Tinjauan Pustaka Case CA Paru

7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru

1/14

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan

Sebelum memahami anatomi sistem pernapasan, perlu diketahui dahulu

bahwa ada 3 bagian dalam proses respirasi: respirasi eksternal, distribusi, dan

respirasi internal. Respirasi eksternal merupakan respirasi yang dilakukan

langsung oleh sistem pernapasan, distribusi dilakukan oleh sistem kardiovaskular,

dan respirasi internal terjadi di dalam sel. Respirasi eksternal merupakan proses

pertukaran gas antara darah dan atmosfer (Djojodibroto, !!"#.

Struktur yang membentuk sistem pernapasan dapat dibagi menjadi , yaitu

struktur utama dan struktur aksesoria. Struktur utama, yaitu saluran udara

pernapasan, dibagi menjadi $jalan napas% dan $saluran napas%. &alan napas terdiri

dari nares, 'avum nasi, pharyng, laryng, dan trakea. Saluran napas terdiri dari

bronki dengan berbagai level dan berlanjut ke bronkioli. Saluran napas akan

bermuara ke alveoli, yang berfungsi untuk melakukan difusi gas dan ).Sementara itu, struktur aksesoria sistem pernapasan terdiri dari otot*otot bantu

napas dan pleura.

.+.+. &alan apas


2/14

-dara akan masuk melalui nares dan mengalami turbulensi di dalam

'avum nasi, yang memiliki konkha nasalis superior, media, dan inferior.

urbulensi dalam 'avum nasi akan mengakibatkan partikel*partikel kasar

terperangkap lengket dengan rambut*rambut halus. Selanjutnya, partikel*partikel

kasar ini akan dibungkus oleh mukus yang dihasilkan oleh sel*sel goblet. Dengan

demikian, udara yang telah melalui 'avum nasi akan bersih dari partikel kasar.

/haryng merupakan pipa mus'ulomembranosa dengan panjang + 0 +1

'm, yang dibagi menjadi 3 region: nasopharyng, oropharyng, dan laryngopharyng2

berdasarkan lokasinya. Seperti organ pipa lainnya, pharyng terbagi menjadi 1

tunika: adventitsia, muskularis, fibrosa, dan mukosa. unika mukosa bagian

nasopharyng terbentuk atas sel*sel 'olumnair ber'ilia dengan sel goblet, namun

oropharyng dan laryngopharyng terdiri atas sel suamosa stratifikata non

kornifikatum.

4aryng merupakan kelanjutan jalan napas setelah pharyng. 5agian luar

laryng dibentuk oleh kartilago: thyro6d, kriko6d, epiglottis, aryteno6d, kuneiforme,

dan kornuata. 7artilago pada laryng merupakan kartilago elastik. 8danya pli'ae

vo'ales menyebabkan laryng tidak hanya berfungsi sebagai sphingter jalan napas,tetapi juga memproduksi suara. Setelah melalui laryng, udara akan masuk ke

dalam trakea.

rakea merupakan pipa yang dibentuk oleh kartilago berbentuk huruf $)%

dan memiliki panjang +,9 'm. Di dalam trakea juga terdapat sel*sel 'olumnair

pseudostratifikata ber'ilia yang diselingi sel goblet untuk produksi mukus. ritasi

pada laryng dan trakhea akan mengaktifkan refleks mukoklarifikasi

(mucoclearance# yang berupa tussis (batuk#.

.+.. Saluran apas

rakea berujung pada bifurkasi trakea, dan dibagi menjadi bronki

prin'ipales: bronkus prin'ipalis sinister dan bronkus prin'ipalis de;ter. 5ronkus

prin'ipalis de;ter lebih pendek dibandingkan sinister. Sudut yang dibentuk trakea

dengan bronkus prin'ipalis de;ter lebih tajam dibandingkan yang kiri.


3/14

-ltrastruktur Saluran apas 5agian 5awah

Dinding saluran napas ini dilapisi oleh epithelium pseudostratifi'atum

ber'ilia yang berbentuk 'olumnair tetapi semakin ke arah 'ephalad menjadi lebih

pipih. aksonema dan satu

aksonema spe'ial. Setiap aksonema berhubungan satu sama lain di6kat oleh

dynein (suatu protein yang sifatnya kontraktil#.

