The Role of Fine-Needle Aspiration Biopsy in the Rapid Diagnosis and Management of Thyroid Neoplasm O Papel da Biópsia de Aspiração com Agulha Fina no.

The Role of Fine-Needle Aspiration Biopsy in the

Rapid Diagnosis and Management of Thyroid

Neoplasm

O Papel da Biópsia de Aspiração com Agulha Fina no Rápido Diagnóstico da Neoplasia da Tiróide

Motivação

Este método de diagnóstico de doenças palpáveis da tiróide, embora já

tendo sido utilizado durante alguns anos, era considerado controverso

por alguns

Foi então realizado um estudo por parte de um grupo de médicos

especialistas, que traduziu resultados favoráveis na utilização do FNA

(Fine-Needle Aspiration Biopsy) na avaliação inicial do doente

Materiais e Métodos

Fizeram-se 309 biópsias FNA num universo de 295 pessoas que tinham a

mesma indicação clínica, um nódulo na região da tiróide

As biópsias foram realizadas por um endocrinologista durante o período do

estudo

Os resultados foram interpretados por vários patologistas

Materiais e Métodos

A técnica do FNA é bastante simples e consiste basicamente na introdução

de uma agulha acoplada a uma seringa na região do nódulo, semelhante às

usadas nas análises sanguíneas, que aspira uma porção de material

citológico através de vácuo

Materiais e Métodos

O material citológico aspirado é depois processado para poder ser

observado e analisado ao microscópio por um especialista (patologista)

Resultados

Dos 309 exames resultaram:

26% dos casos de cancro (neoplasia)

Metade dos restantes 74% eram simples “Nodular Goiter” (Bócio

Nodular?)

11.7% dos exames foram insuficientes para produzir um diagnóstico

definitivo, sendo no entanto consistentes com quistos benignos

60 doentes foram submetidos a uma confirmação cirúrgica, da qual

resultou um exame histológico, sendo 72% casos de neoplasia

Foram submetidos a cirurgia apenas metade do número de doentes

que teriam sido submetidos através de outros métodos de diagnóstico

Resultados

Resultados

Comparação entre o resultado do

diagnóstico FNA e o diagnóstico

cirúrgico nos 60 doentes

submetidos a cirurgia

Resultados

39 casos de neoplasia benigna foram diagnosticados, dos quais 30 foram

confirmados, registando-se 9 falsos positivos

Das 5 neoplasias malignas 2 eram falsos positivos

Dos 14 casos de não neoplasia, 7 foram confirmados e outros 7 consistiram

falsos negativos

A maioria dos FP e FN são devidos ao facto de haver uma semelhança

citomorfológica entre os casos de “nodular goiter” e de adenoma folicular

benigno

Resultados

Análise estatística dos resultados

Não se verificaram complicações consideráveis em nenhum dos 295 doentes

Discussão

Outros Métodos:

Estudo com radioisótopos – Permite a identificação de nódulos,

classificando-os como “frios” ou “quentes”, consoante a sua

capacidade de fixação do radioisótopo;

Ecografia (ultras sons)– Permite a detecção de nódulos não palpáveis

clinicamente, caracterizando-os como quisticos, sólidos ou mistos;

TAC e RMN – Permite a avaliação da extensão local e regional da

doença;

Testes de Supressão – Consiste na administração de uma substância

que em indivíduos normais provocará uma supressão hipofisária com

diminuição da TSH;

Discussão

O procedimento habitual no diagnóstico consistia em fazer uma ecografia e

aspirar no caso de um quisto ou realizar um estudo radio-isotópico e

aspirar no caso de um nódulo frio (tiróide hipofuncional)

No entanto, muitos acreditam, como os autores, que a biopsia FNA é um

exame melhor que os anteriores:

Fornece mais informação e permite efectuar um diagnóstico (podendo

ser realizado em detrimento de outros exames que apenas permitem

fazer uma caracterização nódulo quente ou frio, não distinguindo um

nódulo maligno de um benigno)

É um exame significativamente menos dispendioso que os anteriores

Pode ser terapêutico no caso de quistos

Discussão

A maior limitação da biopsia FNA encontra-se na avaliação de neoplasias

foliculares, a distinção entre um adenoma folicular e um “prematuro”

carcinoma folicular é uma análise citológica complicada

O diagnóstico pode também ser difícil num exame histológico pós-cirúrgico

Frable na sua série obteve alguma precisão, confirmando 14 em 17 casos

de adenoma folicular (restantes 3 eram “nodular goiter”)

