Glándulas TIROIDES Y PARA TIROIDESrevistatiroides.com.ar/Revistas/15/RevGlandTir15_Complete.pdf · TIROIDES Y PARA TIROIDES Órgano de difusión del Centro de Estudios de la Tiroides

GlándulasTIROIDES

Y PARATIROIDESÓrgano de difusión del

Centro de Estudios de la T iroides y Paratiroides (C.E.T . y P.)

Rosario, noviembre 2006 Año 7, Número 15

EditorJosé Luis Novelli

Prof. Adjunto Área Instrumental: Metodología de la Investigación CientíficaDocente Investigador, Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad Nacional de Rosario

Comité EditorialJosé Luis Novelli

Ariel SánchezEx Presidente Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología y

Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral

Esta revista ha sido incorporada a Latindex: directorio y catálogo.Los conceptos que se expresan en esta publicación son de exclusiva responsabilidad de los autores y no involucran necesaria-mente el pensamiento del editor.La revista “Glándulas Tiroides y Paratiroides” es el órgano de difusión del Centro de Estudios de la Tiroides y Paratiroides.Es una publicación periódica cuatrimestral. Precio por ejemplar: $15.- en Argentina; u$s15.- en el exterior.Redacción y Administración: C.E.T.y P. (Centro de Estudio de la Tiroides y Paratiroides) - Avda. Pellegrini 1085 (2000) Rosario.Tel-Fax: (0341) 482 0664 - [email protected] - www.novelli.com.arPropietario de la publicación: José Luis NovelliRegistro de la propiedad intelectual Nº 221781ISSN 1666-2121Edición de 2.000 ejemplares.

Comité Científico Internacional

Alfredo AntonaciUniversidad “La Sapienza”. Roma, Italia

Fernando Arroyo ArellanoUniversidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador

Cristina BelzarenaFacultad de Medicina de la Universidad de la República.

Montevideo, UruguayJuan R. Cassola Santana

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología,La Habana, Cuba

Jorge CervantesUniversidad Nacional Autónoma de México,Hospital ABC, Ciudad de México, México.

Alberto FerrazFacultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil

Hans GrafUniversidad Federal de Paraná (S.E.M.P.R.).Curitiba, Brasil

Nilton T abajara HerterFundación Facultad Federal de

Ciencias Médicas de Porto Alegre, BrasilRinaldo Lampugnani

Div. Cirugía General Hospital de Fiorenzuola, Piacenza, ItaliaJosé Félix Patiño

Presidente de la Academia Nacional de Medicina,Santa Fe de Bogotá, Colombia

Felipe Plaza FernándezUniversidad San Martín de Porres, Lima, Perú

Vice-presidente de la Academia Peruana de Cirugía.Pedro Sánchez E Ingunza

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, PerúLuis Soto Díaz

Universidad de Valparaíso, Hospital DIPRECA. Santiago, Chile

Comité Científico Nacional

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Marcela González GarcíaLaboratorio de Patología, Rosario

Guillermo JuvenalCONICET. CNEAJulio Libman

Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario

Hugo NiepomniszczeHospital de Clínicas “José de San Martín”,

Universidad de Buenos AiresRicardo Parma

Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario

Héctor A. PerinettiFacultad de Ciencias Médicas,

Universidad Nacional de Cuyo, MendozaFabián Pitoia

Hospital de Clínicas “José de San Martín”,Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Diego Schwarzstein Centro de Diagnóstico Médico y Especialidades, Rosario

Alicia GaunaHospital “Ramos Mejía”

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Sumario Contents

Artículo histórico

• Monte Arnold Greer y la Glándula Tiroides . 7Sánchez A

Artículo original

• Ablación con THS recombinante: un nuevoprotocolo para ablación… . . . . . . . . . . . . . . . 10Pitoia F

Consensos

• Primer Consenso Argentino sobre patologíasendocrinológicas. Área Tiroides . . . . . . . . . . . 14Gauna A

• Primer Consenso Argentino sobre patologíasendocrinológicas. Área MetabolismoFosfocálcico. Hiperparatiroidismo . . . . . . . . . 31Sánchez A

Instrucciones para autores . . . . . . . . . . . . . 43

Historical note

• Monte Arnold Greer and the thyroid gland . . 7Sánchez A

Original article

• Recombinant human TSH-aided radiodineablation: a novel protocol for ablation… . . . . . 10Pitoia F

Consensus Reports

• Thyroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Gauna A

• Primary Hyperparathyroidism . . . . . . . . . . . 31Sánchez A

Instructions for authors . . . . . . . . . . . . . . . . 43

GlándulasTIROIDES

Y PARATIROIDESÓrgano de difusión del

Centro de Estudios de la T iroides y Paratiroides (C.E.T . y P.)

Rosario, noviembre 2006 Año 7, Número 15

Monte Arnold Greer y la Glándula Tiroides*Ariel Sánchez

Centro de Endocrinología de Rosario

Glánd Tir Paratir 2006; (15): 7-9

Artículo histórico

El Dr. Monte A. Greer, conocido investigadorde la tiroides, falleció junto con su esposa Pe-ggy en un accidente de auto el 22 de marzo de2002, a los 79 años. Era miembro senior delcuerpo de profesores de la Universidad de Cien-cias de la Salud de Oregón, ubicada en Port-land, ciudad que lo había visto nacer.

En su infancia sufrió muchas fracturas. Qui-zá el repetido contacto con médicos haya in-fluido en su decisión de convertirse en ciruja-no ortopedista. Durante el secundario mostrógran interés en química y biología. Ya en la uni-versidad, tomó un curso en endocrinología yluego encaró un proyecto de investigación so-bre el efecto de la tiroxina (T4) sobre el desa-rrollo de las patas en renacuajos. Este proyectofracasó, pues todos los renacuajos murieron;Greer les había dado demasiada T4, por lo quehubo involución branquial prematura. En 1943,en plena 2ª guerra mundial, entró a la facultadde medicina de Stanford (no fue enrolado porsufrir de asma); eligió esa universidad en par-te para estar más cerca de su novia Peggy, yen parte por haber sido rechazado en la facul-tad de medicina de su propio estado, Oregón.Completó sus estudios de medicina en 3 añosy comenzó su internado rotatorio en el Hospi-tal General de San Francisco. Su experienciacon la endocrinología había sido casi nula has-ta ese momento. Pronto decidió que la cirugíano era para él, y se volcó a la clínica.

Durante el internado había visto un pacien-te con púrpura trombocitopénica idiopática(PTI). Razonó que si el recuento de plaquetasaumenta durante el estrés, y siendo la ACTHuna hormona de estrés, quizá la inyección deACTH podría mejorar la PTI. Pero no completóese proyecto de investigación. Era el momen-

to de comenzar una residencia, pero no con-siguió un puesto, ya que todos estaban reser-vados para los médicos que regresaban luegode su destino militar. Esto lo decidió a buscarun trabajo como investigador en endocrinolo-gía. Luego de escribir y recibir varias cartas,la única que le ofrecía un puesto remuneradovenía de Boston, al otro lado del país. Era delDr. Ted Astwood, profesor de medicina enTufts, a cargo de endocrinología en el CentroMédico de Nueva Inglaterra. Astwood era fa-moso por su invención de la terapia con dro-gas antitiroideas para el hipertiroidismo, peroGreer no tenía muchas noticias de ello. El casoes que a los 24 años marchó en auto con Pe-ggy a Boston, ciudad que no le causó una bue-na impresión. Pero encontró una linda casa enel suburbio de Waltham y allí se instaló. Ast-wood le preguntó en qué quería trabajar, ycomo no le interesaba la tiroides (quizá esta-ba fresco en su memoria el fracaso con losrenacuajos) le contó sus ideas sobre la ACTHy las plaquetas. Astwood le autorizó el proyec-to. No había una preparación comercial deACTH: tenía que obtenerla él mismo. Para esonecesitaba armar un bioensayo con ratas hi-pofisectomizadas. Afortunadamente recibió unregalo de la compañía Armour: una prepara-ción activa de ACTH. Con eso, por fin, comen-zó su estudio, que también tuvo resultadosnegativos: la hormona no aumentó el númerode plaquetas. Sin embargo, facilitó la primerapublicación endocrina de Greer.

A continuación colaboró activamente con unproyecto de Astwood sobre la existencia de bo-ciógenos naturales en alimentos. Trabajandocon voluntarios sanos (en su mayoría enfer-meras y técnicos) y usando la captación de

Recibido para publicación: 01/06Aceptado: 04/06Correspondencia: Ariel Sáncheze-mail: [email protected]

* Fuente: Sawin CT. Monte Arnold Greer and the thyroidgland: a 50-year view. Endocrinologist 12:477-82, 2002.

yodo radiactivo, descubrió que el nabo y la ru-tabaga (ambos de la familia Brassica) teníanclara actividad antitiroidea; el siguiente pasofue descubrir la naturaleza química de la goi-trina. Más adelante se interesó en un estudiosobre la relación entre la obesidad y las hor-monas sexuales, basado en la observación deque algunas mujeres obesas desarrollan ame-norrea. Para conseguir un modelo animal pen-saron en producir lesiones hipotalámicas enratas: esto causó otro problema, ya que de-bían inventar un aparato estereotáctico ad hoc;como eso era muy difícil, la idea fue abando-nada. A todo esto el fellowship de 2 años esta-ba por terminar. Greer inició una residencia enmedicina interna de 2 años en el Hospital Ge-neral de Massachusetts. Allí pudo concretar,en conjunto con Joseph Ross, una idea quese le había ocurrido hacía un año: la funcióntiroidea de personas normales (siempre eva-luada mediante la captación de yodo radiacti-vo) podía casi abolirse si ingerían 65-195 mgde tiroides desecada (equivalentes a 60-180microgramos de L-T4). También pudo demos-trar que, independientemente de la duración dela ingesta de hormona tiroidea, al interrumpir-se ésta la función glandular retornaba a lo nor-mal, en la mayoría de las personas, a las 2semanas. Aunque esto ahora nos resulta ob-vio, nadie lo había probado hasta entonces.

Con 11 artículos publicados, luego de su pri-mer año de residencia médica volvió al Servi-cio de Astwood para hacer un fellowship post-doctoral, financiado por el Instituto Nacional delCáncer. El tema de su proyecto era estudiar elefecto de lesiones hipotalámicas sobre la fun-ción gonadal, y también sobre la función tiroi-dea. De nuevo tropezó con el problema de de-sarrollar un aparato estereotáctico. El taller fueel sótano de la casa de Astwood, donde éstemismo acabó por hacer el equipo. Las prime-ras ratas intervenidas engordaban, pero no per-dían el estro. Greer se concentró en los efec-tos tiroideos, y allí sí los experimentos dieronsus frutos. El método consistía en dar propil-tiouracilo (PTU) a las ratas para que desarro-llaran bocio. Las ratas hipofisectomizadas tra-tadas con PTU no lo desarrollaban pues care-cían de TSH. Como las ratas con lesiones hi-potalámicas (pero con pituitaria intacta) tam-

poco hacían bocio bajo PTU, la conclusión fueque el hipotálamo controlaba la secreción pi-tuitaria de TSH.

Durante los años de la guerra de Corea,Greer fue a Washington a trabajar en los Insti-tutos Nacionales de Salud (NIH). Expandió aratones sus experiencias en ratas con lesioneshipotalámicas selectivas. Mostró que el bociodifuso en humanos podía tratarse con hormo-na tiroidea, y que este enfoque era útil tambiénen algunos casos de bocio nodular (aunque estohabía sido ensayado a fines del S. XIX, habíacaído en el olvido). Las regulaciones en los NIHresultaban demasiado incómodas para Greer,que decidió seguir su carrera en la Administra-ción de Veteranos. Ya había arreglado para tra-bajar en Nueva York e incluso había compradoallí una casa, cuando un ex-compañero de laUniversidad de Boston lo llamó desde Califor-nia, de modo que se convirtió, casi sin pensar-lo, en jefe del servicio de Radiosótopos del Hos-pital de Veteranos de Long Beach. Trabajandoallí con pacientes portadores de la enfermedadde Graves, en algún artículo sugirió que en estaentidad había un exceso de TSH, lo que even-tualmente se descartó.

A los 33 años se hizo cargo como jefe de ladivisión de Endocrinología de la Universidad deCiencias de la Salud de Oregón. Continuó consus estudios hipotalámicos en relación con elcontrol no sólo de la función tiroidea sino conel de la suprarrenal. Ganó reconocimiento na-cional, recibió varias distinciones, y llegó a serPresidente de la Asociación Americana de Ti-roides (ATA).

En un estudio interesante, pensó que unprecursor de la goitrina, la progoitrina, podríaser usado para tratar el bocio tóxico, con laventaja sobre el PTU de que podía adminis-trarse una sola vez al día, mientras que el PTUrequería administración cada 8 horas. Hizo elestudio testigo apropiado, y suministró tantoprogoitrina como PTU una vez cada 24 horas:lo sorprendente fue que un número alto de pa-cientes mejoraron con PTU. De modo que ha-lló una nueva manera de administrar este anti-tiroideo, aunque no llegó a cambiar la arraiga-da costumbre de darlo en 3 tomas diarias. Fi-nalmente abandonó la idea de patentar la pro-goitrina.

Sánchez A. Monte Arnold Greer y la glándula tiroides8 / Glánd Tir Paratir 2006; (15): 7-9

Durante sus estudios fisiológicos, descu-brió que la perfusión de células pituitarias conagua causaba picos de secreción de LH, mien-tras que la solución salina hiperosmolar pro-vocaba inhibición de la misma. Lo mismo pa-saba con la prolactina, la TSH, la GnRH y laTRH. El fenómeno es real, pero aún no tieneuna explicación válida.

Hacia el final de su carrera de investigadorse interesó en la historia de su profesión. Co-laboró en una biografía de Astwood, y trabajóen el Comité de Historia y Archivos de la ATA.

Hemos delineado someramente las contribu-ciones, muchas veces origen de controversias,de este hombre afable, capaz de atraer la aten-ción de los que le rodeaban y hacerlos pensar.

Sánchez A. Monte Arnold Greer y la glándula tiroidesGlánd Tir Paratir 2006; (15): 7-9 / 9

Recibido para publicación: 04/06Aceptado: 10/06Correspondencia: Fabián Pitoiae.mail: [email protected]

Ablación con TSH recombinanteUn nuevo protocolo para ablación de remanentes tiroideos postquirúrgicosluego de la administración de TSH Recombinante (rhTSH) en pacientescon carcinoma diferenciado de tiroides: Resultados iniciales de un estudioprospectivo


ResumenPara efectuar la ablación postoperatoria con rhTSH generalmente es necesario confirmar que la tiroidec-

tomía fue casi completa, ya que una dosis elevada de radioyodo podría originar una tiroiditis actínica delremanente, por lo que sería necesario emplear 2 kits de rhTSH. Nosotros proponemos un esquema alterna-tivo para ablación con el uso de un único kit (2 ampollas) de rhTSH. Para ello hemos evaluado la eficacia dela ablación luego del empleo de este protocolo en 2 pacientes con diagnóstico de carcinoma diferenciado detiroides.Palabras clave: TSH recombinante, cáncer, tiroides, ablación.

