da compreensão de
uma cena mental apreendida pela experiência do analista, cena mental patrocinada
pelos integrantes da relação terapêutica e constituída pelos objetos mentais
(fantasmas) desses integrantes. Pretende ampliar o campo da consciência e a
capacidade adaptativa do ego. Essa função pode ser encontrada igualmente na
relação mãe- bebê, na relação professor- aluno, nas múltiplas relações familiares, na
relação entre amigos, na catarse teatral, na
leitura de um livro, na experiência religiosa, na reflexão filosófica.
A vantagem do ato psicanalítico sobre os demais é que este pode ser realizado em
laboratório (consultório) debaixo de controle profissional. Pelo menos, deveria ser. Às
demais experiências, não se exige esse contexto profissional. Até aqui
compreendemos que o ato psicanalítico abriu uma dupla perspectiva para a prática
médica. A primeira refere-se a etiopatogenia de distúrbios psicogênicos do corpo; a
segunda à relação clínica.Examinaremos, em seguida, essas duas contribuições: a
primeira, relacionada à psicossomática e a segunda, à psicologia médica.
Há na atualidade uma dominância neurobiológica nas exposições psicossomáticas.
Independente das contribuições anteriores, foi a Psicanálise, desde seus primórdios
com Freud, que efetivamente produziu uma contribuição médica à formulação
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etiopatogênica psicológica de sintomas somáticos. Ainda no final do século XIX Freud
dissertava sobre neurastenia e neurose de angústia, condições na época descritas
como conseqüentes à distúrbios da prática sexual, a primeira ligada à masturbação e
a segunda ao coito interrompido. Ambas condições diagnosticadas por queixas
físicas, bem específicas.
O caso de Anna O de Breuer está pejado de sintomas corporais; assim como os
demais casos que compõem seus “Estudos sobre Histeria” publicados juntamente
com Freud em 1895. A preocupação em distinguir uma patologia funcional está
evidente no trabalho de Freud sobre “Algumas Considerações para um Estudo
Comparativo das Paralisias Motoras e Histéricas” de 1893, do mesmo ano que
publicava com Breuer “O Mecanismo Psíquico dos Fenômenos Histéricos”. É
interessante lembrar que a palavra neurose, na época, designava um distúrbio
somático do sistema nervoso e a preocupação de Freud consistia em demonstrar a
natureza psicológica, causal, desse distúrbio. Cometemos freqüentemente o
equívoco de transportar nosso esquema
conceitual atual para o passado, quando nele apenas se esboçava, com muita
dificuldade, o panorama psicológico das múltiplas queixas somáticas dessas
neuroses. A rigor, a descoberta da Psicanálise foi uma descoberta psicossomática.
Descobria-se o território da dinâmica mental, abrindo-se a porta das múltiplas
manifestações somáticas das neuroses.
Aparentemente, Freud não se interessou pelas conseqüências efetivamente
psicossomáticas de suas descobertas, psicossomáticas no sentido de enveredar pela
medicina clínica e incluir na fisiologia das doenças físicas uma psicopatologia
psicodinâmica, em outros termos, questões psicológicas relativas ao balanço
consciente/ inconsciente presentes nas doenças do corpo. Foram seus discípulos
imediatos que perceberam essa relação com a Medicina em geral, notadamente Felix
Deutsch, Otto Fenichel, Georg Groddeck e finalmente um emigrante para os Estados
Unidos, também discípulo direto de Freud, Franz Alexander. Este, depois de passar
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pela Califórnia radicou-se em Chicago onde fundou seu famoso Instituto de
Psicossomática, cujos trabalhos tiveram repercussão mundial. Daí em diante
pulularam trabalhos psicanalíticos psicossomáticos em todo mundo. Na Argentina,
Angel Garma, Arnaldo Raskowski, Marie Langer, Luiz Chiozza, entre muitos, e aqui
no Brasil, notadamente Danilo Perestrello.
A natureza desses trabalhos pioneiros foi estabelecer a causa psicológica de
entidades mórbidas tão diversas como vitiligo, úlcera péptica, enfarte do miocárdio,
artrite reumatóide, hipertensão arterial, lupus erimatoso, e múltiplas manifestações de
câncer, apenas para citar algumas. Possivelmente todas as
especialidades médicas com suas patologias passaram pelo crivo da interpretação
psicanalítica, no afã de uma nova “corrida do ouro”, desta vez psicológica, quase na
crença mítica que poderíamos descobrir a
palavra curativa do sofrimento humano. George Engel estudou 5.000 casos de
portadores de colite ulcerativa.
Flanders Dunbar esmiuçou-se em descrever personalidades pré-mórbidas de um
grande número de doenças. Úlceras do estômago ao colo, psoriáticos, coronarianos,
artríticos, cancerosos e outros tantos, foram brindados com estudos minuciosos de
seu psiquismo consciente e inconsciente, de seus conflitos, de sua história, de seu
ambiente familiar e receberam longos tratamentos psicanalíticos, individuais e em
grupos. Muitos pacientes se beneficiaram, outros não.
Mas o entusiasmo pela psicanálise de pacientes somáticos era grande,
especialmente nos anos 60 e 70. O clínico comum, contudo, via com desconfiança
esse entusiasmo e, não raro, desprezava e se opunha a esses esforços
psicanalíticos, salvo quando passavam eles próprios por análises pessoais ou eram
amigos chegados de algum analista interessado em psicossomática.Esse vínculo
pessoal, conferindo qualidade científica a uma proposta terapêutica, não beneficiou o
desenvolvimento da pesquisa psicossomática. Ao contrário, favorecimentos
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institucionais só exaltaram os ânimos tanto do lado das instituições médicas, quanto
das próprias instituições psicanalíticas, na maioria execrando os comprometimentos
dos psicanalistas com a universidade e aos hospitais de ensino como transgressões
à psicanálise e como desvios imperdoáveis da técnica. Faltou, mais uma vez, efetiva
qualidade científica a essas propostas, consubstanciando seus achados e
afirmações, em geral de natureza empírica, com verificações críticas.
A crescente popularidade das pesquisas neurobiológicas e dos estudos do estresse
social empurraram, nas últimas duas décadas, a proposta terapêutica da psicanálise
destinada às síndromes funcionais da medicina interna e das entidades mórbidas já
consagradas como beneficiárias da intervenção psicanalítica (vg, úlcera péptica,
colite ulcerativa, hipertensão essencial, enxaqueca, artrite reumatóide, asma
brônquica, psioríase, entre outras), ou para o esquecimento, ou para aquela vala
comum das possibilidades terapêuticas obscuras, com desconfianças de semi-
charlatanismo, afins das terapêuticas alternativas.
Concorreu para isso a dispersão teórica da concepção psicanalítica e a precariedade
de formação científica dos profissionais comprometidos com a tarefa, claro, com
notáveis exceções.É interessante verificar que nesse mesmo período, não só nos
congressos oficiais de Psicanálise como,
especialmente, nos congressos e publicações psicossomáticas ,começaram a
escassear trabalhos psicanalíticos relacionados a doenças do corpo, assim como
trabalhos sobre a imagística do corpo, comuns nos tempos que poderíamos já
chamar de clássicos da psicossomática psicanalítica, como os de Paul Schilder sobre
o “esquema corporal” ou os de Tomas Szasz, sobre o “membro fantasma”.
O Psycosomatic Research, órgão oficial do College of Psychosomatic Medicine
tornou-se um repertório importante de publicações relativas aos avanços
neuroquímicos em psicossomática. Quase nada sobre psicanálise na
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medicina do corpo, assim como em outras revistas consagradas, inclusive nossa
Revista Brasileira de Psicossomática. Se computarmos, é possível que a Revista
Brasileira de Psicanálise publique mais sobre medicina do corpo que a Revista
Brasileira de Psicossomática sobre Psicanálise. Sinal de que a Psicanálise perdeu o
prestígio e credibilidade científica? Nem tanto. Está sim mal administrada, mal
divulgada e possivelmente mal praticada. Certamente o conhecimento psicanalítico
precisa urgentemente de psicanálise.O patrocínio da economia global às pesquisas
neuroquímicas em suas aplicações aos distúrbios funcionais do corpo serviu também
para empurrar para o banco de reserva a psicanálise e suas aplicações nitidamente
médicas.
A relação entre a angústia e a depressão e a concentração de intermediários
químicos nas sinapses tem deixado a teoria psicanalítica em dificuldades.
Especialmente porque o próprio Freud em suas exposições básicas apontava para a
possibilidade de se encontrar uma explicação química às etiologias que propunha.
As mesmas explicações etiológicas, que no texto original psicodinâmico, inspiraram a
chamada “Escola Psicossomática de Paris”, até há alguns anos por Pierre Marty e
inspirada nos trabalhos deste e dos de M’ Uzan, principalmente, expondo a teoria do
pensée opératoire, bastante semelhante ao conceito de alexythimia desenvolvido em
Harvard, particularmente por Peter Sifneos.
São exposições atraentes de natureza psicodinâmica, nem sempre coincidentes com
a ortodoxia psicanalítica. Peter Sifneos,por exemplo,foi excluído da Sociedade
Psicanalítica de Boston, provavelmente mais por suas propostas de psicoterapia
breve.
Angústia e depressão, desde as primeiras notáveis exposições clínicas de Freud,
estavam no cerne da explicação etiológica das neuroses. Tentava-se assim explicar,
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através da psicodinâmica, da etiologia das fobias, das obsessões, da melancolia, com
uma tímida inserção na paranóia. Pode-se perceber que o desenvolvimento desse
texto teórico inspirou Melanie Klein a criar o conceito da posição esquizo- paranóide e
posição depressiva.
Enfim, toda psicanálise precisa da explicação de angústia e da depressão. Reduzir
essas entidades à intermediação neuroquímica das sinapses não deixa à Psicanálise
nenhum outro refúgio senão tornar-se uma exposição semântica, bastante abstrata,
tão ao gosto da escola lacaniana.
É interessante observar que toda psicossomática psicanalítica, particularmente a
“Escola Psicossomática de Paris” dependem da manutenção da explicação
psicodinâmica da angústia e da depressão, duas manifestações sintomáticas
universais do sofrimento mental. Se ambas forem esgotadas pela
neuroquímica,realmente teríamos o imenso acervo bibliográfico psicanalítico,
acumulado no século XX confinado à arqueologia cultural e, sem dúvida, os achados
psicanalíticos mereceriam apenas o prêmio Goethe. Seria esse o fim da Psicanálise e
o fim da psicossomática psicanalítica? Ou está faltando alguma nova brecha
epistemológica?
Qualquer psicanalista medianamente culto e preparado ficaria indignado diante dessa
perspectiva sombria de extinção de sua especialidade, assim como os socialistas
ficaram atônitos diante do fracasso da União Soviética, mutatis mutandis. O fato é
que há mais de vinte anos a representatividade de Psicanálise nos Congressos de
Psiquiatria e nos Congressos de Psicossomática baixaram a um nível insignificante.