Os autores defendem que os casos de neoplasia folicular devem ser

considerados casos “suspeitos” visto que cerca de 20% destes serão

neoplasias malignas após exame histológico (pós-cirúrgico)

No entanto, esta limitação não retira importância à biopsia FNA no seu

papel de selecção para cirurgia

Discussão

Comparação com outras séries

Frable

False negative rate – 0,3% a 6,4%False positive rate – 0,0% a 2,5%Positive PV – 89% a 98% Negative PV – 93,6% a 99,3%

Lowhagen et al and Linsk and Franzen

False negative rate - <10%False positive rate - <2%

Ashcraft and Van Herle

Série de 1330 pacientesFalse negative rate – 1,7% (22 casos)False positive rate – 0,5% (7 casos)

Série de 2309 pacientesFalse negative rate – 1,6% (36 casos)False positive rate – 1,1% (26 casos)

Blum * False positive rate – 24%

Discussão

Porque teria a série de Blum uma taxa de FP tão elevada ?

Blum considerou como falsos positivos os casos “suspeitos” de doença

maligna, sem diagnóstico definitivo, que não foram confirmados

histologicamente

Dificuldades associadas ao facto de os exames terem sido realizados

por pelo menos 12 especialistas diferentes

A classificação de diagnóstico positivo foi atribuída apenas aos casos

de doença maligna, excluindo as neoplasias foliculares, que segundo

os autores devem ser considerados como casos positivos

Discussão

Blum critica ainda que o exame selecciona os casos de adenoma para

cirurgia, adenomas esses que nalguns casos não necessitam de ser

removidos podendo levar a procedimentos cirúrgicos desnecessários

Blum desconsidera o facto de a biopsia FNA consistir numa avaliação inicial

de risco e custo mínimos

Os autores acreditam que o exame é a melhor técnica na avaliação inicial

dos nódulos da tiróide

Outro aspecto importante é o facto de o conhecimento inicial da natureza

da doença poder determinar o tipo de cirurgia a aplicar.

Discussão

As complicações associadas à biopsia FNA são infrequentes, tanto na série

dos autores como noutras, das quais se destacam:

Hematomas intra glandulares – resolvidos com pressão local

Transient bradycardia

Tracheal puncture

Transient palsy of the laryngeal nerve

Needle tract seeding

Todas as complicações que ocorreram foram facilmente resolvidas

Não se verificou nenhum caso de needle tract seeding

Discussão

O principal papel da biopsia FNA consiste na selecção de pacientes que

apresentem um nódulo na tiróide para cirurgia

Nas experiências de Miller, o cancro identificado em cirurgia sofreu um

aumento de 75% enquanto que a presença de doenças benignas diminuiu

de 70%

Com a introdução da biopsia FNA numa clínica dos USA, os custos dos

doentes da tiróide sofreram uma redução de 25%, o número de cirurgias

efectuadas decresceu entre 67% e 43% e o número de cancros

encontrados em cirurgia registou uma subida entre 14% e 29%

Apenas como curiosidade, Hamburger et al acreditava que a introdução

deste método em todo o país (EUA) poderia reduzir os custos anuais para

doentes com nódulos na tiróide em 15 milhões de dólares

Conclusão

Exame que mais informação fornece

Método seguro para os pacientes

É pouco doloroso (semelhante a uma análise sanguínea)

Custos reduzidos

Pode ser repetido consoante a necessidade e aceitação do paciente

Método de avaliação mais “cost-effective”

Reduz o número de cirurgias desnecessárias

Usado para controlar o progresso do doente “follow-up evaluations”

Complementa as avaliações cirúrgicas pois fornece informações sobre a

natureza da doença

Conclusão

Preenche a falha (gap) entre a avaliação clínica e o diagnóstico patológico

pós-cirúrgico

Os autores recomendam a utilização da biopsia de aspiração de agulha fina

(FNA biopsy) como o teste de diagnóstico inicial na avaliação de nódulos

da tiróide

Bibliografia

PEREIRA,C. Alves et al, CIRURGIA - Patologia e Clinica, MacGraw-Hill, 1999

http://www.thyroidmanager.org/FunctionTests/fnabiopsy-frame.htm

http://www.endocrineweb.com/goiter.html

http://www.dundee.ac.uk/medther/tayendoweb/thyroid_nodules.htm