14
TINJAUAN PUSTAKA PEMERIKSAAN RADIOLOGISUSUS HALUS
Oleh:Desy Handayani AFS100100015Marini Yusufina Lubis100100031M.
Faqih Lazuardi 100100076Fadila Safira100100099M. Arief
Pratama100100106
Pembimbing:dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked (Rad), Sp.Rad (K)
DEPARTEMEN RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA
UTARA2014
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.Puji dan syukur
kehadirat Allah Subhanahu wa Taala yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tinjauan
pustaka yang berjudul Tinjauan Pustaka Pemeriksaan Radiologis Usus
Halus.Selama penyusunan tinjauan pustaka ini, penulis banyak
memperoleh bantuan dari berbagai pihak. Dengan segala kerendahan
hati, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan rasa
hormat kepada:1. dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked(Rad), Sp.Rad(K)
selaku dosen pembimbing, yang telah sepenuh hati bersedia
membimbing dengan sabar hingga tinjauan pustaka ini dapat selesai
dengan baik.2. Seluruh Konsulen di Departemen Radiologis FK USU,
yang telah memberi saran dan masukan yang membangun dalam
penyusunan tinjauan pustaka ini.3. Seluruh Dokter yang mengikuti
PPDS di Departemen Radiologis FK USU, yang turut serta memberikan
pengarahan dan bimbingan untuk tinjauan pustaka ini.4. Seluruh Staf
Departemen Radiologis FK USU, yang telah mendukung penulis dalam
penyelesaian tinjauan pustaka ini.Penulis sangat menyadari tinjauan
pustaka ini pasti tidak luput dari kekurangan, baik isi materi,
pengetikan, penggunaan bahasa, maupun tata letak. Oleh karena itu,
penulis memohon maaf dan menerima masukan berupa kritik dan saran
yang membangun agar kelak kesalahan tersebut dapat diperbaiki dalam
tulisan selanjutnya. Semoga tinjauan pustaka ini dapat berguna bagi
kita semua, InsyaAllah.Wassalamualaikum Warahmatullahi
Wabarakatuh.Medan, 20 Desember 2014
PenulisDAFTAR ISI
KATA
PENGANTAR...................................................................................i
DAFTAR
ISI..................................................................................................ii
BAB 1
PENDAHULUAN.............................................................................1.1.
Latar
Belakang.............................................................................
11
BAB 2 TINJAUAN
PUSTAKA....................................................................2.1.
Anatomi Usus
Halus....................................................................2.2.
Pemeriksaan Radiologis Usus
Halus..................................... 2.2.1. Pemeriksaan Non
Kontras........................................... 2.2.2.
Pemeriksaan dengan Kontras.. 2.2.3. Pemeriksaan Non Konvensional
2.3. Kelainan Usus
Halus............................................................223341214
BAB 3
PENUTUP.........................................................................................3.1.
Kesimpulan..................................................................................3737
DAFTAR
PUSTAKA....................................................................................
38
iii
BAB 1PENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangSeorang dokter dalam melaksanakan profesinya
amat memerlukan pemeriksaan radiologis sebagai salah satu penunjang
pemeriksaan diagnostik, di samping pemeriksaan laboratorium,
patologi anatomi dan mikrobiologi. Namun, komunikasi yang baik
antara klinisi dan radiologis sangatlah penting karena radiologis
harus mengerti masalah klinis pasien untuk melakukan pemeriksaan
yang tepat dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan dengan benar.
Selain itu, klinisi juga harus mengerti kekuatan dan keterbatasan
hasil yang didapat dari pemeriksaan radiologis tersebut.Radiologis
diagnostik adalah ilmu kedokteran yang memiliki spesialisasi dalam
pencitraan tubuh manusia untuk mendiagnosis kelainan dengan
menggunakan alat yang berhubungan dengan radiasi, magnetik,
gelombang suara ultrasonik, nuklir, dan teknologi
lainnya.Radiologis diagnostik dapat diterapkan hampir pada seluruh
anggota tubuh manusia, seperti jantung, paru, tulang, saluran
pencernaan, saluran kemih, hingga sistem pembuluh darah. Dalam
tinjauan pustaka ini, akan dibahas pemeriksaan radiologis usus
halus yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis ataupun menyingkirkan
diagnosis banding suatu penyakit pada saluran pencernaan khususnya
usus halus.
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Usus HalusProses pencernaan dan penyerapan nutrisi
makanan muncul di usus halus. Usus halus menyediakan luas permukaan
yang besar untuk proses pencernaan dan penyerapan dan area
diperbesar dengan adanya villi dan mikrovilli. Usus halus
berdiameter 2,5 cm, panjang kira-kira 3 m.1Usus halus terdiri atas
tiga bagian yaitu duodenum yang merupakan bagian terpendek.
Kebanyakan daerah dudenum berada di retroperitoneum dan tidak
memiliki mesenterium. Dimulai dari sfingter piloris dan diteruskan
hingga 25 cm hingga mencapai jejunum. Jejunum memiliki panjang
kira-kira 1 m hingga ileum. Jejunum dimulai dari ligamentum Treitz
di abdomen kiri bagian atas. Ileum memiliki panjang 2 m hingga usus
besar hingga mencapai sfingter iliocaecal. Bagian paling distal
dari usus halus adalah ileum terminal dan merupakan bagian yang
penting karena merupakan tempat predileksi penyakit pada usus halus
yang cukup sering. 1, 2Suplai arteri sebagian besar berasal dari
arteri mesenterika superior dan drainase vena berasal dari vena
mesenterika superior. Dinding usus halus terdiri atas mukosa,
submukosa propria muskularis, tunika serosa, dan ketebalannya tidak
melebihi 1-2 mm.2Usus halus terletak memanjang dimulai setelah
pilorus lambung dan berakhir di katup iliosekum.Usus halus terbagi
atas duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum terletak retroperitoneal
dan tidak masuk ke dalam mesenterikum. Jejunum terletak pada perut
bagian kuadran kiri atas dan difiksasi longgar ke dinding posterior
abdomen oleh mesenterikum. Ileum terletak pada perut bagian kuadran
kanan bawah dan juga difiksasi oleh mesenterikum.2 Pada pemeriksaan
radiologis, duodenum dan jejunum memperlihatkan gambaran feathery
appearance (seperti bulu-bulu), sedangkan ileum memperlihatkan
gambaran tubular appearance (seperti tabung atau selang). 4
Gambar 2.1. Anatomi Usus Halus
2.2. Pemeriksaan Radiologis Usus Halus Pemeriksaan secara
radiologis terhadap usus halus tetap menjadi penting meskipun
berbagai kemajuan telah dicapai dalam bidang endoskopi.Pemeriksaan
endoskopi serat optik tidak dapat memeriksa usus halus secara
menyeluruh akibat struktur usus halus yang panjang dan
bergelombang.3 Pemeriksaan radiologis untuk usus halus dapat
dilakukan dengan beberapa cara berikut ini.
