Toux – Persistante plus de 3 semaines – Récidivantes pendant plus de 3 mois par an Motif fréquent de consultation – 10 à 40% des enfants sont des tousseurs chroniques – 6% des consultations chez le pédiatre: dépend du degrés d ’inquiétude des parents • Enfant sain :douze accès / jour • Bronchopathe chronique: 500 à 1500 fois / jour Etiologies souvent bénignes et intriquées, mais peut révèler une pathologie sévère Parfois invalidante, complications: – Toux syncopale – Gène sociale (école, famille) – Incontinence – Douleur, fracture costale – Céphalée, ictus neuro – Pétéchies – Reflux gastro oesophagien, vomissement D D é é finition finition
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Toux chronique DIU - sp2a.fr · Toux –Persistante plus de 3 semaines ... •Nocturne (milieu ou fin de nuit) ou diurne (matinale) •Décubitus •Exercice physique (pendant ou
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Toux– Persistante plus de 3 semaines– Récidivantes pendant plus de 3 mois par an
Motif fréquent de consultation– 10 à 40% des enfants sont des tousseurs chroniques– 6% des consultations chez le pédiatre: dépend du degrés d ’inquiétude des
parents• Enfant sain :douze accès / jour• Bronchopathe chronique: 500 à 1500 fois / jour
Etiologies souvent bénignes et intriquées, mais peut révèler unepathologie sévère
• Fibre C:libération de tachykinines(neurokines A et B, substance P)capablent d’activer les irritantsrécepteurs. Capsaïne (extrait pimentrouge, stimule les fibres C)
Adaptation– Larynx:pas de désensibilisation à
stimulation répétées
– Voies aériennes distales : peu sensibles àstimuli mécanique
Tympan, oreille externe
Larynx
Voies aériennesbasses
Oesophage
Organesabdominaux
Voies afférentesdu Nerf vague
PhysiopathologiePhysiopathologie
Up-regulation des récepteurs: augmentation de lasensibilité aux parfums, à la chaleur
– Toux chronique
– Post virale
– Traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion del’angiotensine
Peut être mise en évidence par une augmentation dela réactivité la capsaicine
Chlamydia T et PMycoplasmeCoquelucheOpportuniste (déficience immunitaire)
Nombreuses pathologiesNombreuses pathologies
Nombreuses pathologiesNombreuses pathologies
1%
1%
3%
4%
4%
13%
18%
56%
Bronchectasies
Chlamydia P
Mycoplasme
Coqueluche
Psycho
Reflux gastro-oesophagien
ORL
Asthme
Etiologies identifiées chez 100 patients adressés à une consultation spécialisée.Plusieurs sont associées chez 15 % des patients. Arch Pédiatr 2001;8suppl3:645-9
Obstructions trachéo-bronchiquesTrachéo-malacie, adénopathie compressive, anomalievasculaire, tumeurCorps étranger, trouble de la déglutition, RGO,fistule
La toux grasseLa toux grasse
ImagerieBilan immunitaireChlore sudoralEndoscopie
Au réveil, matinal, dès le moindre effort, à l ’inspiration profonde lors de l ’examenRonchiKinésithérapie productive: expectoration muco-purulenteEvoquent une bronchopathie chronique: hippocratisme digital, déformation thoracique,atteinte ORL associée
Pas de stratégie d’exploration standard– Radio thorax inspi/expi
– Epreuve fonctionnelles respiratoire ave tests de broncho-dilatation
– Tests allergologiques
– Bilan biologique: sérologie, immunitaire
– Endoscopie en seconde ligne: inflammation laryngée, malacie,LBA
– Examens orientés
Test thérapeutique
Interrogatoire et examen dInterrogatoire et examen déétailltailléé
Ancienneté: continue ou récidivanteSèche irritative, ou grasse productiveFacteurs déclenchant ou aggravant
•Nocturne (milieu ou fin de nuit) ou diurne (matinale)•Décubitus•Exercice physique (pendant ou après), rires, froid•Repas, biberons
Effets bénéfiques des traitementsSignes cliniques d ’accompagnementsAntécédents :d’atopie, de RGO, familiauxFacteurs nocifs environnementaux : tabac, vie en collectivité
Age: nourrisson, 1 -3 ans, plus de 3 ans
Courbe de poids Examen ORL Déformation et compliance thoracique, hippocratisme digitalAuscultation pulmonaire, cardiaque
