TNC_2014_OK [Compatibility Mode].pdf

Jurusan KeperawatanUniversitas Brawijaya

Primary Survey/Pengkajian Primer

Secondary Survey/Pengkajian Sekunder

CONTENTS

Seluruh elemen yang dikaji selama pengkajian primer

adalah keadaan kritis, yang hanya mengalamipenyimpangan besar untuk mendapatkan intervensilangsung dan segera.

Jangan melakukan tindakan apapun sampai seluruhkondisi yang mengancam jiwa telah dilakukanpenanganan

Meliputi: A, B, C, D

Airway/Jalan nafas

Breathing/Pernafasan

Circulation/Sirkulasi

Disability/Neurologi

PRIMARY SURVEY

Kaji vokalisasi, pasien yang

bisa bicara maka jalannafasnya paten. Jika tidakada vokalisasi: Buka jalan nafas dengan

chin-lift atau modified jaw-thrust

Kaji orofaring.Kemungkinan pasien bisamengalami sumbatan (totalatau parsial): Benda cair: darah, saliva,

muntahan

Benda padat: gigi,makanan, benda asing

AIRWAY

Jika ada benda asing, lakukan intervensiyang sesuai:

Digital removal/Pengambilan secaramanual

Suction

Reposisi

Alat bantu nafas juga bisa digunakan:orofaringeal, nasofaringeal, endotrakhealatau cricrotirotomy

Pada pasien cedera di atas putting susu,selalu lakukan imobilisasi spinal bersamadengan pengkajian jalan nafas

Masalah Tanda dan Gejala IntervensiObstruksijalan nafas(total atauparsial)

- Dyspnea, sulit bernafas- Penurunan atau tidak ada

pergerakan udara- Cyanosis- Benda asing di jalan nafas- Trauma wajah atau leher- Edema

Membuka jalan nafas:• Jaw Thrust/Modified• Chin Lift• SuctionAlat bantu:• Nasal Airway• Oral Airway• ETTPembedahan:• Cricothyrotomy• Trakhestomy

Kondisi AirwayYang Mengancam Nyawa

Masalah Tanda dan Gejala Intervensi

CederaInhalasi

- Riwayat kebakaran diruang tertutup, tidak sadar,atau terpapar asap hebat

- Dyspnea- Wheezing, ronkhi, crackles- Suara parau- Wajah atau rambut hidung

terbakar- Sputum berjelaga- Luka bakar pada wajah

atau leher

• Berikan oksigen alirantinggi (100&) melaluiNRBM atau BVM

• Siapkan intubasiendotrakheal

Kondisi AirwayYang Mengancam Nyawa

Finger sweep

Jaw Thrust

Modified Jaw Thrust

Naso faringeal tube

Oro faringeal tube

Cricothyrotomy

Kaji pernafasan pasien:rate/frekuensi,kedalaman dan usahanafas

Kaji dinding dada:aktivitas otot bantu nafasdan kesimetrisan

Inspeksi dada: apakahada luka

Auskultasi suara nafas

BREATHING

Intervensi yang bisa dilakukan:

Berikan tambahan oksigen, gunakan NRBM (Non Re-Breathing Mask) 10-12 L/min

Berikan ventilasi dengan BVM (Bag Valve Mask)

Intubasi

Pasang Ventilator Mekanik

Penatalaksanaan trauma dada: tutup luka 3 sisi (pada lukaterbuka dada), decompresi (pada pneumothorax), stabilisasiflail chest, pasang chest tube/WSD (padahemo/pneumothorax)

Pengukuran saturasi oksigen, BGA (Blood Gas Analysis)

Masalah Tanda dan Gejala IntervensiTensionPneumothorax

- Dyspnea, sulit bernafas- Penurunan atau tidak ada

suara nafas pada areapneumothorax

- Naik dan turunnya dadahanya pada satu sisi

- Deviasi trakhea ke arahyang berlawanan

- Cyanosis- Distensi vena jugularis- Tachicardia dan

hypotensi- Riwayat trauma dada- Hyperresonan

• Berikan oksigen alirantinggi (10%) melaluiNRBM atau BVM

• Dekompresi dadaNeedle Decompression2nd Intercostal space,Midclavicular line

• Pemasangan chest tube5th Intercostal space,Anterior axillary line

Kondisi BreathingYang Mengancam Nyawa

Tension Pneumothorax

Masalah Tanda dan Gejala IntervensiHemothorax - Dyspnea, sulit bernafas

- Penurunan atau tidak adasuara nafas pada areahemothorax

- Bisa mengalami naik danturunnya dada hanya padasatu sisi

- Tachicardia dan hypotensi- Bisa terdapat luka dada- Riwayat trauma dada- Dullness/Pekak