A explicação relativamente simples desse acontecimento infaustoso não passou
desapercebida a muitos críticos da Psicanálise e da própria Psicossomática John
Klauber, por exemplo, seguindo paralelo a epistemólogos que classificaram a
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Psicanálise como ciência hemenêutico -dialética lembrava o parentesco da
Psicanálise com a História, e que ambas seguiam métodos de investigação afins.
A Psicanálise, com efeito, não é uma ciência de Natureza, não segue parâmetros
aplicados a esta, segue sim, parâmetros das chamadas ciências culturais, desde o
início do século XX, designadas por W. Dilthey por ciências do espírito.Classificá-la
não resolve o problema, mas permite abrir uma nova porta epistemológica, não para
salvar a Psicanálise dessa aporia em que se meteu, mas para livrá-la de seus
equívocos originais, verdadeiros males de raiz.
Uma delas, a que nos interessa, é seu comprometimento com a explicação etiológica.
A explicação etiológica garantiu durante séculos a credibilidade da prática médica,
desde os tempos hipocráticos. E seria um consumado atrevimento questionar essa
tradição. Mas, às vezes, é obrigatório enveredar por atrevimentos.
O problema a ser examinado não é exatamente a noção consagrada da etiologia na
patologia, mas os procedimentos decorrentes dela. Explico. Todos nós estamos de
acordo que determinados agentes provocam, mantêm, desencadeiam, estimulam
distúrbios, lesões, alterações, transformações em nossa vida,manifestando-se em
nosso corpo, em nosso imaginário, em nosso comportamento social, isso o que nós
chamamos doença.
O raciocínio subseqüente de que eliminando o agente (causa) desse distúrbio ou
doença, eliminamos essa doença é incorreto. É tão incorreto que, não raro, no afã de
eliminar os agentes provocadores de doença, eliminamos também o doente. Doença
e saúde, como já insistimos antes, não são elos exclusivos de uma cadeia causal,
mas fazem parte de organizações complexas, sistemas, para utilizar uma
nomenclatura mais moderna.
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O equívoco da Psicanálise foi tentar manter uma postura terapêutica etiológica na
abordagem dos sofrimentos mentais. Muitos psicanalistas preocupados com essa
vulnerabilidade da teoria psicanalítica trataram de questionar a curabilidade do ato
psicanalítico, trataram de separar o ato psicanalítico do ato médico, na suposição que
o ato médico pressupunha a cura; Mais alguns equívocos: o primeiro, dissociar a
Psicanálise da Medicina e o segundo, supor que o objetivo do ato médico é
exclusivamente curar o doente de uma doença.
Lembramos que o ato médico é destinado basicamente a promover saúde, proposta
muito mais complexa do que apenas eliminar doenças e essa proposta está
exatamente no âmago da proposta psicanalítica. Para isso devemos sempre destacar
que promover saúde é muito mais que eliminar doenças.
Saúde é um conceito existencial, enquanto doença é um conceito biológico.
Existência inclui necessariamente a experiência do existir percebido pela “pessoa” do
doente. É o que assinalou Danilo Perestrello em seu inspirado texto “ A Medicina da
Pessoa”.
Essa é a razão porque médicos, na ausência de achados anormais biológicos,
afirmam que o doente não tem nada. Não tem nada, mas continua doente
da existência. Seu ego, continua doente; seu imaginário continua doente; suas
relações humanas continuam doentes. Sua vida, enfim, continua doente. Deverá o
médico comprometido com uma visão biológica exclusiva, afirmar que o doente não
tem nada, ou aprender a tratar males existenciais? A Psicanálise tem a resposta. Mas
estava tão envolvida com o campo etiopatogênico que não se deu conta que já havia
fabricado a resposta e que ela estava em uso há praticamente meio século. A
questão psicossomática comprometida com a Psicanálise não deveria se esgotar na
pesquisa de causas de doenças do corpo, mas nos atos psicológicos de natureza
psicodinâmica comprometidos na assistência.
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Medicina é relação médicopaciente,além de diagnóstico de doenças.E se a
Psicanálise foi efetivamente mestre em algo, o foi no estudo da relação humana. Aí
ela é senhora absoluta. Não há intermediário químico que a prive desse seu lugar
privilegiado. Esse é o lugar da Psicologia Médica. Psicologia Médica é o braço clínico
da Psicossomática. É indiscutível seu compromisso teórico com a psicodinâmica
psicanalítica. Sequer ela seria compreensível.
Compreendemos, hoje, que a Psicossomática ocupou-se da patogenia de distúrbios
psicogênicos com repercussões no corpo, enquanto a Psicologia Médica, baseada
em princípios psicodinâmicos da prática psicanalítica, notadamente a noção de
campo terapêutico transferencial / contratransferencial, em outros termos a
experiência emocional de natureza inconsciente que está presente na relação
médico- paciente de qualquer especialidade médica, ou melhor ainda, em qualquer
ato assistencial, ocupa-se de como operacionalizar os conhecimentos advindos da
psicossomática. Aqui vale esmiuçar a fenomenologia do ato psicanalítico para torná-
lo nítido em sua inserção na prática médica.
Afirmava antes que o ato psicanalítico emerge da cena mental. Para entendermos o
que é uma cena mental,primeiro precisamos diferenciá-la da cena real. A cena real é
aquela revelada pela sensopercepção e passível de ser compartilhada. Ela é
acessível em seus aspectos essenciais a todos os que a contemplam.
A cena mental não é acessível pela sensopercepção. Ela é comunicada pelos
recursos da comunicação,mas seu conteúdo é apreendido pela interpretação, porque
faz parte de conteúdos emocionais.A cena mental é afim ao processo primário de
pensar como exposto por Freud na “Interpretação dos Sonhos” e desenvolvido em
termos teóricos no modelo de abcissas e ordenadas (“a grade”) de W..R.Bion.
W. Baranger, partindo de Melanie Klein, descreveu um lugar onde os “objetos
mentais” encenavam e praticamente tinham vida própria, cena que podia se
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reproduzir na relação psicanalítica, o que denominou campo transferencial/
contratransferencial. Tais objetos, restos de relações especialmente primitivas,
podiam exercer tal influência sobre a experiência mental como para produzir
identificações e luto grave, quando de sua perda. Leon Grinberg ocupou-se
particularmente desses aspectos em seu conhecido volume dedicado a “Culpa e
Depressão”
A cena mental é a intimidade emocional em constante mutação, mercê das novas
experiências, mercê das vicissitudes que os chamados objetos internos passam.
Como se fora um enorme palco onde transitam, num espaço virtual, os personagens
fantásticos da biografia de cada um. Imprimem destinos aos seus portadores bem
como sofrimentos, alegrias, proteções e confortos. Reais ou não, pouco importa.
Importa que exercem efeitos bem reais, às vezes mais reais que a própria realidade.
É como se fora uma prótese de percepção da realidade, conferindo a ela os matizes
individuais como cada qual percebe emocionalmente o mundo que o cerca, natural,
psicológico ou social.
A cena mental só é evocada quando estamos em relação com alguém, ou com
nossos personagens mentais, esses que fazem parte de nossa intimidade emocional.
A cena mental é a expressão mais acessível de nossa intimidade emocional.
Entenda-se que vida emocional representa a trama de relações e é a forma pela qual
cada um estabelece vínculos, vínculos construídos ao longo da vida e que organizam
um nível virtual - mental - aquilo que em biologia (particularmente, etologia)
representa o espaço de segurança.Espaço de segurança indispensável para as
operações básicas de sobrevivência e da transformação geradora de adaptações
exitosas.
Para entendermos melhor, precisamos de um modelo concreto e aqui vou me servir
da máquina PC,utilizada na informática domiciliar, com seus dois componentes
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básicos: o hardware e o software. O hardware vem com seu programa da fábrica e
pode executar exclusivamente o que o fabricante propôs, tal como o genoma só pode
executar o que estabeleceu seu programa genético. Diferentemente, o software
amplia a capacidade do hardware, eventualmente o modifica, é modificável, assim
como atualizável,podendo ser ampliado.
Nossos programas software constituem essas cenas mentais que são a base das
operações do que convencionamos chamar “ego”, programa que ampliou
consideravelmente a capacidade adaptativa de nosso genoma. Reduzir um ao outro é
ignorar as conseqüências biológicas da interação humana e pensar que elas estão
contidas nos limites estreitos da bioquímica e da neurofisiologia. O ato psicanalítico
age na cena mental, portanto, no software. O ato psicofarmacológico age no sistema
nervoso,portanto, no hardware.
Essa diferença é fundamental para estabelecermos o lugar de competência de cada
procedimento. Seria equivalente a afirmar que podemos aprender uma língua através
da administração de tal ou qual derivado de neurotrofina ou através de algum
estímulo neural. Pode ser o sonho onipotente de algum terapeuta ou de algum
visionário de ficção científica, muito necessitado aquele de uma boa análise para lhe
arrefecer as ilusões e concentrá-lo melhor no quotidiano da realidade humana, e ser
útil aos seus pacientes. “Pé no chão”, como diria a vovó em sua simplicidade.Por que
a cena mental é a expressão mais acessível da vida mental de alguém? Bion e
Winnicott separadamente deram explicações psicodinâmicas coincidentes, ambos
concordando com idéias prévias de Freud.
A experiência emocional precisa ser sonhada, ser objeto de revêrie fazer parte dos
elementos α(alfa), para estabelecer contato com o outro. Poderia aqui aventar (com
bastante timidez) que uma das funções do sonhar, além do classicamente exposto
(manter o sonhante dormindo; atender alucionatoriamente ao desejo e elaborar
traumas), é criar recursos para promover vínculos, indispensáveis para a renovação
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das funções mentais. Nesse sentido a fantasia, o sonho, o devaneio,as ilusões
servem não só para nos manter alheios à realidade e presos às tramas de vínculos
passados, mas recondicionando a experiência com o passado, permitir novos
acessos no presente e, desta forma, garantir o futuro. É o que realiza nossa
criatividade, habilidade capaz de fluir com desembaraço pelo mundo dos sonhos.
Assim, se quisermos estabelecer contato com alguém, não é por via da informação
fornecida por esse alguém que dele nos aproximamos, mas por via da cena mental
que nos oferece, na medida em que permite acesso emocional.
É assim que a Psicanálise se transformou, na medida dessa evolução, de um estudo
da patologia da neurose para a dissecção psicodinâmica do encontro terapêutico, e,
em conseqüência, do encontro humano.
