Biópsia prostática Avaliação de artigo Antonio Fernandes Neto UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Biópsia prostáticaAvaliação de artigo
Antonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Avaliação critica e sistemática de um artigo da literatura
TÍTULOBiópsia sistemática da próstata em 5 regiões é superior ao método sextante para o diagnóstico do câncer.
AUTORESEskew, L. Andrew; Bare, Ricky L.; McCullough, David L.Eskew - Citado no Medline 7 vezes (1993, 1994, 1996, 1997, 1998, 1999 e 2003).
A REVISTA
FATOR DE IMPACTO = 3,190 (ANO=2000)Journal of Urology. 157(1):199-202, January 1997.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
INTRODUÇÃO
APÓS INTRODUÇÃO DO PSA
Aumentou número de biópsias transretal da próstata em
função da baixa especificidade do PSA.
A técnica da biópsia sextante é considerada o Padrão
Ouro. Existe preocupação em saber se amostras retiradas
por biópsia sextante são adequadas para identificar todos os
pacientes com câncer no estágio mais inicial possível.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES OBJETIVO
Este método (biópsia sextante) inclui amostra adequada de próstata para fazer diagnóstico de todos pacientes com câncer da próstata?
Variável resposta: Determinar se a técnica de biópsia proposta pelos autores - chamada de biópsia em 5 regiões - aumenta significantemente as chances de diagnóstico do Câncer da próstata quando comparada com a biópsia sextante (padrão ouro)
Qual a pergunta do estudo?
BIÓPSIA DA PRÓSTATA
ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA
ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA
70% da glândula
70% dos tumores
Carcinoma não se desenvolve nesta região
ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA
5% da glândula
20% dos tumores
20% da glândula
10% dos tumores
BIÓPSIA SEXTANTE E BIÓPSIA E BIÓPSIA EM 5 REGIÕES
SEXTANTE: PADRÃO OURO
5 REGIÕES
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
TIPO DE ESTUDO:Caso-controle: Pacientes servem como seus próprios controles.
REVISÃO DA LITERATURA PELO AUTOR:Foi feita revisão de 14 artigos pelo autor.
LOCAL:From the Department of Urology, Bowman Gray of Medicine of Wake Forest University, Winston-Salem, North Carolina.Accepted for publication July 26, 1996.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
PARTICIPANTES:
119 pacientes com idade média de 65,8 anos
(45 a 80 anos) e mediana de 66 anos.
CRITÉRIO DE INCLUSÃO:
EDR anormal e/ou
PSA maior que 4 ng/ml.PSA foi determinado com Abbott* IMx assay.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
Fator em estudoBiópsia da próstata em 5 regiões.
DesfechoDiagnóstico do câncer de próstata
HipóteseH0 = Biópsia em 5 regiões é igual sextanteH1 = Biopsia em 5 regiões é superior à sextante.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
• Prescrito antibiótico floroquinolona 48 horas antes da biópsia e mantido por mais 48 horas após a biópsia
• Preparado intestino à noite antes da biópsia com polietilenoglicol.
• Biópsia obtida com paciente em posição de litotomia, sob sedação com fentanil/midazolan
• Ultra-som com probe de 6.5 MHz. • Biópsia feita no plano sagital.• Ultra-som calculou o volume e a densidade do PSA
Densidade do PSA= PSA/volume da próstata em ccEX PSA = 10 Volume = 50 cc DPSA= 0,2 (NORMAL NÃO PODE SER SUPERIOR 0,15)
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
• Realizou-se biópsia de próstata nas 5 regiões independente do aspecto ultrasonográfico.
• Biópsia transretal com agulha 18 gauge.
• Realizado cistoscopia após a biópsia.
(Avaliar hematúria)
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
A- Sextante representado pela zona 2 e 4.
EM PRÓSTATA MAIOR QUE 50 cc UM FRAGMENTO ADICONAL DE BIÓPSIA É RETIRADO POR REGIÃO
124 5 3
B- Locais adicionais de biópsia representado pela zona 1, 3 e 5.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
• Os fragmentos de amostra foram revisados por patologistas quanto ao diagnostico de:
1- Câncer e escore de Gleason.2- Neoplasia prostática intraepitelial (PIN)3- Inflamação4- Tecido benigno
ESCALA DE GLEASON
Qualquer soma ou pontuação de Gleason maior ou igual a 7 implica um prognóstico relativamente desfavorável.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO
Análise Estatística
• Biópsias das regiões 1,3 e 5 foram comparadas com as das regiões 2 e 4.