2.2.1. Pemeriksaan Non Kontras Pemeriksaan abdomen tanpa
menggunakan kontras bisa dilakukan berupa foto polos abdomen. Foto
polos abdomen adalah suatu pemeriksaan tanpa menggunakan kontras
dengan sinar X yang menggambarkan struktur dan organ didalam
abdomen, yaitu lambung, hati, limpa, usus besar, usus kecil, dan
diafragma. Indikasi dilakukannya foto polos abdomen adalah akut
abdomen seperti obstruksi usus, perforasi saluran cerna,
pankreatitis, batu ginjal atau batu empedu, dan distribusi feses.
Pemeriksaan foto polos abdomen ini dilakukan tanpa persiapan.
Pemeriksaan ini untuk melihat gambaran distribusi dari gas dalam
usus serta kelainannya seperti udara bebas, fluid sinks, kidneys
drop, transverse colon drops, small bowel drops, breasts drop,
lower abdomen bulges, dan diaphragm descends.
Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu: 1.
Berdiri, duduk, atau setengah duduk (erect) Sinar horizontal,
proyeksi AP. Yang dinilai adalah gambaran udara, ciran dalam usus
atau diluar usus, misalnya abses; gambaran udara bebas dibawah
diafragma; dan gambaran cairn di rongga pelvis atau abdomen
bawah.2. Tidur terlentang (supine) Sinar dari arah vertical dengan
royeksi antero posterior. Yang dinilai adalah dinding abdomen, yang
penting yaitu lemak preperitoneal kanan dan kiri baik atau
menghilang; garis psoas kanan dan kiri, baik, menghilang atau
bulging; batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing yan
radioopak; gambaran udara dalam usus dapat menendakan berbagai hal
yaitu normal; pelebaran lambung, usus halus, dan kolon; penyebaran
dari usus yang melebar; keadaan dinding usus; jarak antara 2
dinding usus yang berdampingan; dan kesuraman yang disebabakan oleh
cairan diluar usus atau massa tumor.3. Left lateral decubitus (LLD)
atau Sinar horizontal, proyeksi AP. Yang dinilai hampir sama pada
posisi duduk, hanya udara bebas letaknya antara hati dengan dinding
abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen.
2.2.2.Pemeriksaan dengan KontrasPada pemeriksaan dengan kontras,
ada dua macam kontras yang digunakan, yaitu kontras positif dan
kontras negatif. Kontras positif yang biasa digunakan adalah barium
sulfat (BaSO4). Kontras positif lainnya yang sering dipakai adalah
zat yang mengandung iodium. Untuk pemeriksaan ginjal, kandung
empedu, pembuluh darah, limfe, dan sumsum tulang belakang digunakan
zat yang mengandung iodium. Pada beberapa penyakit seperti morbus
Hirschsprung dan atresia esofagus sering digunakan kontras yang
mengandung iodium.2 Pada pemeriksaan dengan kontras negatif yang
digunakan adalah udara, karena paling murah, bagus, alamiah, dan
mudah didapat. Sebagai kontras negatif pengganti dalam hal demikian
adalah CO2.2Barium x-ray merupakan pemeriksaan radiografi dari
saluran pencernaan. Barium x-ray digunakan untuk mendiagnosis
kelainan pada saluran cerna bila dijumpai nyeri abdomen, perdarahan
dari rektum, muntah yang belum dapat dijelaskan penyebabnya,
perubahan pergerakan usus, konstipasi atau diare kronik, kesulitan
atau nyeri saat menelan, penurunan berat badan yang belum jelas
penyebabnya5 dan untuk melihat adanya kelainan anatomi seperti
tumor, ulkus, kondisi inflamasi lainnya, polip, hernia, dan
striktur.Penggunaan barium dengan x-ray standard memberikan variasi
karakteristik dari saluran cerna. Barium merupakan bahan kering,
putih, seperti kapur yang dicampur dengan air untuk membuat larutan
barium. Barium merupakan penghisap x-ray dan terlihat berwarna
putih pada film x-ray. Ketika barium masuk ke saluran cerna, maka
barium akan membentuk lapisan pada dinding dari esofagus, lambung,
usus besar, dan atau usus kecil sehingga kontur, ukuran, bentuk
dinding dan patensi akan terlihat pada x-ray.8 Pemeriksaan dengan
kontras dapat menggunakan dua cara yaitu kontras tunggal dan
kontras ganda, yaitu : 1. Pemeriksaan dengan kontras tunggalPasien
harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu
oleh sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan
fluoroskopi diikuti kontras sampai masuk ke dalam lambung, kemudian
dibuat foto-foto dalam berbagai posisi.2
2. Pemeriksaan dengan kontras gandaPada pemeriksaan dengan
kontras ganda, pasien juga harus dalam keadaan puasa. Sebelum
dimulai, diberikan suntikan antispasmodik agar lambung dan usus
tenang dan lemas. Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung
dan usus menjadi bagus dan halus. Pasien diminta untuk meminum
barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda. Kontras
negatif yang paling bagus adalah udara. Sebuah karet tabung
nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esofagus ke dalam lambung,
kemudian dipompakan udara. Dengan demikian lambung dan bulbus
duodeni menjadi kembung dan selaput lendir menjadi jernih dan
transparan. Meskipun udara merupakan kontras negatif yang paling
baik, namun tidak disukai pasien. Sehingga, udara dapat diganti
dengan bubuk effervescent. Pada prinsipnya, serbukan ini terdiri
atas natrium bikarbonat dan asam lemah. Terjadi reaksi kimiawi
antara kedua bahan tersebut yang menghasilkan gas cukup banyak
untuk pemeriksaan kontras ganda.2 Fluoroskopi sering digunakan saat
barium x-ray. Fluoroskopi dapat melihat gambaran saluran cerna.