O “Eu e Tu” de Martin Buber, encontrava eco teórico na faina psicanalítica de
entender o espaço transcendente formado pelo encontro da experiência mental,como
numa composição surrealista de fusão de duas biografias no espaço virtual formado
por elementos de sonho. E é aí que o psicanalista deverá procurar os recursos para a
reformulação e ampliação da capacidade do ego e é aí que a Psicologia
Médica,baseada na dinâmica psicanalítica, vai encontrar subsídios para promover a
saúde, através da otimização psicológica da prática assistencial, ampliando a
capacidade mental dos personagens comprometidos na terapêutica: médicos,
assistentes, a família e o próprio paciente.
Foi Michael Balint, a partir de 1949 na Tavistock Clinic em Londres, quem lançou as
bases conceituais para uma Psicologia Médica, aparentemente com procedimentos
despretensiosos reunindo pessoal comprometido na assistência para realizar a
conscientização dos aspectos inconscientes - irracionais, portanto - envolvidos no ato
assistencial.
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Hoje temos vasta literatura a respeito, uma Federação Internacional de Grupos Balint,
e uma nova designação terapêutica e educacional: o grupo Balint I.L. Luchina, na
Argentina, utilizou o processo para desenvolver suas idéias de interconsulta médico-
psicológica,como uma “terapia da tarefa assistencial” e entre nós, Danilo Perestrello,
este autor e Júlio de Mello Filho. A meu convite, na inauguração da Associação
Brasileira de Medicina Psicossomática, durante a I Reunião Nacional de Medicina
Psicossomática realizada em nossa Academia Nacional de Medicina, em
1967,convidei Michael Balint para presidi-la como Presidente de Honra. Havia um
propósito nisso. Era inaugurar a Psicossomática brasileira sob a bandeira do estudo
da relação médico- paciente, visando a longo prazo, a prática humanizante da
terapêutica.
O que sou, ou quem sou, é pergunta que remonta à Gênese bíblica. Tentando a
resposta Eva, transgrediu o mandamento divino e provou o fruto da árvore do
conhecimento. Parece que não obteve uma resposta muito clara, pois precisou da
cumplicidade de Adão. Estamos procurando a resposta até hoje, passando pelo
pórtico do Templo de Delfos, que o recomendou para todo o sempre como o máximo
objetivo de vida.
Essa resposta poderia contemplar o antropólogo moderno com o conceito de
humano. Qual é de fato a característica desse macaco sem rabo que pretende
dominar o Universo? Já, praticamente, subjugou seu planeta de origem e com seu
poder já pode destruí-lo. Será essa a característica do humano: ter uma ambição por
um poder que possa ultrapassar sua própria natureza? Ou como dizem os místicos,
somos a ante-sala do movimento entrópico de Deus em seu momento de retorno à
Sua essência? Ou,darwinianamente,somos apenas mais um elemento da escala
evolutiva da vida? Ou um ser feito de matéria e espírito, como definiu Descartes? Ou
nossa natureza é impossível de ser conhecida - um noumenos transcendente,
parafraseando Kant?
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Um pouco de Descartes, um pouco de misticismo e um pouco de Darwin nos ajuda a
compreender a característica do existir humano que é possuir consciência. Se essa
consciência é um sub produto da mecânica físicoquímica do cérebro, ou se foi
agregada à matéria através de caminhos espirituais, pouco importa para
entendermos a natureza humana. A realidade da consciência é uma evidência
acachapante.
Quando um bebê nasce, esperamos que ele fale, pense, aprenda, comunique-se e
intervenha na cultura,seja na precariedade tosca de um mundo rural primitivo, seja
num sofisticado laboratório de uma universidade. Quem não sabe pensar, aprender e
intervir na vida é um deficiente necessitado de cuidados.Em outras épocas, objeto da
curiosidade das feiras e dos circos. É um deficiente, digno de pena.Efetivamente um
quase-humano.
Ser humano é ter consciência, desenvolvê-la e participar do contexto humano,
iluminando a ignorância com seus watts de capacidades, dando sua contribuição,
maior ou menor, para tornar, para um ou para muitos, o desconhecido mais
conhecido e nesse afã tornar-se ele próprio mais iluminado. Dar sentido é a tarefa
humana, conseqüência dessa capacidade chamada consciência.
Sentido que produziu a cultura e os bens da civilização. E muito mais que curar
neuroses, Freud descobriu um método de intervir sobre o psiquismo e produzir
consciência. E produzindo consciência tornar aquele ser sob seus cuidados mais
humano. É esse aspecto que me parece a mais extraordinária participação do ato
psicanalítico na tarefa médica. É ela que pode tornar a tarefa médica, tão voltada
para os aspectos mecânicos da vida, mais humana e desta forma geradora de
instrumentos mentais capazes de produzir maior capacidade adaptativa.Tornar-se
consciente é a essência do ato psicanalítico e é também a essência do tornar-se
humano.Tornar-se consciente é também um ato político. Através dele - ser
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consciente - tornar -se hábil para participar e ter voz no contexto cultural, entendê-lo,
recriá-lo, ampliar seu acervo, contestá-lo, aperfeiçoá-lo.
Deixa de ser um consumidor passivo do passado e um catador de lixo da civilização.
Consciência é pré- condição de liberdade. Livre, pode transfigurar suas instituições à
sua imagem - a imagem de uma existência livre. Não será assim que se constrói uma
sociedade justa? Não se pense, contudo, que a Psicanálise é finalmente a fórmula
salvadora para essa humanidade oprimida desde que plantou as primeiras sementes,
milênios atrás,às margens do Eufrates. É apenas mais uma modesta contribuição
para conter esse uivo milenar de dor,expressão de doença social para a qual nossa
medicina hipocrática tem sido impotente.
Mas essa dor atravessou os muros dos hospitais e dos consultórios no século XX,
inaugurou uma Medicina Social,Familiar e do Trabalho e ampliou o campo do ato
médico.Obrigou a mexer na latrina de seus dejetos sociais e o doutor foi obrigado a
ouvir esse uivo, e até a pensar nas reflexões filosóficas a Escola de Frankfurt com
suas especulações sociais vinculadas à Psicanálise. E se tornar um agente de saúde
social, inevitavelmente servindo-se do instrumento psicanalítico para aumentar o
campo de consciência, e se comprometer com maior autenticidade nos atos que
pratica num corpo triturado pelas muitas patologias engendradas nos corredores
sombrios das instituições.
Como ato individual ou social, a intervenção psicanalítica contém outro componente
humanizador, além de produzir consciência. Refiro-me à aceleração do
desenvolvimento, empurrando os dois eixos que estruturam o comportamento para
seus desfechos existenciais: o sonho e o eu.
Se há uma característica essencial na Psicanálise ela se refere a sua capacidade de
interpretar sonhos. Não o faz com a pretensão esotérica de revelar o oculto, mas com
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a pertinácia do pesquisador que decifra um código lingüístico e o converte numa
linguagem corrente.
Avaliada dessa forma o mérito mais notável de Freud foi revelado na “Interpretação
dos Sonhos”, onde ele, com mestria de gênio, condensa o esclarecimento da língua
emocional da humanidade com uma teoria capaz de fundamentar as origens da
formação da mente. É tudo o que se precisava para poder se intervir sobre o espaço
mental e organizá-lo para a vida e para a realidade. Caminhando literalmente para a
depuração da fantasia que obscurece a percepção do mundo que nos cerca. No dizer
de Paul Ricoeur, como um instrumento desilusionante.
Do sonho para a realidade, assim progride o psiquismo da criança para uma vida
mental adulta, tarefa da existência impregnada de decepções, resistências e lutos
pelas ilusões perdidas. Mas que nos garante visão objetiva e essa extraordinária
capacidade de produzir conhecimento sobre a natureza, sobre nossos semelhantes e
sobre nós mesmos. É verdade, com perdas consideráveis do encanto ingênuo das
fantasias infantis, nas quais reincidimos a cada passo, como o próprio movimento
cultural psicanalítico reincidiu,dogmatizando teorias e técnicas de intervenção. O que
vale também para o ato médico, banalizado por injunções comerciais, assim como o
próprio ser humano.
Desmitificar não é banalizar e uma das tarefas da atividade médica, na atualidade, é
desmitificar o ato econômico, e colocá-lo a serviço do ser humano e não acima dele,
como um novo “bezerro de ouro”, acima da existência, tornando tudo o mais
subserviente e desqualificado. A psicanálise tem condições de ajudar o médico a
recuperar a dignidade social da Medicina e, com outros humanistas, recuperar seu
lugar existencial cedido às administradoras do dinheiro.
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Um dos critérios que o leigo costuma fazer ao método psicanalítico é que o paciente
que a ele se submete torna-se “egoísta”. Se de fato isso ocorre, certamente não fez
uma efetiva psicanálise, ou o crítico não entendeu o que é egoísmo. Egoísmo é a
exclusão do outro e a atenção que a pessoa “analisada” dá a si própria é o resultado
de aquisição de identidade.
Nosso eu infantil está diluído nos interesses e no poder de nosso ambiente familiar e
contexto cultural. À medida que formamos uma identidade, nos destacamos do
contexto e deixamos de ser uma extensão do desejo de nossos pais, professores, ou
mesmo analistas. Formamos nossa visão de mundo, nossas concepções,
reconhecemos os nossos sentimentos, nossos desejos adquirem identidade. Não é
uma tarefa simples, pois implica em aquisição de autonomia e consciência das
diferenças inevitáveis.
Ter pensamentos e desejos próprios não significa “egoísmo”, mas identidade. Obriga
a se viver em relação muito além de submissão. Obriga a administrar diferenças e
não impor concordâncias. É interessante que é justamente a pessoa autônoma que
precisa e sabe conviver com o outro. Substitui a dependência infantil pela
interdependência adulta. É curioso esse paradoxo: só na liberdade da autonomia nos
tornamos altruístas, ou seja, voltados para o próximo. Só seres livres conseguem
amar. E ser amados.
Identidade e objetividade é aquisição que está no cerne do ato psicanalítico. Assim
como está no alvo da aquisição da condição humana. Consciência, identidade e
objetividade a definem e nada menos que isso pretende a Psicanálise. Não se
colocando como a solução moderna para as patologias da humanização,mas como
um instrumento auxiliar importante.
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CONSIDERAÇÕES PSICOSSOMÁTICAS SOBRE DIABETES: BREVES
REFLEXÕES
O estudo sobre a relação psique-soma é muito amplo, e abrange, pela própria
concepção do termo, áreas distintas do conhecimento. Aqui fundamentaremos o
trabalho principalmente em dois autores, D. W. Winnicott e Luis Chiozza, ambos
pertencentes à psicanálise.
O termo psicossomática deve ser, em primeiro lugar, problematizado, pois
parece indicar a união de duas coisas distintas, sejam elas a Psique e o Soma, o
Corpo.Neste sentido poderia-se pensar que existe somente o corpo, e em outra
instância somente a psique.