• A análise estatística para comparação destas zonas foi realizada através do teste Qui-quadrado pareado de McNemar's
RESULTADOS : PACIENTES IVESTIGADOS PACIENTES COM CÂNCERORGANOGRAMA PACIENTES INVESTiGADOS
E D R an orm a l1 7 (1 4 % )
P S A e levad o5 7 (4 8 % )
P S A + E D R4 5 (3 8 % )
P op u laçã o es tu d ad an = 1 1 9
R A Z Ã O D A B IÓ P S IA
Organograma como
recomendado por
Begg (1996).
JAMA 1996;276(8):637-9
Moher (1999).
Lancet 1999;354:1896-1900.E D R an orm a l
6 (1 2 % )P S A e levad o
1 8 (3 8 % )E D R + P S A
2 4 (5 0 % )
P ac ien tes com câ n cern = 4 8
ORGANOGRAMA PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER
40% com câncer
RESULTADOS: MÉDIA DO PSA
• Média do PSA pacientes com Câncer 9,9 ng/ml (95% intervalo de confiança 7,75 a 12,06)
• Média do PSA pacientes sem Câncer 8,3 ng/ml (95% intervalo de confiança 6,79 a 9,74)
RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NA REGIÃO ESTUDADA
R E G IÃ O D E B IÓ P S IA P O S ITIV A
C âncer som ente nas reg iões1, 3 e 5
17(35% ) com C A
C âncer som ente nas reg iões2 e 4 (sextante)3(6% ) com C A
C âncer nas regiões1,2.3.4,5 (todas)28(59% ) com C A
D os 48 com C âncer
Estes tumores não seriam detectados se tivesse sido utilizada somente a técnica de biópsia sextante. Diferença estatisticamente significante (p<0,05)
Escore de Gleason para os 17 paciente foi:7 em 3; 6 em 11; 4 em 2 e 3 em 1
RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NA REGIÃO 1,3 e 5 E
CLASSIFICAÇÃO TNM
Ca T1c7(39% )
Ca T2 ou m ais10(33% )
Região1,3 e 5 som ente
N=17(35% ) com Ca
Ca T1c2(11% )
Ca T2 ou m ais1(3% )
Região2 e 4 (sextante) som ente
N=3(6% ) com Ca
Ca T1c9(50% )
Ca T2 ou m ais19(64% )
Região1,2,3,4 e 5
N=28(59% ) com Ca
Total Ca = 48T1c = 18T2 ou m ais = 30
T1c= Tumor não palpável não diagnosticado pela biopsia sextante e diagnosticado nas regiões 1,3e 5
T2c= Tumor palpável não diagnosticado pela biópsia sextante e diagnosticado nas regiões 1, 3e 5
RESULTADOS: CORRELAÇÃO DO PSA/EDR E REGIÃO DE DA PRÓSTATA
BIOPSIADA
De 11 pacientes T1c e PSA de 4-10 ng/ml. 6 (55%) tinha carcinoma somente na região 1, 3 e 5, comparado com 1(14%) T1c e PSA de 10 ng/ml ou mais.
RESULTADOS: CORRELAÇÃO PSA E REGIÃO DA PRÓSTATA BIOPSIADA
Té cn ica 5 R eg iõ esF ez d iag n ó s tico em2 p ac ien tes (1 0 % )
N ã o d iag n os ticad o p e la S extan te
P S A m a io r q u e 1 0 n g /m l2 0 p ac ien tes
Té cn ica 5 R eg iõ esF ez d iag n ó s tico em1 5 p ac ien tes (5 4 % )
N ã o d iag n os ticad o p e la S extan te
P S A d e 1 0 n g /m l ou m en os2 8 p ac ien tes
4 8 p ac ien tes com C A
Entre os pacientes com PSA maior que 10 ng/ml, a biópsia sextante fez diagnóstico em 90% dos casos
RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NAS REGIÕES 1,3 e 5
Dos 17 pacientes com Câncer encontrado na região 1,3 e 5
15 (88%)Região 1 e 5
15
2 (12%)Região 3
3
RESUMO DOS RESULTADOS
• Quando o método das 5 regiões é usado aumenta em 35% a detecção de Ca da próstata ao ser comparado com o método sextante.
• O método detecta tumor significante pois 14 dos 17 pacientes (83%) tem carcinoma Gleason 6 ou mais.
• Dos 17 pacientes diagnosticado com Ca pelas biopsia realizadas nas regiões 1,3 e 5 (88%) ou seja 15 dos 17 pacientes o diagnóstico foi feito por biopsias nas regiões 1 e 5.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO
• Aumentado rastreamento populacional de Ca da próstata. Aumento do número de biopsia, aumenta detecção de câncer insignificante que não afeta a vida do paciente?