Sinar x-ray secara kontinu akan dilewatkan ke bagian tubuh yang
diperiksa, dan ditransmisikan ke monitor sehingga bagian tubuh dan
gerakannya dapat terlihat secara jelas. Fluoroskopi dapat membantu
radiolog untuk melihat pergerakan barium pada saluran cerna saat
dimasukkan ke mulut atau rektum.
Gambar 2.2. Foto polos abdomen normal
a. Barium Meal (Esophagus-Maag-Duodenal)Pemeriksaan barium meal
merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi kelainan yang terjadi pada
esofagus, lambung, dan duodenum. Bahan kontras dimasukkan melalui
mulut dan diperiksa dengan pesawat sinar-X dan
fluoroskopi.Persiapan untuk pemeriksaan ini yaitu, dua hari sebelum
pemeriksaan, pasien melakukan diet rendah serat. Pasien tidak
diperbolehkan merokok dan mengunyah permen karet karena dapat
merangsang sekresi asam lambung air liur. Sehari sebelum
pemeriksaan, pasien diberikan laxansia dan diinstruksikan untuk
puasa 8-9 jam sebelum pemeriksaan.Teknik pemeriksaan dapat
menggunakan dua metode yaitu kontras tunggal dan kontras
ganda.Untuk pemeriksaan dengan kontras tunggal digunakan barium
sulfat yang terdiri atas dua jenis yaitu thin barium dan thick
barium. Thin barium didapat melalui pencampuran barium dan air
dengan perbandingan 1:1, sementara thick barium didapat melalui
pencampuran barium dan air dengan perbandingan 3:1. Lalu, pasien
meminum suspensi barium.Pada pemeriksaan dengan kontras ganda,
pasien diberikan spasmolitik seperti buscopan atau glukagon secara
intravena untuk menekan motilitas dan memperbaiki kualitas film.
Lalu, pasien meminum kontras barium sebanyak 30 mL. Kontras ganda
didapatkan dengan memasukkan gas ke dalam lambung dengan
menggunakan bubuk effervescent. Pemeriksaaan dilakukan dengan
panduan fluoroskopi. Pengambilan gambar radiografis esofagus
menggunakan posisi Right Anterior Oblique (RAO) 30-40 derajat,
lateral, dan AP. Proyeksi RAO bertujuan agar esofagus tidak
superposisi dengan vertebrae dan jantung. Pengambilan gambar
radiografis untuk lambung dan duodenum menggunakan posisi Right
Anterior Oblique (RAO) 40-70 derajat, PA, lateral kanan, dan Left
Posterior Oblique (LPO). Proyeksi RAO untuk melihat gambaran
keseluruhan dari lambung dan duodenum. Posisi PA untuk melihat
pilorus dan korpus lambung dan proyeksi LPO untuk melihat bulbus
duodenum yang bebas superposisi dari pilorus lambung.4
b. Barium Follow-ThroughBarium follow through merupakan
pemeriksaan dengan menggunakan larutan barium yang dimasukkan ke
usus halus dan pada saat yang bersamaan gambar x-ray diambil.
Barium follow through digunakan untuk mendiagnosis adanya ulkus,
tumor, dan penyakit inflamasi usus halus seperti penyakit Crohn,
dan kolitis ulseratif. 5Pemeriksaan ini merupakan lanjutan dari
pemeriksaan lambung dengan barium meal dan sering dikerjakan
sebagai bagian dari pemeriksaan traktus gastrointestinal bagian
atas.2 Ada beberapa komponen untuk menunjang keberhasilan
pemeriksaan yaitu persiapan pasien, densitas dan volume barium
sulfat yang tepat. Pasien harus dalam keadaan puasa, sehingga usus
halus dan caecum dalam keadaan kosong. Boleh diberikan laxansia
oral sebelum pemeriksaan. Agen prokinetik seperti metoclopramide 20
mg dapat diberikan secara oral sebagai tablet atau sirup. Suspensi
barium dengan densitas rendah dapat digunakan yaitu sekitar 300 mL
yang dicapurkan dalam air, sehingga menjadi larutan 600 mL.
Setengah dari larutan ini diminum dan pasien dalam posisi
telentang, lalu film diambil pada waktu menit ke-10 dan 30. 3Pada
umumnya pemeriksaan dilakukan dengan kontras tunggal, karena
membuat kontras ganda sulit jika menginginkan gambaran seluruh usus
halus. Pemeriksaan kontras ganda pada duodenum cukup mudah.
Pemeriksaan follow through merupakan pemeriksaan yang dilanjutkan
setelah pemeriksaan lambung. Pemeriksaan follow through dapat
dilakukan dengan beberapa cara yaitu pasien diminta untuk meminum
200-300 mL sama seperti pada pemeriksaan lambung dan perjalanannya
dalam usus halus dilihat dengan cara mengambil foto sinar X dalam
selang waktu yang teratur sampai barium memasuki kolon.3 Waktu
untuk melewati usus halus ini bervariasi antar pasien, ada yang
dapat selesai dalam waktu tiga seperempat jam, dua jam, bahkan
lebih.4 Indikasi untuk melakukan pemeriksaan ini antara lain
inflamasi usus halus penyakit Crohn, dicurigai terjadi penyempitan
(striktur), gangguan penyerapan, fistula enterocutaneous, penilaian
panjang usus halus pasca reseksi usus halus, dan malarotasi.3Cara
lain adalah meminta pasien minum sebagian dengan interval beberapa
saat sampai akhirnya seluruh suspensi habis. Dengan fluoroskopi
diikuti perajalanan barium sulfat dan dibuat foto dari usus yang
terisi kontras. Pemeriksaan berakhir bila ileum terminal telah
dilewati dan kolon asendens mulai terisi.4Pada pemeriksaan,
duodenum dan jejunum memperlihatkan gambaran seperti bulu-bulu,
sedangkan ileum memperlihatkan gambaran seperti tabung atau selang.