Porém, como coloca Chiozza, “soma e psique não são (...) duas realidades
ontológicas distintas que se influenciam reciprocamente. São mutuamente
irredutíveis. Soma e psique são duas categorias que um mesmo existente
inconsciente adquire na consciência” (CHIOZZA, 1997). Gurfinkel sobre as
concepções de Winnicott refere que “a psique e o soma – que formam o esquema
corporal de todo indivíduo – interpenetram-se e desenvolvem-se em uma relação
dialética, e apresentam o paradoxo da diversidade na unidade; ora, um exame mais
atento das proposições do autor não deixa muitas dúvidas sobre a sua posição
monista, já que psique e soma devem estar em continuidade” (GURFINKEL, 1998).
O termo monista aparece em contraposição ao termo dualista ligado à psicanálise
tradicional, em que se compreende o ser humano como dividido em duas instâncias
distintas, que seriam o corpo e a psique.Além das instâncias Soma e Psique,
Winnicott compreende que há uma terceira que também é parte da natureza humana:
a Mente. Desta maneira, devemos olhar para o
fenômeno humano a partir destas três instâncias – Soma, Psique e Mente – e seu
interrelacionamento.
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“Existem o soma e a psique. Existe também um inter-relacionamento de
complexidade crescente entre um e outra, e uma organização deste relacionamento
proveniente daquilo que chamamos mente” (WINNICOTT,
1990). Num indivíduo saudável, estas três instâncias caminham juntas, estão
integradas ao seu self, sendo sentidas como pertencentes a um todo. Esta unidade,
porém, não é dada a priori, é uma conquista de cada indivíduo através da relação
com seu meio ambiente. “ao nascer, soma e psique estão indiferenciados, de forma
que a diferenciação e integração psicossomática são conquistas, desde que tudo
corra bem no desenvolvimento do indivíduo” (GALVAN & AMIRALIAN, 2009).
Sobre a constituição do self no corpo, Safra afirma que “não se deve pensar no
self como organização mental, ou como uma representação de si mesmo, mas como
o indivíduo organiza-se no tempo, no espaço, no gesto, a partir de sua corporeidade.
O self se dá no corpo, o self é corpo” (SAFRA, 2005).
Esta forma de compreender o ser humano tem implicações importantes para o modo
como abordamos o fenômeno das doenças psicossomáticas, aqui em especial da
Diabetes. Deixamos de buscar as causas psíquicas que levariam ao surgimento da
doença para compreender qual o sentido que esta tem na vida destas pessoas que
adoecem desta maneira. “Se nosso pensamento se orienta até a determinação das
causas, sejam estas últimas físicas ou psíquicas (...), nos separaremos da
possibilidade de compreender os motivos, ou seja, o sentido de uma doença em
função da trajetória de vida” (CHIOZZA, 1987).
Ainda sobre esta questão Chiozza afirma que “quando dizemos, então, que todo o
corporal possui um sentido psicológico e todo o psíquico um correlato corporal, não
pressupomos que um fenômeno psíquico se converta em um
corporal ou vice-versa, mas que a própria existência do fenômeno somático está
dotada desse sentido e que a própria existência do fenômeno psíquico possui um
aspecto corporal” (CHIOZZA, 1980).
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A Diabetes é considerada uma das principais doenças crônicas que afetam a
humanidade no mundo contemporâneo. De acordo com Franco e colaboradores, a
Diabetes como causa básica de óbitos corresponde a 2,7% em capitais no Brasil.
Entretanto, quando se considera a mortalidade proporcional, agregando o diabetes
como causa básica ou associada, este coeficiente aumenta 3 vezes (FRANCO et. al.,
1988).
De acordo com Obstfeld, “essa enfermidade ocupa (...) o terceiro lugar como ‘causa
mortis’ no mundo” (OBSTFELD, 1975). Desta maneira, fica evidente a importância de
ampliarmos a discussão e o estudo sobre a doença. A Diabetes é “uma alteração do
metabolismo dos hidratos de carbono, provocada por um déficit de insulina (...) ou por
um distúrbio em sua utilização”
(CHIOZZA, 1998).
O corpo não consegue absorver a glicose advinda da alimentação, e esta permanece
no sangue, acumulando-se em quantidade superior à normal, o que pode causar
diversas complicações e levar, inclusive, à morte. Neste momento a questão que
deve ser colocada é se é possível encontrar um sentido neste tipo de adoecimento.
Ele possui características específicas, conteúdos
inconscientes específicos?
Se pensarmos no significado que a absorção da glicose (que fornece energia para o
corpo) através da insulina possui, “podemos supor que a função ‘insulinopancreática’
adquire (...) o valor de um representante da ‘disposição ao gasto energético implícito
no fazer, empreender-se, gerar ou construir’” (CHIOZZA, 1997). Ou seja, a produção
de insulina estaria ligada a uma disposição para o fazer, para retirar da glicose a
energia necessária para tal.
O contrário, no caso do paciente diabetético, indicaria uma “carência
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dos meios que predispõem à realização do gasto energético necessário para a
realização de um trabalho” (idem). Aprofundando este raciocínio, Chiozza refere que
podemos compreender que neste caso há um sentimento de impropriedade, onde o
paciente não sente que suas conquistas foram adquiridas através dos seus próprios
meios (idem).
Se encararmos a glicose como uma riqueza para o corpo, pois dela retiramos nossa
energia, podemos entender que o diabético é rico, ou seja, possui glicose em
abundância em seu sangue, porém sente-se sempre insatisfeito, pois não pode
usufruir dela. Esta riqueza, então, não se torna sua (sentimento de impropriedade).
Sabe-se que a incidência de Diabetes Mellitus, principalmente a de tipo II, é
maior em idosos (TORQUATO et. al., 2003). De acordo com Debray, “quanto às
diabetes de aparecimento mais tardio, parece-nos que o desencadeamento da
doença está em relação direta com uma modificação relativa à configuração externa
dos objetos privilegiados do sujeito” (DEBRAY, 1995).
Mais adiante, coloca que “com o passar do tempo as pessoas têm maior tendência
para responder aos traumas com desorganizações somáticas ao invés de fazê-lo pela
exacerbação de uma sintomatologia mental” (idem).
Ou seja, sabemos que a maturidade traz o enfrentamento de questões muito
importantes,como a finitude, novas estruturas familiares (filhos se casam, falecimento
de irmãos e
pais, etc.), mudanças no corpo, perdas, o que caracteriza uma fase de mudanças e
de crise, uma fase de fragilidade para o adoecimento. Como coloca Dias, “não
podemos desconsiderar o uso do corpo como veículo de expressão do sofrimento,
quando circunstâncias internas ou externas ultrapassam os modos psicológicos de
resistência habitual, além de ser o meio através do qual estabelecemos as relações”
(DIAS et. al.,2007).
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É possível, então, entender que a Diabetes aparecer com maior incidência na
maturidade pode ter um sentido? Sabemos que torna-se importante nesta fase
apropriarse da própria história, olhar para sua própria vida e encontrar o que pôde ser
construído e realizado ou não. É possível que muitos idosos não acreditem ter
realizado algo,olham para sua vida e não encontram nada. A questão da própria
finitude é posta, trazendo todas estas questões à tona. “Winnicott afirma que o morrer
é parte da saúde,parte do processo maturacional. Mas só pode morrer quem existiu,
e existir é acontecer e agir no mundo humano” (SAFRA, 2005). Como é possível
morrer se há um sentimento de que não se viveu?
Surgem relatos de como sentem-se frustrados ao chegar à maturidade e não
terem conseguido aquilo que gostariam – “a casa própria”; “um bom marido”; “a boa
convivência em casa”; “tranqüilidade”; “saúde”. Com freqüência isto é verificado na
clínica com idosos, e parece nos remeter justamente ao que Chiozza expõe sobre
sentimento de impropriedade e sobre o sentimento de não ser dono das próprias
conquistas, como colocado anteriormente.
Buscam encontrar um sentido para o adoecimento, sempre relacionado a um
sofrimento e a perdas, a momentos de vida de fragilidade. Não podemos deixar de
pensar que o paciente possui um conhecimento sobre si mesmo, e que estas
explicações parecem nos mostrar que eles de certa maneira intuem e vislumbram a
Diabetes como uma doença do ser, de todo seu psicossoma, não somente do corpo.
Há que se considerar, também, que as emoções vivenciadas pelo paciente com a
doença influem em seu controle. Parece haver um consenso de que ansiedade,
depressão, etc., alteram a taxa de glicose no sangue, ‘descompensando’ a
doença.“Outro aspecto a ser enfatizado é a influência das emoções no curso da
doença.
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Podemos estabelecer uma relação entre falta de controle e complicações, que parece
estar ligada ao tipo de ansiedade que o paciente experimenta. Portanto, para ter uma
vida ‘normal’ o diabético depende, em certa medida, de como lida com angústia,
medo, raiva, e culpa, ou seja, depende da capacidade do paciente elaborar o luto”
(HELENO,1991). Isto fica evidente no discurso dos pacientes, que referem que
quando sentem muito “nervoso”, “irritação”, “raiva”, “ansiedade”, “tristeza”, sua
Diabetes descompensa.
Quando levantamos todas estas questões sobre os sentidos deste adoecimento,não
queremos dizer que é possível construir um “perfil psicológico” dos pacientes
diabéticos. Em nosso trabalho, partimos de uma premissa fundamental: cada ser
humano é único, com sua própria história e modo de ser. Não é possível relacionar-
se com alguém se acreditamos que já o conhecemos antes de haver um encontro.
Sendo assim, ao tratar de um paciente diabético buscamos ir de encontro às
necessidades daquele paciente naquele momento, não tratar de algo que julgamos a
priori ser importante para todo paciente diabético tratar. Porém estudos como este
nos auxiliam em nossa prática, pois encontramos em muitos pacientes sofrimentos
advindos destas questões levantadas.
Neste sentido podemos dizer que o homem é maior que toda teoria
que busque explicá-lo, e que não é possível qualquer teoria abarcar toda a
complexidade do fenômeno humano.
Fica evidente que muitas outras questões estão envolvidas neste processo de
adoecimento psicossomático tratado aqui. O caráter breve do presente trabalho,
porém,impede maiores aprofundamentos. Percebe-se a necessidade de mais
estudos sobre o tema, que revela-se muito importante não somente para psicólogos e
equipe de saúde,mas para a população como um todo.
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Ser e o Diabetes
Auto Imagem do Diabetes
Para Freig (2001) esquema corporal é como uma tomada de consciência formal
da pessoa no seu mundo das sensações, ou ainda uma maneira de expressar que
seu corpo está no mundo. Entendendo o técnico que é o núcleo fundamental da
personalidade, sendo a partir dele que são organizados todos os comportamentos e
condutas. Ressalta Freig que o esquema corporal não é compreendido só por
imagens, mas em especial por relações, pois envolve a relação entre espaço gestual
e espaço entre objetos.