SummaryRecombinant human TSH-aided radioiodine ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma(DTC): A novel protocol to detect thyroid remnant before the radioiodine dose.

In order to perform rhTSH-aided thyroid remnant ablation (TRA) after surgery, it is generally necessary toconfirm that the total thyroidectomy has been almost complete. Otherwise, a high radioiodine dose might behazardous due to the possibility of thyroid remnant actinic thyroiditis. Considering this, it would be necessaryto use two rhTSH kits (one for diagnostic purposes and the other one to administer the 131I dose). In thisstudy, we propose an alternative protocol for TRA after the use of one kit of rhTSH in two patients to evaluatethe efficacy of such a protocol.Key words: recombinant human TSH, cancer, thyroid, ablation.

Fabián Pitoia*, Elías El Tamer**, Eugenia Salvai*, Hugo Niepomniszcze** División Endocrinología - Hospital de Clínicas UBA; ** Centro de Medicina Nuclear CNEA-UBA;

Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

IntroducciónEl carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)

que incluye a las variedades papilar y folicular,presenta un pronóstico excelente luego del tra-tamiento inicial, que habitualmente incluye la ti-roidectomía total y la ablación con radioyodo delos remanentes tiroideos post quirúrgicos1. Parala administración del radioyodo es necesarioobtener un nivel adecuado de captación por eltejido tiroideo remanente, canceroso o no, lue-go de la cirugía, o por los focos metastáticos.Para lograr este objetivo es necesario suspen-der la terapia hormonal supresiva tiroidea

(THST), la cual se logra generalmente por laadministración de dosis suprafisiológicas delevotiroxina. La suspensión del tratamiento conhormona tiroidea determina una elevación pro-gresiva de los niveles endógenos de TSH. Lamayoría de los investigadores consideran queel valor necesario para lograr este estímulo deltejido tiroideo se logra luego de 4 a 6 semanasde suspensión de la THST (niveles de TSH su-periores a 25 mUI/L)2,3. La suspensión de la le-votiroxina puede estar asociada con signos ysíntomas de hipotiroidismo severo, el cual ge-neralmente es pobremente tolerado. El uso derhTSH evita la suspensión de la THST, a la vezque permite de manera eficaz realizar el segui-miento de los pacientes con CDT.

Debido a la disponibilidad de esta droga, en

Artículo original

el período comprendido desde 1997 hasta 2004más de 30 centros alrededor del mundo pre-sentaron más de 400 pacientes con CDT a losque se les administró rhTSH antes de una do-sis de RI para ablación de remanentes norma-les, o para el tratamiento de enfermedad local ometastática. Recientemente, Luster y col.4 ana-lizaron y resumieron los datos presentados enla bibliografía hasta el momento con respectoal uso de la rhTSH como adyuvante terapéuticoen el CDT.

Para efectuar la ablación postoperatoria conrhTSH generalmente es necesario confirmarque la tiroidectomía total fue casi completa, yaque una dosis elevada de radioyodo podría ori-ginar una tiroiditis actínica del remanente, porlo que sería necesario emplear 2 kits de rhTSH,uno para realizar el estudio diagnóstico y el otropara administrar la dosis ablativa.

Realizamos este estudio con el objeto deproponer un esquema alternativo para ablacióncon el uso de un único kit (2 ampollas) de rhTSHy evaluar la eficacia de la ablación luego delempleo de este protocolo.

Sujetos y MétodosHasta el momento, se incluyeron dos pacien-

tes de sexo femenino con diagnóstico de carci-noma papilar de tiroides estadío I, de 24 y 78años de edad, respectivamente.

Luego de la tiroidectomía total, se inició te-rapia de reemplazo con triyodotironina 40 ug/día Esta terapia se continuó hasta 2 días des-pués de la administración de la dosis ablativade I131 cuando se inició el tratamiento con le-votiroxina. Con el resultado de la anatomía pa-tológica confirmando la presencia de neopla-sia, se inició una dieta con bajo contenido enyodo 10 días antes de la administración de ladosis de radioyodo. Se administró 0,9 mg derhTSH (Thyrogen®) por vía intramuscular elprimer día (Día 1), se repitió una nueva dosisde 0,9 mg de rhTSH el Día 2. El mismo día 2,cada paciente recibió una dosis trazadora deI131 de 100 µCi. Al tercer día se efectuó el cen-tellograma tiroideo (Fig. 1). Al comprobarse lapresencia de pequeños remanentes posquirúr-gicos en el lecho tiroideo, se administró inme-diatamente después, una dosis ablativa de ra-dioyodo de 100 mCi en ambos pacientes. Se

determinó el nivel de tiroglobulina (Tg) en elDía 5. A la semana de administrada la dosisablativa de I131, se realizó un rastreo corporaltotal (RCT) (Fig. 2).

Pitoia F y col. Ablación con TSH recombinanteGlánd Tir Paratir 2006; (15): 10-13 / 11

Figura 2: Protocolo empleado para ablación posquirúr-gica utilizando TSH recombinante (rhTSH). Rastreo cor-poral total (RCT) luego de la administración de 100 µCien la primer paciente confirmando la captación en ellecho tiroideo.

Figura 1: Protocolo empleado para ablación posquirúr-gica utilizando TSH recombinante (rhTSH). Centellogra-ma tiroideo luego de la administración de 100 µCi deradioyodo en la primer paciente demostrando capta-ción en el lecho tiroideo. RCT: rastreo corporal total.

ResultadosLos niveles de Tg estimulados fueron de 3 y

1,2 ng/ml, respectivamente. El centellogramatiroideo inicial demostró la presencia de peque-ños restos tiroideos en el lecho que fue confir-mada posteriormente con el RCT luego de laadministración de la dosis ablativa de radioyo-do (100 mCi I131). Un nuevo RCT luego de 100mCi I131, administrado luego de rhTSH entre 6 y8 meses después, confirmó la eficacia de laablación postquirúrgica con radioyodo en am-

Día 1* 2 3 4 5 10rh

TSH

0,9

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RCT

rhTS

H0,

9m

g+

100

uCi I

131

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gram

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Dos

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lativ

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(50-

150

mCi)

Día 1* 2 3 4 5 10

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(50-

150

mCi)

Pitoia F y col. Ablación con TSH recombinante12 / Glánd Tir Paratir 2006; (15): 10-13

bos casos. El nivel estimulado de Tg en esemomento fue indetectable, por lo que se consi-deró que ambos pacientes se encontraban li-bres de enfermedad.

DiscusiónEn la experiencia publicada hasta el momen-

to, la ablación luego de la administración derhTSH ha sido eficaz en la mayoría de los ca-sos cuando se utilizaron dosis iguales o supe-riores a 30 mCi 5-12.

Recientemente, Pacini y col.13 presentaronlos resultados del primer estudio prospectivo,randomizado y multicéntrico luego de la admi-nistración de 100 mCi en 2 situaciones: des-pués de rhTSH o luego de la suspensión de laterapia hormonal de reemplazo tiroidea. Losresultados publicados demostraron que los por-centajes de ablación fueron similares en am-bas situaciones. Sin embargo, Pacini y col.8

previamente, habían demostrado que una do-sis estándar de 30 mCi de I131 era menos efec-tiva para ablacionar remanentes tiroideos cuan-do los pacientes fueron preparados con rhTSH(54%) que cuando fueron preparados luego dela suspensión hormonal (84%). Estos autoresexplicaron esta diferencia debido al clearenceacelerado del radioyodo observado habitualmen-te en los pacientes eutiroideos, lo que segura-mente llevaría a una disminución del efecto te-rapéutico del yodo radioactivo en estos casos.Nosotros pensamos que la razón principal paratal diferencia podría tener que ver con el conte-nido de yodo orgánico presente en la hormonasintética de levotiroxina. Este yodo orgánicocompetiría con el radioyodo y podría disminuirsu eficacia. Es por ello que cuando utilizamosuna dosis de radioyodo luego de rhTSH rota-mos la levotiroxina por T3 aproximadamente 1mes antes, debido a que esta última posee unmenor contenido de yodo estable que el de lalevotiroxina. Probablemente, esto lleve a unamayor captación por el remanente tiroideo y porende, a una mejor ablación del mismo14. Si-guiendo esta misma lógica, Bárbaro y col.9 ad-ministraron una dosis ablativa de 30 mCi y com-pararon a dos grupos similares de pacientes.Los pacientes que recibieron la ablación luegode rhTSH, discontinuaron la terapia con levoti-roxina desde el día antes de la primera inyec-

ción de rhTSH hasta el día de la administraciónde la dosis terapéutica. La yoduria fue significa-tivamente menor que la observada en 16 pa-cientes que recibieron Thyrogen® para uso diag-nóstico y comparable a la observada en lospacientes hipotiroideos. En el seguimiento, eléxito de la ablación fue similar en ambos gru-pos (rhTSH e hipotiroideos), una diferencia im-portante considerando el estudio de Pacini8. Porotro lado, se ha demostrado una mayor perma-nencia del radioyodo en los remanentes y me-nor efecto sistémico luego de realizar estudiosdosimétricos después del uso de rhTSH15. Todaesta evidencia sugiere que la dosis de radioyo-do necesaria para ablacionar correctamente losremanentes postquirúrgicos no debiera ser su-perior a la que se requiere en el estado hipoti-roideo, como también lo hemos demostrado enalgunas de nuestras investigaciones16-17.

En conclusión, la ablación postoperatoria lue-go de la administración de rhTSH parece ser unamodalidad efectiva. El uso de este novedoso pro-tocolo que combina centellograma y administra-ción posterior de una dosis terapéutica tras laadministración de rhTSH evitaría la necesidad deutilizar 2 kits para llevar a cabo la ablación, per-mitiendo disminuir los costos asociados con suuso, a la vez que mejoraría notablemente la cali-dad de vida de los pacientes con CDT.

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Pitoia F y col. Ablación con TSH recombinanteGlánd Tir Paratir 2006; (15): 9-13 / 13

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Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas*

Federación Argentina de Sociedades de EndocrinologíaCoordinador General: Dr. Oscar Levalle


ÁREA TIROIDESCoordinadora: Dra. Alicia Gauna

PANEL DE EXPERTOS: Buenos Aires: Marcos Abalovich, Alicia Gauna, Silvia Gutiérrez, Alicia Lowenstein,Hugo Niepomniszcze, Ana Orlandi, Marta Schnitman, María del Carmen Silva Croome; Córdoba: AlejandraGerez, Mirta Miras, Gustavo Ortiz; Mendoza: Eduardo Pusiol, Jorge Rezzónico; Rosario: Ricardo Parma.

MESA 1. TRATAMIENTO DEL BOCIO NODULAR Y POLINODULAR NO TÓXICO BENIGNOEUTIROIDEOAlejandra Gerez, Ana Orlandi, Jorge Rezzónico, Marta Schnitman y María del Carmen Silva Croome (enrepresentación del Panel de Expertos)

IntroducciónLa patología nodular tiroidea en la población

general es frecuente con una prevalencia dealrededor del 5% cuando es diagnosticada porpalpación1. La misma detectada por ecografíaaumenta de 19 a 67%2. Dicha prevalencia varíasegún el área geográfica estudiada dependien-do de la yodosuficiencia, así como de otros fac-tores ambientales. Su frecuencia es mayor enel sexo femenino, y aumenta con la edad.

La mayoría de estos nódulos son benignos,siendo la punción aspiración con aguja fina elmétodo más sensible y específico para el diag-nóstico diferencial entre patología benigna ymaligna3. El objetivo de este consenso es eva-luar los lineamientos para el tratamiento y se-guimiento de nódulos tiroideos únicos y múlti-ples benignos eutiroideos.

Recibido para publicación: 09/06Aceptado: 10/06Correspondencia: A. Gaunae-mail: [email protected]

* Parte del Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas, organizado por la FederaciónArgentina de Sociedades de Endocrinología. El encuentro de expertos se realizó en Valle Hermoso (Córdo-ba) en junio de 2006, con la Coordinación general del Dr. Oscar Levalle. Reproducido por cortesía de laRevista Argentina de Endocrinología y Metabolismo, que publicó los Consensos en su vol. 43, Nº 3 (2006).

Control, no tratamientoA) IndicacionesExisten controversias acerca de las venta-

jas del control sin tratamiento comparado conel tratamiento inhibitorio con LT4 en bocios no-dulares y polinodulares eutiroideos. No existeacuerdo sobre la utilidad de indicar tratamientoinhibitorio en todos los pacientes. Las eviden-cias de múltiples trabajos randomizados con-trolados y varios metaanálisis, sugieren que eltratamiento con levotiroxina para alcanzar nive-les subnormales de TSH tendría utilidad enáreas yododeficientes4. Contrariamente, enáreas yodosuficientes los datos son menos ca-tegóricos. Las guías de la ATA y de la AACE,ambos de febrero de 2006, no recomiendan eltratamiento supresivo con L-T4 en forma ruti-naria, argumentando que con el control sin tra-

Consensos

Levalle O y col. Primer Consenso Argentino sobre...Glánd Tir Paratir 2006; (15):14-30 / 15

tamiento se obtienen similares resultados y seevitarían los efectos deletéreos de un eventualhipertiroidismo subclínico5,6.

Sin embargo, esto no es absoluto. Hay evi-dencias que avalarían la implementación del tra-tamiento con L-T4 para intentar la reducción deltamaño nodular, prevenir su crecimiento y evi-tar la aparición de nuevos nódulos7,8.

Recomendaciones: debido a la falta de evi-dencias concluyentes, este panel considera que:

1) La conducta expectante (control sin trata-miento) estaría indicada en las siguientes situa-ciones:

• Pacientes con TSH < 0,5 ó 1 mUI/L (en di-senso)• Intolerancia o negativa del paciente a reci-bir hormona tiroidea• Pacientes cardiópatas• Nódulos autónomos con TSH normal• Nódulos que han permanecido estables sintratamiento durante más de 5 años 9

2) Conducta expectante preferencial en lassiguientes situaciones:

• Incidentalomas < 10 mm sin factores deriesgo10

• Pacientes añosos.