Albertsen et al J.A.M.A., 274: 626, 1995Estudo de cohort com homens de 65 a 75 anoscom Ca de próstata Gleason 5 a 10 quando não tratado diminuiu a expectativa de vida de 4 a 8 Anos.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO• T1c é uma doença significante?
Guthman et al. Urology, 42: 150, 1993 Scaletscky et al. J. Urol., 152: 129, 1994
Confirmam ser T1c uma doença significante, progressiva e seu diagnóstico precoce representa aumento de chance de sobrevida.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO Estudo prévio feito por Eskew et al. American Urological Association, 1995200 pacientes biopsia sextante(retirado 8 fragmentos por paciente)Repetida a biópsia em 31 pacientes em menos de um ano (5 regiões)(retirado 18 fragmentos em média) CÂNCER POSITIVO EM 39% ESTES DADOS SUGEREM CÂNCER PRESENTE NA
PRIMEIRA BIÓPSIA NÃO DETECTADO POR AMOSTRA INSUFICIENTE
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO Stricker et al Brit. J. Urol., 71: 43, 1993
Fixado o volume da próstata a probabilidade de detectar tumor aumenta com aumento do número de biopsias.
Stamey Urology, 45: 2, 1995
Descreveram vantagem da biópsia ser feita mais lateralmente. Região 1 e 5.
Retira mais fragmento
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO• PSA menor 10 ng/ml, a biópsia em 5 regiões
detectou 54% de Ca não detectado pela biópsia sextante
• PSA maior que 10 ng/ml a biópsia sextante detectou 90% dos Ca.
Se PSA for acima de 10 ng/ml o autor não recomenda biópsia adicionais
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
DISCUSSÃO• Complicações• 80% dos pacientes com hematúria após a biópsia
1-Esta área é a mais sensível e tem maior risco de sangramento.
2-Biopsia nesta região fez diagnóstico de somente 2 casos de Ca dos 17, podendo não ser feita de rotina, mais sim em casos de necessidade de nova biópsiaHematúria possivelmente
aconteceu pelas biópsias obtidas da região 3 onde a agulha penetra a uretra.
BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES
CONCLUSÃO
A TÉCNICA DA BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÒES É SEGURA EFICAZ E SUPERIOR A BIÓSIA SEXTANTE NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DA PRÓSTATA EM PACIENTES COM NÍVEL DE PSA MENOR QUE 10 ng/ml.
Como já disse Bill Stehim: “Todos os estudos têm defeitos; o que importa saber é se esses defeitos afetam ou não os resultados
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
LINGUAGEM DO ARTIGO
1-Primou pela leveza, precisão e visibilidade, sendo objetiva e coerente, obedecendo a uma seqüência lógica.
2- Cabe destacar a impessoalidade que é imprescindível, permitindo assim uma visão sem envolvimento pessoal, tendo sido evitado o uso da primeira pessoa e utilizado o uso da voz passiva.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
O TÍTULO
Expressou a essência da pesquisa realizada. Quando lido, oferece ao leitor uma idéia precisa do assunto. Em síntese, o título descreveu de forma lógica e rigorosa, a essência do artigo.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
O RESUMO
Especificou de forma concisa e encandeada:
1- O que é que o autor fez;
2- Como o fez;
3- Os principais resultados;
4- A importância e alcance dos resultados.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A INTRODUÇÃO
1- Forneceu ao leitor o enquadramento para a leitura do artigo e esclareceu a natureza do problema ,cuja resolução se descreve no texto.
2- Apresentou a essência do estado da arte no domínio abordado e sua relevância para fazer progredir o estado da arte.
3- Toda esta informação conduziu diretamente à finalidade do estudo e principalmente ao objetivo do trabalho.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
MATERIAL E MÉTODOS
1- Os sujeitos são adequadamente descritos e adequados para o estudo.
2- O teste foi descrito detalhadamente. Permite a sua reprodução. As figuras e gráficos são suficientemente informativas.
3- Os critérios de diagnóstico são claros.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO QUALIDADE METODOLÓGICA
1- DELINEAMENTO: Foi apropriado para o estudo. O desenho experimental está relacionado à hipótese a ser testada.
2- VÍCIOS: Não houve vícios de seleção. Houve critério de inclusão.
3- AFERIÇÃO DAS VARIÁVEIS: O processo de amostragem permitiu que os casos fossem representativos da população? [NÚMERO PEQUENO DE PACIENTES ESTUDADOS].
VALIDADE INTERNA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1- ERROS: Não existem erros nos resultados, sendo coerentes com a descrição das figuras, tabelas e texto.