Para Cabral (2001) a imagem inconsciente do corpo, substrato do psiquismo
inconsciente, ultrapassa o real do corpo e começa a marcar-se por traços, através de
percepção sutil, constituindo os primeiros significantes. Ressalta Cabral que se trata
de um traço estrutural da história emocional de cada ser humano gravado a partir de
suas percepções sutis com os outros, que são significativas para cada um.
Acrescenta ainda que seja uma expressão inconsciente, a partir do qual é elaborada
toda expressão da pessoa.
Já Capisado (1992) acredita que "a imagem do corpo" estrutura-se em nossa
mente, no contato da pessoa consigo mesmo e com o mundo que a rodeia. Sob o
"primado" do inconsciente, entram em sua formação contribuições anatômicas,
fisiológicas, neurológicas, sociológicas, etc... Todos os teóricos, contudo, concordam
que a imagem corporal não é mera sensação ou imaginação. É a figuração do corpo
em nossa mente.
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Construção da Imagem Corporal
Angerami (1992) explica que o corpo pode ser considerado, em sua construção
como unidade, destacando-se massa pesada com orifícios, cavidades e
protuberâncias, desenvolvidas em superfície e contorno. Dentro desta unidade, o
teórico afirma que se desenvolvem sensações que podem ser compreendidas em
quatro níveis diferentes, interligados. O primeiro seria fisiológico, medular, simpático e
periférico. O segundo ligados às atividades focais do cérebro. O terceiro diz respeito
às atividades orgânicas gerais, relacionadas a região cortical. O quarto nível seria os
processos que ocorrem na esfera psíquica com influencias contínuas no soma.
Angerami acrescenta que estes diferentes níveis em interação psicofisiológicas
contínua interferem no modelo postural do corpo, caracterizando nossa vida.
A vida emocional goza de importância básica na construção do modelo
postural do corpo, o autor ressalta que basta dizer que o contorno da imagem
corporal é conferido pelo bom desenvolvimento dos níveis afetivos e libidinais.
Calmon (1998) chama a atenção que do ponto de vista psicanalítico, a imagem
corporal é construída através da interação entre o ego e o id, em integração continua
das tendências egóicas com as tendências libidinais.
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Diabetes e a Compreensão do Eu
O diagnóstico de diabetes é um evento vital altamente estressante, que requer um
alto número de acomodações mentais e físicas. O paciente deve aprender a lidar com
uma dieta complexa diariamente e passar a sofrer diversas intervenções médicas. O
estilo de vida, trabalho e escola devem ser alterados. Todas estas mudanças
consomem muita energia, tanto da família quanto do paciente. As mudanças
psicológicas incluem um ajuste a uma nova visão de si, e ao golpe narcísico sofride
pelo EU: a visão que muitos de nós temos de que somos invencíveis é esmigalhada e
dói coletar os cacos do antigo Eu para formar uma nova identidade.
Depressão
A depressão é uma das mais comuns complicações do diabetes, com prevalência
cinco vezes maior nos diabéticos do que na população em geral. Diabéticos com
depressão major apresentam alta taxa de recorrência de episódios depressivos em 5
anos e uma pessoa deprimida não tem energia ou motivação para manter um bom
controle do diabetes. O próprio estresse da depressão pode levar a hiperglicemia em
diabéticos.
No caso de crianças e adolescentes com diabetes, crianças cujos pais são mais
críticos em seus comentários têm pior controle da glicose. Paradoxalmente, super
envolvimento emocional entre os membros da família e a criança diabética não
acarreta pior controle (Koenigsberg et al. 1993).
Adolescentes diabéticos apresentam maior ideação suicida quando comparado com
seus pares e aqueles com ideação suicida não tomam cuidados adequados. Lembrar
que adolescentes suicidas diabéticos têm em seu poder um perigoso medicamento
que em altas doses pode levar a óbito.
Estudos recentes sugerem que o tratamento eficaz da depressão pode melhorar o
controle glicêmico. (Lustman et al. 1997). No caso de depressão, o paciente deve
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procurar ajuda especializada e tratamento, que pode consistir de psicoterapia (casos
mais leves) ou medicação. Para evitar a depressão ou para os que já a tiveram e
querem evitar recaídas, psicoterapia, técnicas de relaxamento, lazer, praticar
esportes, analisar o estilo de vida e reduzir o estresse são técnicas efetivas.
Alterações psicológicas
Muitos dos recém diagnosticados com diabetes passam pelos típicos estágios de
luto: negação, raiva, depressão e aceitação.
Negação: é um dos estágios mais perigosos e pode ocorrer mais de uma vez, com
pacientes espiralando de volta a esta fase várias vezes. A fase de "lua de mel"*,
associada ao início de um quadro de diabetes tipo 1 pode reforçar esta fase, que é
bastante comum em adolescentes diabéticos.
A "fase de lua de mel" é um período de tempo logo após o diagnóstico do diabetes
tipo 1 no qual há uma melhoria na produção de insulina pelo pâncreas. Esta é uma
situação temporária, e não melhoria, cura ou remissão da doença.
Raiva: um paciente com diabetes tipo 2 que está a tentar emagrecer pode invejar
pessoas mais obesas que estão saudáveis. Mecanismos de defesa como
deslocamento, no qual o paciente fica extremamente irritado com observadores
inocentes, pode ocorrer. Cuidado pois a raiva pode alterar drasticamente os níveis
de glicose.
Depressão: sentimentos moderados de depressão são parte normal do processo de
luto. Se se tornarem pervasivos ou prolongados, assistência especializada deve ser
procurada.
Aceitação: o paciente finalmente aceita a doença e acalma-se. Alguns podem voltar
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ao início deste ciclo e começar de novo, pela negação. Isso pode ocorrer
particularmente após fatores estressantes de vida (complicações clínicas, etc).
Ansiedade
Quadros de ansiedade podem causar grandes variações dos índices glicêmicos.
Ataques de pânico podem se assemelhar a episódios de hipoglicemia e vice-versa.
Quando em dúvida, trate a todos como episódios de hipoglicemia e os níveis devem
ser monitorados de perto, particularmente em períodos de grande estresse.
Da mesma forma que para quadros depressivos, diversos tratamentos são oferecidos
quando um diagnóstico de transtorno de ansiedade é estabelecido. Técnicas de
relaxamento e outras ajudam a impedir o desenvolvimento ou a reduzir o risco de
recaídas nestes quadros.
Transtornos Alimentares
Os transtornos alimentares são pouco discutidos nestes pacientes, mas pais e
profissionais de saúde devem estar alertas. Adolescentes diabéticas com alterações
da imagem corporal podem desenvolver Bulimia. Ao invés de vomitar ou fazer
exercícios extenuantes, como as outras pacientes, diabéticas podem passar a
negligenciar as doses de insulina, o que leva a graves complicações como a
retinopatia diabética e a cetoacidose diabética, que pode causar coma e morte.
Adultos com diabetes tipo 2 e obesidade, que não conseguem aderir a um regime
dietético devem ser investigados para Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica,
no qual o paciente come excessivamente (Binge) mas não apresenta episódios
purgativos.
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REAÇÕES PSICOLÓGICAS À DOENÇA E AO ADOECER
A passagem do indivíduo da situação de sadio para a de enfermo, qualquer que seja
essa passagem, modifica a sua relação com o mundo e consigo mesmo, e, segundo
Spitz(10),"...Implica sempre em repercussões psicológicas tanto nele quanto no seu
círculo familiar e social". A forma como eles reagem à irrupção da doença, qualquer
que seja, geralmente é vivenciada como uma ameaça do destino, em função de
inúmeros fatores da própria patologia, da personalidade do sujeito e de suas
características ligadas aos seus recursos e seus déficits.
Podemos dividir tais reações segundo o ponto de vista:
1) Do paciente:
- regressão: constitui um mecanismo de defesa e adaptação à doença à medida que
permite ao paciente se deixar cuidar pela equipe de saúde, renunciar
temporariamente às suas atividades rotineiras e aceitar a necessidade de
hospitalização, cirurgias e/ou tratamentos a serem efetuados. No início essa
regressão é bem-vinda, mas se ela se perpetua, infantiliza a forma de reagir do
paciente. Por vezes a equipe ou a família favorece a regressão e sua maior
permanência, cabendo à equipe possibilitar que aspectos mais sadios e adultos do
paciente se instalem e recuperem a iniciativa diminuída da doença, ao invés de
cronificar comportamentos regressivos;
- negação: trata-se de uma defesa contra a tomada de consciência da doença, que
consiste na recusa parcial e/ou total do reconhecimento da percepção do fato de
estar enfermo. Essa recusa pode levar a negligências no tratamento, aceite da
natureza, dos efeitos e do diagnóstico/prognóstico da doença;
- depressão: é uma conseqüência psíquica quase inevitável ao se adoecer. É
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importante não confundir os sentimentos de tristeza, desesperança e preocupação
ligados ao adoecer e à internação com quadros leves, moderados e graves de
depressão. Se grave ou moderada, envolve a necessidade de encaminhamento para
o psiquiatra, que poderá prescrever medicação antidepressiva e/ou atendimento
psicoterápico;
- ganhos primários: são aqueles que desempenham papel significativo no
desencadeamento da doença ou na sua própria estruturação;
- ganhos secundários: são os que resultam das conseqüências da doença,
favorecendo a acomodação na doença e na sua cronificação. Os ganhos conscientes
são ligados à compensação social da doença. Os desejos regressivos de
dependência e passividade são ganhos inconscientes, posto que o enfermo se torna
alvo de cuidados especiais;
- adaptação e aceitação da doença: não significa uma aceitação passiva nem uma
submissão à doença. É um processo dinâmico e permanente de tentar buscar uma
convivência razoável com a enfermidade através de um trabalho emocional de
elaboração da ferida narcísica que representa ser doente. Há um processo de
elaboração dos lutos pelas perdas sofridas da autonomia, da saúde, da capacidade
do organismo, etc.;
2) Da família do paciente: há aqueles que, diante da doença, entregam-se a ela,
ficam dominados pela dor, pelo desespero e pela situação vivida como traumática.
Outros lutam pela reestruturação e possibilidade de homeostase do organismo e da
atmosfera do lar, mobilizando defesas positivas para se adaptar e aceitar a doença.
- segundo Burd e Graça(4), isso revela"...atitudes clássicas encontradas em todos os
doentes, principalmente os crônicos e suas famílias: hiperproteção ansiosa, rejeição,
denegação onipotente, aceitação realista da doença";
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3) Da equipe médica: Michel Balint(3) enfatiza a relação estabelecida entre
médico/equipe de saúde e paciente/família, o primeiro remédio no tratamento da
doença e do doente. Se essa relação é positiva, ajuda os envolvidos no seguimento
do tratamento e no controle da doença. Se não se dá tão bem assim, pode ajudar a
perpetuar mecanismos de defesa frente à doença que atrapalham o bom andamento
da terapêutica. Pode perpetuar cronicamente a regressão, a negação ou qualquer
mecanismo mais negativo do paciente/família diante do adoecimento.
