Page 1
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 15
แนวทางเวชปฏิบัติ
ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เรื่อง การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอด
และถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด
RTCOG Clinical Practice Guideline
The Management of Preterm Labour and
Preterm Premature Rupture of Membranes
เอกสารหมายเลข OB014จัดท�าโดย คณะอนุกรรมการอนามัยแม่และเด็ก พ.ศ.2556-2558 คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ พ.ศ.2556-2558วันที่อนุมัติต้นฉบับ 20กุมภาพันธ์พ.ศ.2558
นิยาม(1-3)
· การคลอดก่อนก�าหนด(Pretermbirth)หมายถึงการคลอดทารก ตั้งแต่อายุครรภ์240/7สัปดาห์*ถึง366/7สัปดาห์
· การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด(Pretermlabour)หมายถึง การเจ็บครรภ์คลอดที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม�่าเสมอซึ่งม ี ผลท�าให้เกิดการบางตัวลงและ/หรือการขยายตัวของปากมดลูก ตั้งแต่อายุครรภ์240/7สัปดาห์*ถึง366/7สัปดาห์
Page 2
16 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
· การเจ็บครรภค์ลอดชนดิlatepretermlabourคอืการเจ็บครรภ ์
คลอดก่อนก�าหนดตั้งแต่อายุครรภ์340/7-366/7สัปดาห์
· ภาวะถงุน�า้คร�า่ร่ัวก่อนก�าหนด(Pretermprematureruptureof
membranes)หมายถงึภาวะถงุน�า้คร�า่รัว่ก่อนการเจบ็ครรภ์ตัง้แต่
อายุครรภ์240/7สัปดาห์*ถึง366/7สัปดาห์
· Lowbirthweightคือทารกแรกเกิดที่มีน�้าหนักตั้งแต่1,500กรัม
ถึงน�้าหนักน้อยกว่า2,500กรัม
· Verylowbirthweightคอืทารกแรกเกดิทีม่นี�า้หนกัตัง้แต่1,000กรมั
ถึงน�้าหนักน้อยกว่า1,500กรัม
· Extremelylowbirthweightคือทารกแรกเกิดที่มีน�้าหนักตั้งแต่
500กรัมถึงน�้าหนักน้อยกว่า1,000กรัม
*Thresholdofviabilityของทารกในแต่ละสถาบันอาจแตกต่างกัน
ซึ่งทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยแนะน�าให้นับตั้งแต่อายุครรภ์
240/7สัปดาห์หรือที่น�้าหนักทารกแรกเกิดตั้งแต่500กรัมขึ้นไปกรณีท่ี
ไม่ทราบอายุครรภ์หรืออายุครรภ์ไม่แน่นอน
การวินิจฉัย(3)
การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนดตั้งแต่อายุครรภ์240/7
สัปดาห์(ส�าหรับในกรณีที่อายุครรภ์ไม่แน่นอนให้ยึดน�้าหนักตั้งแต่500กรัม
ขึ้นไป)ถึงอายุครรภ์366/7สัปดาห์อาศัยลักษณะทางคลินิกดังนี้
1. มดลกูมกีารหดรดัตวัสม�า่เสมอ4ครัง้ใน20นาทหีรอื8ครัง้ใน60นาที
ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง
2. ปากมดลูกเปิดเท่ากับ1เซนติเมตรหรือมากกว่า
3. ปากมดลูกบางตัวลงเท่ากับร้อยละ80หรือมากกว่า
Page 3
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 17
การพยากรณ์การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด(Predictionof
pretermlabour)(3-8)
การพยากรณ์หรือการคาดคะเนโอกาสเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด
เมื่อพิจารณาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบันดังแสดงในแผนภูมิที่1
แผนภูมิที่1การพยากรณ์การเกิดการคลอดก่อนก�าหนด
การป้องกันการคลอดก่อนก�าหนด(Preventionofpreterm
labour)(3-9)
มาตรการการป้องกันการคลอดก่อนก�าหนดตามหลักฐานเชิงประจักษ์
ดังแสดงในแผนภูมิที่2
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด
การวินิจฉัยการวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดต้ังแตอายุครรภสัปดาห สําหรับในกรณีที่อายุ
ครรภไมแนนอนใหยึดนํ้าหนักตั้งแต กรัมขึ้นไป ถึงอายุครรภสัปดาหอาศัยลักษณะทางคลินิกดังนี้
มดลูกมีการหดรัดตัวสมํ่าเสมอคร้ังในนาทีหรือคร้ังในนาทีรวมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกอยางตอเนื่อง
ปากมดลูกเปดเทากับเซนติเมตรหรือมากกวา ปากมดลูกบางตัวลงเทากับรอยละหรือมากกวา
การพยากรณการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด
การพยากรณหรือการคาดคะเนโอกาสเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดเมื่อพิจารณาตามหลักฐานเชิงประจักษในปจจุบันดังแสดงในแผนภูมิที่
แผนภูมิที่การพยากรณการเกิดการคลอดกอนกําหนด
การพยากรณการคลอดกอนกําหนด
การหาปจจัยเสี่ยงตอการคลอดกอนกําหนด
การตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก
การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อประเมินปากมดลูก
การตรวจทางชีวเคมีเชน
ประเมินโอกาสเสี่ยงตอการคลอดกอนกําหนด
Page 4
18 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
แผนภูมิที่2การป้องกันการเกิดการคลอดก่อนก�าหนด
การดูแลรักษาสตรีตัง้ครรภ์ทีมี่ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด(3,10-15)
ก. การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนดมี
ค�าแนะน�าดังต่อไปนี้
1. วนิิจฉยัภาวะเจบ็ครรภ์คลอดก่อนก�าหนดทีแ่น่นอนและถกูต้อง
2. รับมารดาไว้ในโรงพยาบาลเพื่อการดูแลรักษา
3. ประเมนิอายคุรรภ์น�า้หนกัทารกในครรภ์ตลอดจนท่าและส่วนน�าของทารกในครรภ์
4. ประเมนิสขุภาพมารดาได้แก่ความดนัโลหติอณุหภูมกิายอตัราการหายใจและตรวจร่างกายทัว่ไปเบือ้งต้น
5. ประเมนิสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของหัวใจทารกด้วยหูฟังหรือเครื่องDoptoneหรือcardiotocography(CTG)ร่วมกับการหดรัดตัวของมดลูก
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด
ใหการปองกันการคลอดกอนกําหนดแกสตรีตัง้ครรภแตละรายโดยพิจารณาตามความเหมาะสม
ประเมินโอกาสเสี่ยงตอการคลอดกอนกําหนดจากปจจัยเสี่ยงและหรือการตรวจภายในและหรือการตรวจคล่ืนเสียงความถี่สูงและหรือสารชีวเคมี
การเย็บปากมดลูกการใหยาโปรเจสโตเจนการใหยาปฏิชีวนะในการปองกันการหลีกเลี่ยงแอลกอฮอลและยาเสพติดการหยุดสูบบุหรี่การลดอัตราการตั้งครรภแฝดจากเทคนิคการชวยมีบุตรยากหลีกเลี่ยงการทํางานที่หนักมากเกินไป
การปองกันการคลอดกอนกําหนด มาตรการการปองกันการคลอดกอนกําหนดตามหลักฐานเชิงประจักษดังแสดงในแผนภูมิที่แผนภูมิที่การปองกันการเกิดการคลอดกอนกําหนดการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภที่มีภาวะเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด
ก การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภที่เจ็บครรภคลอดกอนกําหนดมีคําแนะนําดังตอไปน้ี วินิจฉัยภาวะเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดที่แนนอนและถูกตอง รับมารดาไวในโรงพยาบาลเพ่ือการดูแลรักษา ประเมินอายุครรภน้ําหนักทารกในครรภตลอดจนทาและสวนนําของทารกในครรภ ประเมินสุขภาพมารดาไดแกความดันโลหิตอุณหภูมิกายอัตราการหายใจและตรวจ
รางกายทั่วไปเบ้ืองตน ประเมินสุขภาพของทารกในครรภดวยการฟงอัตราการเตนของหัวใจทารกดวยหูฟงหรือ
เคร่ืองหรือรวมกับการหดรัดตัวของมดลูก ประเมินหาสาเหตุของการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด
ควรทําการเพาะเชื้อจากปากชองคลอดและทางทวารหนักในสถานที่ที่มีความพรอมทางหองปฏิบัติการ
เก็บปสสาวะสงตรวจและเพาะเชื้อ ตรวจเลือด
Page 5
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 19
6. ประเมินหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด
6.1 ควรท�าการเพาะเชือ้จากปากช่องคลอดและทางทวารหนกั
(Ano-vaginalswabculture)ในสถานที่ที่มีความพร้อมทางห้องปฏิบัติการ
6.2 เก็บปัสสาวะส่งตรวจและเพาะเชื้อ
6.3 ตรวจเลือดcompletebloodcount(CBC)
6.4 การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อประเมินท่าและส่วนน�า
ของทารกปริมาณน�้าคร�่าและค้นหาความพิการของทารกสภาพรกตลอดจน
ตัวมดลูกและอาจรวมถึงรังไข่ทั้งสองข้าง
6.5 ค้นหาสาเหตุทางมารดาได้แก่ความดันโลหิตสูง ไข้
การตดิเชือ้โรคประจ�าตัวต่างๆ เช่นโรคหวัใจโรคภมูต้ิานทานบกพร่องตลอดจน
โรคประจ�าตัวของผู้ป่วยที่อาจเป็นสาเหตุ
7. แจ้งข้อมูลเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยเก่ียวกับอาการและอาการแสดง
ของโรคตลอดจนขั้นตอนการรักษาและการปฏิบัติตนขณะอยู่โรงพยาบาล
8. แจ้งให้ทีมผู้ดูแลรักษาการคลอดก่อนก�าหนดได้แก่สูติแพทย์
กุมารแพทย์พยาบาลห้องคลอดและพยาบาลหน่วยทารกแรกเกิดทราบข้อมูล
9. กรณีเป็นสถานพยาบาลปฐมภมิูและทุตยิภมูท่ีิไม่สามารถให้การ
ดแูลทารกแรกเกดิน�า้หนักน้อยได้แนะน�าให้ท�าการส่งต่อสตรตีัง้ครรภ์(in-utero
transfer)ไปยังสถานพยาบาลตติยภูมิที่มีความพร้อมในการดูแล
ข. สตรีตั้งครรภ์มีอายุครรภ์เท่ากับ34สัปดาห์หรือมากกว่า*
ทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตของอวัยวะต่างๆมากขึ้นการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนต่างๆพบได้น้อยกว่าทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า34สัปดาห์