• Berikan oksigen alirantinggi (100&) melaluiNRBM atau BVM

• Pemasangan chest tube• 5th Intercostal space,

Anterior axillary line

Kondisi BreathingYang Mengancam Nyawa

Hemothorax

Masalah Tanda dan Gejala IntervensiLukaterbukadada

- Dyspnea, sulit bernafas- Luka terbuka pada dada- Penurunan atau tidak ada

suara nafas pada area luka- Sucking Chest Wound

• Berikan oksigen alirantinggi (100%) melaluiNRBM atau BVM

• Tutup luka 3 sisi• Waspada terjadi

tension pneumothorax

Flail Chest - Dyspnea, sulit bernafas- Pernafasan paradoks- Nyeri dada- Tachycardia

• Berikan oksigen alirantinggi (100%) melaluiNRBM atau BVM

• Persiapkan intubasidan ventilasi mekanik

Kondisi BreathingYang Mengancam Nyawa

Flail Chest

Meliputi:

Evaluasi perdarahan

Evaluasi nadi

Evaluasi perfusi

CIRCULATION

Inspeksi adanya perdarahan eksternal, lakukan

penekanan langsung pada lokasi perdarahan

Jika memungkinkan, naikkan posisi ekstremitaslebih tinggi dari jantung

Perdarahan hebat bisa terjadi secara internal,segera fasilitasi untuk manajemen bedah jika adaperdarahan internal

Evaluasi Perdarahan

Nadi dikaji: ada tidaknya, kualitas, rate/frekuensi,

dan irama

Jika nadi perifer tidak ada, berkaitan dengan:

Trauma

Hypothermia

Hypovolemia

Vasokonstriksi akibat respon syaraf simpatis

Jika nadi tidak ada, lakukan BLS (Basic LifeSupport) atau ALS (Advanced Life Support)

EVALUASI NADI

EVALUASI NADI

Estimasi tekanan darah sistolik jika dilihat dari nadi

Jika nadi bisadipalpasi pada:

Minimal TekananSistolik

Radial 80 mmHg

Femoral 70 mmHg

Carotis 60 mmHg

Kaji warna kulit, temperature, keringat dingin, CRT

Jika warna kulit pucat, dingin, lembab, cianosis, ataubercak2, bisa mengindikaasikan shock hipolemik

Kaji hal yang terkait dengan hipovolemia: oliguria,penurunan kesadaran, tachicardia, disritmia

Jika hipovolemia, kembalikan sirkulasi denganmemberikan 2 atau lebih jalur infus dengan kateteryang besar: NS 0,9% atau RL

Jika hemodinamik masih belum stabil setelahpemberian cairan secara cepat, pasien harusmendapatkan transfusi darah

Pada kondisi emergency, bisa digunakan golongandarah O (bisa dipakai pada semua tipe golongandarah)

Evaluasi Perfusi

Masalah Tanda dan Gejala IntervensiPerdarahaneksternal

- Perdarahan yang nyata • Penekanan langsung• Elevasi bagian yang

mengalami perdarahan

Perdarahaninternal

- Tachycardia- Nadi cepat dan lemah- Kulit dingin, pucat dan

lembab- Tacypnea- Perubahan status kesadaran- CRT memanjang- Oliguria atau anuria

• Berikan oksigen alirantinggi (100&) melaluiNRBM atau BVM

• Berikan 2 infus denganjalur besar dengan NS0,9% atau RL hangat

• Siapkan pemberiantransfusi

Kondisi SirkulasiYang Mengancam Nyawa

Berfokus pada status neurologi pasien

Kaji pasien dengan AVPU: Alert

Verbal

Pain

Unresponsive

Cek ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaksiterhadap cahaya (PERL = Pupil’s Equity and Reactionto Light)

Jika pasien menunjukkan dilatasi pupil atau pupilasimetris, berikan infus Mannitol

Kaji Glukosa darah pada pasien yang curigamengalami hypoglikemia

Disability

PERL(Pupil’s Equity and Reaction to Light)

Keterangan:

A. Pupil dilatasi

B. Pupilkonstriksi

C. Pupil anisokor

D. Pupil normal

Dilakukan ketika kondisi ABCD telah stabil

Berbeda dengan Primary Survey, jika ada permasalahan,tidak langsung diberikan tindakan, namun diprioritaskanterlebih dahulu setelah selesai semua pemeriksaan

Jika tiba2 ada masalah A,B atau C, maka kembali kePrimary Survey dan melakukan intervensi sesuai indikasi

Meliputi: E, F, G, H, dan I Expose patient/environmental control

Full set of Vital Signs, Five Interventions, and Facilitation ofFamily Presence/Pengukuran tanda-tanda vital/ Limaintervensi/ Memfasilitasi kehadiran keluarga

Give comfort measures/Pemberian kenyamanan bagi pasien

History and Head to Toe Examination/Riwayat penyakit danpemeriksaan dari kepala sampai kaki

Inspect the posterior surface/Inspeksi permukaan posteriortubuh

Secondary Survey

Exposure

Buka baju asien untuk mengkaji adanya trauma,perdarahan, atau keabnormalan

Observasi kondisi pasien secara umum, berhati2pada lokasi tertentu, bau tertentu (alkohol, bensin,dll)

Environmental Control

Cegah hipothermia

Pertahankan normothermia: keringkan pasien,lampu pemanas, selimut.