9. Sel !uas. &umlah sel ini tidak banyak, kegunaannya belum jelas, mungkin

berfungsi untuk mengabsorpsi 'airan. Sel sema'am ini dapat dijumpai pada

usus dan sinus nasalis.

?. Sel goblet. Sel ini adalah sel mukus yang menggembung dan berisi granul

sekretoir. &alan napas mulai dari rongga hidung sampai dengan bronkiolus

ditutupi oleh lapisan lendir visko@lastik yang dihasilkan oleh sel mukus

maupun sel serus. Sel goblet memproduksi mu'inogen yang akan disekresi ke

dinding jalan napas. Au'inogen akan berubah menjadi mu'in, yaitu suatu

substan'i yang dibentuk oleh glikoprotein yang sifatnya viskus. Au'in ini


4/14

melapisi dinding jalan napas dan berfungsi menangkap partikel debu yang

masuk ke dalam sistem pernapasan.

". Sel serus. Sel ini lebih banyak didapati di daerah 'ephalad dibandingkan

dengan di daerah distal.=. Sel "lara. Sel ini adalah suatu sel epithelial tidak ber'ilia pada bronkiolus

terminalis yang mempunyai fungsi sebagai sekretoir. 7egunaan sel )lara

adalah memproduksi 'airan yang memetabolisme toksin. Sel sema'am ini

lebih banyak didapati di distal (bronkiolus# dibandingkan dengan di 'ephalad.

Sel )lara kaya akan kandungan B8B (glykosamin aminoglykan# yang

melindungi lapisan bronkiolair dan /*19! (pulmonal 'yto'hrom# yang

memetabolisme asam arakhidonat.

Saluran napas terdiri atas 1 level, yang dapat lebih jauh lagi dibagi sebagai:

* 4evel ! 0 > rakea dan bronkus

* 4evel +! 0 +1 5ronkiolus biasa dan bronkiolus terminalis

* 4evel +9 0 += 5ronkolus respiratoir

* 4evel +> 0 1 8lveolus


5/14

opografi /aru

8da dua buah paru, yaitu paru kanan dan paru kiri. /aru kanan mempunyai tiga

lobus sedangkan paru kiri mempunyai dua lobus (dengan lingula#. 4obus paru

terbagi menjadi beberapa segmen*paru. /aru kanan mempunyai sepuluh segmen*

paru sedangkan paru kiri mempunyai delapan segmen*paru. Segmen*paru

merupakan unit paru yang topografinya perlu dihafal jika kita ingin dapat

mengidentifikasi regio paru pada saat memba'a foto thora; maupun pada saat

membi'arakan peren'anaan intervensi bedah.

Caskularisasi

/aru mendapat darah dari dua sistem arteri, yaitu arteri pulmonalis dan

arteri bronkialis. 8rteri pulmonalis ber'abang dua mengikuti bronkus utama kanan

dan kiri untuk kemudian ber'abang*'abang membentuk ramifikasi yang memasok

darah ke interstitsie@l paru. /erlu diketahui bahwa pembuluh darh per'abangan

dari arteri pulmonalis mempunyai ujung akhir (end-artery#. ekanan darah pada

arteri pulmonalis sangat rendah, yang memungkinkan pertukaran gas dengan

lan'ar. ekanan darah pada pembuluh yang berasal dari arteri bronkialis lebih

tinggi dibandingkan tekanan pada arteri pulmonalis.


6/14

5erbeda dengan per'abangan pembuluh darah arteri pulmonalis,

per'abangan pembuluh arteri bronkialis tidak mempunyai ujung akhir. Darah yang

dipasok oleh arteri bronkialis akan sampai ke saluran pernapasan, septa

interlobulair, dan pleura. Sepertiga darah yang meninggalkan paru melalui vena

aygos menuju darah, sedangkan yang dua pertiga lagi melalui vena pulmonalis

ke atrium sinistrum 'ordis.

nnervasi

/aru di6nnervasi oleh saraf parasimpatik nervus vagus dan saraf simpatik.

tot polos saluran napas di6nnervasi oleh nervus vagus afferens, nervus vagus

efferens (kholinergik postganglionik#. /leura pari@talis di6nnervasi oleh nervus

interkostalis dan nervus phrenikus, sedangkan pada pleura vis'eralis tidak terdapat

innervasi.