B) SeguimientoEste panel recomienda:a) Control clínico cada 3-6 meses. Advertir al

paciente que concurra a la consulta ante la apari-ción de síntomas locales (aumento del tamaño,dolor, síntomas compresivos, etc.) o ante la apa-rición de síntomas de disfunción o embarazo.

Remarcamos la importancia de la palpacióntiroidea y del cuello para la detección y controlde cambios semiológicos.

b) Laboratorio:• Determinación de TSH cada 4-12 meses o

ante la presencia de síntomas o signos de dis-función

• De acuerdo al criterio del médico tratantepodría incluirse el dosaje de T4 total / T4 libre

• Si en la evolución la TSH se inhibe, se acon-seja determinación de T4 y T3 (totales o libres)

• Si en la evolución la TSH está aumentada,se aconseja determinación de T4 total / T4 libre.

c) Imágenes:• Control ecográfico semestral de alta reso-

lución los primeros 12-24 meses; luego de estetiempo, ecografía anual. Considerando la varia-

ción operador dependiente, se aconseja en loposible realizarla en las mismas condiciones

• Ante una TSH inhibida solicitar captación ycentellograma tiroideo

• Si hay síntomas compresivos o sospechade compresión a estructuras vecinas solicitarRx cuello con relleno esofágico, TAC o RNM.

d) Repunción:• En el seguimiento de patología benigna de-

bería repetirse el procedimiento en una a dosoportunidades adicionales para confirmar elpatrón citológico de benignidad

• La repunción es aconsejada ante la presen-cia de cambios clínicos o ecográficos sospecho-sos11, recurrencia quística12 y/o aparición de nue-vos nódulos en aquellos nódulos que tengan untamaño que justifique el estudio citológico.

C) ¿Cuándo cambia la conducta?a) Ante la aparición de cambios clínicos (creci-

miento, dolor, disfonía, tos permanente, adeno-patías regionales, aumento de consistencia, etc.).

b) Ante la aparición de cambios ecográficos(bordes irregulares, halo incompleto, microcal-cificaciones, presencia de adenopatías, apari-ción de nuevos nódulos, etc.).

El panel recomienda que en presencia dealguno de estos cambios se solicite repeticiónde PAAF. Uno de los panelistas aconseja la rea-lización de Ecodoppler color para evaluar lavascularización intranodular.

Frente al hallazgo de una TSH inhibida enalgún momento de la evolución, confirmar hi-pertiroidismo subclínico o clínico y proceder altratamiento si corresponde.

Tratamiento con hormona tiroideaA) IndicacionesLas consideraciones en relación a la indica-

ción o no de tratamiento inhibitorio con L-T4 ylas evidencias sobre la efectividad del mismohan sido ya mencionadas en el punto 1.

El panel considera que el tratamiento conhormona tiroidea debería ser preferencialmen-te indicado:

• En presencia de anticuerpos antitiroideospositivos

• Si la TSH está en rango normal alto• Pacientes jóvenes sin evidencia de auto-

nomía13

• En áreas iododeficientes4.

Levalle O y col. Primer Consenso Argentino sobre...16 / Glánd Tir Paratir 2006; (15): 14-30

B) Contraindicaciones• Pacientes con contraindicación cardiológi-

ca para recibir L-T4 (contraindicación absoluta)• Añosos y pacientes con osteoporosis se-

vera (contraindicación relativa).

C) DosisEl panel recomienda la indicación de dosis

crecientes de LT4 titulada para cada pacientecon el objetivo de mantener niveles de TSH en-tre 0,2 y 0,5 µUI/mL.

D) Tiempo de tratamientoLa literatura aconseja que el tiempo de trata-

miento no debería ser menor de seis meses nimayor de 24 meses14.

Este panel considera que el mismo podríamantenerse según la respuesta clínica y la to-lerancia del paciente.

Se considera respuesta satisfactoria a la dis-minución de tamaño nodular (50% o más), y/ola no aparición de nuevos nódulos. En cuanto anódulos que permanecen estables bajo trata-miento, la opinión sobre mantener o no el trata-miento no es unánime.

E) SeguimientoEl panel recomienda:a) Control clínico una vez iniciado el trata-

miento a los 30-45 días (buscar síntomas o sig-nos de efectos adversos)

• Segundo control entre 60 y 90 días• Ulteriores controles cada 3-6 meses.b) Laboratorio:• Determinación de TSH y T4 total / T4 libre en-

tre 45 y 120 días después del inicio del tratamiento• Si la TSH está en el rango deseado con T4

normal, seguimiento cada 4-6 meses• Si se debe modificar dosis de T4, volver al

esquema inicial.c) Imágenes:• Control ecográfico semestral los primeros

12-24 meses; luego de este tiempo, ecografíaanual. Considerando la variación operador de-pendiente, se aconseja dentro de lo posible rea-lizarlo en las mismas condiciones

• En caso de producirse inhibición de TSHcon bajas dosis de LT4, y ante sospecha deautonomía, pedir captación y centellograma ti-roideo bajo inhibición.

d) Repunción:Se siguen las mismas pautas del punto 112.

F) ¿Cuándo cambia de tratamiento?• Ante cambio citológico a sospechoso o ma-

ligno• Ante aparición de intolerancia a LT4• Si se produce crecimiento nodular bajo tra-

tamiento• Aparición de adenopatías y/o signos clíni-

cos de sospecha de malignidad• Ante la aparición de autonomía• En un paciente que abandonó tratamiento

y permaneció estable varios años, optar porcontrol.

Tratamiento quirúrgicoA) IndicacionesEl panel recomienda en coincidencia con la

literatura que la cirugía estaría indicada en lassiguientes situaciones:

• Cambios a citología sospechosa o maligna• Cambios clínicos sospechosos (nódulo de

crecimiento rápido, aparición de adenopatías,dureza, fijación a tejidos vecinos, compresiónde vías aéreas, etc.)

• Quiste recidivante• Bocio con prolongación endotorácica de-

mostrada por TAC sin contraste y/o RMN concontraste con gadolinio

• Razones cosméticas• Autonomía tiroidea en nódulos > 4 cm. En

opinión de uno de los integrantes de la mesa, eltamaño no es criterio absoluto de cirugía ya queno invalida el uso previo de I131 y evaluar la res-puesta (dado que no impide cirugía posterior)

• Ecodoppler con vascularización intranodu-lar, descartada autonomía (en disenso).

B) Contraindicaciones• Riesgo quirúrgico elevado• Negativa del pacienteEn el caso de no disponer de equipo quirúr-

gico experimentado en cabeza y cuello, derivaral paciente a un centro especializado.

C) Tratamiento posteriorLa literatura al respecto es controvertida15,16.Algunos integrantes de la mesa coinciden en

el tratamiento preventivo posquirúrgico con LT4

Levalle O y col. Primer Consenso Argentino sobre...Glánd Tir Paratir 2006; (15): 14-30 / 17

a fin de intervenir sobre el único factor de creci-miento que a la fecha es factible controlar. Estono invalida que según criterio del médico tra-tante, con TSH normal pueda observarse. Otrospanelistas no recomiendan el tratamiento sis-temático con LT4 (en disenso).

El panel obviamente coincide en mantenerlas mismas recomendaciones del punto 1 paracontrol postquirúrgico sin tratamiento.

En el caso de BPNNT la extensión de la ci-rugía marcará la necesidad de tratamiento conLT4 posterior y la dosis a administrar.

Las indicaciones, contraindicaciones, dosisy pautas de seguimiento clínico, ecográfico y delaboratorio siguen los lineamientos del punto 2.

Se agrega recomendación de control de me-tabolismo fosfo-cálcico y lesión recurrencial se-gún normas para pacientes tiroidectomizados.

Respecto a la duración del tratamiento, elmismo se continuará en la medida que no apa-rezcan contraindicaciones a LT4.

Tratamiento con yodo radioactivoA) IndicacionesEn la literatura europea, el yodo radiactivo

es utilizado en pacientes con bocios uni o polinodulares con y sin evidencias de autonomía17,18.La desventaja de este tratamiento es la imposi-bilidad de obtener citología e histología en bo-cios grandes y con prolongación endotorácica.Otra de las objeciones es que el I131 actuaría enBPN sobre tejido captante y no en masas concaptación ausente. Por ello se ha propuesto queel tratamiento del BPNNT con I131 puede versefavorecido con la administración previa de do-sis bajas de TSH humana recombinante, la cualaumenta la efectividad del mismo, permitiendodisminuir la dosis de I131 administrada19.

El panel recomienda que podría indicarse tra-tamiento con I131 en:

• Pacientes con nódulos autónomos con TSHinhibida y con TSH dentro del rango normal.Cabe destacar que esta última situación es fre-cuente en algunas áreas, particularmente yo-dodeficientes, y no en otras. La opinión de lamesa estuvo dividida entre administrar la dosisbajo inhibición o no del parénquima sano (si pri-ma el objetivo de eliminar focos de autonomía yno disminuir tamaño global).

• En pacientes añosos y/o con contraindica-ción quirúrgica.

Se aconseja realizar interconsulta previa alcardiólogo para prevención de complicacionescardiológicas post-dosis terapéutica.

En pacientes con bocios con prolongaciónendotorácica y/o compresión de tejidos vecinos,no hay consenso en la literatura sobre benefi-cios del tratamiento radiante. Uno de los integran-tes del panel considera importante remarcar quela administración de I131 puede aumentar el ta-maño del bocio y provocar fenómenos compre-sivos (especialmente si se aplica rhTSH). Si hayese riesgo (por ejemplo si hay compromiso tra-queal) se debe internar al paciente.

Los restantes integrantes del panel no danrecomendaciones sobre este punto.

B) Contraindicaciones• Embarazo• LactanciaLa presencia de captaciones ausentes o

bajas, constituyen una limitación para la indica-ción del tratamiento.

C) SeguimientoEn caso de que se efectúe el tratamiento con

I131 recomendamos:a) Control clínico:• Luego de finalizado el aislamiento, a las 3

semanas• Posteriormente trimestral durante el primer año.b) Laboratorio:• Determinación de TSH a los 3-6 meses se-

gún clínica• Si aparecen evidencias de hipertiroidismo

autoinmune, solicitar TRAb y hormonas tiroi-deas20.

c) Imágenes:• Ecografía a los 6 meses y según evolución

posterior• Captación y centellograma con I131 de 6 a

12 meses post DT• En BPNNT agregar TAC y/o RMN de cuello

y tórax de 6 a 12 meses post DT cuando la eco-grafía no aporte la información suficiente (ejem-plo: bocios con prolongación endotorácica).

REFLEXIÓN FINALEn la bociogénesis están involucrados dis-

tintos mecanismos fisiopatológicos. Los trata-mientos disponibles para la patología nodularbenigna no son etiológicos, a excepción de unporcentaje de nódulos que dependen de TSH.Es por ello que en las encuestas la proporciónde profesionales que en la práctica optan porcontrol, tratamiento con LT4 o cirugía es simi-lar. Pensamos que además de las recomenda-ciones previas es fundamental consensuar conel paciente cuál es el tratamiento adecuado paracada uno.

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MESA 2. CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDESAlicia Gauna, Silvia Gutiérrez, Mirta Miras, Hugo Niepomniszcze y Ricardo Parma (en representación delPanel de Expertos)


Definir bajo y alto riesgo: en inicio y evolu-ción ¿cambia?

Bajo y alto riesgo de muerte son estableci-

dos por el TNM, estadificación utilizada por losintegrantes de este consenso1,2.

CARCINOMA DE TIROIDES - TNMT: Tumor primarioTx: No puede ser determinadoT0: No hay evidencia de tumor primarioT1: Tumor menor a 2 cm limitado a la glándula tiroidesT2: Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm de diámetro mayor, limitado a la glándula tiroidesT3: Tumor mayor de 4 cm limitado a la glándula tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroideamínimaT4a: Tumor de cualquier tamaño que invada el tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago onervio laríngeo recurrenteT4b: Tumor que invade la fascia prevertebral, arteria carótida o vasos mediastinales

N: Ganglios linfáticos regionalesNx: No puede ser determinadoN0: No hay evidencia de metástasis ganglionaresN1: Metástasis ganglionares regionalesN1a: Metástasis a ganglios pretraqueales, paratraqueales y prelaríngeosN1b: Metástasis ganglionares cervicales unilaterales, bilaterales o mediastinales superiores.

M: Metástasis a distanciaMx: No puede ser determinadoM0: No hay evidencia de metástasisM1: Metástasis a distancia

Esta estadificación se define con la finaliza-ción del barrido post ablación. Se consideran

bajo riesgo de muerte a los estadios 1 y 2, yalto riesgo a los estadios 3 y 4.

CDT - ESTADIFICACIÓNMenor de 45 añosEstadio I: Cualquier T Cualquier N M0Estadio II: Cualquier T Cualquier N M1

45 años o mayoresEstadio I: T1 N0 M0Estadio II: T2 N0 M0Estadio III: T3 N0 M0

T1 N1a M0T2 N1a M0T3 N1a M0

Estadio IV A: T4a N0 M0T4a N1a M0T1 N1b M T2 N1b M0T3 N1b M0

Estadio IV B: T4b Cualquier N M0Estadio IV C: Cualquier T Cualquier N M 1

El carcinoma diferenciado tiroideo en lospacientes pediátricos tiene un comportamientotanto más agresivo cuanto menor es la edad.Los tumores más agresivos se desarrollan ha-cia los 2 a 4 años de edad3.

Cabe remarcar que en los niños la menoredad al diagnóstico del CDT se relaciona conpeor pronóstico3.

Debe tenerse en cuenta que esta estadifica-ción no es absoluta y un porcentaje de los pa-cientes jóvenes con bajo riesgo de muerte, obi-tan por la enfermedad.

Paralelamente a esto, es fundamental definirBajo y Alto riesgo de recurrencia/ persistencia.

Este consenso considera como sistema deestadificación el TNM y que el concepto de ries-go de recurrencia/persistencia debe adecuar-se a la etapa de seguimiento, dado que se de-ben tener en cuenta otros parámetros. El gradode riesgo puede cambiar durante la evolución.

a) Hasta la ablación con I131 sólo cuentan lasvariables del tumor y del tratamiento inicial (ti-roidectomía total con vaciamiento de los gan-glios de la línea media –nivel VI–, Dosis Ablativade I131).

Bajo Riesgo: tumor < 2 cm con resecciónmacroscópica total, sin invasión local ni vascu-lar, sin M locales o a distancia y del tipo histoló-gico de bajo riesgo (papilar clásico y folicularmínimamente invasivo)

Riesgo Intermedio: tumor de 2-4 cm, coninvasión local microscópica o del tipo agresivo(tall cell, columnar, insular) o invasión vascular

Alto Riesgo: tumor > 4 cm o sin resecciónmacroscópica completa o con invasión local ovascular o con M local o a distancia o del tipohistológico agresivo.