Ada beberapa keadaan dimana pemeriksaan follow through tidak dapat
dilakukan, salah satunya pada keadaan obstruksi dalam kolon atau
ileus.4Setelah pemeriksaan, pasien diminta memakan makanan tinggi
serat dan minum air yang cukup untuk mengeluarkan barium dari
tubuh. Dapat digunakan enema atau laxansia untuk membantu
pengeluaran barium dari tubuh.5
Gambar 2.3. Gambaran barium follow-through normal.c.
Enteroklisis (Small Bowel Enema)Enteroklisis digunakan untuk
melihat pola mukosa usus dengan kontras ganda. Ini merupakan
pemeriksaan khusus untuk usus halus, dengan visualisasi pada bagian
superior dari pemeriksaan follow through. Pemeriksaan usus halus
ini dilakukan dengan cara memasukkan kontras ke dalam usus halus
melalui nasojejunal tube. Persiapan pada pasien adalah sama seperti
follow through, dengan atau tanpa laxansia satu hari sebelum
pemeriksaan. Tuba yang telah dirancang khusus dimasukkan melalui
hidung atau diinjeksikan melalui tabung dan diikuti dengan
pemberian air ataupun zat methyl cellulose untuk mendistensikan
usus halus dan memberikan gambaran mukosa yang lebih detail.
Kemudian dilakukan manuver ke dalam fleksura duodenojejunal di
bawah panduan fluoroskopi. Selanjutnya, sekitar 1 liter barium yang
telah dilarutkan dimasukkan ke dalam tuba sampai saluran yang
berisi barium secara terus menerus masuk ke dalam ileum terminal.
Teknik ini lebih cepat dalam mendeteksi kelainan usus halus
dibandingkan pemeriksaan barium follow through, walaupun terasa
kurang menyenangkan bagi pasien. 3,4Indikasi melakukan pemeriksaan
ini antara lain inflamasi usus halus umumnya penyakit Crohn,
sindroma malabsorpsi, dan penyakit-penyakit lain seperti tumor dan
divertikulum Merckel. Keuntungan dari pemeriksaan ini dibandingkan
dengan barium follow-through adalah enteroklisis memberikan
gambaran mukosa yang lebih detail, sedangkan kerugiannya adalah
ketidaknyamanan pasien akibat penggunaan nasojejunal tube. 6
Gambar 2.4. Gambaran barium enema normal. Tanda panah
menunjukkan ileum terminal.
d. Ileostomi enemaSimptom yang mengikuti ileostomi dapat terjadi
karena penyakit yangrekuren, seperti penyakit Crohn, dan hernia
stoma. Ileostomi enema merupakan suatu metode dimana kateter Foley
dimasukkan ke dalam stoma, kemudia balon dikembangkan di dinding
abdomen anterior, dan suspensi barium diinjeksikan dengan spuit,
lalu diikuti udara untuk efek kontras ganda.3
Gambar 2.5. Ileostomi enema normal2.2.3. Pemeriksaan Non
KonvensionalPemeriksaan non konvensional dapat dilakukan untuk
melihat gambaran yang lebih detail dari berbagai sudut kecil organ
tubuh. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menggunakan kontras
maupun non kontras. 1. Computerized Tomography
(Tomografi)Pemeriksaan tomografi usus halus mempunyai peranan
tersendiri karena dapat memperlihatkan gambaran penebalan dinding
usus yang merupakan tanda penting dari penyakit inflamasi usus
halus dan limfoma, dan terkadang dapat menunjukkan neoplasma usus
halus. Pemeriksaan tomografi dapat dilakukan dengan menggunan
kontras ataupun nonkontras. Sebelum dilakukan pemeriksaan, pasien
dipuasakan 4-6 jam terlebih dahulu kemudian diberikan Gastrografin
peroral atau air untuk memperjelas gambaran usus halus. Tomografi
enteroklisis dapat diberikan dengan cara memasukkan kontras melalui
nasojejunal tube kemudian diikuti pemeriksaan tomografi.
1Pemeriksaan tomografi komputer usus halus biasanya menggunakan
beberapa teknik khusus untuk melakukan gambaran, yaitu seperti
pemeriksaan tomografi enterography, dimana pada pemeriksaan ini
gambaran menggunakan material kontras yang yang masuk ke intravena
setelah menelan cairannya yang berguna untuk menghasilkan gambaran
resolusi yang tinggi dari usus halus dan pada struktur lainnya di
abdomen. Pemeriksaan tomografi komputer pada usus halus biasanya
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit infeksi,
perdarahan atau trauma, neoplasma, abses, fistula, dan obstruksi
pada usus, dan pemeriksaan ini juga mampu membantu diagnosis
penyakit Crohn. Pemeriksaan pada penyakit ini biasanya dilakukan
untuk menentukan lokasi, tingkat keparahan, dan komplikasi yang
tidak terduga, yang berguna untuk memandu pengobatan yang
efektif.
Gambar 2.6. Gambaran tomografi abdomen normal.Perhatikan
struktur feathery appearance pada jejunum (tanda panah)
2. Pemeriksaan non kontrasa. Magnetic Resonance Imaging
(Pencitraan Magnetik Resonansi)Pemeriksaan Pencitraan Magnetik
Resonansi umumnya dilakukan untuk membuat diagnosis awal dan
pemantauan dari penyakit-penyakit inflamasi usus halus.