8natomi dan Eisiologi /leura

/leura merupakan membran serosa yang melingkupi paren'hym paru,

mediastinum, diafragma serta tulang iga2 terdiri dari pleura vis'eral dan pleura

pari@tal. Rongga pleura terisi sejumlah tertentu 'airan yang memisahkan kedua

pleura tersebut sehnigga memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan

selama proses respirasi. )airan pleura berasal dari pembuluh*pembuluh kapiler

pleura, ruang interstitsie@l paru, kelenjar getah bening intrathorakik, pembuluh

darah intrathorakik, dan rongga peritoneal. &umlah 'airan pleural dipengaruhi oleh

perbedaan tekanan antara pembuluh*pembuluh kapiler pleura dengan rongga

pleura sesuai hukum Starling serta kemampuan eliminasi 'airan oleh sistem

penyaliran limfatik pleura pari@tal. ekanan pleura merupakan 'ermin tekanan di

dalam rongga thora;. /erbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan

penting dalam proses respirasi. 7arakteristik pleura seperti ketebalan, komponen

seluler, serta faktor*faktor fisika dan kimiawi penting diketahui sebagai dasar

pemahaman patofisiologi kelainan pleura dan gangguan proses respirasi.


7/14

/leura tersusun dari lapisan sel yang embriogenik berasal dari jaringan

koelom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang diliputinya

mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses

perkembangan anatomik dan fisiologik suatu organisme. /leura vis'eralis

membatasi permukaan luar paren'hym paru termasuk fissura interlobair,

sementara pleura parietale membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada

dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum, dan struktur 'ervikal. /leurae

vis'eralis dan parietale memiliki perbedaan innervasi dan vaskularisasi. /leura

vis'eral di6nnervasi saraf*saraf autonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi

pulmonal, sementara pleura parietal di6nnervasi saraf*saraf interkostalis dan

nervus phrenikus serta mendapat aliran darah sistemik. /leura vis'eral dan pleura

parietal terpisah oleh 'avum pleurale yang mengandung sejumlah tertentu 'airan

pleura.

)airan /leura

)airan pleura mengandung +.9!! 0 1.9!! selFm4, terdiri dari makrophag

("9G#, limfo'yt (3G#, sel darah merah, dan mesothelium bebas. )airan pleura

normal mengandung protein + 0 gF+!! m4.


8/14

serum, namun kadar protein berat molekul rendah seperti albumin, lebih tinggi

dalam 'airan pleura. 7adar molekul bikarbonat 'airan pleura ! 0 9G lebih

tinggi dibandingkan kadar bikarbonat plasma, sedangkan kadar ion natrium lebih

rendah 3 0 9G dan kadar ion klorida lebih rendah ? 0 >G. ni menyebabkan p#

cairan pleura lebi tinggi dibandingkan pH plasma. 7eseimbangan ionik ini

diatur melalui transport aktif mesothelial. 7adar glukosa dan ion kalium 'airan

pleura setara dengan plasma.

Struktur Aakroskopik /leura

/leura normal memiliki permukaan li'in, mengkilap, dan semitransparan.

4uas permukaan pleura vis'eral sekitar 1.!!! 'mpada laki*laki dewasa dengan

berat badan "! kg. /leura parietal terbagi dalam beberapa bagian, yaitu pleura

kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot*otot interkostalis, pleura

diafragmatik, pleura 'ervikal atau kupula sepanjang 0 3 'm menyusur sepertiga

medial klavikula di belakang otot*otot sternokleidomasto6deus, dan pleura

mediastinal yang membungkus organ*organ mediastinum. 5agian inferior pleura

parietal dorsal dan ventral mediastinum tertarik menuju rongga thoraks seiring

perkembangan organ paru dan bertahan hingga dewasa sebagai jaringan

ligamentum pulmonum, menyusur vertikal dari hilus menuju diafragma membagi

rongga pleura menjadi rongga anterior dan posterior. 4igamentum pulmonum

memiliki pembuluh limfatik besar yang merupakan potensi penyebab e$$usi pada

!asus traumati!.I

/leura kostalis mendapat sirkulasi darah dari arteri mammaria interkostalis

dan internalis. /leura mediastinal mendapat sirkulasi darah dari arteri bronkialis,

diafragmatik superior, mammaria interna, dan mediastinum. /leura 'ervikalis

mendapat sirkulasi darah dari arteri subklavia. /leura diafragmatik mendapat

sirkulasi darah dari 'abang*'abang arteri mammaria interna serta aorta thorakika

dan abdominis. Cena pleura parietal mengikut jalur arteri dan kembali menuju

vena kava superior melalui vena aygos. /leura vis'eral mendapat sirkulasi darah

dari arteri bronkialis menuju vena pulmonalis.