Em relação às doenças crônicas, incapacitantes, recidivantes, às potencialmente
fatais, a equipe pode encontrar obstáculos na aceitação das grandes dificuldades dos
pacientes e no prognóstico grave ou de morte dos mesmos. Tendem a se afastar
antecipatória e precocemente dos pacientes e seus familiares, quando eles mais
precisam de um atendimento amiúde e próximo.
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS DO DIABETES NA INFÂNCIA
O diagnóstico do diabetes na criança se apresenta como um grande impacto na vida
de toda família. Nesta fase inicial, os pais experimentam grande abatimento e
ansiedade frente às mudanças que começam a ocorrer com o início do tratamento e
suas novas imposições, como a dieta balanceada, o exercício físico e principalmente
a tomada da insulina, que para muitos pais e filhos é a tarefa mais difícil.
Mesmo sabendo que a injeção de insulina é muito pouco ou nada dolorida, sua
aplicação é culturalmente associada à dor ou ao castigo. Quantas vezes na nossa
infância ouvimos a frase: “Se você sair na chuva e ficar doente, vai tomar injeção...”
É preciso muito cuidado para não transferirmos nossos medos e dificuldades para a
criança. Não podemos esquecer que algo que é difícil de ser lidado por alguém, não
necessariamente acontece da mesma forma com os outros.
O diabetes na criança é geralmente diagnosticado de forma abrupta e, muitas vezes,
a hospitalização se faz necessária. Neste momento, as crianças não conseguem
entender muito bem o que está ocorrendo e algumas até se permitem tirar proveito da
situação à medida que se sentem no centro das atenções perante a família e à
equipe multiprofissional que a está assistindo, pois passa a estar muito mais rodeada
de cuidados e carinho. Sem contar com as novidades do tratamento, como por
exemplo, o aparelho para medir glicemia, variedade de alimentos dietéticos que antes
não eram conhecidos e tão pouco utilizados.
Com o passar do tempo, sentindo-se fisicamente bem, a criança geralmente não é
capaz de compreender o por que da série de cuidados pelos quais se vê cercada e, à
medida que percebem as limitações e mudanças como duradouras e irreversíveis,
podem passar a vivenciar o diabetes como uma agressão ou punição.
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É comum às crianças sentirem-se castigadas pelo diabetes e tentam justificar o seu
diagnóstico através da fantasia de se perceberem más, briguentas com os irmãos,
porque estavam indo mau na escola ou por gostarem e terem comido muito doce.
A ansiedade e o medo encontram-se muito presentes no dia a dia da criança com
diabetes. Podemos perceber que grande parte da resistência em fazer os teste de
glicemia reside na dificuldade em lidar com resultados insatisfatórios para um bom
controle do diabetes, vivenciando o medo das complicações agudas e crônicas.
Não podemos deixar de considerar que a criança tenta presentear a família e os
profissionais de saúde com um bom resultado nos testes, gerando em torno destes,
grande expectativa, decepção, frustração e incapacidade. Tanto os pais, quanto às
crianças, devem compreender que o teste de glicemia não passa de um meio para
que seja tomada uma atitude frente a um determinado resultado, ou seja, uma
resposta dentro de um padrão adequado para um bom controle significa que o
tratamento esta adequado. Um resultado ruim, significa que é preciso que seja
revisto algum aspecto do tratamento para poder torná-lo adequado.
O sentimento de culpa dos pais pelo diabetes do filho, faz com que desenvolvam uma
atitude de excessiva permissividade para com o filho diabético, gerando um clima de
ciúmes e inveja entre os demais irmãos, além de facilitar o desenvolvimento de um
comportamento manipulador e de rebeldia no portador da doença, que passará a
usar o diabetes como uma arma contra tudo e todos.
Faz-se necessário, neste momento, o apoio familiar, principalmente dos pais e da
equipe multiprofissional para que a criança consiga um equilíbrio entre o tratamento,
o conhecimento teórico e pratico acerca do diabetes, amor e limites.
Não se sentindo diferentes das outras crianças e, conseqüentemente, não
desenvolvendo um sentimento de inferioridade por ser portador de diabetes, a
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criança poderá se adaptar, gradativamente, ao tratamento de maneira segura,
independente e feliz.
Grande parte dos problemas psicológicos e sociais da criança com diabetes pode ser
minimizado com o apoio familiar e a compreensão dos aspectos fundamentais do
diabetes e seu tratamento por meio da leitura, de pesquisa e da participação em
Programas de Educação em Diabetes, como por exemplo, as associações, grupos de
estudo, acampamento de férias; todos com o objetivo de desmistificar e banir tabus e
preconceitos relacionados ao diabetes e seu tratamento.
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DIABETES NO JOVEM
A adolescência é um período de rápidas mudanças biológicas, acompanhado de
desenvolvimentos físico, cognitivo e de maturidade emocional(12). Nesse contexto, o
paciente com DM1 merece cuidados especiais por parte do profissional de saúde que
o acompanha; as limitações e novas responsabilidades que surgem com a doença
podem interferir diretamente no adequado desenvolvimento desse jovem, assim
como o período pelo qual o adolescente está passando pode interferir no seu
tratamento. É plausível que a deterioração do controle glicêmico leve a maior
ansiedade, depressão e perturbação emocional. O mesmo acontece quanto ao
funcionamento familiar e à diabetes(1).
O estresse também é visto como um dos fatores que podem dificultar o controle da
glicemia do sangue e até mesmo levar a um quadro de hiperglicemia, devido à ação
hormonal produzida nessa condição. No entanto, o estresse pode ter efeito positivo
quando permite ao paciente vislumbrar a importância da adesão ao tratamento.
Diversos estudos mostraram a possibilidade de o estresse psicológico ser fator de
risco para a etiologia do DM1 em diferentes períodos de vida. Os eventos negativos
ocorridos nos primeiros dois anos de vida, os acontecimentos que causaram
dificuldades de adaptação e o funcionamento familiar caótico foram ocorrências
comuns dentro do grupo com a doença, podendo ser considerados possíveis fatores
de risco na aquisição do DM1.
Maia e Araújo acreditam que o estresse psicológico pode causar a destruição
imunológica das células beta do pâncreas, causando deficiência na produção de
insulina pelo órgão, que, nesse caso, deve ser administrada pelo paciente(6). Muitas
condições impostas pelo DM podem interferir no desejo adolescente de
independência dos pais e demais adultos. Nesse grupo etário, o desejo por
emancipação pode, algumas vezes, expressar-se por baixa aderência ao tratamento.
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Além disso, o diabetes é fator de risco para desordens psiquiátricas nesse grupo
etário. Comparando-se adolescentes com e sem DM, observa-se aumento de 33% na
frequência de desordens psiquiátricas, principalmente depressão e ansiedade. É
interessante notar que, embora a ideação suicida seja mais frequentemente
observada em adolescentes diabéticos, a taxa de tentativas de suicídio se iguala à
taxa da população geral. Adolescentes com episódios recorrentes de cetacidose
diabética apresentam mais chances de desenvolver quadros psiquiátricos(8).
Isolamento social, baixa autoestima, dificuldades de relacionamento e de tomada de
decisões também são comumente citados, refletindo nos sentimentos pessoais
no engajamento com o serviço de saúde e no desenvolvimento pessoal(7).
Considera-se também que a criança diabética é mais susceptível a ter dificuldades de
aprendizagem(13).
Francioni et al. sugerem que a necessidade de tratamento do DM altera a habilidade
individual de se tornar autônomo e lidar com adversidades a longo prazo(5). Assim,
cada vez mais se admite que aspectos emocionais, afetivos, psicossociais,dinâmica
familiar e até mesmo relação médicopaciente podem influenciar o controle do
diabetes. Nesse sentido, é reconhecida a importância dos fatores psicológicos no
surgimento e no controle metabólico do diabetes. Sugere-se que as estratégias de
enfrentamento podem reduzir as condições ambientais desfavoráveis e aumentar as
possibilidades de recuperação, possibilitando ao sujeito a tolerância ou adaptação a
eventos negativos(8).
Os adolescentes geralmente têm mais dificuldades para aceitar a doença quando
comparados a crianças, pois, enquanto estas ainda dependem dos cuidados dos pais
ou responsáveis, os jovens são convocados a responsabilizar-se pela própria saúde.
A imaturidade destes pode mostrar-se no momento em que têm de assumir os
autocuidados, como a administração de medicamentos e o seguimento de uma dieta,
por exemplo. Além da imaturidade e das dificuldades na aquisição do autocontrole, as
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mudanças hormonais também podem fazer com que a incumbência do controle da
taxa de glicose no sangue seja ainda mais difícil durante a adolescência. Jovens
inseguros sobre si mesmos têm maiores possibilidades de não cumprir as tarefas do
tratamento, pois procuram evitar sentir-se diferente de seus companheiros.
Alguns adolescentes também tentam tirar proveito da doença, procurando, de alguma
maneira, manipular pessoas e situações a fim de obter mais atenção para si. As
maiores dificuldades estão relacionadas com o futuro (medo e incerteza quanto ao
curso da doença), a necessidade de reeducar a alimentação para evitar possíveis
complicações com a doença e a adaptação a uma rotina de compromissos sociais
(trabalho, escola, festas) face às frequentes idas a médicos e laboratórios químicos
para exames(8).
Enfrentamento e Adesão ao Tratamento
Fatores como idade, crenças, valores, motivação pessoal, condições financeiras e
doenças associadas, entre outros aspectos, podem influenciar na decisão do
paciente ou do familiar em optar por um controle mais rígido, e o profissional de
saúde deve estar adequadamente capacitado para orientá-lo e apoiá-lo(15).
As estratégias de enfrentamento podem ainda tornar possível conservar uma
autoimagem positiva diante da adversidade, mantendo equilíbrio emocional e
relacionamento satisfatório com as pessoas e têm o objetivo de manter o bem-estar,
buscando amenizar os efeitos de situações estressantes. Existem vários recursos
que podem ajudar um indivíduo a enfrentar as situações de estresse, entre eles
saúde e energia, crenças positivas, habilidade para resolução de problemas,
habilidade social, busca de suporte social e recursos materiais.
Podem ocorrer mudanças significativas das estratégias de enfrentamento à medida
que o indivíduo desenvolve-se. Nesse sentido, adolescentes, crianças e adultos
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diferenciam-se em suas maneiras de administrar seus problemas. O fato de estar no
início, no meio ou no fim da adolescência também diversifica as estratégias de
enfrentamento. Percebeu-se que os adolescentes mais velhos têm um repertório
maior de habilidades cognitivas, o que reduz consideravelmente o nível de estresse
por eles experimentado.