เช่นภาวะrespiratorydistresssyndrome(RDS),necrotizingentero-
colitis(NEC)และintraventricularhemorrhage(IVH)โดยให้ด�าเนินการ
ตามขั้นตอนดังกล่าว9หัวข้อข้างต้น(ก)ร่วมกับด�าเนินการดังต่อไปนี้
Page 6
20 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
1. งดน�้าและอาหารทางปาก
2. ให้สารน�า้ทางหลอดเลอืดด�าโดยใช้เขม็ขนาดใหญ่พอทีจ่ะให้เลอืดได้
3. ตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดโดยอาจใช้
เครื่องcardiotocography
4. เฝ้าระวงัสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของ
หัวใจทารกและประเมินความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
5. เฝ้าระวังสัญญาณชีพและอาการทั่วไปของมารดาอย่างใกล้ชิด
6. ให้ยาปฏชิวีนะเพือ่ป้องกนัการตดิเชือ้GroupBStreptococci
(GBS)
7. ไม่ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
8. ไม่ให้ยาสเตียรอยด์
9. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดโดยการใช้partogram
ประเมนิส่วนน�าของทารกในครรภ์เป็นระยะในกรณทีีก่ารเจ็บครรภ์คลอดด�าเนนิต่อ
ให้พิจารณาวิธีการคลอดที่เหมาะสมและเตรียมทีมผู ้ดูแลรักษาการคลอด
ก่อนก�าหนดให้พร้อม
10.วิธีการคลอดให้การดูแลอย่างใกล้ชิดขณะเบ่งคลอดตัดฝีเย็บ
ให้กว้างพอเพื่อลดแรงเสียดทานซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อศีรษะทารกเช่น
เลอืดออกในสมองกรณีทีส่่วนน�าเป็นก้นและประเมนิน�า้หนกัมากกว่า2,000กรมั
สามารถพิจารณาท�าผ่าตัดคลอดหรือคลอดทางช่องคลอดได้โดยอาจใช้Piper
forcepsท�าคลอดศีรษะโดยสูติแพทย์ที่มีความช�านาญกรณีที่ส่วนน�าเป็นก้น
และน�้าหนักทารกน้อยกว่า2,000กรัมการคลอดทางช่องคลอดอาจท�าได้ยาก
มีโอกาสที่จะคลอดติดศีรษะสูงควรท�าการผ่าตัดคลอด
Page 7
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 21
11.แนวทางการดูแลหลังคลอด
11.1 ด้านทารกให้การดูแลเบื้องต้นท่ีห้องคลอดโดยให้อยู่
ในความดูแลของกุมารแพทย์อย่างใกล้ชิด
11.2 ด้านมารดาให้การดูแลหลังคลอดตามปกติสามารถ
เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้โดยพิจารณาเป็นรายๆไปซึ่งขึ้นกับสภาวะและ
น�้าหนักของทารกแรกเกิด
*ในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถให้การดูแลทารกที่มีน�า้หนักน้อยกว่า
2,500กรัมอาจให้ยายบัยัง้การหดรดัตัวของมดลกูก่อนส่งต่อมารดาไปยงัสถาน
พยาบาลที่มีประสิทธิภาพในการดูแลทารกแรกเกิดน�้าหนักน้อยได้ดี
ค. สตรีตั้งครรภ์มีอายุครรภ์น้อยกว่า34สัปดาห์
ให้ด�าเนินการตามขัน้ตอนดังกล่าว9หวัข้อข้างต้น(ก)ร่วมกบัด�าเนนิ
การดังต่อไปนี้
1. งดน�้าและอาหารทางปาก
2. ให้สารน�้าทางหลอดเลือดด�าโดยใช้เข็มขนาดใหญ่พอท่ีจะให้
เลือดได้
3. ตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดโดยอาจใช้
เครื่องcardiotocography
4. เฝ้าระวงัสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของ
หัวใจทารกและประเมินความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
5. เฝ้าระวังสัญญาณชีพและอาการทั่วไปของมารดาอย่างใกล้ชิด
6. ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
Page 8
22 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
6.1ก่อนการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
6.1.1ซกัประวตัคิวามเจบ็ป่วยโรคประจ�าตวัทีอ่าจเป็น
ข้อบ่งห้ามของการให้ยา
6.1.2อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงอาการข้างเคียงจาก
การให้ยาและ/หรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
6.1.3ส่งเลือดตรวจทางห้องปฎิบัติการอีกครั้งในกรณ ี
ที่ไม่ได้ส่งตั้งแต่แรกเช่นelectrolytes,bloodsugar,BUN,Crเป็นต้นโดย
ขึ้นกับชนิดของยาที่ใช้และโรคประจ�าตัวของสตรีตั้งครรภ์
6.1.4ท�าการตรวจคลืน่เสยีงความถีส่งูเพือ่ประเมนิอายุ
ครรภ์จ�านวนทารกปริมาณน�า้คร�า่และรก
6.2ขณะได้รับยายั้บยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
6.2.1ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิดและ
ปรับขนาดของยาตามความเหมาะสม
6.2.2 เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟัง
อัตราการเต้นของหัวใจทารกและประเมินความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของ
มดลูก
6.2.3 เฝ้าระวงัสญัญาณชพีและอาการทัว่ไปของมารดา
อย่างใกล้ชิด
6.2.4สามารถคงขนาดของยาที่ใช้สักระยะเมื่อการ
หดรัดตัวของมดลูกเริ่มหายไป
6.2.5กรณทีีเ่กดิภาวะแทรกซ้อนของยาต้องหยดุยาหรอื
ลดขนาดของยาลงหรอืเปล่ียนชนิดของยา
Page 9
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 23
6.2.6กรณีท่ีทารกเกิดภาวะคับขัน(Non-reassuring
fetalstatus)จ�าเป็นต้องหยุดยาหรือลดขนาดของยาลงและให้การช่วยเหลือ
เบื้องต้น(intrauterineresuscitation)ทันทีได้แก่การนอนตะแคงซ้าย
ให้ออกซิเจนและแจ้งให้สูติแพทย์และกุมารแพทย์ทราบโดยด่วน
6.2.7บันทึกปริมาณสารน�้าที่มารดาได้รับและปริมาณ
ปัสสาวะตลอดระยะเวลาที่ให้ยา
6.3 ภายหลังการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
หลังจากที่มดลูกหยุดการหดรัดตัวอย่างน้อย24ชั่วโมง
สามารถลดขนาดของยาลงหรือหยุดยาได้ตามชนิดของยานั้นๆ
7. ให้ยาสเตียรอยด์แบบครั้งเดียว(Singlecourse)
8. ในกรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้ให้เฝ้า
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและส่วนน�าของทารกในครรภ์พิจารณา
วิธีการคลอดที่เหมาะสมตลอดจนแจ้งทีมผู้ดูแลการคลอดก่อนก�าหนดดังกล่าว
ข้างต้นให้เตรียมความพร้อมในการดูแลการคลอดก่อนก�าหนด
9. ให้ยาปฏชิวีนะเพือ่ป้องกนัการติดเชือ้GroupBStreptococci
(GBS)
10.วิธีการคลอดให้การดูแลอย่างใกล้ชิดในขณะเบ่งคลอดตัด
ฝีเยบ็ให้กว้างพอเพือ่ลดแรงเสยีดทานซึง่อาจเป็นอนัตรายต่อทารกแรกเกิดเช่น
เลอืดออกในสมองในกรณทีีท่ารกมก้ีนเป็นส่วนน�าและประเมนิน�า้หนกัมากกว่า
2,000กรัมสามารถพิจารณาผ่าตัดคลอดหรือคลอดทางช่องคลอดได้โดยใช้
Piperforcepsคลอดศีรษะในกรณีที่ทารกมีก้นเป็นส่วนน�าและน�้าหนักน้อย
กว่า2,000กรัมอาจคลอดล�าบากมีโอกาสติดศีรษะสูงดังนั้นการผ่าตัดคลอด
น่าจะเป็นวิธีที่ดีกว่า
Page 10
24 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
11.แนวทางการดูแลหลังคลอด
11.1 ด้านทารกภายหลงัทารกคลอดและให้การดูแลเบือ้งต้นท่ี
ห้องคลอดเรยีบร้อยแล้วจะให้ย้ายไปอยูใ่นความดแูลของกมุารแพทย์อย่างใกล้
ชิดต่อไปโดยขึ้นกับน�้าหนักและสุขภาพของทารกเป็นส�าคัญ
11.2 ด้านมารดาให้การดูแลหลังคลอดตามปกติสามารถให้
เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาได้โดยพิจารณาเป็นรายๆไปซึ่งขึ้นกับน�้าหนักและ
สขุภาพของทารกแรกเกดิและควรเฝ้าระวงัการตกเลอืดหลงัคลอดอนัเนือ่งจาก
การหดรดัตวัของมดลกูไม่ดหีลงัจากท่ีหยดุยายบัยัง้การหดรดัตวัของมดลกูไม่นาน
ภาวะถุงน�้าคร�่าร่ัวก่อนก�าหนด(Pretermprematurerupture
ofmembranes;PPROM)(3,14)
การดูแลภาวะถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด(Pretermpremature
ruptureofmembranes;PPROM)มีค�าแนะน�าดังต่อไปนี้
1. ให้การวินิจฉัยภาวะน�้าเดินโดยตรวจดูภายในช่องคลอดด้วย
sterilespeculum
2. ไม่ตรวจภายในด้วยนิ้วมือไม่สวนอุจจาระ
3. รับสตรีตั้งครรภ์เข้ารับการดูแลรักษาในโรงพยาบาล
4. ประเมินอายุครรภ์และน�้าหนักทารกในครรภ์ตลอดจนท่าและ
ส่วนน�าของทารกโดยในกรณีที่อายุครรภ์เท่ากับ34สัปดาห์หรือมากกว่า
สามารถชักน�าการคลอดได้โดยเฉพาะในกรณีท่ีมีน�้าเดินเกินกว่า12ชั่วโมง
ส่วนกรณทีีอ่ายคุรรภ์น้อยกว่า34สปัดาห์แนะน�าให้การดแูลแบบexpectant
ส�าหรับในสถานพยาบาลที่ไม่สามารถให้การดูแลทารกน�้าหนักน้อยกว่า
2,500กรัมได้แนะน�าให้ส่งต่อมารดาไปยังสถานพยาบาลท่ีมีประสิทธิภาพ
ในการดูแลทารกแรกเกิดน�้าหนักน้อย
Page 11
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 25
5. ประเมินสุขภาพมารดาได้แก่ชีพจรความดันโลหิตอุณหภูมิ
ร่างกายอัตราการหายใจการตรวจครรภ์และการตรวจร่างกายทั่วไปเบื้องต้น
6. ประเมนิสขุภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอตัราการเต้นของ
หัวใจทารกด้วยหูฟังหรือเครื่องDoptoneหรือcardiotocographyร่วมกับ
การหดรัดตัวของมดลูก
7. ประเมินสาเหตุของการมีน�้าเดินก่อนก�าหนด
7.1 ควรท�าการเพาะเชื้อจากทวารหนักและช่องคลอด(ano-
vaginalswabculture)ในสถานที่ที่มีความพร้อมทางห้องปฏิบัติการ
7.2 การเก็บปัสสาวะส่งตรวจและเพาะเชื้อ
7.3 การเจาะเลือดcompletebloodcount(CBC)
