Tiroides lingual: un caso de estudio muy especial

Tiroides lingual: un caso de estudio muy especialNormalmente la glándula tiroides durante la vida fetal temprana, es decir siendo aún un embrión, entre la cuarta y séptima semana de desarrollo embrionario, desciende desde la basede la lengua a su posición definitiva que tendrá toda la vida en la región inferior del cuello en la zona media por delante de la tráquea (Figura1).

Figura 1. Anatomía de superficie: proyecciónanatómica  de la glándula tiroides en suposición definitiva. Se señalan con flecha

sitios de referencia importantes.

Sin embargo, hay casos en los que la tiroides no desciende a su localización usual y se quedaen un sitio intermedio en el trayecto de descenso y a esto lo llamamostiroides ectópica. En el caso de que se quede en la base de la lenguala denominamos tiroides lingual o sublingual. El 90% detiroides ectópicas son linguales.

La localización en la base de la lengua puede eventualmente presentar síntomas como obstrucción respiratoria, dificultad al tragar,sangrado y en casos raros cáncer de tiroides.

Esta es una patología poco frecuente que se presenta entre una de cada cien mil a una de cada trescientos mil personas. Se diagnostica generalmente en la infancia y puede presentarsecomo hipotiroidismo congénito severo o desarrollar hipotiroidismo en la niñez.

Debido a que el diagnóstico de la tiroides lingual en la vida adulta es tan poco frecuente, en TuTiroides.org hemos decidido explicarlo y revisar su manejo a través de la presentación de un caso real:PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE

Se trata de una paciente natural de México, procedente de Barcelona, España, de 27 años, quien me consulta por primera vez en Septiembrede 2014 por problema de tiroides diagnosticado en Barcelona en Abril de 2014.

Refiere que inició sensación de taquicardia, cansancio y frío. Le efectuaron exámenes en esaépoca que mostraron TSH sutilmente elevado, T4 libre normal, T3 libre normal y los anticuerposantiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulínicos fueron positivos. Fue dejada sin tratamiento para hipotiroidismo y solo le indicaron sulbutiamina, medicamento indicado para el cansancio.

Se sintió mejor pero persistían palpitaciones.

Niega alteración menstrual u otro tipo de síntomas.

Como antecedentes solo refería acné leve.

Tuvo su primer menstruación a los 12 años, siempre con periodos normales, no planifica, noembarazos.

Hace ejercicio, el cual tolera pero se cansa rápido.

En la familia un tío tiene patología tiroidea yhay historia de diabetes mellitus y cáncer de mama.

Al examen se encontró paciente joven en buen estado general, con peso normal, presión arterial normal y pulso de 84 por minuto.

No había hallazgos al examen físico y a la palpación de cuello no se palpaba tiroides ni normal, ni aumentada de tamaño.

Debido a esto se efectuó ecografía de tiroides que no mostró tiroides en la localización usual, es decir presenta ausencia de ella. Figuras 2, 3 y 4 muestran la ausencia de tiroides en su localización usual y se muestra en figuras 5 y 6 tiroides normal para su comparación.

ANÁLISIS

Debido a que se trata de paciente que ha estadobien durante toda su vida, con buen desarrollo físico e intelectual, con menstruaciones normales desde los doce años cuando presentó sumenarca, con buen rendimiento escolar y laboraly por tratarse de síntomas y hallazgos de

hipotiroidismo de reciente aparición, se asume que la tiroides está ectópica pero es funcional, y siempre lo ha sido hasta ahora, yaque solo recientemente se presentaron manifestaciones clínicas sutiles y alteración de las pruebas de laboratorio. Llama la atención que los anticuerpos antitiroideos tanto a la peroxidasa tiroidea como a la tiroglobulina son positivos en la paciente, lo que además de afectar la tiroides por localización anormal, también lo hace por la autoinmunidad que ataca a la glándula, es decirhay enfermedad autoinmune tiroidea, que como hemos visto se llama también tiroiditis de Hashimoto.

DIAGNÓSTICO

En base a este análisis se hace diagnóstico de:

1.TIROIDES ECTÓPICA2.HIPOTIROIDISMO3.TIROIDITIS AUTOINMUNE (Hashimoto)

Figura 2. Ausencia de glándula tiroides en elárea de su localización usual. Se señala conflechas blancas el sitio donde debería estar

(comparar con figura 5 que muestra una tiroidesnormal).

Figura 3. Ecografía Doppler, para vercirculación tiroidea. En rojo se observan las

arterias carótidas derecha e izquierda, en azullas venas yugulares y hay ausencia de

circulación en el área que correspondería a laglándula tiroides.

Figura 4. Vista longitudinal en área deterritorio tiroideo que no muestra lóbulos

tiroideos donde deberían estar. Comparar con

figura 6 que muestra lóbulos tiroideosnormales.

Figura 5. Vista antero-posterior que muestratiroides con ambos lóbulos normales

Figura 6. Vista longitudinal que muestra amboslóbulos tiroideos normales. Técnica de

Ecografía con Doppler observándose arterias yvenas normales.

LOCALIZACIÓN DE TIROIDES ECTÓPICAPara localizar la tiroides se solicita Gamagrafía de Tiroides, realizada en Cali, Colombia, en el departamento de Medicina Nuclear, en la Fundación Valle del Lili, por laDoctora Luz Maritza Pabón, especialista en

Medicina Nuclear, cuyo resultado confirmaTIROIDES ECTÓPICA DE LOCALIZACIÓN LINGUAL 

A continuación se muestran las imágenes correspondientes a la gamagrafía (Figura 7) y reconstrucción tomográfica de cráneo y cuello (Figura 8), donde se observa la ausencia de tiroides en el sitio correspondiente de cuello y se muestra en su localización lingual.