É necessário motivar o indivíduo para "adquirir conhecimentos e desenvolver
habilidades para as mudanças de hábitos, com o objetivo geral do bom controle
metabólico e da melhor qualidade de vida"(8).
Abordagem
Alguns autores acreditam que o diabetes será enfrentado diferentemente por cada
indivíduo, pois dependerá da estrutura psíquica ou organização mental de cada um.
O modo como o indivíduo enfrenta o diagnóstico da doença depende de três fatores:
a) o modo como soube da doença: se percebeu sozinho, se outro lhe revelou, se
adiou ter conhecimento do diagnóstico ou se preferiu saber logo;
b) as experiências pessoais anteriores que teve em relação à doença, por exemplo
amigos ou pessoas da família que tiveram ou têm a doença;
c) o modo como a família e os amigos reagiram frente ao diagnóstico.
O enfrentamento do diabetes depende da história dessa doença e da reação dos
pais. Considera-se ainda que, além da importância que o próprio adolescente tem no
autocontrole do diabetes, a família, as equipes médica e de enfermagem evidenciam-
se como as fontes determinantes para melhor controle do diabetes em adolescentes.
Desse modo, acredita-se que manter os familiares envolvidos no cuidado do
diabetes, não só na ajuda em tarefas do tratamento como também no apoio
emocional, é essencial para uma boa adesão ao tratamento médico dessa doença.
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Adicionalmente, os profissionais de saúde devem considerar formas de supervisionar
as ações do tratamento, bem como de fornecer apoio emocional relativo ao
tratamento do diabetes.
No âmbito dos cuidados à saúde, os grupos médico e de enfermagem devem estar
conscientes da importância das suas funções em fornecer apoio específico e com
relação ao diabetes, promovendo sessões de educação em que se realce o papel
importante do exercício físico no autocontrole da doença. Por último, o contexto
familiar deverá ser fonte de apoio constante, promovendo a autonomia do
adolescente diabético, com elevados níveis de apoio, instrumental e emocional, com
relação à enfermidade(11).
A família do diabético também enfrenta a ansiedade diante da doença, que exige
cuidados. O diabetes deve ser tratado no grupo familiar com um membro apoiando
outro, pois, por meio do apoio emocional, os familiares tornam-se significativos no
monitoramento da doença e naimplementação das intervenções. Observa-se alto
índice de pais de diabéticos tipo 1 que apresentam muita ansiedade, e isso se deve a
problemas familiares ou conjugais, ao fato de não aceitarem a doença de seu filho e
ao sentimento de culpa pelo fator hereditário envolvido na doença. Cerca de 70% de
mães de filhos diabéticos reagem à doença com sentimento de revolta e desespero.
Sintomas de depressão significativos em um terço das mães de crianças diabéticas
também foram encontrados.
Fazendo-se uma análise da dinâmica familiar vivida pelo paciente diabético, os
cuidados extremos exigidos pela doença podem levar os pais a superprotegem os
filhos, principalmente no caso de crianças, fazendo com que essas percam ou não
adquiram autonomia. Integrar o paciente diabético num grupo de iguais é uma das
maneiras de ajudá-lo. O objetivo da formação de grupos é a melhora; falar sobre a
doença possibilita trabalhar as fantasias, trocar entre iguais, compartilhar
sentimentos, dúvidas e, assim, aprender a conviver melhor com ela. Além disso, as
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intervenções psicoeducacionais com crianças e suas famílias são importantes para
resolver problemas e aumentar o apoio dos pais com relação à doença.
Pesquisas têm demonstrado a eficácia de terapia psicossocial para melhor adesão ao
regime, controle glicêmico, funcionamento psicossocial e qualidade de vida. Como
todos sofrem de problemas semelhantes, enfrentam as mesmas vicissitudes e
necessidades, há no grupo fortes níveis de coesão e solidariedade. Os pacientes
sentem- se protegidos e amparados, enxergando-se uns através dos outros. O grupo
ajuda a combater alienação, baixa autoestima e desmoralização, que ocorrem
quando o indivíduo sente-se a única pessoa afligida pela doença. O trabalho em
grupo é importante para que os pacientes busquem compartilhar
sentimentos entre iguais e desfazer fantasias a respeito da doença, contribuindo para
aceitação interna dela e, consequentemente, melhor qualidade de vida(13).
Assim, implementar programas de educação em diabetes é fundamental para que a
equipe multiprofissional esteja capacitada para o atendimento global da criança e do
adolescente e o envolvimento de pais e familiares nesse processo. A família constitui-
se um dos determinantes favoráveis para o sucesso do controle metabólico da
criança e do adolescente.
Para compreender o comportamento da criança e do adolescente frente a uma
doença crônica, os profissionais de saúde precisam estar informados a respeito dos
estágios de desenvolvimentos cognitivo e socioemocional desses, pois a doença
crônica afeta as interações da criança com os meios físico e social nos quais vive. A
maneira e a duração pelas quais a doença crônica pode modificar os processos de
desenvolvimento da pessoa dependem de tipo da doença, gravidade, história natural,
prognóstico, grau de limitação, estrutura genética e implicações, necessidade de
cuidado físico, aparência física, diferenças individuais no temperamento e
personalidade, dinâmica interpessoal da família, rede de apoio social e financeiro,
respostas dos professores, médicos, enfermeiras e outros profissionais.
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As famílias estruturadas e organizadas podem fornecer um ambiente mais compatível
para as necessidades da criança e do adolescente diabético, pois o próprio
tratamento exige controle e organização. Ressalta-se ainda que os sentimentos de
superproteção, indiferença ou descuido com crianças e adolescentes podem
contribuir para a obtenção de um mau controle metabólico. Por outro lado, pais que
levam crianças e adolescentes a assumirem toda a responsabilidade pelo
autocuidado também têm demonstrado dificuldades para manter os níveis glicêmicos
compatíveis com o grau de controle metabólico.
Nessa direção, estudos que procuraram avaliar a relação entre autocuidado e
controle metabólico em crianças e adolescentes diabéticos tipo 1 afirmaram que
esse grupo necessita de algum grau de envolvimento dos pais no cuidado. Ataíde e
Damasceno ressaltam ainda que crianças e adolescentes que demonstraram maior
independência para as atividades de autocuidado não necessariamente tiveram
melhor controle metabólico em relação ao daquelas cujos pais estiveram mais
envolvidos no cuidado diáriocom relação ao diabetes(2).
Aparentemente, o equilíbrio entre a independência e a dependência da criança
doente necessita ser abordado dentro do contexto familiar. Considerando que
crianças e adolescentes estejam em uma fase inicial da doença, esperase que
medidas efetivas de controle metabólico possam reduzir ou retardar as complicações.
Portanto, a intensificação de programas de educação junto a essa população e o
envolvimento das famílias nesse processo muito contribuirão para o controle da
doença.
O conjunto de dados obtidos nesta investigação mostrou que as mães enfrentam
dificuldades durante o seguimento terapêutico da criança e do adolescente diabético
tipo 1, e que essas complicações têm resultado em internações desencadeadas pelo
descontrole metabólico. Tais problemas estão relacionados à prestação dos serviços
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em saúde, na área hospitalar ou ambulatorial, uma vez que se encontra organizada
para atender a doença em forma de atendimento centrado na queixa, sem
preocupação com seguimento e apoio contínuos.
Portanto, um programa de educação em diabetes para crianças e adolescentes
requer obrigatoriamente a organização dos serviços, priorizando a capacitação de
profissionais, a fim de qualificar o atendimento a essa clientela, minimizar o impacto
da doença na família e minorar o sofrimento das crianças, dos adolescentes e dos
próprios pais com relação ao DM.
Além desse tipo de apoio, realça-se a importância do suporte emocional, como ouvir
as queixas do adolescente quanto ao tratamento do diabetes, encorajar, dar ânimo e
incentivar para a importância do autocontrole da doença. O segundo fator considera a
importância da manutenção de um programa de exercício físico regular como forma
de manter o controle metabólico. Por último, a aprendizagem de um conjunto de
estratégias de coping com o diabetes do tipo instrumental (como resolução de
problemas específicos relacionados com a doença, comportamento autoafirmativo,
busca pela ajuda dos outros, planejamento com análise de informação relevante para
o problema), que revelam influenciar positivamente o controle metabólico(2,14).
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DIABETES NO IDOSO
Segundo Martins (2003), a vida é o corpo em movimento. Mesmo lento, o corpo do
idoso não deixa de ser tomado por desejos, sonhos, fantasias e possibilidades de
viver bem.A idade constitui um dado, mas não determina a condição da pessoa. O
que conta é a qualidade do tempo vivido, os acontecimentos e as condições
ambientais que a rodeiam.
Embora o envelhecimento diminua a capacidade funcional dos indivíduos e aumente
a chance de ocorrência de patologias crônicas, como diabetes, doenças
cardiovasculares, cânceres, entre outras, para Sousa (2002), envelhecer não significa
apenas perda de força, funções ou vitalidade, pode ser, também, um processo de
enriquecimento pessoal, pela descoberta de novas qualidades ou pelo
aperfeiçoamento de outras já existentes,como a das qualidades superiores da mente.
A diabetes é uma das patologias crônicas mais comuns que afetam os idosos,
representando, assim, uma grande preocupação à saúde pública. Consoante
Chaimowicz (2006), o diabetes está entre as dez causas principais de internação
hospitalar entre os idosos de todas as faixas etárias, ao lado de doenças
respiratórias, cardíacas, cerebrovasculares, renais, infecciosas, entre outras, de
acordo com os dados do Sistema Único de Saúde (SUS) de 2005. Corroborando com
esta idéia, Freitas (2006) fala no alto custo das internações hospitalares por diabetes
mellitus e suas complicações, que geralmente demandam procedimentos mais
complexos e aumentam a taxa de permanência hospitalar.
A saúde e a funcionalidade física na velhice são uma preocupação central no
campo do envelhecimento, uma vez que são muitas as dificuldades cotidianas
decorrentes de problemas de saúde, tanto para os próprios idosos quanto para suas
famílias. A doença crônica, maior causa de incapacidade entre os idosos, é
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influenciada tanto por fatores médicos quanto pelos psicológicos e sociais (RABELO;
FORTES, 2005).
Atualmente o diabetes mellitus é considerado um dos mais importantes
problemas de saúde pública devido ao número de pessoas afetadas, especialmente
os mais velhos, devido às incapacidades e morte prematura causadas pela
doença, e também devido aos custos relativos ao controle e tratamento de
suas complicações. Uma das maiores dificuldades encontradas frente a esta
enfermidade é a baixa aderência dos pacientes ao tratamento.
A necessidade de mudanças no estilo de vida, a medicação regular, a
monitorizarão diária da glicemia e o fato de terem de lidar e manejar uma
doença pelo resto da vida são esquemas complexos que repercutem no humor
e no bem‐estar dos indivíduos com diabetes (PÉRES et al, 2007).