Dibandingkan tomografi, pemeriksaan Pencitraan Magnetik Resonansi
kurang sensitif dalam mendeteksi penyakit seperti inflamasi usus
halus dan obstruksi. Namun sekarang sedang dilakukan usaha-usaha
untuk meningkatkan penggunaan Pencitraan Magnetik Resonansi dalam
pemeriksaan usus halus dengan dikembangkannya teknik Pencitraan
Magnetik Resonansi enteroklisis dan pengembangan media kontras
oral. Teknik menahan napas cepat (fast breath hold sequences) baru
dan penggunaan obat pelemas otot polos dilakukan untuk mengurangi
artefak pada Pencitraan Magnetik Resonansi dan meningkatkan
kualitas gambar. 3
b. Ultrasonografi (Sonografi)Penggunaan sonografi pada
pemeriksaan usus halus sangat bergantung kepada tingkat kemampuan
operator. Pemeriksaan ini bergantung kepada teknik kompresi
berjenjang (graded compression technique) untuk menilai keadaan
usus halus.Teknik sonografi Doppler dapat pula digunakan untuk
menilai fungsi usus halus. 2c. Kedokteran NuklirTeknik dalam
kedokteran nuklir, seperti penggunaan meta-iodo-benzyl-guanadine
(MIBG) atau ocreotide dapat digunakan pada kasus tumor
neuroendokrin atau tumor karsinoid.Tenechtium-99m dapat digunakan
untuk mendeteksi divertikel Merckel. 3
2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.3. Kelainan-Kelainan Usus Halus1.
Penyakit CrohnEtiologi dari penyakit ini belum diketahui secara
pasti. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya inflamasi
lokal granulomatosa kronis non-spesifik.Umumnya mengenai bagian
ileum terminal namun dapat menyerang semua bagian usus halus dan
usus besar. 3 Tanda-tanda yang dapat terlihat pada pemeriksaan
barium antara lain: terjadinya striktur lumen usus halus., panjang
striktur bervariasi, terkadang lumen usus halus menjadi sangat
sempit sehingga menimbulkan gambaran yang disebut string sign.a.
Terjadi kontraksi dari sekum, terutama bila terlihat gambaran
penyakit pada ileum terminal.b. Terjadi dilatasi segmen usus halus
di sebelah proksimal dari daerah yang mengalami penyempitan.c.
Gambaran ulkus dapat terlihat.d. Terjadi penebalan atau distorsi
dari gambaran lipatan mukosa usus halus.e. Terlihat pemisahan
bagian usus halus yang terkena penyakit dengan yang normal akibat
penebalan dinding lumen ataupun inflamasif. Terkadang dapat
terlihat adanya fistula ke bagian usus halus yang lain, kolon,
kandung kemih, ataupun vagina.Penggunaan sonografi dapat membantu
mengidentifikasi adanya penebalan dari lipatan usus halus dan
selain itu juga dapat menilai abses di abdomen bagian bawah. Pada
tomografi, lipatan usus halus yang terkena akan memperlihatkan
gambaran penebalan dinding lumen dan corakan lemak mesenterikum
akibat terjadinya inflamasi. Bila terdapat fistula, Pencitraan
Magnetik Resonansi digunakan untuk melihat dan menggambarkan
fistula tersebut. 3
Gambar 2.7. Gambaran penyakit Crohn pada pemeriksaan barium dan
tomografi.Dijumpai striktur akibat ulserasi pada ileum dengan
permukaan irregular, dan dijumpai ada bagian yang terpisah
dikarenakan massa peradangan.
2. Iskemik Usus HalusMerupakan iskemik yang berakhir pada infark
pada usus halus, suatu kejadian gawat darurat yang disebabkan oleh
tersumbatnya arteri mesenterika superior baik karena trombus maupun
emboli. Dapat terjadi penebalan dan edema dinding usus halus, dan
kadang gas dapat terlihat di dalam dinding usus. Perforasi ke
peritoneum juga dapat terjadi yang ditandai dengan adanya gas di
kavum peritoneum. Dapat juga dijumpai udara pada arteri mesenterika
maupun vena porta pada kasus yang parah. Gambaran-gambaran ini
paling baik terlihat pada pemeriksaan tomografi. 3
3. MalabsorpsiBeberapa jenis penyakit dapat menyebabkan
malabsorpsi, baik zat-zat makanan, vitamin, maupun mineral.
Pemeriksaan defenitif untuk menentukan malaabsorpsi adalah biopsi
jejunum. 3Tanda-tanda pada pemeriksaan radiologis yang dapat
terlihat pada semua jenis malaabsorpsi antara lain : Dilatasi usus
halus, dimana jejunum lebih terpengaruh dari pada ileum. Penebalan
lipatan mukosa usus halus. Barium dapat menjadi encer akibat
akumulasi cairan di usus halus sehingga pada pemeriksaan tampak
gambaran usus halus menjadi kurang tebal. 3
Gambar 2.8. Gambaran malaabsobsi pada pemeriksaan bariumTerlihat
dilatasi usus dan penebalan mukosa lipatan usus. Pada lipatan usus
bagian bawah barium terlihat kurang jelas dikarenakan proses
dilusi. Tidak ada penyebab spesifik malabsorpsi, namun pada kasus
ini disebabkan gluten enteropathy.