7.4 การตรวจคลืน่เสยีงความถีสู่งดูความผิดปกติท่าและส่วนน�า
ของทารกปริมาณน�้าคร�่าสภาพรกตลอดจนตัวมดลูกและอาจรวมถึงรังไข่
ทั้งสองข้าง
7.5 หาสาเหตุทางมารดาได้แก่ภาวะความดนัโลหติสงูไข้และ
การติดเชื้อเป็นต้น
8. การให้ยาปฏิชีวนะ
8.1 กรณทีีต่ดัสนิให้คลอดแนะน�าว่าให้ยาปฏชิวีนะเพือ่ป้องกนั
การติดเชื้อGroupBStreptococci(GBS)
8.2 การดูแลแบบexpectantแนะน�าให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืด
อายุครรภ์(prolongedlatencyperiod)
8.3 กรณีที่มีchorioamnionitisแนะน�าให้คลอดโดยต้องให้
ยาปฏิชีวนะแบบbroadspectrum
Page 12
26 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
9. กรณทีีอ่ายคุรรภ์ตัง้แต่24-33สปัดาห์ให้การดแูลแบบexpectant
โดยตรวจวัดสัญญาณชีพCBCทุกวันและตรวจเฝ้าระวังทารกในครรภ์ตรวจ
คลื่นเสียงความถี่สูงเพ่ือวัดปริมาณน�้าคร�่าสัปดาห์ละสองคร้ังให้ยาสเตียรอยด์
แบบครัง้เดยีวและให้คลอดเมือ่ตรวจพบว่ามีchorioamnionitis,non-reassuring
fetaltesting,placentalabruption,advancedlabourหรอืเมือ่อายคุรรภ์
ครบ34สัปดาห์
10. กรณีที่อายุครรภ์34-37สัปดาห์แนะน�าให้คลอดได้เพราะส่วน
ใหญ่การเจริญของปอดทารกดีแล้วส�าหรับสถานพยาบาลท่ีไม่สามารถให้การ
ดูแลทารกน�้าหนักน้อยกว่า2,500กรัมได้แนะน�าให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถาน
พยาบาลที่มีประสิทธิภาพในการดูแลทารกแรกเกิดน�้าหนักน้อย
11. แจ้งให้ทมีผูด้แูลการคลอดก่อนก�าหนดได้แก่สตูแิพทย์กุมารแพทย์
พยาบาลห้องคลอดและพยาบาลหน่วยทารกแรกเกดิรบัทราบล่วงหน้าในกรณี
ที่คาดว่าจะมีการคลอดก่อนก�าหนด
12. กรณสีถานพยาบาลทีไ่ม่สามารถให้การดูแลทารกแรกเกดิน�า้หนกั
น้อยได้แนะน�าให้สง่ต่อสตรตีั้งครรภ์(in-uterotransfer)ไปยังสถานพยาบาล
ตติยภูมิที่มีความพร้อมในการดูแลรักษา
13. สตรีตั้งครรภ์จะได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้เมื่อ
13.1ได้รับความยินยอมจากแพทย์ผู้เช่ียวชาญทางด้านนี้ซึ่ง
จะพิจารณาเป็นรายๆไป
13.2สามารถติดตามเฝ้าระวงัสขุภาพมารดาและทารกในครรภ์
ภายใน72ชั่วโมงหลังออกจากโรงพยาบาล
13.3ผูป่้วยเข้าใจดีถงึอาการและอาการแสดงของchorioamnionitis
13.4ผู้ป่วยสามารถวัดอุณหภูมิกายได้วันละ2ครั้ง
13.5ผู้ป่วยสามารถมาพบแพทย์ตามนัดได้
Page 13
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 27
แผนภูมิการดูแลรักษาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนด
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด
การวินิจฉัยการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด
อายุครรภต้ังแตสัปดาห อายุครรภเทากับสัปดาหหรือมากกวา
• งดน้ําและอาหารทางปาก• ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา• ไมใหยาสเตียรอยด• ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อ
ปองกันการติดเช้ือ• ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก• เฝาระวังสุขภาพของทารกในครรภ• ดําเนินการคลอดอยางนิ่มนวล
• งดน้ําและอาหารทางปาก• ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา• ใหยาสเตียรอยดฉีดแบบคร้ังเดียว• พิจารณาใหยายับย้ังการหดรัดตัวของมดลูก• ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก• เฝาระวังสุขภาพของทารกในครรภ• กรณีที่ไมสามารถยับยั้งการเจ็บครรภคลอดได
ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อปองกันการติดเช้ือ
ตรวจหาและแกไขสาเหตุหรือปจจัยของการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนดประเมินสุขภาพมารดาและทารกในครรภ
ตรวจหาขอบงหามในการยับย้ังการหดรัดตัวของมดลูก
ไมมี มี
ขอบงหามในการใหยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกไดแก• • • • • •
เลือกชนิดของยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกแตละชนิดอยางเหมาะสมโดยคํานึงถึงขอบงหามของยาแตละชนิด
แผนภูมิการดูแลรักษาการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด
Page 14
28 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด(PPROM)
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด
การวินิจฉัยตรวจพบน้ําครํ่าจากปากมดลูกและหรือในชองคลอดและหรือโดยทดสอบ หรือ ใหผลบวก
ตรวจหาภาวะ ใหคลอด
•ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อปองกันการติดเช้ือ