• En microcarcinomas, el tamaño > 0,8 cmy la invasión capsular tiroidea deben conside-rarse como signos de mayor riesgo.

b) Post-ablación, en el primer año, se tienenen cuenta otras variables: la ecografía de par-tes blandas de cuello, la tiroglobulina bajo inhi-bición y estímulo y eventualmente el RCT.

El paciente de bajo riesgo de recurrencia semantendrá como tal si la tiroglobulina bajo inhi-bición y estímulo es < 1 ng/ml, con TgAb nega-tivos, RCT (de realizarse), ecografía de partes

blandas de cuello y clínica negativos (este pa-ciente puede considerarse “libre de enferme-dad demostrable”, lo cual no significa necesa-riamente que esté curado).

c) En el seguimiento posterior, el pacientede bajo riesgo TgAb negativo considerado librede enfermedad demostrable se mantendrá enesta categoría si la tiroglobulina bajo inhibicióny eventualmente bajo estímulo, son no dosa-bles y la clínica es negativa, al igual que la eco-grafía de partes blandas de cuello.

Los pacientes de riesgo alto e intermedio deinicio pueden considerarse, según este consen-so, con bajo riesgo de recurrencia/persistenciasi en el seguimiento presentan tiroglobulinasindetectables bajo inhibición y estímulo (conTSHrh o TSH endógena mayor de 30, valor con-vencionalmente aceptado con suspensión dehormonoterapia), RCT, TgAb, ecografía de par-tes blandas de cuello y clínica negativas.

Uno de los panelistas considera que esteúltimo RCT debe ser post-DT y ser negativo.

¿Solicitar RCT y Tg bajo estímulo o sólo Tgbajo estímulo?

Para analizar su empleo, los RCT podríanser divididos en:

A) diagnósticos (RCTdx):1) preablación2) durante el seguimiento

B) post altas dosis (RCTDT):1) ablativas2) terapéuticas

A 1) RCTdx preablaciónDada la escasa sensibilidad de los RCT

efectuados con dosis trazadoras (2 a 5 mCi)de I131 y al temor al “atontamiento” que éstaspuedan producir, tanto los consensos america-nos como europeos1,4,5 proponen evitarlos enpacientes de bajo riesgo con TgAb negativos,porque luego de la tiroidectomía por un cirujanoentrenado, la captación en lecho es generalmen-te < 2%5,6. En tanto, las guías del consenso dela ATA 2006 para manejo de pacientes con nó-dulos y CDT1 establecen que la captación y elcentellograma pueden ser útiles cuando:

a) La extensión del remanente no puede ser


exactamente establecida por el parte quirúrgi-co y/o ecografía (máxime con las limitacionesque ésta posee en esta etapa)

b) El resultado puede alterar la decisión detratar o no tratar

c) La captación puede contribuir a estable-cer la actividad de I131 a ser administrada.

Si se hace RCTdx, el mismo debe realizar-se con baja dosis de I131 (1-3 mCi).

En la experiencia de los panelistas, estapráctica efectuada con 100 a 500 µCi I131 permi-tió detectar grandes remanentes, indicar vacia-mientos ganglionares y emplear corticoterapiaprevia a ciertas dosis ablativas, sin que se hayaobservado “atontamiento” en ninguna ocasión.

A 2) RCTdx durante el seguimientoSe definen tres posturas:1) La convencional, que es seguimiento con

Tg y RTCdx2) Hay francas evidencias de que después del

primer RCT post-ablación sin captación fuera dellecho, los pacientes de bajo riesgo TgAb negati-vos, clínicamente libres de enfermedad y con TgTSH estimulada y eco cervical negativas, no re-quieren RCTdx durante el seguimiento.

En los pacientes de mediano o alto riesgo,las Guías de la ATA 20061 consideran que elRCTdx a los 6-12 meses de la ablación puedeser de valor en el seguimiento de estos pacien-tes, pero deben ser hechos con bajas dosis deI131 o I123.

Cabe remarcarse que un RCTdx (-) puedepositivizarse post altas DT de I131.

3) La postura de uno de los panelistas esrealizar solamente rastreo post dosis “diagnós-tica/terapéutica” con 30 mCi en pacientes debajo riesgo y con 100-200 mCi en mediano yalto riesgo evitando los RCT de bajas dosis.

B) RCTDTDebe realizarse siempre.1) Existe unanimidad en considerar que el

RCT post-Dosis Ablativa es un parámetro fun-damental para establecer la estadificación y ries-go de un paciente y en ciertos casos tambiénpara decidir una conducta complementaria.

2) Similar utilidad poseen los RCT post-DTque deben ser suministradas, en lo posible, sinRCTdx previo.

Este consenso considera:• No realizar RCT en forma sistemática pre-

dosis ablativa.• Efectuar captación en cuello pre-dosis abla-

tiva con 100 a 500 µCi de I131 en los casos enque la extensión del remanente no puede serexactamente establecida, el resultado determi-ne la decisión de tratar, la captación pueda con-tribuir a establecer la actividad de I131 a ser ad-ministrada y opcionalmente en el resto de loscasos.

En pacientes de bajo riesgo TgAb (-) en losque no se demostró captación fuera del lechoen RCT post-ablación y que a los 6-12 mesesdel tratamiento inicial presentan:

a) ausencia de enfermedad clínicamentedetectable

b) ecografía cervical normalc) Tg con TSH estimulada indetectable.Se puede prescindir del RCT con dosis tra-

zadoras durante el seguimiento. El mismo debehacerse con determinaciones de Tg con TSHestimulada por un período que puede no supe-rar los 2 años, siempre y cuando los anticuer-pos sean negativos y no haya evidencia de en-fermedad. Las ecografías anuales y la tiroglo-bulina bajo inhibición semestral-anual serán rea-lizados de por vida. Luego de los primeros cin-co años de seguimiento, la frecuencia puedeespaciarse.

Uno de los panelistas realiza un RCT con 30mCi de I131 a los 6 meses post- ablación y si esnegativo junto con tiroglobulina bajo estímulo nodosable y anticuerpos negativos, continúa elseguimiento con tiroglobulina bajo inhibición ypalpación de cuello.

El RCTdx durante el seguimiento puede serde cierta utilidad en pacientes:

a) Con Tg negativa y con anticuerpos positivosb) Con grandes restos post- Cx que dificul-

tan la interpretación del 1° RCTc) Con riesgo intermedio o alto*.

* Se deberá evaluar el riesgo/beneficio del eventual aton-tamiento y según el nivel de Tg y el tiempo transcurridodesde el tratamiento inicial, las posibles ventajas derecurrir a un RCTDT. Por ejemplo, con la aparición deTg detectables bajo inhibición de TSH y estudios porimágenes negativos, se plantea efectuar dosis terapéu-tica con 100-200 mCi de I131 y rastreo post-dosis.


¿Qué consideramos Tg elevada con y sinestímulo? ¿Esto depende del tiempo de cirugía?

Las guías de consenso para el diagnóstico yseguimiento de la enfermedad tiroidea7 para pa-cientes TgAb negativos establece que no existe“rango normal” de Tg sérica para un paciente ti-roidectomizado. Los pacientes completamenteatireóticos no deben presentar Tg detectable ensuero, incluso si la TSH está elevada.

Cuando hay tejido tiroideo diferenciado se pro-duce un aumento superior a 5 veces en la Tgsérica con respecto a los valores bajo supresióncon LT4, luego del estímulo con TSH (endógenao con TSHrh). Estudios comparativos muestranque las respuestas de la Tg estimulada con TS-Hrh son aproximadamente la mitad que las ob-servadas con TSH endógena siguiendo a la sus-pensión de la hormona tiroidea7.

Por “detectable” debe entenderse: superiora la sensibilidad funcional del método.

Dado que existe unanimidad en considerarque se debe trabajar con modernos ensayosinmunométricos con una sensibilidad funcional< 1 ng/ml, la mayoría de los investigadores tra-baja con este límite de corte para considerar auna Tg “detectable”.

A los fines comparativos siempre se deberátener en cuenta con qué nivel de TSH (y mante-nido durante cuánto tiempo) fueron obtenidaslas muestras en las que se medirá Tg.

O sea que a los fines de seguimiento sólopodrán ser comparadas entre sí las Tg obteni-das con TSH suprimida o elevada.

Con estas pautas podemos considerar ni-veles de corte de Tg dependiendo del tiempotranscurrido desde el tratamiento inicial, porquelos mismos pueden diferir en relación con estavariable. En pacientes con completa reseccióntumoral, ausencia de captación fuera del lechoen el RCT post-dosis ablativa y ecografía cervi-cal normal, una Tg efectuada aproximadamen-te a los 3 meses del tratamiento inicial, que re-sulte indetectable, es una fuerte evidencia de“paciente libre de enfermedad” y supone en ge-neral un excelente pronóstico. Esta situaciónrepresenta más del 80% de la población conCDT. En cambio, valores elevados de Tg a los3 meses tienen escasa especificidad comomarcador tumoral, ya que pueden estar rela-cionados con enfermedad persistente o con

residuos post-cirugía que sufrirán una lenta des-trucción, sin otro tratamiento, en 2/3 de los pa-cientes8. El 38% de los pacientes referidos porBaudin9 evaluados a los 6-12 meses del trata-miento inicial tuvieron Tg estimulada >1 ng/ml ypresentaron curvas descendentes de Tg. Unacurva creciente, en cambio, tuvo un VPP depersistencia de la enfermedad del 83%.

En lo que respecta a Tg-TSH estimulada, yasea mediante suspensión de hormona tiroideao TSHrh es necesaria su investigación, porquela Tg-TSH suprimida tiene una tasa de falsosnegativos del 20% en pacientes con adenopa-tías y del 5% en pacientes con metástasis adistancia con radiología normal.

Para la mayoría de los autores europeos elnivel de corte de Tg-TSH estimulada en la eva-luación a los 6-12 meses del tratamiento iniciales de 1 ng/ml mientras que en el Consensoamericano del 20035 se adoptó un nivel de cor-te de 2 ng/ml porque consideraron que con estevalor fueron capaces de identificar más del 90%de las metástasis ocurridas entre los 1.028 pa-cientes reunidos en 8 trabajos.

Este consenso considera conveniente, enpacientes de bajo riesgo

• No evaluar Tg-TSH estimulada antes del añoo, de hacerlo, ser cauto en su interpretación dadosu pobre valor pronóstico predictivo positivo.

• No suministrar nuevas DT hasta no des-cartar un descenso espontáneo de Tg.

Respecto a la Tg-TSH inhibida, independientede alto y bajo riesgo, este consenso considera,dada su alta especificidad como marcador depersistencia o recurrencia de enfermedad, quetoda tiroglobulina detectable después del añode seguimiento debe considerarse elevada yamerita mayor evaluación.

Nuestro consenso considera como nivel decorte una tiroglobolulina indetectable bajo inhi-bición y < 2 ng/ml bajo estímulo, con anticuer-pos antitiroglobulina negativos.

Conducta: a ) si Tg es alta bajo inhibición;b) si Tg bajo estímulo es elevada y el RCTnegativo

a) Este consenso considera que durante elseguimiento, si la tiroglobulina bajo inhibición es


alta, conforme al resultado de la ecografía departes blandas de cuello10 se definirá si se efec-


túa cirugía11 o si hay que continuar el estudio delocalización:

Este consenso considera que si:b) La tiroglobulina bajo inhibición es no do-

sable en el primer control post-ablación y la eco-

grafía es negativa, y el paciente está en etapade seguimiento bajo estímulo, este valor defini-rá la conducta a seguir:

�

�

� �

��

Tiroglobulina bajo estímulo

Alta (preferentemente no realizar RCT con dosis dx)

Dosis I131 100-200 mCi

Positivo Negativo

Seguimiento Otras imágenes

En cualquiera de estas situaciones (a o b) sila ecografía es positiva, realizar PAAF, y de con-firmarse M evaluar factibilidad quirúrgica.

Este consenso considera que, para validarsus recomendaciones, es necesario que los do-sajes de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglo-bulina sean realizados con metodología ultra-sensible y que la ultrasonografía sea de alta re-solución.

Bibliografía1. Cooper D, Doherty G, Haugen B, et al. “Management

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Tiroglobulina bajo inhibición es alta y la Ecografía de partes blandas de cuello

negativa RMN de cuello y mediastino negativosTAC de tórax sin contraste

suspender T4 y Dosis I131 100-200 mCi

RCT post-DT positivo RCT post-DT negativo

Seguimiento Centellograma con MIBI oTalio otras imágenes / #PET /

TC (prefentemente bajoestímulo con TSH)

Posititivo: Cx si es factibleNegativo: seguimiento

2. Besic N, Zgajnar J, Hocevar M, Frkovic Grazio S. “Ispatients’ age a prognostic factor for follicular thyroidcarcinoma in the TNM classification system?”Thyroid 2005; 15:439-448.

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MESA 3: CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDESMarcos Abalovich, Alicia Lowenstein, Gustavo Ortiz y Eduardo Pusiol (en representación del Panel de Expertos)


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IntroducciónLos integrantes de esta Mesa han utilizado

las recomendaciones de la US Preventive Ser-vices Task Force (USPSTF), reflejando la fuer-za de la recomendación y la magnitud del be-neficio neto (beneficio menos riesgo) según lamedicina basada en la evidencia1:

A: Se recomienda claramente: La recomen-dación se basa en buena evidencia que la me-dida mejora de manera importante los resulta-dos en salud y concluye que los beneficios su-peran ampliamente a los riesgos.

B: Se recomienda: Se ha encontrado eviden-cia moderada que la medida mejora de maneraimportante los resultados en salud y concluyeque los beneficios superan a los riesgos.

C: Se recomienda: La recomendación estábasada en la opinión del experto.

D: Se recomienda en contra: La recomen-dación está basada en la opinión del experto.

E: Se recomienda en contra: Se ha encontra-do evidencia moderada que la medida es inefi-caz o que los riesgos superan a los beneficios.

F: Se recomienda claramente en contra: Larecomendación está basada en buena eviden-cia que la medida no mejora de manera impor-tante los resultados en salud y concluye que losriesgos superan ampliamente a los beneficios.

I: No se recomienda ni a favor ni en contra:Se concluye que la evidencia es insuficiente pararecomendar a favor o en contra de la interven-ción. No existe evidencia que la intervención esineficaz, o de calidad insuficiente, o conflictivay que el balance entre los riesgos y los benefi-cios no se puede determinar.