4. Obstruksi usus halus Obstruksi mekanikal usus halus dapat
disebabkan karena faktor intrinsik dan ekstrinsik. Penyebab
ekstrinsik yaitu adanya adhesi atau perlengketan, hernia (inguinal,
femoral, atau internal) dan massa yaitu disseminated peritoneal
malignancy, sementara malaformasi kongenital atau peritoneal
merupakan penyebab ekstrinsik yang jarang. Penyebab intrinsik dapat
dikarenakan adanya penyakit mural disebabkan striktur yang
terinflamasi karena penyakit Crohn atau enteritis radiasi, iskemia,
atau karena tumor usus primer.3 Foto polos abdomen dapat digunakan
untuk melihat sangkaan obstruksi. Gas dan cairan berkumpul di
bagian proksimal obstruksi menimbulkan dilatasi progresif pada usus
halus. Beberapa gambaran pada film polos abdomen adalah : Lingkar
usus yang terdistensi di bagian sentral, sering berdiameter > 3
cm. Lapisan transversa dari valvula conniventes umumnya melebihi
seluruh usus halus. Tidak adanya gas pada usus besar, jika terdapat
gas, ini mengindikasikan adanya obstruksi yang baru atau tidak
komplit. Jika terdapat obstruksi tinggi, seperti pada duodenum atau
jejunum bagian atas, tanda-tanda di atas mungkin tidak didapatkan
dan tidak terdapat distensi usus halus atau batas cairan. Lokasi
obstruksi dapat diperkirakan. Jika hanya ditemukan beberapa lingkar
usus yang mengalami distensi, maka obstruksi sepertinya berada di
jejunum bagian atas, namun jika lingkar usus halus yang terlihat
cukup banyak, ini mengindikasikan bahwa obstruksi berada di ileum;
semakin banyak jumlah lingkar usus yang mengalami deistensi,
semakin distal lokasi obstruksi. 4
Gambar 2.9. Pada posisi supine (kiri) terlihat gambaran dilatasi
lipatan dari usus halus pada abdomen atas. Usus halus mengalami
dilatasi abnormal dibandingkan dengan usus besar yang kolaps. Pada
foto sebelah kanan terlihat gambaran multiple air-fluid level pada
bagian permukaan yang mengalami dilatasi.
Gambar 2.10. Pada gambaran tomografi dengan pemotongan aksial
abdomen bagian bawah terlihat multiple fluid-filled dan dilatasi
lipatan usus halus (panah putih) dan kolaps kolon kanan (panah
merah)
5. Ileus dan pseudo obstruksi Ileus paralitik adalah dilatasi
abnormal dari usus karena adanya disfungsi dari otot halus,
dilatasi dapat terjadi terlokalisasi ataupun difus. Penyebab dari
ileus paralitik cukup banyak dapat berupa sepsis, obat-obatan
seperti opioid, gangguan elektrolit seperti hiponatremia, infark
myokardial, trauma abdomen, inflamasi intraabdomen, dan hematoma
retroperitoneal. Ditandai jika tidak adanya tanda obstruksi fokal
dan dilatasi usus halus serta usus besar. Untuk membedakan gambaran
radiologis foto polos ileus obstruksi dengan ileus paralitik adalah
ileus paralitik cenderung memiliki gambaran air fluid level yang
tidak dapat dibedakan (seluruh daerah air fluid level memiliki
tinggi yang sama). Gambaran sentinel loop (dilatasi usus yang
terlokalisir) menandakan adanya inflamasi terlokaslisir di abdomen
karena inflamasi. Pseudoobstruksi dapat disebabkan karena keadaan
miopati viseral atau neuropati. Ketika mencurigai pesudoobstruksi,
perlu dipikirkan mengenai adanya sindrom paraneoplastik, terutama
karsinoma sel kecil. Pasien sering mengeluhkan nyeri perut dan
distensi, yang memberikan episode obstruksi mekanikal. Diagnosis
dari ileus pada foto polos menunjukkan gambaran dilatasi usus yang
atoni. 3
Gambar 2.11. (A) Gambaran foto polos abdomen pada ileus
paralitik menunjukkan usus terisi gas namun tidak dilatasi. (B)
Gambaran sentinel sign pada foto polos abdomen menunjukkan adanya
bagian ileus yang terisi oleh udara menunjukkan ileus terlokalisir
diakibatkan adanya gangguan dari kolon.
Gambar 2.12. Tomografi pada ileus tanpa adanya gambaran
lengkungan usus yang normal, dicurigai adanya ileus paralitik.
6. MalarotasiSewaktu berada dalam kandungan, usus halus
mengalami beberapa kali putaran hingga ke posisi normal saat
kelahiran.Kegagalan perputaran ini dapat mengakibatkan usus halus
terletak di sebelah kanan abdomen dan kolon di sebelah kiri
abdomen.Pada anak-anak sangat penting untuk dapat mengenali
kelainan rotasi bahkan yang kecil sekalipun karena keadaan ini
dapat berkembang menjadi volvulus, penyakit yang sangat
membahayakan nyawa. 3Pada pemeriksaan radiologiss foto polos
didapati gambaran dilatasi usus halus proksimal. Sedangkan pada
pemeriksaan tomografi dijumpai bentuk konfigurasi U dan
fluid-filled pada usus halus terutama dibagian yang mengalami
rotasi. Dijumpai mesenterium terotasi tajam disekitar bagian yang
terpelintir (whirls sign). Bentuk yang mengalami rotasi menunjukkan
proses nekrosis atau iskemik.
Gambar 2.13. (A) Barium follow through volvulus pada usus halus.
(B) Gambaran volvulus pada pemeriksaan tomografi dijumpai bentuk
konfigurasi U dan fluid-filled pada usus halus terutama dibagian
yang mengalami rotasi.
Gambar 2.14. Dijumpai mesenterium terotasi tajam disekitar
bagian yang terpelintir (whirls sign).
Gambar 2.15. Gambaran foto polos volvulus menunjukkan adanya
dilatasi lambung dan penumpukan gas di distal.
Gambaran 2.16. Sonorafi pada volvulus menunjukkan adanya
whirlpool sign
Gambar 2.17. Sonografi dengan Doppler menunjukkan arah dari
arteri mesenterika superior dan vena mesenterika superior yang
berlawanan pada volvulus.