9/14

-jung saraf sensorik berada di pleura parietal kostalis dan diafragmatik.

/leura kostalis di6nnervasi oleh saraf interkostalis, bagian tengah pleura

diafragmatika oleh saraf phrenikus. Stimulasi oleh inflamasi dan iritasi pleura

parietal menimbulkan sensasi nyeri dinding dada dan nyeri tumpul pada bahu

ipsilateral. idak ada jaras nyeri pada pleura vis'eral walaupun se'ara luas

di6nnervasi oleh nervus vagus dan trunkus sympathikus.


10/14

elektrolit. Ketida!seimbangan komponen*komponen gaya ini menyebabkan

penumpukan 'airan yang disebut e$$usi pleura.

Eisiologi ekanan /leura

ekanan pleura se'ara fisiologik memiliki dua pengertian, yaitu tekanan

'airan pleura dan tekanan permukaan pleura. ekanan 'airan pleura

men'erminkan dinamika aliran 'airan melewati membran dan bernilai sekitar *+!

'mH. ekanan permukaan pleura men'erminkan keseimbangan elastik rekoil

dinding dada ke arah luar dengan elastik rekoil paru ke arah dalam. ilai tekanan

pleura tidak serupa di seluruh permukaan rongga pleura2 lebih negatif di apeks

paru dan lebih positif di basal paru. /erbedaan bentuk dinding dada dengan paru

dan faktor gravitasi menyebabkan perbedaan tkeanan pleura se'ara vertikal2

perbedaan tekanan pleura antara bagian basal paru dengan apikal paru dapat

men'apai = 'mH. ekanan alveolair relatif rata di seluruh jaringan paru normal,

sehingga gradi@ns tekanan resultan di rongga pleura berbeda pada berbagai

permukaan pleura. Bradi@ns tekanan di apikal lebih besar dibandingkan basal

sehingga formasi bleb pleura terutama terjadi di ape!s paru dan merupakan


11/14

penyebab pneumothora; spontan. Brai@ns ini juga menyebabkan variasi distribusi

ventilasi.

/leura vis'eral dan pari@tal saling bertolak oleh gaya potensial molkul

phosfolipid yang diabsorpsi permukan masing*masing pleura oleh mikrovilli

mesothelial sehingga terbentuk lubrikasi untuk mengrangi friksi saat respirasi.

/roses tersebut bersam tekanan permukaan pleura, keseimbangan tekanan oleh

gaya Starling dan tekanan elastik rekoil paru men'egah kontak antara pleura

vis'eral dan parietal walaupun jarak antarpleura hanya +! Jm. /roses respirasi

melibatkan tekanan pleura dan tekanan jalan napas. -dara mengalir melalui jalan

napas yang memertahankan saluran napas tetatp terbuka serta tekanan luar

jaringan paru (tekanan pleura# yang melingkupi dan menekan saluran napas.

/erbedaan antara kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi tekanan pleura#

disebut tekanan transpulmonal. ekanan transpulmonal memengaruhi

penegembangan paru sehingga memengaruhi pengembangan paru sehingga

memengaruhi jumlah udara paru saat respirasi.

Eisiologi )airan /leura

Rongga pleura terisi 'arian dari pembuluh kapiler pleura, ruang

interstitsie@l paru, saluran limfatik intrathorakal, pembuluh kapiler intrahorakal,

dan rongga peritoneum. eergard mengemukakan hipotesis bahwa aliran 'airan

pleura sepenuhnya bergantung perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik kapiler

sistemik dengan kapiler pulmonal.