Berikan cairan infus yang hangat dan oksigen yangterhumidifikasi

Exposure AndEnvironmental Control

Trauma LogrollOne person = Cervical Spine

Two people = Roll main body

One person = Inspect back and palpate spine

Ghana Emergency MedicineCollaborative

Advanced Emergency TraumaCourse

www.itim.nsw.gov.au/images/Log_Roll_3_small.jpgAccessed 9/20/09 – Yahoo Images

Exposure

Exposure

Full Set of vital Signs Pemeriksaan tanda vital secara lengkap, termasuk suhu

dan saturasi oksigen

Five interventions: Monitoring jantung (ECG)

Pemasangan NGT

Pemasangan kateter

Pemeriksaan laboratorium yang sesuai

Monitoring saturasi oksigen secara terus menerus(Oximetri)

Facilitation of Family Presence Menghadirkan keluarga

Memberikan kenyamanan, dukungan dan informasikepada keluarga

Full Set of Vital Signs, Five Interventions, andFacilitation of Family Presence

Golongan darah

Darah lengkap

Kimia darah (elektrolit, glukosa, fungsi ginjal)

Urinalisis

Fungsi pembekuan darah

Pemeriksaan LaboratoriumYang Sering Dilakukan

Memberikan kenyamanan fisik dan psikologis

Memberikan intervensi farmakologis dan nonfarmakologis untuk menurunkan nyeri dankecemasan pasien

Give Comfort Measures

History Kaji riwayat: pasien atau keluarga, saksi atau petugas pre

hospital Menggunakan MIVT: Mechanism of injury (mekanisme trauma) Injuries suspected (dugaan trauma yang terjadi) Vital signs on scene (tanda vital di lokasi kejadian) Treatment received (pengobatan yang telah didapat)

Head to Toe Examination Kepala Wajah Leher Dada Abdomen Pelvis Ekstremitas

History and Head to ToeExamination

Physical Exam

Seatbelt sign

Ghana Emergency MedicineCollaborative

Advanced Emergency TraumaCourse

http://www.itim.nsw.gov.au/images/seat_belt_mark_2.jpgAccessed 9/20/09 – Google Image Search

Physical Exam

Difficult Airway

Ghana Emergency MedicineCollaborative

Advanced Emergency TraumaCourse

Source Undetermined

Pemeriksaan: Inspeksi adanya luka,

deformitas, danketidaksimetrisan,hematom, laserasi,battle sign, racoon eyes

Palpasi tulang dantenderness (nyeri biladisentuh)

Intervensi: Mannitol dapat

menurunkan tekananintra kranial

Monitor TIK

Kepala

Pemeriksaan:

Inspeksi luka dan ketidaksimetrisan

Kaji otorhea dan rinorhea

Kaji ulang pupil

Kaji laserasi dan benda asing di mulut, gigi tanggal

Diagnostik:

CT scan

Panoramic

Intervensi:

Rawat luka

Wajah

Pemeriksaan:

Buka cervical collar

Palpasi dan inspeksi adanya luka, echimosis distensivena jugularis, deviasi trakea, deformitas

Leher

Pemeriksaan:

Inspeksi kesimetrisan dada, deformitas, luka

Auskultasi suara jantung paru

Palpasi udara sub kutan, nyeri tekan

Perkusi suara paru

Diagnostik:

X Ray dada

ECG

BGA

Dada

Pemeriksaan: Inspeksi jejas, masa, luka,

distensi Auskultasi suara bising usus Palpasi kekakuan, nyeri tekan

Diagnostik: Focused Assessment with

Sonography in Trauma (FAST) DPL (Diagnostik Peritoneal

Lavage) CT Scan X Ray

Abdomen

Pemeriksaan:

Inspeksi perdarahan,memar, deformitas

Laki: priapismus?

Wanita: perdarahan?

Palapsi di atas simpisispubis

Pelvis

Pemeriksaan: Inspeksi 4 ekstremitas:

deformitas, echomosis,bengkak, luka

Periksa PMS (Pulse,Sensation, Motor)

Palpasi nyeri tekan,crepitasi, suhu

Diagnostik: X Ray

Intervensi: Balut bidai

Rawat luka

Ekstremitas

Pemeriksaan:

Log Roll pasien

Inspeksi memar, luka

Palpasi vertebra: deformitas, nyeri

Diagnostik:

X Ray Cervical, Thoracic, Lumbal

CT Scan

Intervensi:

Imobilisasi spinal

Inspect the posteriorsurface

Yang dikaji Skor

Tekanan darah sistolik (mmHg)

89 4

76 – 89 3

50 – 75 2

1 – 49 1

0 0

Respirasi rate

10-29 4

29 3

6 – 9 2

1 – 5 1

0 0

GCS (Glasgow Coma Scale)

13 – 15 4

9 – 12 3

6 – 8 2

4 – 5 1

3 0

Revised Trauma Score

TotalScore

% kelangsunganhidup

12 99,5%

11 96,9%

10 87,9%

9 76,6%

8 66,7%

7 63,6%

6 63%

5 45,5%

3 atau 4 33,3%

2 28,6%

1 25%

0 3,7%