•ใหยาปฏิชีวนะแบบถาพบวามี
อายุครรภต้ังแตสัปดาห อายุครรภเทากับสัปดาหหรือมากกวา
การดูแลแบบ•
และ• ใหยาสเตียรอยดแบบ• ใหยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ• ใหคลอดเมื่อพบ
• ใหคลอดเมื่ออายุครรภสัปดาห
แนะนําใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพ่ือปองกันการติดเช้ือ สําหรับในกรณีที่พบวามีแนะนําใหยาปฏิชีวนะ
ชนิด
ใช
ไมใช
• ตรวจดวยเคร่ืองตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อคํานวณอายุครรภน้ําหนักปริมาณนํ้าครํ่าสวนนําการเจริญเติบโตของทารกตลอดจนความผิดปกติ
• ควรทําการตรวจเพาะเชื้อจากปสสาวะจากชองคลอดและทวารหนัก• ตรวจ• ควรทําเชน โดยเฉพาะเมื่ออายุครรภต้ังแตสัปดาหข้ึนไป
คลอด
แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงน้ําคร่ํารั่วกอนกําหนด
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด
การวินิจฉัยตรวจพบน้ําครํ่าจากปากมดลูกและหรือในชองคลอดและหรือโดยทดสอบ หรือ ใหผลบวก
ตรวจหาภาวะ ใหคลอด
•ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อปองกันการติดเช้ือ
•ใหยาปฏิชีวนะแบบถาพบวามี
อายุครรภต้ังแตสัปดาห อายุครรภเทากับสัปดาหหรือมากกวา
การดูแลแบบ•
และ• ใหยาสเตียรอยดแบบ• ใหยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ• ใหคลอดเมื่อพบ
• ใหคลอดเมื่ออายุครรภสัปดาห
แนะนําใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพ่ือปองกันการติดเช้ือ สําหรับในกรณีที่พบวามีแนะนําใหยาปฏิชีวนะ
ชนิด
ใช
ไมใช
• ตรวจดวยเคร่ืองตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อคํานวณอายุครรภน้ําหนักปริมาณนํ้าครํ่าสวนนําการเจริญเติบโตของทารกตลอดจนความผิดปกติ
• ควรทําการตรวจเพาะเชื้อจากปสสาวะจากชองคลอดและทวารหนัก• ตรวจ• ควรทําเชน โดยเฉพาะเมื่ออายุครรภต้ังแตสัปดาหข้ึนไป
คลอด
แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงนํ้าคร่ําร่ัวกอนกําหนด
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด
การวินิจฉัยตรวจพบน้ําครํ่าจากปากมดลูกและหรือในชองคลอดและหรือโดยทดสอบ หรือ ใหผลบวก
ตรวจหาภาวะ ใหคลอด
•ใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อปองกันการติดเช้ือ
•ใหยาปฏิชีวนะแบบถาพบวามี
อายุครรภต้ังแตสัปดาห อายุครรภเทากับสัปดาหหรือมากกวา
การดูแลแบบ•
และ• ใหยาสเตียรอยดแบบ• ใหยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ• ใหคลอดเมื่อพบ
• ใหคลอดเมื่ออายุครรภสัปดาห
แนะนําใหยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพ่ือปองกันการติดเช้ือ สําหรับในกรณีที่พบวามีแนะนําใหยาปฏิชีวนะ
ชนิด
ใช
ไมใช
• ตรวจดวยเคร่ืองตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อคํานวณอายุครรภน้ําหนักปริมาณนํ้าครํ่าสวนนําการเจริญเติบโตของทารกตลอดจนความผิดปกติ
• ควรทําการตรวจเพาะเชื้อจากปสสาวะจากชองคลอดและทวารหนัก• ตรวจ• ควรทําเชน โดยเฉพาะเมื่ออายุครรภต้ังแตสัปดาหข้ึนไป
คลอด
แผนภูมิการดูแลรักษาภาวะถุงน้ําคร่ํารั่วกอนกําหนด
Page 15
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 29
สรุป
• การเจ็บครรภ์คลอดก่อนก�าหนดต้องมีการวินิจฉัยที่แน่นอน
• ประเมินอายุครรภ์น�้าหนักทารกและสุขภาวะของทารกในครรภ์
• ค้นหาสาเหตุ
• เลือกให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสม
• ใช้ยาสเตียรอยด์แบบครั้งเดียว(singlecourse)
• ให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อGBS
• เฝ้าระวังมารดาและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
• เลือกวิธีการคลอดที่เหมาะสม
• เลือกสถานที่คลอดที่เหมาะสมโดยin-uterotransferย่อมดีกว่า
neonataltransfer
• ต้องมกีมุารแพทย์ทีช่�านาญในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนก�าหนด
ค�าแนะน�านีอ้าจเปลีย่นแปลงได้ทัง้นีข้ึน้อยูก่บัดลุพนิจิของคณะแพทย์
และพยาบาลผู้ดูแลซึ่งย่อมต้องพิจารณาภายใต้บริบทของแต่ละ
สถานพยาบาลเพื่อความเหมาะสมในการดูแลรักษา
Page 16
30 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เอกสารอ้างอิง
1. RequejoJH,MerialdiM.Theglobalimpactofpretermbirth.In:
BerghellaV,editor.Pretermbirth.Oxford,UK:Wiley-Blackwell;
2010.p.1-7.