7. Necrotizing Enterocolitis (NEC)NEC merupakan penyakit dengan
predileksi pada bayi prematur. Penyebab dari penyakit ini belum
diketahui tetapi diduga karena iskemia pada bayi yang rentan
mengalami stress. Berbagai keadaan seperti prematuritas, kelainan
jantung bawaaan, asfiksia, sindrom gangguan pernapasan,
kateterisasi umbilikus, infeksi, dan komplikasi persalinan sering
kali dihubungkan dengan timbulnya NEC. Hampir 90 % kasus terjadi
pada 24 jam pertama setelah lahir hingga hari ke-10. Gejala klinis
berupa bayi tidak mau makan, feses bercampur empedu, perut kembung,
diare dan feses bercampur darah, distress pernapasan dengan
asidosis, dan sepsis. Inflamasi dimulai dari permukaan mukosa dan
berlanjut menjadi perdarahan, nekrosis koagulatif dengan hilangnya
integritas mukosa, nekrosis transmural dan perforasi. NEC dapat
melibatkan bagian usus besar maupun kecil, tetapi lokasi tersering
adalah ileum terminal. 2,9Pada pemeriksaan foto polos abdomen
dengan posisi telentang merupakan posisi yang paling sering
digunakan untuk mendiagnosis NEC. Pemeriksaan foto polos
menunjukkan : Dilatasi usus dapat menyeluruh atau usus halus saja
tergantung pada bagian usus yang terkena. Akibat gangguan fungsi
biasanya ada hubungan dengan beratnya klinis, sedangkan distribusi
dilatasi usus pada pemeriksaan serial berhubungan dengan
progresivitas klinis. Pneumatosisi intestinalis, yaitu bayangan
udara intramural pada dinding usus, lambung, atau rektum. Terlihat
sebagai gelembung dan garis paralel dalam dinding usus yang
merupakan tanda patognomonik pada NEC yang timbul dan menghilang
dengan cepat dalam waktu singkat, biasanya satu jam. Udara dalam
vena porta berupa gambaran gelembung radiolusen yang
bercabang-cabang di daerah perifer hati. Pneumoperitoneum, tampak
udara bebas atau cairan di dalam rongga peritoneum dan dilatasi
usus yang persisten. Gambaran ini merupakan tanda bahwa harus
segera dilakukan tindakan bedah. Gambaran udara bebas dapat berupa
udara di kedua sisi usus (tanda Rigler), dan udara mengisi kavitas
abdomen yang memperjelas ligamen falsiformis ( football sign).Pada
pemeriksaan sonografi, dapat terlihat penebalan dinding usus,
perubahan kondisi vaskular usus berupa hipervaskular pada stadium
awal atau hipovaskular (infark pada stadium lanjut), gas di
intramural berupa fokus hiperekoik di dalam dinding usus, dan
cairan bebas dengan debris yang ekogenik bila terjadi perforasi.
2,
Gambar 2.12. Pneumatosis intestinalis. Tanda panah merah
menandakan radiolusensi linear dari dinding usus yang menandakan
udara masuk ke dalam lumen usus.
Gambar 2.13. Foto polos abdomen menunjukkan distensi multipel
lipatan usus dengan gas intramural.
Gambar 2.1.14. Foto polos abdomen menunjukkan lusensi di hati
yang dicurigai sebagai gas di vena porta.
Gambar 2.1.15. Foto polos abdomen menunjukkan tanda Rigler.
Gambar 2.16. Foto polos abdomen menunjukkan football sign.
Gambar 2.17. Sonografi yang menunjukkan fokus ekogenik di dalma
dinding usus di hepar kuadran kanan bawah menunjukkan pneumatosis
intestinalis.
8. Intususepsi (Invaginasi)Intususepsi menggambarkan masuknya
segmen proksimal usus (instususeptum) ke dalam lumen usus distal
(intususepiens). Paling sering di daerah iliokolika, tetapi dapat
juga jejuno-ileal dan kolokolika. Intususepsi biasanya muncul pada
anak berumur tiga bulan pertama. Beberapa keadaan ini dapat menjadi
lead point untuk intususepsi berupa malignansi sistem saluran
cerna, penyakit kongenital berupa divertikulum Meckel,
periapendisitis ataupun trauma mural. Intususepsi menyebabkan
aliran vena balik menjadi terganggu sehingga menimbulkan edema dan
membatasi aliran darah. Suplai arteri ke usus juga terganggu dan
timbul iskemia serta nekrosis.2,9 Gejala klinis intususepsi berupa
nyeri perut bagian atas, muntah, adanya massa di abdomen bagian
kuadran kanan atas, feses berdarah pada pemeriksaan
rektum.2Gambaran radiologis berupa foto polos menunjukkan
tanda-tanda obstruksi usus halus, kadang tampak sebagia bayangan
yang menyerupai sosis (sausage sign) di bagian tengah abdomen. Pada
sonografi menunjukkan doughnut sign atau pseudokidney sign. Dengan
barium enema tampak defek pengisian barium yang konveks, barium
akan terhenti sementara dan memberikan gambaran coiled spring
apabila barium melingkari intususeptum. Kontraindikasi untuk barium
enema adalah perforasi. Pada tomografi akan terlihat konfigurasi
usus dalam usus, dimana lapisan usus terduplikasi membentuk cincin
konsentris (target sign) pada posisi transversal atau seperti sosis
ketika gambar dibuat longitudinal.2,9
Gambar 2.18. Foto polos abdomen menunjukkan jaringan lunak
berbentuk sosis (sausage sign).
Gambar 2.19. Pemeriksaan barium enema dengan kontras water
soluble
Gambar 2.20. Pemeriksaan sonografi menunjukkan gambaran doughnut
sign dan pseudokidney sign.
Gambar 2.21. Pemeriksaan tomografi pada abdomen dan pelvis
menujukkan lipoma di ileum (garis merah) sebagai lead point untuk
intususepsi yang ditunjukkan target sign (garis biru), dan lapangan
longitudinal menunjukkan gambaran sosis (garis hijau).
j. Ulkus DuodenumMayoritas dari ulkus duodenum terjadi pada
ampulla duodenum.Ulkus biasanya terjadi pada dinding anterior dan
posterior dengan frekuensi yang sama. Seperti pada lambung, ulkus
pada dinding dependen terisi dengan barium. Ulkus pada dinding non
dependen terukir dengan barium dan terlihat seperti cincin. Akan
sulit untuk melapisi dinding anterior sehingga foto telungkup dan
tegak dari ampulla duodenum harus diambil. Ulkus pada umumnya
berbentuk bulat, tetapi mungkin berbentuk linear seperti ulkus
lambung, terutama pada masa penyembuhan. Spasme dan jaringan parut
bisa terjadi pada batas ampulla duodenum, mendistorsi bentuk dan
sering menghasilkan clover leaf appearance yang khas. Jika telah
terdapat bekas scar pada duodenum bisa sulit untuk mendiagnosa
ulserasi berulang. Ulkus yang sangat besar dapat menutupi seluruh
ampulla duodenum, dan apabila pinggirannya halus, ulkus tersebut
dapat disangka sebagai ampulla yang normal.