En nódulo tiroideo sin antecedentesfamiliares: a) ¿cuándo solicitarinmunomarcación con calcitonina en la P AAF?,b) ¿cuándo dosar calcitonina sérica?

Evidenciaa) La punción con aguja fina (PAF) ha mos-

trado ser en general poco sensible para el diag-nóstico de carcinoma medular de tiroides(CMT). Estudios de screening en nódulos, re-velaron que la PAF fue efectiva sólo entre el15,3% y el 45,5% de los pacientes que resulta-ron tener CMT2-6. Sin embargo, más reciente-mente Bugalho y col. 7 y Thien-Chun8 analiza-ron retrospectivamente individuos operados porCMT, y demostraron diagnóstico por PAF en el74,5% y 82,4% de los mismos respectivamen-te. Frente a este panorama, surge la preguntasi la inmunomarcación para CT puede ser útil yen qué circunstancias para mejorar la efectivi-dad de la PAF.

Debería indicarse inmunomarcación para CTpara confirmar el diagnóstico de CMT, en cito-logía dudosa para CMT o positiva para carcino-ma sin especificación de estirpe o indiferencia-do. También en casos de proliferación folicularcon recomendación quirúrgica y elementos desospecha de CMT. Puede realizarse en exten-didos, como también en material de coágulos,este último se incluye en parafina, mejorandola calidad del material.

Si bien la inmunohistoquímica para CT esaltamente sensible y específica, existe un 23%de CMT en donde la misma es débil o borderliney definir el diagnóstico puede ser dificultoso. El


CMT de estas características puede estar aso-ciado a desdiferenciación y peor pronóstico.

RecomendaciónLa inmunomarcación para CT en la PAF no

debe realizarse rutinariamente. Dado el bajoporcentaje de sensibilidad de la PAF en el diag-nóstico de CMT, podría ser útil para confirmarel diagnóstico y en casos de sospecha de CMTpor una punción dudosa, y cuando las determi-naciones en sangre de CT basal o estimuladano puedan realizarse o fueron datos indetermi-nados (Recomendación C).

Evidenciab) Utilizada como screening en pacientes

con patología nodular con la intención de lograrun diagnóstico precoz de CMT, la CT se hallóelevada, por encima de 10 pg/mL, 14 pg/mL o20 pg/mL de acuerdo al corte utilizado por losdiversos autores, en 0,4-3,9% de los 1.385 a10.864 pacientes con nódulos tiroideos evalua-dos2-6.

En los pacientes con calcitonina elevadapero menor a 100 pg/mL los autores realizanhabitualmente un test de estímulo (pentagastri-na fue el más usualmente empleado) para con-firmar hiperrespuesta (la respuesta normal nodebería superar los 30 ng/mL; un valor mayorde 100 pg/mL sugiere fuertemente CMT peropicos entre 30 y 100 pg/mL no permiten des-cartarlo)3-6.

El screening de CT permitió el diagnósticode CMT, confirmado histológicamente, en 0,3-1,4% de los casos.

Cuando se comparó el valor de la mediciónrutinaria de CT vs la PAF, el diagnóstico de CMTse confirmó en 41-100%2,3,6 de los pacientescon CT elevada basal o estimulada vs. el 15-45% de los diagnosticados por PAF2-4,6.

La medición de CT basal y estimulada tienemás alta sensibilidad que la PAF para el diag-nóstico del CMT.

Cuando Elisei y col.6 compararon los pacien-tes diagnosticados por screening de CT (grupo1) vs. los que se diagnosticaron por cirugía oPAF (grupo 2), observaron en el grupo 1: a) elestadio de la enfermedad era significativamen-te menos avanzado (Estadio I 18% vs. 0% en elgrupo 2; Estadio IV 2,3% vs. 15,5% en el Grupo

2; p=0,0004), b) El 18% de los pacientes en losque se halló CMT, tenían nódulos < 1 cm des-cubiertos por ecografía vs. 0% en el grupo 2,c) CT indetectable a 2 ó 3 meses de la Cirugíaen el 66% de los pacientes vs. el grupo 2 en elque la CT era detectable en todos excepto enuno (p<0,0001), d) La mortalidad fue menor(4,5%) en el grupo 1 vs. el grupo 2 donde exis-tían 69,6% de fallecidos.

Vierhapper y col.4 coinciden en el frecuentehallazgo de estadios tempranos en pacientesdiagnosticados por screening (T1 o T2 en 11de 13 pacientes) y en el 26,3% eran nódulosecográficos < 1cm. Luego de la CX, 24/32 (75%)tenían CT estimulada < 10 pg/ml, 14 de elloscon CT < 1 pg/ml. Nicolli y col.3 también obser-varon que 8/14 pacientes con CMT diagnosti-cados por screening de CT tenían microcarci-nomas.

Inconvenientes de la medición rutinaria de CTen pacientes con nódulos:

Falsos positivos: Algunos autores no los en-cuentran2,6 y los que los describen lo hallan en-tre el 42% y el 81%3,5. Pero 33-40% de esosfalsos positivos correspondía a otros carcino-mas3,5 y un porcentaje significativo a hiperpla-sia de células C, cuyo significado como poten-cial fuente de CMT no está totalmente aclara-do, con lo cual podríamos señalar que sólo un20% aproximadamente podría tener cirugías nojustificadas (enfermedad tiroidea autoinmune,adenoma folicular, tumores neuroendócrinos,insuficiencia renal, etc.)3. La realización de testsde estímulo permitiría disminuir el porcentaje defalsos positivos.

Costo-beneficio: El valor de la medición deCT sérica en EUA y Europa oscila entre 35 y100 dólares dependiendo del país que se trate.Si consideramos la incidencia hallada por Eli-sei y col.6 de 1 CMT cada 250 nódulos, el gastoestimado al valor en Italia de 50 dólares por en-sayo, sería de 12.500 dólares para diagnosti-car un CMT. En Argentina, donde el valor de CTes de aproximadamente $30 (10 USD), el cos-to total para diagnosticar un paciente con CMTse estima en $7.500 (2.500 USD).

Pero ¿qué gasto implicaría el mismo pacien-te al cual se le diagnostica el CMT en estadiosmás avanzados, se le realizan varias cirugías,


estudios de laboratorio e imágenes de por vidapor lo menos anualmente?

RecomendaciónSi pudiéramos prescindir de los costos de la

medición de CT, probablemente elevados paranuestro medio, el screening de CT en patologíanodular tiroidea podría ser una herramienta útilpara el diagnóstico precoz del CMT esporádi-co, permitiendo su reconocimiento en estadiostempranos (aun en etapa de microcarcinoma),su tratamiento quirúrgico adecuado y un cam-bio en el pronóstico de la enfermedad aumen-tando el porcentaje de curación clínica y bioquí-mica. Sin embargo, la mayoría de los estudiosutilizan tests dinámicos para aumentar la es-pecificidad de la CT basal y algunos de ellos,como el de pentagastrina, no se hallan disponi-bles; asimismo, el tema costo-beneficio no estáresuelto.

Este panel no puede recomendar a favor oen contra de la medición rutinaria de CT en pa-tología nodular tiroidea (Recomendación I). Sinembargo, resulta útil realizar el dosaje de CTen casos de citología dudosa para CMT o posi-tiva para carcinoma sin especificación de estir-pe o indiferenciado, en casos de proliferaciónfolicular con recomendación quirúrgica y ele-mentos sospechosos de CMT y cuando existacitología positiva para CMT, con el fin de confir-mar el diagnóstico que brinda la PAF (Recomen-dación B).

En el seguimiento: a) ¿cuál es el valor decalcitonina basal indicativo de MTS en elprimer año poscirugía y posterior a éste?b) Importancia del dosaje de CEA.c) Indicaciones del test de pentagastrinay/o gluconato de calcio

Evidenciaa) Sobre 226 pacientes con CMT a los que

se evaluó CT basal dentro de los 6 meses pre-vios a su tiroidectomía total (con linfadenecto-mía del compartimiento central y bilateral en lamayoría de los casos) se observó que los nive-les de CT prequirúrgicos correlacionaban sig-nificativamente con el tamaño del tumor (< 100pg/ml con media de 3 mm vs. > 100 pg/ml conmedia de 20 mm) y con el hallazgo de metásta-

sis a distancia (< 1.000 pg/ml: 3,3% de M vs. >1.000 pg/ml: 10,5%). Niveles de CT prequirúr-gicos < 50 pg/ml son predictivos de normaliza-ción postoperatoria (97,8% de los casos). Ni-veles > 50 pg/ml no impiden la posibilidad denormalización post-quirúrgica pues el 42% pudonormalizarlos. Cuando son > 4.000 pg/ml nin-gún paciente normaliza la CT post Cx9.

Niveles de CT basal levemente elevados, de10 a 40 pg/ml, pueden asociarse con metásta-sis ganglionares, mientras que niveles de 150a 400 pg/ml serían indicativos de metástasis adistancia10.

Respecto de la CT basal postquirúrgica ellano debería pedirse antes de las 6 semanas (ideal-mente a los 2 ó 3 meses ) por su lenta depura-ción. Un valor basal mayor de 10 pg/ml en eselapso indica persistencia de enfermedad.

Existen pacientes (3,3%) con adecuada ci-rugía tiroidea y ganglionar en quienes la CT evi-denciaba criterio de curación post-quirúrgico ysin embargo mostraron elevación más allá delos 6 meses (media 3,2±2,2 años) indicandorecurrencia de la enfermedad11.

Algunos autores le dan importancia al tiem-po de duplicación de la CT post-quirúrgica comopronóstico de sobrevida. Cuando es < 6 me-ses, la sobrevida es del 25% a los 5 años y 8%a los 10 años; cuando es de 6 meses a 2 añosla sobrevida es 92% a los 5 años y 37% a los10 años, y si es > 2 años el tiempo de duplica-ción, el 100% estaba vivo a los 25 años12.

b) El antígeno CEA es un marcador pronós-tico para el seguimiento del CMT. Altas concen-traciones de CEA o que se incrementen rápida-mente con el tiempo, indican desdiferenciaciónde la enfermedad12,13.

c) El test de pentagastrina (PG) fue el másfrecuentemente utilizado, pero en muchos paí-ses, como Argentina, ya no es accesible porhaberse discontinuado la producción de PG anivel internacional. El test de gluconato de cal-cio, aunque accesible, es menos sensible, y esel que se utiliza actualmente para el diagnósti-co y seguimiento del CMT.

Su uso en el seguimiento es útil cuando laCT es < 10 pg/ml a fin de confirmar que losvalores no pican luego del estímulo. Pacientescon CT estimulada < 10 pg/ml pueden consi-derarse portadores de “cura bioquímica” y son


los que tienen mayor probabilidad de estar libresde enfermedad. Sin embargo un 3-5% de dichospacientes pueden recidivar a mediano plazo9,14.

RecomendaciónPrevio a cirugía un valor de CT basal < 50

pg/ml es predictivo de normalización luego deuna adecuada intervención (tiroidectomía totalcon linfadenectomías central y bilateral) en el98 % de los casos. Un nivel > 150 pg/ml podríaser indicativo de metástasis a distancia (Reco-mendación B).

Luego de la cirugía, la CT basal y el CEAdeben ser medidos, preferentemente: a los 2 ó3 meses, cada 6 meses los primeros 2 años yluego anualmente.

Si la CT es > 10 pg/ml se considerará per-sistencia o recurrencia de la enfermedad; siademás el CEA es elevado o en crecimientoello indica mal pronóstico. Si la CT es < 10 pg/ml, debe ineludiblemente realizarse una prue-ba de estímulo de CT con gluconato de calciopara confirmar la «cura bioquímica» (Recomen-dación B).

Estudios por imagen: a) cuando calcitoninaestá elevada (basal o estimulada). ¿Enqué orden? b) Si calcitonina está normal(basal y estimulada), ¿realiza algúnestudio por imagen?

Evidenciaa) La hipercalcitoninemia postquirúrgica indi-

ca actividad tumoral. Su causa más frecuentees la cirugía incompleta con la habitual persis-tencia de adenopatías no resecadas en cuello y/o mediastino. Otra posibilidad es la recidiva tu-moral luego de cirugía exitosa y metástasis a dis-tancia descriptas en el 5% de los casos. Para lainvestigación de la hipercalcitoninemia post qui-rúrgica debe recurrirse a imágenes.

Procedimientos de uso rutinario:1) Ecografía de cuello: En manos expertas y

con un equipo adecuado es muy útil para de-tectar tanto masa persistente o recidivadacomo adenopatías. Los ganglios sospechososson en general > 1,5 cm, con desplazamientode la grasa, microcalcificaciones, degeneraciónquística y vascularización predominantemente

periférica. En caso de formaciones sospecho-sas, estaría indicada la PAF ecoguiada coneventual medición de CT en lavado de la agujao inmunomarcación.

2) Resonancia magnética nuclear (RMN) otomografía axial computada (TAC): En cuello,son menos útiles que la ecografía. Adquierenmayor relevancia para la investigación de ade-nopatías mediastinales y de metástasis a dis-tancia. La sensibilidad y especificidad se haestimado en 82% y 67% para la RMN, siendoinferiores para la TAC15. En tórax la TAC puedetener ventajas sobre la RMN en la demostra-ción de imágenes parenquimatosas, y en ab-domen ambas son utilizables.

3) Ecografía de abdomen: es un método ac-cesible especialmente útil para investigar com-promiso hepático.

4) Centellograma óseo: Se emplea habitual-mente para descartar metástasis óseas.

Procedimientos radio-isotópicos de usono rutinario:

• Octreoscan: Utiliza un análogo de soma-tostatina, el octreotide, unido químicamente aun radioisótopo emisor gamma, el In111, y escapaz de obtener imágenes de la distribuciónde receptores de somatostatina en el organis-mo con imágenes a las 4 y 24 hs, idealmenteasociadas a imágenes tomográficas (SPECT).

Si bien trabajos iniciales16 señalaban muybaja sensibilidad –del 30 al 50%–, experienciasmás recientes han permitido elevarla hasta un75% con especificidad del 80%17. Su principallimitación es el tamaño tumoral mínimo detec-table de aproximadamente 1 cm. Se lo puedeutilizar como herramienta terapéutica.

• DMSA Pentavalente (DMSA-V): Marcadocon Tc99m tiene afinidad por tumores de estirpeneuroendocrina. Se realiza el barrido a las 3horas. Si bien algunos trabajos señalaban altasensibilidad en M óseas, de tejidos blandos yen pulmón18, otros no pudieron confirmarlo16. Susensibilidad promedio se ha estimado en 50-60% y su especificidad es del 78%19.