Aquele que recebe o diagnóstico da doença pode experimentar muitas
emoções, tais como negação, raiva e depressão. Mesmo aceitando a doença,
estas pessoas têm de lidar com o caráter invasivo desta, isto é, os efeitos
perturbadores que interferem em atividades e interesses que o indivíduo valoriza
bem, como redução do senso
do controle pessoal, da autoeficácia e da autoestima (STRAUB, 2005).
O manejo do estresse é um fator importante, pois as reações ao estresse influenciam
na adesão ao tratamento e também nos níveis de glicose no sangue. Os esforços de
enfrentamento (coping) são definidos como o uso que as pessoas fazem de
estratégias cognitivas e comportamentais com o objetivo de lidar com demandas
internas ou
externas que surgem em situações adversas (RABELO; FORTES, 2005).
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Ações educativas, junto ao paciente, família e comunidade terão muito a contribuir
para uma melhor qualidade de vida, tendo um papel essencial no controle dessa
enfermidade, uma vez que suas contribuições estão estritamente ligadas ao
conhecimento para o cuidado pessoal diário adequado e ao estilo de vida saudável.
O idoso, em especial, necessita ser estimulado pelos profissionais de saúde a manter
uma vida independente, adaptando se da melhor maneira possível às modificações
exigidas para o controle metabólico (TAVARES, RODRIGUES, 2002).
Para Dellaroza (2007), a dor passa a ser o centro, direcionando e limitando as
decisões e comportamentos dos indivíduos, e a impossibilidade de controlá‐la traz
sofrimento psíquico e físico.De acordo com Carneiro (2004), a manutenção de
relações sociais na velhice, com o cônjuge e com os familiares favorece o bem‐estar
psicológico e social dos idosos.
E o apoio social está relacionado com os índices de habilidades sociais,
autoestima, extroversão e assertividade, e está inversamente relacionado com
neuroses, pessimismo, afetos negativos e outros mais. A capacidade de interagir
socialmente é fundamental para o idoso, a fim de que ele possa conquistar e manter
as redes de apoio social e garantir maior qualidade de vida. A satisfação de vida é
influenciada pelo modo como as pessoas se sentem sobre os seus relacionamentos
interpessoais, e o apoio social desempenha um papel importante nesse processo.
Como os idosos frequentemente convivem com diabetes mellitos, há uma grande
utilização dos serviços de saúde e um alto consumo de medicamentos, e a questão
da adesão é de suma importância em relação aos idosos. A adesão é definida como
o comportamento do paciente equivalente às recomendações do médico ou de outros
profissionais de saúde. Assim, adesão implica comportamentos como tomar
medicamentos, seguir dietas ou executar mudanças de hábitos de vida que
coincidam com o regime terapêutico prescrito (ALMEIDA, 2007).
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As estratégias de enfrentamento apresentam uma contribuição significativa para o
bem estar subjetivo dos idosos. São mecanismos que os indivíduos utilizam
para minimizar os efeitos do estresse, resolvendo ou manejando
o problema com o objetivo de voltar à normalidade de funcionamento
pessoal o mais rápido possível (GUEDEA, 2006).
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CONCLUSÃO
O sucesso da medicina que cura, evita que as pessoas morram e, como
conseqüência tem o aumento de ocorrência de doenças crônicas como o diabetes. O
teórico esclarece que a definição de doenças crônicas não é única, mas de um modo
geral aceita-se que são doenças sem cura, ou de tratamento muito prolongado que
impõem a pessoa enferma mudanças importantes no estilo de vida, de maneira que
ele possa conviver diariamente com a doença. Ressalta ainda o autor que se esse
novo estilo de vida proposto não for adotado, ou se não houver uma aceitação dessa
doença, a qualidade de vida dessa pessoa pode tornar-se bastante limitado, o que
pode contribuir para uma má evolução do caso.
Tratando especificamente do paciente portador de diabetes tipo 1, torna-se quase
impossível separar os aspectos psicológicos e psicossociais dos aspectos clínicos
envolvidos. Segundo Arrais e col. (2003), o diabetes interfere diretamente nos fatores
nutricionais e hormonais e indiretamente nos psicossociais. Segundo o autor, com
uma freqüência maior a da população em geral, os pacientes diabéticos apresentam
descontrole emocionais sinais de irritabilidade e instabilidade afetiva. Tais situações
parecem ser relacionadas às neuroses impostas pelo tratamento continuado que
requer a doença, sendo o grau de comprometimento psicológico dependente da
idade, do sexo e da vivência pessoal prévia.
Outro aspecto que influencia a saúde emocional dos diabéticos diz respeito à sua
autoimagem. Ressalta ainda que a autoimagem, geralmente, encontra-se
comprometida em função do convívio com a doença. Segundo Joseph (2003) este
aspecto se agrava na medida em que os pacientes são submetidos a procedimentos
mutilantes em função das complicações vasculares que aparecem com o passar dos
anos. Joseph acredita ainda que esta insatisfação com sua autoimagem possa gerar
baixa autoestima e estar relacionada com depressão e insegurança
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A medicina sozinha não consegue dar conta de ajudar no controle da doença para
que não haja complicações, pois além de exames e medicamentos, é necessário
dieta, exercícios físicos e um equilíbrio emocional, visto que estes aspectos influem
diretamente sobre a doença, descontrolando-a e gravando o quadro. Segundo Geed
(2000) não basta ter consciência da doença e suas repercussões, pois a doença
física atinge diretamente o emocional e este não é determinado apenas por aspectos
conscientes. O emocional é constituído, ressalta Geed, por aspectos mais profundos
internamente e inconscientes, que podem impedir um bom controle da doença se
esta não for internamente aceita. Geed acredita que o diabetes será enfrentado
diferentemente por cada pessoa, pois dependerá da estrutura psíquica ou
organização mental de cada um.
As dificuldades em conviver com uma doença crônica, a idade na qual o DM
manifesta-se e as mudanças geradas no núcleo familiar acarretam fatores de risco
aos quais os profissionais de saúde devem estar atentos. Porém, devido ao pouco
tempo nas consultas e à dificuldade de diagnosticar de forma objetiva as alterações
psicológicas, o profissional de saúde e os familiares do paciente devem lançar mão
de instrumentos que auxiliam na prevenção e no tratamento dos principais conflitos
vividos pelos pacientes com DM.
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REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
CHIOZZA, Luis A. (1975). Corpo, Afeto e Linguagem. Revista Brasileira de
Psicanálise, 9:243.
CHIOZZA, Luis A. (1987) Por que Adoecemos? A história que se oculta no corpo.
Ed. Papirus, Campinas.
CHIOZZA, Luis A. (1997) Os Afetos Ocultos em – psoríase, asma, transtornos
respiratórios, varizes, diabete, transtornos ósseos, cefaléias e acidentes
cerebrovasculares. Ed. Casa do Psicólogo, São Paulo.
CHIOZZA, Luis A. (1998) Os Sentimentos Ocultos em – hipertensão essencial,
transtornos renais, litíase urinária, hipertrofia da próstata, varizes hemorroidais,
esclerose, doenças auto-imunes. Ed. Casa do Psicólogo, São Paulo.
DEBRAY, Rosine (1995) O Equilíbrio Psicossomático: e um estudo sobre diabéticos.
Ed. Casa do Psicólogo, São Paulo.
DIAS, Hericka Zogbi J. et. al. (2007) Relações visíveis entre pele e psiquismo: um
entendimento psicanalítico. Psicol. clin., v. 19, n. 2, Rio de Janeiro.
FRANCO, L. et. al. (1998) Diabetes como causa básica ou associada de morte no
Estado de São Paulo, Brazil, 1992. Rev. Saúde Pública, v. 32, nº3, São Paulo.
GALVAN, G. B.; AMIRALIAN, M. L. T. M. (2009) Corpo e identidade: reflexões
acerca da vivência de amputação. Estud. psicol. (Campinas), v. 26, n. 3, Campinas.
GURFINKEL, Decio Psicanálise e Psicossoma: notas a partir do pensamento de
Winnicott. In: VOLICH, R. M., FERRAZ, F. C., ARANTES, M. A. De A. C. (Org.)
(1998) Psicossoma II: Psicossomática Psicanalítica. Ed. Casa do Psicólogo, São
Paulo.
HELENO, M. G. V. (1991). Diabete – um enfoque psicossomático. Revista Brasileira
de Pesquisa em Psicologia, 1(3), São Bernardo do Campo.
OBSTFELD, Enrique (1975). O Distúrbio Diabético, Expressão Somática de
Dificuldades no Processo de Identificação. Revista Brasileira de Psicanálise, 9:171.8
Page 64
61
SAFRA, Gilberto. (2005). A Face Estética do Self: teoria e clínica. Ed. Unimarco, São
Paulo.
TORQUATO, Maria T. C. G. et al. (2003) Prevalence of diabetes mellitus and
impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeirão
Preto (São Paulo), Brazil. São Paulo Med. J., v. 121, n. 6. São Paulo.
WINNICOTT, D. W. (1990) Natureza Humana. Ed. Imago, Rio de Janeiro.
WINNICOTT, D. W. (1994) Explorações Psicanalíticas. Ed. Artmed, Porto Alegre.
WINNICOTT, D. W. (2000) Da pediatria à Psicanálise: Obras Escolhidas. Ed.
Imago, Rio de Janeiro.
ALMEIDA, H.O. et al. Adesão a tratamentos entre idosos. Com. Ciências Saúde. v.
18, n.1, 2007.
ALMEIDA, O.P. Queixa de problemas com a memória e o diagnóstico de demência.
Arquivos de Neuro‐Psiquiatria. v. 56, n. 3, 1998.
BARROS, L.O. et al. Perfil Sócio‐Demográfico de Idosos Não‐
Institucionalizados de uma Comunidade Norte‐Mineira. III Fórum
Gestão/Pesquisa/Ensino/Extensão. Unimontes, 2009.
CAMPOS, M.T.F.S. Fatores que afetam o consumo alimentar e a nutrição do idoso.
Revista de Nutrição. v. 3, n. 3, 2000.
CARNEIRO, R.S; FALCONE, E.M.O. Um estudo das capacidades e deficiências em
habilidades sociais na terceira idade. Psicologia em Estudo. v. 9, n. 1, 2004.
DELLAROZA, M.S.G. et al. Prevalência e caracterização da dor crônica em
idosos não
institucionalizados. Cadernos de Saúde Pública. v. 23, n. 5, 2007.
FREIRE, S.A; RESENDE, M.C. Estudos e intervenções para a promoção da velhice
satisfatória. Psicologia para América Latina. n. 14, 2008.
Page 65
GEIB, L.T.C., et al. Sono e envelhecimento. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do
Sul. v. 25, n. 3, 2003.