/erpindahan 'airan ini mengikuti hukum Starling berikut:

Jv=Kf [ (PkapilerPpleura)( kapilerpleura)]

Di mana &v adalah aliran 'airan transpleura, 7f adalah koefisien filtrasi

yang merupakan perkalian konduktivitas hidrolik membran dengan luas

permukaan membran, / adalah tekanan hidrostatik, sigma adalah koefisien

kemampuan restriksi membran terhadap migrasi molekul besar, dan pi tekanan

onkotik.


12/14

/erkiraan besar perbedan tekanan yang memengaruhi pergerakan 'airan

dari kapiler menuju rongga pleura. ekanan hidrostatik pleura parietal sebesar 3!

'mH dan tekanan rongga pleura sebesar *9 'mH sehingga tekanan hidrostatik

resultan adalah 3! 0 (*9# K 39 'mH. ekanan onkotik plasma 31 'mH dan

tekanan onkotik pleura 9'mH sehingga tekanan onkotik resultan 31 0 9 K >

'mH. Bradi@ns tekanan yang ditimbulkan adalah 39 0 > K ? 'mH. Hal ini

menimbulkan pergerakan 'airan dari kapiler pleura parietal menuju rongga pleura.

/leura vis'eral lebih tebal dibandingkan pleura parietal sehingga koefisien filtrasi

pleura vis'eral lebih ke'il dibandingkan dengan pleura parietal. 7oefisien ke'il

pleura vis'eral menyebabkan resultan gradi@ns tekanan terhadap pleura vis'eral

se'ara skematik bernilai 0 walaupun tekanan kapiler pleura vis'eral identik

dengan tekanan vena pulmonal yaitu 1 'mH. /erpindahan 'airan dari jaringan

interstitsie@l paru ke rongga pleura dapat terjadi seperti akibat peningkatan

tekanan baji jaringan paru pada odem paru maupun gagal jantung kongestif.


13/14

Hypothese eergard tidak sepenuhnya menjelaskan eliminasi akumulasi

'airan pleura karena tidak menyertakan faktor jaringan interstitsie@l dan sistem

limfatik pleura. &aringan interstitsie@l se'ara fungsional mengalirkan 'airan ke

sistem penyaliran limfatik. )airan pleura yang difiltrasi pada bagian parietal

mikrosirkulasi sistemik masuk ke jaringan interstitsie@l ekstrapleural menuju

rongga pleura dengan gradi@ns tekanan (aliran 'airan# yang lebih ke'il. Rongga

pleura se'ara fisiologik terbagi menjadi lima ruang yaitu sirkulasi sistemik

parietal, jaringan interstitsie@l ekstrapleura, rongga pleura, jaringan interstitsie@l

paru, dan mikrosirkulasi vis'eral. Aembran endothelium sirkulasi vis'eral

membatasi mikrosirkulasi vis'eral dengan jaringan interstitsie@l paru dan

membran endothelium sistemik dengan jaringan interstitsie@l rongga pleura.

Rongga pleura dibatasi oleh pleura vis'eral dan pleura parietal yang berfungsi

sebagai membran. /enyaliran limfatik di lapisan submesothelial pleura parietal

ber'abang*'abang serta berdilasi dan disebut lakuna. 4akuna di rongga pleura

akan membentuk stoma. 8liran limfatik pleura parietal terhubung dengan ronga

pleura melalui stoma dengan diameter 0 ? nm. Stoma ini berbentuk bulat atau

'elah ditemukan pada pleura mediastinal dan interkostalis terutama pada area

depressi inferior terhadap tulang iga bagian inferior dengan kepadatan +!!

stomataF'mdi pleura interkostalis dan =.!!! stomataF'mdi pleura mediastinal.

&umlah 'airan pleura tergantung me!anisme ga&a Starling (laju filtrasi

kapiler di pleura parietal# dan sistem penyaliran lim$ati! melalui stomadi pleura


14/14

parietal. Senyawa*senyawa protein, sel*sel, dan at*at partikulat dieliminasi dari

rongga pleura melalui penyaliran limfatik ini. ilai normal produksi 'airan pleura

adalah !,1 m4Fkg.jam.

8kumulasi berlebih 'airan pleura hingga 3!! m4 disebut sebagai efusi

pleura, terjadi akibat pembentukan 'airan pleura melebihi kemampuan eliminasi

'airan pleura.

Tinjauan Pustaka Case CA Paru

Documents