2-CONFUNDIMENTO: O artigo descreve que foi calculada a densidade do PSA e não faz menção aos resultados ou discussão do porque este dado foi calculado.
ERROS SISTEMÁTICOS
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1-ANÁLISE ESTATÍSTICA: Os resultados mereceram análise estatística, pois o desenho foi adequado à pergunta e a condução do estudo teve boa qualidade.
2- AVALIAÇÃO DOS DADOS: Os dados
foram avaliados e calculados de uma maneira apropriada.
INFERÊNCIA ESTATÍSTICA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA• AVALIAÇÃO DOS DADOS Na avaliação dos métodos diagnósticos
foi utilizado o teste não-paramétrico de McNemar que é indicado para comparação de duas amostras onde o indivíduo é seu próprio controle e as medidas são variáveis classificatórias.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
3-SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA: Os resultados foram estatisticamente significantes (p=0,05). Foi citado o nível de significância somente para o PSA.
4-COMPARAÇÃO: Houve comparação
independente cega com o padrão de referência [PADRÃO OURO].
INFERÊNCIA ESTATÍSTICA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1-ESPECTRO DE PACIENTES: A amostra de pacientes inclui o espectro encontrado na prática clínica.
2-APLICAÇÃO DOS RESULTADOS: Os pacientes estudados e as condições do estudo são semelhantes aos meus pacientes e ao meu local de trabalho.
APLICABILIDADE
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
QUALIDADE METODOLÓGICA
1-GENERALIZAÇÃO DOS RESULTADOS:
Os resultados irão ajudar no cuidado dos meus pacientes.
2-VALIDADE PARA MEU TRABALHO: Influenciou a minha decisão de realizar a biópsia sextante (padrão-ouro) ou biópsia em 5 regiões.
VALIDADE EXTERNA
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
OS RESULTADOS 1-Foram ilustrados. Nos dados apresentados
nas tabelas e figuras o título e as legendas descreve acuradamente o conteúdo, estando organizados para facilitar as comparações e interpretações.
2-Comparando os resultados apresentados no texto, contra os contidos nas tabelas e figuras, o texto complementa os dados. Não Ocorrem discrepâncias entre os resultados constantes no texto a nas tabelas.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
OS RESULTADOS
3-Todos os dados apresentados são descritos nos métodos.
4-Verificando os resultados à luz do objetivo proposto o estudo condiz com o plano do pesquisador.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A DISCUSSÃO
1-Ateve-se estritamente ao resultado do trabalho e seu confronto com dados da literatura.
2-Não repete meramente os resultados. A interpretação dos dados surge de maneira lógica não sendo forçada. Os principais achados são descritos claramente e enfatizados apropriadamente.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
A DISCUSSÃO 3-Foram enumerados as deficiências da
pesquisa (número pequeno de pacientes) e o autor sugeriu um aprofundamento na pesquisa.
4-Dados anteriores são discutidos em relação aos resultados do trabalho.
5-Os autores fazem sugestões de como os resultados implicam em futuros estudos.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
CONCLUSÕES
1-A conclusão chave é suportada pelos dados.
2-Foram anunciadas claramente e abordaram o que o trabalho, descrito no artigo, conseguiu e qual a sua relevância; os alcances e limites das propostas.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• RELEVÂNCIA: É relevante para a conferência e para publicação. Resolve problemas efetivos Permite que o leitor passe a utilizar as propostas.
• SIGNIFICADO: Altera de forma significativa a forma de encarar a realidade a que se destina.
• ORIGINALIDADE: Representa um avanço significativo relativamente ao que já existe.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• PROFUNDIDADE: Explora em profundidade a temática que aborda para o momento em que o trabalho foi publicado (1997).
• ADEQUAÇÃO DO MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO: Os métodos de investigação utilizados são adequados às propostas que faz e se alinham com os que habitualmente são usados no domínio.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• ADEQUAÇÃO DO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO: O processo usado para chegar às propostas é cientificamente sólido. Fundamentou-se em dados experimentais credíveis. Fundamentou-se em referências adequadas e esclareceu a relevância desses dados experimentais e dessas referências.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• ADEQUAÇÃO DO ESTUDO: As propostas do estudo e as conseqüências foram adequadas.
• LÓGICA DA ARGUMENTAÇÃO E RESPECTIVA FLUÊNCIA: Estão adequadamente formuladas em termos de estruturação do raciocínio, tendo evitando afirmações pouco claras.
AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
• COMPLETUDE E COERÊNCIA: Não há aspectos importantes que deixaram de ter sido incluídos. Não há aspectos desnecessários que deveriam ter sido omitidos.