2. WalshMC,FanaroffAA.Epidemiologyandperionatalservices.
In:MartinRJ,FanaroffAA,WalshMC,editors.Neonatalperinatal
medicine.9thed.Missouri:Elsevier;2011.p.19-23.
3. Pretermlabour.In:CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,Spong
CY,DasheJS,HoffmanBL,etal.,editors.WilliamsObstetrics.
24thed.NewYork:McGrawHill;2014.p.829-96.
4. MercerBM,GolddenbergRL,DasA,MoawadAH,IamsJD,Meis
PJ.Thepretermpredictionstudy:aclinicalriskassessment
system.AmJObstetGynecol1996;174:1885-95.
5. BerghellaV.Thecervix.In:BerghellaV,editor.Pretermbirth.
Oxford,UK:Wiley-Blackwell;2010.p.50-7.
6. RafaelTJ.Shortcervicallength.In:BerghellaV,editor.Preterm
birth.Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.p.130-48.
7. BisulliM.Fetalfibronectin.In:berghellaV,editor.Pretermbirth.
Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.p.149-60.
8. NessA,BlumenfieldY,SungJF.Pretermlabour.In:Berghella
V,editor.Pretermbirth.Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.
p.198-216.
9. ACOGCommitteeOpinion.Useofprogesteronetoreduce
pretermbirth.ObstetGynecol2003;102:1115-6.
Page 17
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 31
10. MercerBM.Prematureruptureofthemembranes.In:Berghella
V,editor.Pretermbirth.Oxford,UK:Willey-Blackwell;2010.
p.217-31.
11. ACOGpracticebulletinNo.120:Useofprophylacticantibiotics
inlaboranddelivery.ObstetGynecol2011;117(6):1472-83.
12. ACOGpracticebulletinNo.127:Managementofpretermlabor.
ObstetGynecol2012;119(6):1308-17.
13. ACOGpracticebulletinNo.142:Cerclageforthemanagement
ofcervicalinsufficiency.ObstetGynecol2014;123:372-9.
14. FlenadyV,WojcieszekAM,PapatsonisDN,StockOM,Murray
L,JardineLA,etal.Calciumchannelblockersforinhibiting
pretermlabourandbirth.CochraneDatabaseSystRev2014;6.
15. BhuttaZA,GiulianiF,HaroonA,KnightHE,AlbernazE,BatraM,
etal.Standardisationofneonatalclinicalpractice.BJOG2013;
120:56-63.
Page 18
32 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
ภาคผนวก
ยาที่ใช้ในการรักษาPretermlaborและPretermpremature
ruptureofmembranes
A. ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก(Tocolysis)ใช้ในอายุครรภ์ตั้งแต่
viable–336/7สัปดาห์
ยาที่แนะน�าให้เป็นfirstlineมี3ชนิดคือ
1. ยากลุม่calciumchannelblockers–nifedipine(Adalat®)(1)
รูปแบบ ยาเม็ดขนาด10หรือ20มิลลิกรัม
วิธีบริหารยา รับประทานโดยการกลืน(การเคี้ยวบดหรือท�าให้ยาแตกอาจ ส่งผลต่อประสิทธิภาพความคงตัวของยา)
ขนาดยาเริ่มต้น 20มิลลิกรัมรับประทานทันที
หากมดลูกยังหดรัดตัว ให้อีก20มิลลิกรัมรับประทานทุก30นาทีหากจ�าเป็นให้ได้หลังให้ยาแล้ว30นาที จ�านวน2ครั้ง
หากมดลูกไม่มีการ ให้maintenancedose20-40มิลลิกรัมทุก6ชั่วโมงหดรัดตัวแล้ว โดยขนาดยาสูงสุดไม่เกิน160มิลลิกรัม/24ชั่วโมง การพจิารณาหยดุให้ยาขึน้กบัอายคุรรภ์การได้รับยาcorticosteroid เพื่อกระตุ้นปอดทารกและศักยภาพของโรงพยาบาล
ขนาดยาสูงสุดที่ให้ 160มิลลิกรัม/24ชั่วโมง
อาการที่ไม่พึงประสงค์ • Transienthypotension • Transienttachycardia • Flushing • Headache,dizziness • Nausea • Transientfetalhypoxiaจากการทีม่ีmaternalhypotension
การเฝ้าระวังหลังให้ยา • วดัความดันโลหิตอุณหภมูิชีพจรอตัราการหายใจทกุ1ชัว่โมง ในระยะแรกที่เร่ิมให้ยาหลังจากน้ันหากสัญญาณชีพอยู่ใน เกณฑ์ปกติให้วัดห่างออกได้แต่ต้องไม่นานเกิน4ชั่วโมง • รายงานแพทย์หากsystolicBP<100mmHg, PR>100/min,BT>37.5�C
Page 19
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 33