• Fluoro-desoxiglucosa (F18-FDG) con cen-tellografía tomográfica por emisión de positro-nes (PET), refleja el metabolismo celular de laglucosa. Se obtienen imágenes entre 30 y 60minutos de la inyección del radionucleido.


Su sensibilidad se calcula de 78% y su es-pecificidad de 79%15, aunque trabajos más re-cientes refieren porcentajes aún más altos20.

Nuevos trazadores como el F18-DOPA podríaaumentar su sensibilidad y especificidad espe-cialmente para detectar formaciones ocultas.

• I131-MIBG: Ha mostrado baja sensibilidad dedetección21. Su utilidad terapéutica es tambiénpobre.

• Anti-CEA: Marcados con Tc99, In111 o I131, po-drían identificar sitios de actividad tumoral. Enun estudio sobre 26 pacientes (10 con enfer-medad conocida y 14 con enfermedad oculta),todos con CEA elevado en plasma, el barridocon anti-CEA mostró sensiblidad de detecciónsimilar al Octreoscan en enfermedad oculta,pero fue mayor (86%) en los casos de enfer-medad conocida especialmente cuando ella erarápidamente progresiva o agresiva con mayordesdiferenciación22.

Procedimientos No-radioisotópicosno rutinarios23:

• Laparoscopía hepática• Cateterismo venoso selectivo con medición

de CT.

Recomendacióna) Si pudiéramos disponer para el seguimiento

del CMT de un radionucleido tan accesible, sen-sible y específico como lo es el I131 para el carci-noma diferenciado, un barrido corporal total me-diante técnicas radioisotópicas sería de elecciónpara identificar sitios de acumulación anormal delnucleido y poder realizar luego sobre esas áreasotros estudios de imágenes como ecografías,TAC o RMN tendientes a determinar la jerarquíaanatómica de los sitios captantes. Lamentable-mente, al no tener un marcador tan sensiblecomo el I131 y los costos ser elevados, creemosque la secuencia de estudios a realizar segúnsu accesibilidad sería:

1) Descartar enfermedad residual o recidivaen cuello y mediastino mediante ecografía decuello, a través de un profesional experto y conun equipo de alta resolución, y mediante RMNde cuello y mediastino.

2) Si la localización cérvico-mediastinal seha descartado y la cirugía inicial es considera-da adecuada, deberá comenzarse la búsque-

da de M a distancia mediante TAC helicoidal detórax, Ecografía, RMN o TAC de abdomen yCentellograma óseo.

3) Si ello resulta negativo, deberá recurrirsea los estudios radioisotópicos. Creemos, deacuerdo a la evidencia existente, que el PET-F18DG y el octreótido, en ese orden, serían losque nos podrían ofrecer mejores resultados. ELDMSA-V, si bien es más accesible, parece te-ner menor sensibilidad que los anteriores aun-que los resultados son variables. El MIBG-I131

tiene poca sensibilidad pero podría utilizarse encaso de no disponerse de los anteriores. Paratumores poco diferenciados, la posibilidad dela utilización de anticuerpos anti-CEA es a te-ner en cuenta como perspectiva futura (Reco-mendación C).

b) En caso de pacientes con CT basal y es-timulada negativa: si el CEA es también negati-vo, no consideramos necesario la realizaciónde imágenes, sólo el seguimiento bioquímico.Podría considerarse eventualmente la realiza-ción de una ecografía de cuello (Recomenda-ción C).

Estudios genéticos, a) Si se descartaronen l ínea germinal las mutaciones másfrecuentes, ¿se considera esporádico?¿O requiere estudio genético del tumorpara determinar mutación y luego descartede la misma en línea germinal? b) En unpaciente con MEN o no descartado: ¿cadacuánto solicitar control para descartarasociación con feocromocitoma y/ohiperparatiroidismo? ¿Qué estudios utilizar?

Evidenciaa) Se estima que 5-10% de los pacientes con

aparente CMT esporádico pueden tener muta-ciones en la línea germinal y consecuentemen-te CMT familiar. Ello puede deberse a mutacio-nes de novo, o de baja penetrancia o antece-dentes familiares poco claros. Por lo tanto, exis-te consenso en la necesidad de explorar ensangre periférica las mutaciones del proto-on-cogen RET23. El estudio debe abarcar inicial-mente las mutaciones más frecuentes: exones10, 11, 13, 14, 15 y 16, aunque en nuestro me-dio, las mutaciones 10, 11 y 16 son las usual-mente investigadas. Si este estudio da negati-


vo, la posibilidad que se trate de un CMT fami-liar se considera <1%24. Se ha recomendadosecuenciar los exones restantes en caso depersistir la sospecha25.

Si no se dispone de un laboratorio de Biolo-gía Molecular de investigación para este últimoestudio y si hay sospecha de que el caso apa-rentemente esporádico fuera familiar (edad jo-ven al diagnóstico, multifocalidad y bilateralidad,hiperplasia de células C) puede efectuarse untest de calcio como screening familiar. La in-vestigación de mutaciones somáticas en la pie-za tumoral se ha descripto en los codones 883,768 y 918, siendo esta última indicadora de malpronóstico, pero no aporta al diagnóstico.

Recomendacióna) Frente a un paciente con un aparente CMT

esporádico por no tener antecedentes familia-res que sugieran MEN 2, recomendamos ini-cialmente investigar las mutaciones más fre-cuentes del proto-oncogén RET (exones 10, 11,13, 14, 15 y 16) por cuanto un 5-10% de dichospacientes pueden tener mutaciones en la líneagerminal. Descartadas dichas mutaciones, sepuede afirmar que el paciente tiene CMT espo-rádico con un 99% de confianza. Sólo recomen-damos realizar la evaluación del resto de losexones en caso de que existan fuertes elemen-tos de sospecha de CMT familiar (Recomen-dación B).

No recomendamos para uso clínico la bús-queda de mutaciones somáticas en la piezatumoral (Recomendación E).

Evidenciab) El screening para feocromocitoma e hi-

perparatiroidismo debe realizarse periódica-mente en casos de MEN 2 pues dichas entida-des pueden presentarse en un 10-50% y 10-25% respectivamente en los pacientes con MEN2, años después del diagnóstico de CMT23,26.

RecomendaciónEl screening para feocromocitoma e hiper-

paratiroidismo debe realizarse anualmente conmediciones de catecolaminas urinarias, calcioiónico y/o PTH respectivamente a los portado-res de las mutaciones correspondientes (Re-comendación C).

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PANEL DE EXPERTOS: Buenos Aires : Mónica Ercolano Adriana Frigeri, Luisa Plantalech, JosefinaPozzo, Helena Salerni, Marcelo Sarli, Claudia Sedlinsky, Rodolfo Spivacow; La Plata: José Luis Man-sur; Rosario: José Luis Novelli, Irene Rosillo, Ariel Sánchez.

IntroducciónEl hiperparatiroidismo primario (HPP) es una enfermedad caracterizada por hipercalce-

mia debida a la sobreproducción autónoma de hormona paratiroidea (PTH). Algunos pacien-tes con HPP pueden tener concentraciones normales de calcio sérico, aunque la mayoríason hipercalcémicos.

No hay datos epidemiológicos argentinos sobre HPP. La prevalencia de esta enfermedaden los Estados Unidos y Europa oscila entre 1:1.000 y 1:4.000. Es rara en jóvenes. Es 2-3veces más frecuente en mujeres que en varones. La base anatomopatológica más comúnes el adenoma de una de las glándulas; otras causas son la hiperplasia multiglandular, eldoble adenoma y el carcinoma1.

MESA 1Mónica Ercolano, José Luis Mansur, Irene Rosillo y Ariel Sánchez(en representación del Panel de Expertos)

Primer Consenso Argentino sobre patologías endocrinológicas*

Federación Argentina de Sociedades de EndocrinologíaCoordinador General: Dr. Oscar Levalle


ÁREA METABOLISMO FOSFOCÁLCICO. HIPERP ARATIROIDISMO PRIMARIOCoordinador: Dr. Ariel Sánchez

Recibido para publicación: 09/06Aceptado: 10/06Correspondencia: Ariel Sáncheze-mail: [email protected]

Pesquisa de hipercalcemia: ¿Siempre?¿En pacientes seleccionados? ¿En quécasos concretos?

Se considera que la calcemia debería for-mar parte del estudio de laboratorio de rutina,por ser un recurso sensible y costo-efectivopara la detección de HPP en la población am-bulatoria. La determinación de calcio es con-

fiable con métodos espectrofotométricos ade-cuadamente validados. Es evidente que el HPPes detectado con mucha menor frecuencia ennuestro país que en otros donde la calcemiaforma parte de la rutina bioquímica. Los casosactualmente diagnosticados en la Argentinapresentan formas clínicas más severas, y me-nos formas asintomáticas: en un estudio co-

* Parte del Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas, organizado por la FederaciónArgentina de Sociedades de Endocrinología. El encuentro de expertos se realizó en Valle Hermoso(Córdoba) en junio de 2006, con la Coordinación general del Dr. Oscar Levalle. Reproducido por cortesíade la Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo, que publicó el Consenso sobre Hiperparatiroi-dismo en su vol. 43, Nº 3, pp. 160-174 (2006).

Consensos


laborativo realizado por el Departamento Fos-focálcico de la Sociedad Argentina de Endo-crinología y Metabolismo (SAEM) en 1998, encasi un centenar de pacientes hubo sólo 20%sin sintomatología2. Sin embargo, en centrosespecializados donde se estudian pacientescon osteoporosis, los casos asintomáticosdescubiertos en los últimos años representanaproximadamente la mitad del total, lo que co-incide con lo reportado en series modernaseuropeas y norteamericanas1,3.

La pesquisa debería ser de rigor en aque-llas subpoblaciones consideradas de riesgo:

• Mujeres postmenopáusicas• Pacientes con urolitiasis• Pacientes con osteopenia/osteoporosis• Familiares de pacientes jóvenes con HPP

o con endocrinopatías relacionadas (sobretodo síndromes de neoplasia endocrina múl-tiple) 4.

Diagnóstico diferencial de hipercalcemiasAnte una calcemia total elevada, ésta debe

ser confirmada repitiendo la determinación endos o tres oportunidades. Si se dispone en elmedio de la tecnología para medir calcio ióni-co en forma confiable, este dato puede resul-tar muy útil, ya que existen pacientes con cal-cemia total normal pero calcemia iónica ele-vada. Es importante que la muestra sea ma-nejada de manera correcta: venipuntura sinestasis, obtención y conservación en anae-robiosis, mantención en frío (4°C), y proce-samiento rápido5,6.

Conviene recordar el efecto que las altera-ciones de las proteínas séricas puede tenersobre el valor de calcemia total. Hay muchasfórmulas para la corrección; acá se sugierensólo dos:

a) Calcio corregido por albúmina: agregar0,8 mg/dL a la calcemia medida por cada gra-mo de reducción de albúmina sérica por de-bajo de 4 g/dL.

b) Calcio corregido por proteínas totales:calcemia medida, dividida por un factor quese obtiene sumando 0,55 al cociente protei-nemia total / 16.

Debe advertirse que estas correccionesson polémicas y sólo resultan aplicables encondiciones normales de pH y temperatura5,6.

Una vez confirmada la hipercalcemia, hayque determinar el nivel sérico de PTH, ya queresulta central para el diagnóstico. Una PTHbaja descarta el HPP; una elevada lo confir-ma. Un valor de PTH en la parte media o altadel rango de referencia debe interpretarse, envista de la hipercalcemia, como una rupturadel equilibrio fisiológico, y es indicativa de hi-perfunción paratiroidea6.

Cuando hay hipercalcemia con PTH baja,deberá establecerse el origen de la elevación delcalcio considerando las siguientes entidades7:

ComunesEnfermedades malignas

No comunesHipertiroidismo, granulomatosis, drogas

(tiazidas, vitamina D o vitamina A), inmovili-zación, síndrome de leche/alcalinos, etc.

La hipercalcemia hipocalciúrica familiar(HHF), si bien se trata de una entidad rara,debe tenerse en cuenta en el diagnóstico di-ferencial de las hipercalcemias con PTH ina-propiadamente normal o poco elevada8,9. Es-tos pacientes presentan hipocalciuria abso-luta (<100 mg/día) o relativa para la hipercal-cemia (cociente depuración de calcio sobredepuración de creatinina < 0,01). La mitad delos afectados cursan con hipermagnesemia.Las personas afectadas no tienen compromi-so de los órganos blanco. Es un trastornoautosómico dominante, por eso es recomen-dable determinar la calcemia en familiares deprimer grado.

Los métodos de medición de PTH séricadisponibles actualmente reconocen la molé-cula intacta, aunque algunos centros tienensus propios ensayos que reconocen molécu-la media. En ausencia de enfermedad renal yen pacientes menores de 70 años, todos re-sultan de utilidad diagnóstica. Recientemen-te se han introducido equipos comercialesque miden la molécula entera (PTH1-84) o labioactiva, aunque aún no se ha demostradoque presenten ventajas diagnósticas con res-pecto a los anteriores10.

Métodos complementarios de laboratorioEn sangre periférica y en orina de 24 ho-

ras debe solicitarse: calcio, fósforo, creatini-


na, magnesio. La fosfatemia generalmente esnormal baja o baja. La reabsorción tubular defósforo (RTP) da una idea más cabal del im-pacto de PTH sobre el manejo renal del mis-mo; la RTP se encuentra disminuida en lamayoría de pacientes con HPP.

La calciuria de 24 horas es otro dato indis-pensable; resulta elevada en 40-50% de loscasos. La determinación simultánea de lanatruria contribuye a la interpretación correc-ta del dato de calcio urinario.

Con esta información se calcula tambiénla tasa de depuración de creatinina, comoindicador de la función glomerular.

La fosfatasa alcalina sérica es un buenmarcador del compromiso óseo11.

El dosaje de 25(OH)vitamina D no es in-dispensable, pero puede resultar útil en po-blación con riesgo o sospecha de deficien-cia; en particular en pacientes con PTH alta ycalcemia en el límite superior del rango nor-mal, en los cuales la corrección de una defi-ciencia pondrá de manifiesto la franca hiper-calcemia, que confirme el diagnóstico hastaese momento enmascarado12.

Una vez hecho el diagnóstico positivo:¿cómo evaluar el impacto que ha tenidoel trastorno (a nivel óseo, renal,cardiovascular , etc.) en el p aciente?¿Qué método(s) de localización utilizaría?

La radiografía simple tiene poco valor enla evaluación del estado óseo por su escasasensibilidad; esta aseveración se refiere a lasformas leves, más comúnmente encontradasen la actualidad. En las formas severas (p.ej., las debidas a cáncer de paratiroides), lasradiografías de cráneo, manos, etc., puedenser de utilidad.