Por razones didácticas se muestra la imagen original y se hace un trazado de los contornos del cuello y se encierra con un círculo la imagen de tiroides y con flechas rojas punteadas el sitio que correspondería a su localización anatómica normal.

Figura 7A

Figura 7B

Figura 7C. La gamagrafía muestra exactamente lalocalización lingual de la tiroides en

proyecciones anterior, oblicua anterior derechae izquierda (A y B), y no muestra captación delmedio de contraste en el área que correspondeal lecho tiroideo (C), lugar donde debe estar

la tiroides.

Figura 8A

Figura 8B

Figura 8C. Imágenes tomográficas conreconstrucción en múltiples cortes de cráneo y

cuello, localizando tiroides en base de lalengua, frontal (A), lateral (B), coronal (C).

 Posterior a estos estudios se inició tratamiento con hormona tiroidea, en dosis progresivas, mejorando sus síntomas, se siente bien y actualmente se encuentra eutiroidea con TSH bajo, en niveles deseados.DISCUSIÓN

Se presenta una paciente con Tiroides lingual que además de la localización anormal, presentacompromiso autoinmune con hipotiroidismo leve. No obstante la paciente solo hace manifestaciones sutiles en la vida adulta. Gracias a medios diagnósticos muy útiles como la ecografía tiroidea se establece el diagnóstico, confirmado por la gamagrafía de tiroides.

Respecto al tratamiento hay dos modalidades. Manejo médico o quirúrgico. El manejo inicial es médico, es decir con medicamento. Se recomienda iniciar tan pronto se establece el diagnóstico, con dosis de hormona tiroidea que supriman en forma moderada la TSH. A mayor dosis de hormona tiroidea menor TSH. Recordemosque TSH es la sigla en inglés para la Hormona Estimulante de Tiroides. Esta hormona producidaen la hipófisis, como su nombre lo indica,

estimula la tiroides. El estímulo que ella provoca sobre la tiroides en condiciones normales, tiene que ver con todos los aspectos de su función como son la fabricación, almacenamiento y liberación de hormona tiroidea. En el hipotiroidismo la TSH se aumenta. Y la TSH también en cantidades mayoresa lo normal, promueve el crecimiento de la tiroides, es decir provoca bocio. Para evitar el crecimiento de la tiroides tanto por la TSH elevada como por tener Tiroiditis Autoinmune, se debe dar dosis suficientes para que la TSH se baje y no promueva su crecimiento. En la localización lingual por su situación, si se presenta crecimiento de la glándula, expone a la vía aérea a riesgos obstructivos o sangrado.También puede haber síntomas como disfagia (dificultad para tragar), disfonía (cambios en el volumen de la voz), disnea (dificultad respiratoria y apnea del sueño ( alteración respiratoria durante el sueño). Por esto la TSHdebe ser baja.

El tratamiento quirúrgico está indicado si aparecen síntomas como sangrado, obstructivos ohay crecimiento rápido de la glándula o si hay sospecha de malignidad.

El seguimiento de los pacientes debe ser permanente, con tres o cuatro controles al año y se debe advertir síntomas de alarma.

El pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con esta patología son muy buenos siempre y cuando se siga un manejo cercano y adecuado como se ha postulado.

Dr. HÉCTOR MARIO RENGIFO C.ENDOCRINÓLOGO

Twitter @RengifoMDBibliografía y lecturas recomendadasAleid H, Alharbi A. Lingual Thyroid: A Systematic Review of Hormonal Supression Treatment. J Otolaringol ENT Res 2015. 2(3):00026Amr B, Monib Sh. Lingual Thyroid: A Case Report. International Journal of Surgery Case Reports 2011. 2:313-315Chen H_W, Lai C-C. Visual Diagnosis in Emergency Medicine. Lingual Thyroid. The Journal of Emergency Medicine 2015. 48(4):e103-e104Cherif l, Lakhoua Y, Khiari el al. Ectopic Thyroid: Two Cases.

Duta D, Kumar A, THukral A, et al. Medical Management of THyroid Ectopia: Report of Three Cases. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013. 5(3):212-215Gonciulea A, Cooper DS, Salvatori R. Lingual Thyroid. Endocrine 2014. 46 (2):355-356Guerra G, Cinelli M, Mesolella M, et al. Morphological, Diagnostic and Surgical Featuresof Ectopic Thyroid Gland: A Review of Literature. International Journal of Surgery 2014. 12: S3-S11 Howard BE, Moore EJ, Hinni ML. Lingual thyroidectomy: the Mayo Clinic Experience with Transoral Laser Microsurgery and Transoral Robotic Surgery. Annals of Otology Rhinology and Laryngology 2014. 94(1):183-187Ibrahim NA, Fadeyibi IO. Ectopic Thyroid: Etiology, Pathology and Management.HORMONES 2011. 10(4):261-269Landau Z, Abiri S, Barzilay T, Hanukoglu A. Lingula Thyroid. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2013. 26(10-11): 1021-1022Noussios G, Anagnostis P, Goulis DG, Lappas D, Natsis K. Ectopic Thyroid Tissue: Anatomical,

Clinical, and Surgical Implications of a Rare Entity. European Journal of Endocrinology 2011.165: 375-382Williams MR, Kaushik V. Arrested Development: Lingual Thyroid Gland. ENT- Ear Nose and ThroatJournal 2015. 94(1):20-36Yu TY, Chang TC. Images in Clinical Medicine. Lingual Thyroid. The New England Journal of Medicine 2012. 366(10): e15Compartir:

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