Signes dSignes d’’alarme ou de gravitalarme ou de gravitéé
Infections virales respiratoires récidivantes peu probable– Sans prédominance saisonnière, non en collectivité chez le jeune enfant– Atteinte respiratoire basse sans atteinte ORL, non fébrile
Pas de facteurs aggravants: tabagisme passif Retentissement état général
– Sommeil, alimentation, activité– Cassure pondérale (surtout si appétit conservé)
Signes d ’accompagnements– Apnée obstructive, dysphagie– Wheezing ou stridor, dyspnée– Vomissement, fausse route, diarrhée
Anomalie à l ’examen clinique– « surtout si persistante ou à plusieurs reprises »
Radiographie thoracique anormale– « en dehors d ’un épisode aigu ou au meilleur moment »
Echec des mesures thérapeutiques prises
Chang A MJA 2006
Toux et asthmeToux et asthme
Asthme 40 % des toux chroniques de l’enfant * : problème de définition !– Toux sèche, nocturne 72 %,post-exercice 78 %, déclenchée par une infection virale
respiratoire 100 %, induite par le froid 44 %– Présence d’une atopie 40 à 100 %,– Présence d’une hyper réactivité bronchique à métacholine– Eosinophile dans expectoration
Cependant en cas de toux « spasmodique » **– 56 % des enfants deviendront asymptomatiques– 36,8 % garderont une toux– 7,2 % développeront un asthme vrai
Réserver le terme d’asthme en cas wheezing ou d’obstruction bronchique réversible sousbroncho-dilatateur.
Recepteur à capsaicine modulé par voie de la lipoxygénase : anti leucotriène pourraitavoir une place particulière
.* Johnson D, Journal Of Asthma 1991 **Brooke A, Pediatr Pulmonol1998
La toux psychogLa toux psychogèènene
Age :8-10 ans, surtout les filles La toux
– Sèche, aboyante– Accès récurrents très fréquents– Disparaît pendant le sommeil– Ne gêne pas l’enfant, mais incommode son entourage– L’enfant est capable de tousser sur commande
Ecarter toutes les autres causes de toux Formes apparentées:
Raclement de gorge (tic respiratoire)Dysfonctionnement laryngé épisodique (syndrome de Tourette peu débuter par toux)
Prise en charge Expliquer et rassurer Prise en charge psychologique
Toux et RGOToux et RGO
Mécanismes– Aspiration massive ou micro-inhalations– Reflexe oeso-bronchique: l’instillation HCl dilué (test de Bernstein) s’accompagne d’une
broncho-constriction généralement chez asthmatique avec oesophagite (mais si négatifne peut exclure un RGO)
– Surtout reflux non acide• Post prandial (30 minutes à 1heure)• Aux rires, chants : hyperpression abdominale• Durant le repas : durant la déglution le sphincter inférieur de l’œsophage s’ouvre• Primodécubitus
Explorations– pHmétrie 24h : avec marqueurs d’évènements, % tps avec pH< 4 (normal 5%), …– Fibroscopie, TOGD, scinti, écho, manométrie– La meilleure preuve de la responsabilité du RGO dans l’étiopathogénie de la toux reste
l’efficacité du traitement sur les manifestations respiratoires et leurs réapparition à l’arrêt
Traitement– Mesures hygiéno diététique– Médicamenteux: prokinétique, oméprazole, durée de 3 à 6 mois
Toux et coquelucheToux et coqueluche
12 % des toux chronique chez adolescents*
95 cas confirmés par sérologie chez patients vaccinés (Israël)**
– Age moyen 9 ans (5-30)
– Délai diagnostic 23 j
– Toux chronique (depuis 4+/-3 semaines) 100 %
– Quintes 6 %
– Pneumonie 2 %
– Globules blancs 8700 /mm3
– Lymphocytose 40 +/- 12 %
Diagnostic– Culture peu sensible (60% en phase catarrhale, mais jusqu’à 20% à 15 jours ou sous traitement)
– PCR (à hôpital) sur aspiration nasopharyngée Sensibilité 95%, et très spécifique
– Sérologie (chez adolescent) par immuno empreinte (western blott) : 2 prélèvements à 3 semaines, Acantitoxine et adénylcyclase
Prévenir la dissémination– Isolement 5 jours si traitement par macrolides: azithromycine 5j, clarithromycine 7j,
érythromycine 14jours
– Traiter sujets contacts
*Cherry Clin Infect Dis 1999 **Yaari Chest 99
TrachTrachééite et Toux post-viralite et Toux post-viral