En cambio, la densitometría ósea es unmétodo sensible y preciso para detectar bajamasa ósea. Idealmente, deberían evaluarselos tres sitios tradicionales de medición (co-lumna lumbar, cadera y radio distal). Se acep-ta que el hueso más afectado en el HPP es elcortical, por lo que debería prestarse atenciónpreferencial a sitios ricos en ese tipo de hue-so (diáfisis del radio –radio 1/3, ó 33%–, ocuello femoral). Debe recordarse que unsubgrupo de pacientes puede tener un patrónde osteopenia preferentemente trabecular13.

Dentro de los marcadores del recambioóseo, los valores muy elevados de fosfatasaalcalina sugieren osteítis fibrosa quística. Elresto de los marcadores tienen limitada utili-dad en la evaluación del status óseo en lospacientes sintomáticos con HPP.

La radiografía simple de abdomen y la eco-grafía renal son métodos sencillos y no inva-sivos para detectar nefrolitiasis y nefrocalci-nosis.

El HPP es reconocido como causa demorbilidad y mortalidad cardiovascular exce-sivas. Las complicaciones cardiovasculares(hipertensión arterial, calcificación de válvu-las cardíacas y del miocardio, hipertrofia ven-tricular izquierda, rigidez de la pared arterial,etc.) son más frecuentes en pacientes conHPP más severo y de mayor duración. Notodas estas complicaciones son reversiblesluego del tratamiento quirúrgico del HPP14,15.La evaluación de las posibles complicacionescardiovasculares deberá estar a cargo de uncardiólogo.

Se conoce la asociación del HPP con otrosfactores de riesgo cardiovascular como dis-lipemia, hiperuricemia, gota, intolerancia glú-cida y resistencia a la insulina3,16,17.

En el HPP suele haber una disfunción neu-romuscular que se manifiesta por astenia,fatiga fácil, debilidad muscular, etc. La elec-tromiografía es útil para la evaluación; lasenzimas séricas marcadoras de la funciónmuscular son normales.

Suele haber una disfunción neuropsicoló-gica manifestada sobre todo por depresión,pero no es específica y no siempre reviertedespués de la cirugía16.

¿Qué métodos de localización utilizar?Tanto la ecografía de cuello con un equipo

de alta sensibilidad manejado por un opera-dor entrenado, como la centellografía de pa-ratiroides con sestamibi-tecnecio99m son mé-todos útiles y con buen perfil costo-beneficio(detectan más del 90% de los adenomas)18.Si ambos métodos son negativos en pacien-tes no operados, no hace falta efectuar otrosestudios de imágenes más complejos y demayor costo (TAC, RNM), sino que correspon-de enviarlos para exploración a un cirujanoexperimentado.


¿En qué pacientes está indicada la cirugía?De manera prácticamente universal se si-

guen los criterios del Consenso de los Institu-tos Nacionales de Salud de los Estados Unidosde 199019, reformulado en 200220.

El tratamiento quirúrgico del HPP está in-dicado en:

1. Pacientes con síntomas clásicos o com-plicaciones del HPP1,20

2. Pacientes asintomáticos que cumplan almenos con uno de los siguientes requisitos:

• Edad <50 años• Calcemia que supere en 1 mg/dl el límite

superior normal• Calciuria > 400 mg/24 horas• Descenso de la tasa de filtración glomerular

(>30% con respecto a la normal para la edad**)• Densidad mineral ósea (DMO) reducida

en columna lumbar, cadera o radio distal (T-score < -2,5)

3. Algunos expertos participantes de esteConsenso sugieren contemplar otras situa-ciones en donde podría considerarse el trata-miento quirúrgico21:

• Pacientes que no puedan o no quieransometerse a los controles médicos periódi-

cos para el seguimiento de la enfermedad quepadecen 1,21

• Pacientes con HPP en la postmenopau-sia reciente

• Pacientes con HPP que presenten mar-cadores de recambio óseo elevados

• Pacientes con HPP que tengan DMO baja(T-score < -2)

• Pacientes con HPP con disfunción neu-romuscular o neuropsicológica

• Pacientes con HPP asociado a déficit devitamina D. Esta deficiencia podría agravar elgrado de HPP y el compromiso óseo, y au-mentar el tamaño del adenoma. Algunos au-tores han comprobado la seguridad de reem-plazar el déficit mediante dosis moderadas devitamina D22. Pero la calcemia y la calciuriadeben ser cuidadosamente monitoreadasdurante la repleción. El agravamiento bioquí-mico constituiría una indicación quirúrgica23.

En todos los pacientes con HPP con nive-les de calcio en el límite superior del rango dereferencia, el médico debe confirmar estosresultados con el fin de descartar un valorespurio y tomar un tiempo de observaciónantes de decidir el tratamiento definitivo.

MESA 2Adriana Frigeri, José Luis Novelli, Helena Salerni y Claudia Sedlinsky(en representación del Panel de Expertos)

Decidida la cirugía, ¿qué recaudosconviene tomar? ¿Tiene lugar ladeterminación intraoperatoria de PTH?Elección del tipo de cirugía

La cirugía realizada por cirujanos experi-mentados en la visualización de paratiroidescura el HPP en 90-95% de los casos. El abor-daje quirúrgico está sujeto a la experiencia ya la estrategia de cada cirujano, dependien-do de las características clínicas del paciente

y de la disponibilidad de las nuevas tecnolo-gías. No existe consenso sobre la necesi-dad del uso de alguna de las nuevas modali-dades de diagnóstico por imágenes para eléxito de la cirugía paratiroidea, cuyo objetivofinal es la normalización de los niveles decalcio y PTH séricos con mínima morbilidadasociada. La técnica quirúrgica convencio-nal consiste en la exploración bilateral delcuello con identificación de todas las parati-

** Varonesde 20-30 años: 115-160 ml/min;40-50 años: 115-140;60 años: 90-130;70 años: 70-110;80 años: 60-100.

Mujeresde 20-30 años: 110-140;40-50 años: 100-130;60 años: 90-120;70 y más años: 75-110 (rangos).

De: Wesson L. Physiology of the human kidney. N. York; Grune & Stratton, 1969.

roides y remoción del adenoma (o adeno-mas) paratiroideo(s), o resección subtotal detres glándulas y media en pacientes con hi-perplasia paratiroidea. Requiere la evidenciade tejido paratiroideo patológico en la biop-sia por congelación de la(s) glándula(s) ma-croscópicamente afectada(s) y de tejido pa-ratiroideo normal o patológico en por lo me-nos una glándula macroscópicamente nor-mal in situ1,24.

Recientes avances en la cirugía paratiroi-dea han llevado a un abordaje distinto del pa-ciente que presenta un adenoma único. Laparatiroidectomía mínimamente invasiva (en-doscópica o videoasistida) es una táctica qui-rúrgica que se apoya en una adecuada locali-zación previa del tejido paratiroideo y en elmonitoreo intraoperatorio de PTH25,26. Tantoesta técnica como el abordaje unilateral clá-sico se pueden utilizar sólo si se logra locali-zar el tejido patológico, en ausencia de enfer-medad tiroidea concomitante, de enfermedadparatiroidea multiglandular y/o de formas fa-miliares de HPP1,4.

El valor de los métodos de diagnóstico porimágenes para la localización prequirúrgicaen pacientes que van a ser operados con latécnica convencional por HPP es discutido;sin embargo, existen evidencias de una ma-yor eficiencia cuando se los usa. Puede utili-zarse ultrasonido o centelleografía según ladisponibilidad de equipamiento y operador enel medio de trabajo, o ambos métodos, conlo que aumenta la eficiencia diagnóstica18.Cabe destacar que la ecografía es un méto-do altamente dependiente de la experienciadel operador. La realización de una ecografíaes de rutina para diagnosticar nódulos tiroi-deos que pueden dar imágenes falsas positi-vas en la centelleografía con sestamibi-Tc99m.La centelleografía con SPECT tiene una ma-yor sensibilidad y especificidad. La punciónparatiroidea no es un método utilizado en lapráctica habitual para el diagnóstico preope-ratorio.

Tomando en consideración que la decisiónquirúrgica se sustenta sólo en criterios clíni-cos y bioquímicos, la negatividad de los estu-dios por imágenes obliga a la exploración bi-lateral del cuello.

Recaudos antes del acto quirúrgicoTratamiento de la hipercalcemia

En aquellos casos en que el paciente conHPP presente sintomatología clínica de hiper-calcemia, o cuando –siendo asintomático– lacalcemia total supere un valor de 12 mg/dL oel calcio iónico sea superior a 6 mg/dL, serequerirá tratamiento médico previo. El obje-tivo del mismo es llegar a la cirugía con lamenor calcemia posible de obtener. El hechode no lograr el descenso esperado no con-traindica la operación, ya que puede interve-nirse con valores muy altos de calcemia. Eltratamiento consiste en:

• Asegurar hidratación oral o parenteral. Enel caso de hipercalcemia severa (mayor de14 mg/dL) se administrarán 300-500 mL/horade solución fisiológica, antes de indicar bifos-fonatos

• Bifosfonatos. Se sugiere el uso de pami-dronato en dosis de 60-90 mg a pasar por in-fusión endovenosa en tres horas, lo que ge-neralmente disminuye la calcemia con unperíodo de latencia de 48-72 horas. En el casode existir demoras en la resolución quirúrgi-ca de la patología puede reiterarse la infusión.Aunque en nuestro medio se dispone de otrosbifosfonatos –zoledronato e ibandronato–,que se administran también en infusión (adosis de 4 mg), la mayor experiencia se harealizado con pamidronato

• Calcitonina. Se reserva su uso para eldía previo a la cirugía en caso de que el pa-ciente persista con calcemia elevada o frentea la necesidad de intervenir rápidamente, yaque la acción de esta droga comienza a laspocas horas, pero su efecto es breve27

• Aporte de fósforo. En los casos de hipo-fosfatemia severa se sugiere aportar fósforopor vía oral, hasta 3 g del elemento por día28.El aporte parenteral de fósforo incrementa elriesgo de calcificación metastásica, por lo quese desaconseja su uso

• Aporte de magnesio. La hipercalcemiapromueve la pérdida renal de magnesio; di-cha hipermagnesuria puede persistir en elposquirúrgico y agravar el cuadro de huesohambriento (hungry bone) por lo que se su-giere el aporte de magnesio tempranamenteen el período prequirúrgico29.



¿Tiene lugar la determinaciónintraoperatoria de PTH?

El descenso de PTH permite la confirma-ción del éxito de la exéresis. La posibilidad deconstatar un descenso de PTH intraoperato-ria mayor al 50% le permitiría al cirujano darpor terminado el procedimiento quirúrgico enlos adenomas únicos. Cabe destacar la exis-tencia de falsos positivos en el descenso dePTH, como en los casos en que simultánea-mente se interviene la glándula tiroides. Serecomienda interpretar con cautela los resul-tados de la PTH intraoperatoria6,30.

Otra técnica auxiliar de búsqueda de tejidoparatiroideo patológico durante el acto quirúr-gico es la ecografía intraoperatoria.

En el postoperatorio, ¿dar suplementosde calcio vía venosa u oral? ¿Cómo manejaruna hipocalcemia severa por s índromede “hueso hambriento”? En pacientescon hipocalcemia postoperatoria, ¿cuán-to tiempo es prudente esperar antes deconsiderar definitivo el hipoparatiroidismo?

Luego de la paratiroidectomía se observauna rápida normalización de la calcemia, lacual debió ser monitoreada en el preoperato-rio inmediato y diariamente luego de la ciru-gía, junto con la fosfatemia y la magnesemia.En el período posquirúrgico inmediato, mo-destos niveles de hipocalcemia asintomáticano deberían ser tratados más allá de asegu-rar un aporte oral de calcio de 1-1,5 g/día, parapermitir el estímulo de las glándulas parati-roideas remanentes.

Una hipocalcemia marcada y prolongadase puede desarrollar luego de la paratiroidec-tomía por las siguientes causas:

1. Hueso hambriento: captación aceleradade calcio, fosfato y magnesio por parte delesqueleto luego de la cesación abrupta de lareabsorción excesiva estimulada por los ni-veles previamente elevados de PTH. La se-veridad y duración de este fenómeno depen-derá del grado de desmineralización y delvolumen de osteoide no mineralizado apues-to por la actividad osteoblástica. Su magni-tud se pone en evidencia mediante los nive-les de fosfatasa alcalina total y/u ósea.

2. Hipoparatiroidismo transitorio: la hiper-calcemia prolongada provocada por el HPPpuede ocasionar la supresión y atrofia delas paratiroides remanentes y la remocióndel tejido patológico puede acompañarse deun período de hipocalcemia hasta que lasglándulas normales reasuman su función,período caracterizado por una tendencia alaumento del fósforo. La caída del calciosérico también puede ser ocasionada pormaniobras quirúrgicas sobre las glándulasremanentes.

3. Depleción de magnesio: el hiperparati-roidismo prolongado con marcada hipercal-cemia puede llevar a la depleción de magne-sio. Luego de la paratiroidectomía la hipocal-cemia puede presentarse como consecuen-cia de la hipomagnesemia que interfiere conla secreción y acción de la PTH de las glán-dulas residuales.

4. Hipoparatiroidismo definitivo: puede de-sarrollarse hipoparatirodismo posquirúrgicodebido a las excesivas biopsias realizadaspara la identificación de las glándulas, atrofiapor desvascularización o por exceso de re-sección en las hiperplasias. Es más frecuen-te en las reintervenciones.

Cabe destacar, por último, que el pretrata-miento del paciente con bifosfonatos puedeatenuar la hipocalcemia del síndrome posto-peratorio de hueso hambriento31.

Manejo de la HipocalcemiaHipocalcemia leve asintomática (> 8 mg/dL):

• Aporte oral de Ca con o sin aporte de cal-citriol (0,25-0,50 :g/día) según el caso.

Hipocalcemia < 8 mg/dL o sintomática: elpaciente debería permanecer internado yasistido por un profesional entrenado.

- General:• Iniciar infusión con 15 mg/kg de Ca ele-

mento en dextrosa 5% por 6-24 horas• Suplemento de Ca oral 1-2 g/día (en caso

de ser necesario pueden utilizarse dosis ma-yores)

• Calcitriol 0,25-1,0 :g/día (puede ser ne-cesario usar dosis mayores)

• Ergocalciferol según los valores de25(OH) vitamina D sérica


Hipomagnesemia:• Suplemento oral de Mg: 200-600 mg/día• En caso de ser necesario usar por vía

endovenosa 50-100 mEq de Mg a pasar en24 h (las ampollas de SO

4Mg contienen 1

mEq/mL de ion magnesio)32,33

Hipofosfatemia:• En los casos de hipofosfatemia severa

(menor de 2 mg/dL) se sugiere aportar fósfo-ro por vía oral, hasta 3 g del elemento por día28

• En presencia de una fosfatemia por de-bajo de 1 mg/dL indicar infusión de 1.000 mgde fósforo inorgánico en 1 litro de dextrosa al5% en agua, cada 12 horas34.