Gambar 2.22 Tanda panah menunjukkan clover leaf appearance yang
merupakan ciri khas ulkus duodenum
k.Tumor usus halusTumor usus halus merupakan kasus yang jarang
dan seringkali sulit untuk didiagnosis karena temuan-temuan klinis
yang tidak spesifik dan diagnosis yang biasanya tidak
diperhitungkan, hal ini biasanya berujung pada presentasi penyakit
yang parah dan prognosis yang buruk. Biasanya banyak tumor jinak
cenderung tetap kecil dan asimtomatik, sehingga pasien yang datang
dengan keluhan kemungkinan memiliki tumor yang ganas. Tumor
jinakAda banyak jenis dari tumor jinak usus halus, tumor adenoma
dan tumor stroma merupakan tumor yang paling umum. Presentasi
klinis biasanya terjadi ketika tumor sudah cukup besar untuk
menyebabkan obstruksi pada usus. Selain itu pendarahan samar dan
anemia bisa menjadi gejala. Tumor stroma jinak (leiomioma), tumor
jinak usus halus paling umum, muncul dari otot polos muskularis
propria. Tumor ini biasanya terdapat jejunum dan mungkin memiliki
komponen endoluminal dan exoluminal. Tumor ini biasanya mudah
dilihat dengan studi kontras apabila sudah cukup besar untuk
menyebabkan obstruksi atau intususepsi, dan mungkin juga dapat
terlihat pada CT scan. Adenoma mirip secara morfologis dan
histologis dan diklasifikasikan sebagai: tubular, vili,
tubulovillous .
Gambar 2.23. Massa homogen berbatas tegas dengan permukaan
licin.
Tumor GanasTumor ganas usus halus sering dikaitkan dengan
prognosis yang suram, tidak lain karena presentasi penyakit yang
terlambat. Terdapat asosiasi antara adenokarsinoma dengan Crohn
penyakit dan coeliac penyakit dan morfologi pada dasarnya mirip
dengan yang terlihat di usus besar : Annular, shouldered, dan apple
core lesion. Limfoma berasal dari non- Hodgkin dan merupakan tumor
ganas usus halus yang paling umum. Sekali lagi, ada hubungandengan
coeliac penyakit dan Crohn penyakit (Greenstein et al 1992), dan
leukemia. Limfoma juga bisa merupakan sekunder dari tempat
lain.
Gambar 2.24. Lesi yang pada gambaran radiologis tumor ganas usus
halus.
l.Atresia IleumAtresia ileum merupakan kelainan kongenital
dimana dijumpai stenosis total dari bagian ileum. Gejala klinis
berua perut kembung. Pada gambaran radiologis menunjukkan adanya
pelebaran usus-usus halus, pada posisi supine tampak gambaran air
fluid level dalam usus halus. Pada barium enema tampak kaliber
kolon kecil, sering kali disertai dengan perkapuran peritonitis
mekonium akibat adanya perforasi intrauterine.
Gambar 2.25. Atresia ileum
l.Atresia duodenumAtresia duodenum merupakan kelainan kongenital
dimana dijumpai penyempitan secara komplit sehingga menghalangi
jalannya makanan dari lambung menuju usus untuk mengalami proses
penyerapan. Pada foto abdomen posisi supine dijumpai gambaran
double bubble sign. Gambaran ini berupa dua struktur berisi udara
pada abdomen atas dengan atau tanpa udara dibagian distalnya.
Bubble yang terletak di proksimal kiri adalah lambung yang terisi
udara dan cairan. Bubble kedua yang terletak disebelah kanan garis
tengah adalah duodenum proksimal. Pada obstruksi komplit memberkan
gambaran double bubble tanpa udara di bagian distal. Sedangkan
obstruksi parsial pada duodenum seperti duodenal web atau gambaran
dobble bubble dengan udara dibagian distal.
Gambar 2.26. (A) Gambaran double bubble sign. (B) Gambaran
atresia duodenum dengan kontras
Gambar 2.27. Atresia duodenum dengan tomografi.
Gambar. 2.28. Sonografi pada atresi duodenum menunjukkan adanya
double bubble sign.
BAB 3PENUTUP3.1. Kesimpulan 1. Pemeriksaan radiologis traktus
pencernaanvus terdiri dari foto X-ray, ultrasonografi (sonografi),
computerized tomography (tomografi), dan magnetic resonance imaging
(Pencitraan Magnetik Resonansi).2. Pemeriksaan radiologis traktus
pencernaan usus dengan menggunakan foto X-ray terbagi atas dua
golongan besar yaitu pemeriksaan tanpa kontras dan pemeriksaan
dengan kontras.3. Pemeriksaan dengan kontras pada usus halus
meliputi foto polos dengan kontras (Barium Meal, Barium
Follow-Through, Enteroklisis atau Small Bowel Enema, Ileostomi
enema, tomografi atau Computed Tomography) sedangkan pemeriksaan
non kontras (Pencitraan Magnetik Resonansi atau Magnetic Resonance
Imaging, sonografi, dan kedokteran nuklir).
DAFTAR PUSTAKA1. Tortora, Gerard J & Bryan, Derrickson.,
2009. Principles of Anatomy and Physioloygy Twelfth Edition.Wiley :
Manhattan.2. Rasad, Sjahriar., 2010. Radiologis Diagnostik. FK UI :
Jakarta.3. Sutton, David., 2003. Textbook of Radiology and Imaging.
Elsevier.4. Patel, Pradip R., 2007. Letomografiure Notes Radiologis
Edisi Kedua. Erlangga : Jakarta.5. Paul B, Adam WM, Jeremiah CH.
Applied Radiologiscal Anatomy. Edisi 2. UK: Cambridge University
press; 2012.6. Lisle DA. Imaging For Students. Italy: Giunti;
2001.