Se considera hipoparatiroidismo definitivoal que persiste luego de los 6-12 meses des-pués de la cirugía.

En los fracasos quirúrgicos , ¿qué métodosde localización usar antes de una 2ª cirugía?

En el HPP recurrente y/o persistente latasa de éxito de la cirugía sin estudios de lo-calización previa es de 60-70%, lo que obligaal uso de métodos de diagnóstico por imáge-nes para localizar las paratiroides patológicas.

Cada cirugía fallida reduce un 30% las posi-bilidades de curación.

Además de la ecografía y el centellogramacon sestamibi-Tc99m, se utilizan la RNM, la TACy la PET-TAC para localizar glándulas no en-contradas. En estos casos ninguna de lastécnicas por sí sola es suficiente por su sen-sibilidad y especificidad relativamente bajas.Esto justifica la combinación de por lo menosdos métodos para alcanzar sensibilidadescercanas al 95%; los más eficaces son lacentellografía y la ecografía. Si ambos méto-dos coinciden en la localización de tejido pa-ratiroideo patológico, se someterá al pacien-te a una exploración quirúrgica que deberáconsiderar, además, el tipo de cirugía previay la anatomía patológica (revisión de proto-colo operatorio y preparados histológicos). Sino coinciden se puede recurrir a la angiogra-fía digital o a técnicas de dosaje venoso se-lectivo de PTH. De existir imágenes dudosasse puede utilizar la punción del tejido con do-saje de PTH en el líquido de lavado de la agu-ja. En la reintervención se podrían utilizarcomo métodos auxiliares la ecografía intrao-peratoria y el dosaje intraoperatorio de PTH35.

MESA 3Luisa Plantalech, Josefina Pozzo, Marcelo Sarli y Rodolfo Spivacow(en representación del Panel de Expertos)

En pacientes que no cumplen con losrequisitos quirúrgicos, o en aquellos conmucho riesgo, o en los que no quierenoperarse, ¿qué alternativas terapéuticasse les pueden ofrecer?

La cirugía es el tratamiento de eleccióndel HPP sintomático y el control clínico perió-dico es la alternativa aceptada en las varian-tes asintomáticas1,20. El tratamiento no qui-rúrgico del HPP es motivo de controversias.En los últimos años se han publicado estu-dios sobre las distintas modalidades terapéu-ticas, que constituyen una alternativa alenta-dora para los pacientes que no pueden sertratados de manera convencional. Por otrolado, existen pacientes asintomáticos no con-templados en los lineamientos del Consenso

de Expertos de 200220 que podrían beneficiar-se con el tratamiento médico.

Entre las drogas utilizadas para el trata-miento del HPP cabe mencionar:

• Bifosfonatos• Calcimiméticos• Terapia hormonal de reemplazo (THR)• Moduladores selectivos del receptor de

estrógenos (SERM).

Se destacan los siguientes grupos depacientes que se favorecerían con estos tra-tamientos:

• Los que rechazan el tratamiento quirúrgico.• Aquéllos con muy alto riesgo quirúrgico

y/o anestésico.


• Con persistencia del HPP sin posibilida-des de cirugía

• Los que están en espera del tratamientoquirúrgico

• Los que presentan cáncer de paratiroi-des no resuelto (con recidiva local y/o me-tástasis no abordables por cirugía).

Algunos expertos de este Consenso con-sideran que el tratamiento médico tambiénpodría ser de utilidad en algunos pacientes conHPP asintomático, que presenten alguna(s)de estas características:

• Pacientes con alto recambio óseo• Pacientes con T-score en densitometría

de columna lumbar y/o fémur proximal igualo menor a -2,0

• Mujeres con menopausia reciente y sín-drome climatérico asociado

• Individuos con sintomatología proteiformemarcada (trastornos neuromusculares, neu-ropsiquiátricos y anorexia, entre otros) en losque se sospecha que los síntomas referidosestán asociados a un HPP.

Tratamiento médico1) Medidas generales:

Movilización; hidratación que asegure unadiuresis diaria de 2 litros; evitar medicacio-nes que puedan empeorar la hipercalcemia(tiazidas y litio); dar aporte de vitamina D endosis fisiológicas (entre 400-800 UI/día), y1.000-1.200 mg/día de calcio procedente dela dieta (evitar la restricción).

2) Opciones farmacológicas:BifosfonatosOrales: AlendronatoSe han publicado cuatro estudios prospec-

tivos de dos años de duración, aleatorios ycontrolados entre 2001 y 200436-39. En todosellos se evaluó la utilidad de 10 mg diarios dealendronato por vía oral más aporte de 800-1000 mg/día de calcio. Los resultados mos-traron aumento de la DMO en hueso trabecu-lar, escasa ganancia en el hueso mixto (ca-dera total) y preservación del hueso cortical.Los aumentos de DMO obtenidos con alen-dronato en HPP son similares a los logradosen el tratamiento de la osteoporosis posme-

nopáusica40. Los marcadores de recambioóseo disminuyeron significativamente. Seobservó descenso leve de la calcemia e in-cremento de la PTH, aunque estas variacio-nes no se mantuvieron en el tiempo.

El alendronato, a las dosis citadas, es unaalternativa válida para recuperar o preservarla masa ósea. Hasta ahora no se ha demos-trado su utilidad en la incidencia de fracturas.A criterio del panel, la dosis de 70 mg por se-mana es homologable a la de 10 mg por día,de acuerdo con las experiencias realizadasen osteoporosis en estudios internacionalesy en nuestro medio41.

La experiencia adquirida con los bifosfo-natos en el tratamiento de la osteoporosis, ennuestro país, facilitó su utilización en el HPP.En la práctica de los miembros del panel deexpertos, la administración de distintos bifos-fonatos en pacientes con HPP disminuyó lacalcemia y los marcadores de remodelaciónósea, con resultados variables en la DMO (al-gunos grupos han observado mejoría; otros,estabilización del parámetro). Otra observa-ción en la que coinciden es que los pacientesde mayor edad responden mejor. Por lo dichoanteriormente, se recomienda el tratamientocon alendronato como primera elección den-tro de los tratamientos médicos.

Parenterales: pamidronato y otros bifosfo-natos

Están indicados en:• Preoperatorio de pacientes con hipercal-

cemia marcada• Crisis hipercalcémica• Hipercalcemia por cáncer paratiroideo• Pacientes que no desean recibir bifosfo-

natos orales o tengan intolerancia digestiva alos mismos.

Las dosis aconsejadas son:• Pamidronato, 60-90 mg con frecuencia

entre mensual y trimestral, de acuerdo con lagravedad del caso

• Ibandronato, 2-4 mg siguiendo el esque-ma y criterios del tratamiento anterior.

CalcimiméticosDesde el descubrimiento del receptor-sen-

sor del calcio se han desarrollado varias dro-


gas capaces de modularlo. El cinacalcet esun calcimimético de segunda generación, queaumenta la sensibilidad del receptor de cal-cio, disminuyendo los niveles circulantes dePTH y Ca de manera dosis-dependiente, sinincrementar la calciuria.

El uso del cinacalcet está aprobado parael tratamiento del cáncer paratiroideo e hiper-paratiroidismo urémico, tanto en los EstadosUnidos como en Europa42.

Se han publicado dos trabajos prospecti-vos, aleatorios y controlados con cinacalceten HPP. El mayor seguimiento fue de 52 se-manas, y las dosis utilizadas fueron de 30-50mg dos veces por día. La calcemia se nor-malizó en 88% de los pacientes y la PTH dis-minuyó un 7,6% durante la fase de manteni-miento. La calciuria no se modificó en formasignificativa. No se constataron cambios enlos niveles de DMO43,44.

En los trabajos publicados de carcinomaparatiroideo tratado con cinacalcet se obser-vó una disminución franca de la calcemia en75% de los pacientes, con escasa reducciónen los niveles de PTH, pero con mejoría delsíndrome hipercalcémico. Cabe destacar queel número de pacientes estudiados es peque-ño y el seguimiento no mayor de tres años.

A nuestro criterio, esta droga parece pro-misoria. Presenta escasos efectos adversos,siendo la intolerancia digestiva el más fre-cuente; como limitación actual debe recordar-se que no se encuentra disponible en nues-tro país.

De acuerdo con las evidencias se acon-seja su prescripción en HPP grave, como elcarcinoma de paratiroides.

Tratamiento de Reemplazo Hormonal(THR)

El tratamiento del HPP con estrógenos fueevaluado en estudios observacionales en lasdécadas de 1970 y 1980. Estas comunica-ciones mostraron incremento de la DMO ydisminución de la calcemia, resultados logra-dos con altas dosis de estrógenos equinosconjugados. En estudios aleatorios y contro-lados realizados posteriormente, con dosismenores de estrógenos conjugados, se veri-ficó un incremento de la DMO en todos los

sitios analizados siendo de mayor magnituden el hueso trabecular. Este efecto se asocióa descenso de los marcadores de recambioóseo y a ligera disminución de la calcemia sincambios significativos de PTH y calciuria45,46.

Luego de la publicación de los resultadosdel estudio Women’s Health Iniciative47 se li-mitó el tratamiento con estrógenos a las mu-jeres con síntomas climatéricos floridos en laposmenopausia reciente. De acuerdo con loanterior, los expertos del actual consensoaconsejamos el uso de THR exclusivamenteen aquellas mujeres con HPP y menopausiasintomática reciente que no deseen cirugía.

No se han comunicado en la literatura es-tudios acerca de la utilidad de otros tipos yvías de administración de estrógenos en elHPP.

Moduladores Selectivos del Receptorde Estrógenos

Constituyen otra alternativa posible, luegode descartar los tratamientos médicos ante-riores.

Se han publicado dos trabajos con raloxi-feno, uno de ellos aleatorio y controlado48 y elotro observacional49. En ambos estudios secomprobó disminución de los marcadores deremodelación ósea y mejoría de la DMO, perofueron de corta duración y con escaso núme-ro de pacientes. Ésta es una opción para ca-sos excepcionales pues no se cuenta, hastael presente, con estudios de mayor relevan-cia estadística.

¿Qué estudios de laboratorio y otrosdeben pedirse?Estudios que deben realizarse inicialmente:

Bioquímicos.Calcemia total corregida y/o calcio iónico,

fosfatemia, creatininemia.Calcio, fósforo, creatinina y sodio en orina

de 24 horas.Depuración de creatinina, índice Ca/creat

en orina de 24 h y en orina de ayuno PTH y25(OH)vitamina D séricas.

Marcadores de remodelamiento óseo: esnecesario medir por lo menos un marcadorde formación (fosfatasa alcalina total, fosfa-tasa alcalina ósea, osteocalcina) y uno de


resorción (hidroxiprolina urinaria, desoxipiri-dinolina urinaria, N-telopéptidos, C-telopépti-dos, beta-Crosslaps séricos, fosfatasa ácidatartrato-resistente).

La elección del marcador se hará deacuerdo a la disponibilidad y confiabilidadmetodológica de cada centro.

• Radiología: Rx de columna dorsal perfil,y de columna lumbosacra frente y perfil

• Densitometría de columna lumbar y fé-mur proximal

• Ecografía renal.

¿Con qué asiduidad deben hacerse loscontroles de seguimiento?Controles bioquímicos:

- Pacientes con HPP asintomático no tra-tados.

Se seguirán los criterios del Consenso deExpertos de 200220:

• Calcemia bianual y creatininemia anual- Pacientes tratados• Calcemia, calciuria, creatininemia, fosfa-

temia cada 4-6 meses• Marcadores de recambio óseo a los 3

meses de iniciado el tratamiento y luegoanualmente

• 25(OH)vitamina D, depuración de creati-nina y PTH anualmente.

Otros controles:• Radiología del raquis dorsal y lumbar

cada dos años• Densitometría ósea en raquis lumbar, fé-

mur proximal y/o radio medio anual• Ecografía renal anual.

Se adecuará la frecuencia de controlesde los pacientes sintomáticos y/o con cáncerde paratiroides a cada caso en particular.

Las presentes recomendaciones son guíasgenerales de diagnóstico y tratamiento, perono normas para las decisiones clínicas enpacientes individuales. El médico debe adap-tarlas a situaciones y pacientes puntuales,incorporando factores personales que tras-cienden los límites de este Consenso. La res-ponsabilidad del médico tratante y de quienesen forma subrogante regulan su actividad pro-

fesional en los diferentes ámbitos, es exclu-sivamente de quien(es) esté(n) implicado(s)en su aplicación y no de los profesionales yla asociación científica que consensuaron yredactaron estas guías.

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Instrucciones para los autores

- Título corto (para cornisa). Límite: 45 caracteres.- Autores. Incluya los primeros nombres de todos

los autores, así como el nombre y la localización deldepartamento o institución donde se efectuó el tra-bajo.

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tudios realizados en humanos o animales. Cite la apro-bación de los comités institucionales de investiga-ción y ética.

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- Las abreviaturas de las publicaciones deben serlas oficiales y estar de acuerdo a las utilizadas en elIndex Medicus.

- Artículo (ponga todos los autores), ejemplo:Gramática L, Martinessi M, Verasay G, Bono D,

Mercado Luna A: “Tratamiento quirúrgico del Hi-perparatiroidismo secundario en pacientes con in-suficiencia renal crónica” Rev Argent Cirug, 2002;82(5-6): 241-247.

- Libro, ejemplo:Novelli JL, Piazza MV, Sánchez A: “Patología Qui-

rúrgica de la Glándula Tiroides”. Rosario, UNR Edito-ra, 1997.

- Artículo en libro, ejemplo:Tavares M: “Carcinoma paratiroideo”. En: Novelli

JL, Sánchez A eds. Paratiroides. Rosario; UNR Edi-tora, 2000:147-150.

5) Cuadros- A doble espacio, cada uno en hoja separada.- Numerarlos de acuerdo a su orden de aparición

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La revista “Glándulas Tiroides y Paratiroides” pu-blica (en español, portugués o inglés) trabajos ori-ginales, artículos de revisión, reportes de casos clí-nicos y cartas al editor, relacionados con los aspec-tos clínicos, epidemiológicos y básicos afín con lasglándulas tiroides y paratiroides y patologías aso-ciadas.

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