2. ยากลุ่มbeta-adrenergicreceptoragonistแนะน�าให้ใช้ terbutalineในการรักษาpretermlaborเฉพาะinjectableformในคนไข้ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลและไม่ควรให้นานกว่า48-72ชั่วโมงไม่แนะน�าให้ใช้oralterbutalineเนื่องจากไม่ได้ผลและมีความเสี่ยงต่อมารดา(USFDA2011)มีการบริหารยาได้2วิธีคือ
2.1 วิธีหยดเข้าหลอดเลือด(2)
• ถ้าการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่องelectronic fetalmonitoringผลreactiveให้บนัทกึFHRทกุ1ชัว่โมง ในระยะแรกที่เริ่มให้ยาหลังจากนั้นห่างออกเป็นอย่างน้อย ทุก6ชั่วโมงเป็นเวลา48ชั่วโมง
อาการและอาการแสดง • ระดับความรู้สึกตัวลดลงจนถึงขั้นโคม่าเมื่อได้รับยาเกินขนาด • ความดันโลหิตต�่า • Tachycardia • Hyperglycemia • Metabolicacidosis • Hypoxia • Cardiogenicshockwithpulmonaryedema
รูปแบบ Terbutaline(Bricanyl®)ampule(0.5มิลลิกรัม/มิลลิลิตร เท่ากับ500ไมโครกรัม/มิลลิลิตร)
วิธีบริหารยา Continuousintravenousinfusionการบรหิารยาควรใช้เครือ่ง controlledinfusionเพ่ือควบคมุขนาดยาและปรมิาณสารละลาย
ขนาดยาเริ่มต้น 2.5-5ไมโครกรัม/นาทีโดยผสมBricanyl®4มิลลิลิตรเท่ากับ 2มลิลกิรมัหรอื2,000ไมโครกรมัในสารละลาย5%D/Wหรอื0.9% NSS100มลิลลิติรหยดเข้าหลอดเลอืดในอตัรา7-15microdrops/min
หากมดลูกยังหดรัดตัว ปรับยาขึ้น2.5-5ไมโครกรัม/นาที(7-15microdrops/min)หลังให้ยาแล้ว30นาที ทุก20-30นาทีจนถึงขนาดสูงสุด25ไมโครกรัม/นาที (75microdrops/min)หรือมดลูกไม่มีการหดรัดตัว
Page 20
34 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
หากมดลูกไม่มีการ • ให้maintainขนาดยาตามอตัราทีท่�าให้มดลกูไม่มกีารหดรดัตวัหดรัดตัวแล้ว ต่อไปอีก6ชั่วโมงหลังจากนั้นค่อยๆลดขนาดยาลงครั้งละ 2.5-5ไมโครกรมั/นาที(7-15microdrops/min)จนถงึขนาด ยาต�่าสุดที่สามารถท�าให้มดลูกไม่มีการหดรัดตัว • การพจิารณาหยดุให้ยาขึน้กบัอายคุรรภ์การได้รบัcorticosteroid เพ่ือกระตุ้นปอดทารกและศักยภาพของโรงพยาบาลแต่ โดยทั่วไปไม่ควรให้นานเกิน48-72ชั่วโมง • FDAมีค�าเตือนให้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอาการ ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงกับประโยชน์หากจะใช้ยาในกลุ่มนี้ นานเกินกว่า48-72ชั่วโมง
หากชีพจรแม่> ให้ปรับอัตราการให้ยาให้ช้าลงจนกระทั่งชีพจรแม่หรือชีพจร140ครั้ง/นาทีหรือ ทารกในครรภ์ลดลงต�่ากว่าระดับดังกล่าวชีพจรทารกในครรภ์>180ครั้ง/นาที
อาการที่ไม่พึงประสงค์ • Tremor,anxiety,nervousness,sweating • Palpitation,arrhythmia,tachycardia • Headache •Myocardialischemia • Dyspnea,pulmonaryedema •Musclecramp,hypokalemia • Hyperglycemia
การเฝ้าระวังหลังให้ยา • วัดความดันโลหิตชีพจรอัตราการหายใจทุกครั้งหลังเพิ่มยา หลังจากนั้นหากสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติให้วัดห่าง ออกได้แต่ต้องไม่นานเกินกว่า4ชั่วโมง • บันทึกfluidintake/output,urineoutput • สังเกตอาการหายใจล�าบากเจ็บหน้าอกหัวใจเต้นเร็ว • ตรวจระดับglucoseและpotassiumทุก4-6ชั่วโมง • ถ้าการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่องelectronic fetalmonitoringผลreactiveให้บันทึกFHRทุก1ชั่วโมง ทุกครั้งหลังเพิ่มยาในระยะแรกที่เริ่มให้ยาหลังจากนั้น ห่างออกเป็นอย่างน้อยทุก6ชั่วโมงเป็นเวลา48ชั่วโมง
Page 21
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 35
2.2วิธีฉีดเข้าใต้ผิวหนัง(2)
3. Prostaglandininhibitors:NSAIDs
ยาที่มีการศึกษาและแนะน�าคือยา Indomethacin(3) โดยการ
รับประทานเริ่มด้วยขนาด50-100มิลลิกรัมตามด้วยขนาด25-50มิลลิกรัม
ทุก6ชั่วโมงไม่เกินวันละ200มิลลิกรัมใช้ในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า32สัปดาห์
และให้นานไม่เกนิ48ชัว่โมงเนือ่งจากเกดิภาวะแทรกซ้อนต่อทารกในครรภ์ได้เช่น
การตบีของหลอดเลอืดductusarteriosusและ/หรอืภาวะน�า้คร�า่น้อยเป็นต้น
ก่อนให้ยาควรตรวจปริมาณน�้าคร�่าหากน�้าคร�่าน้อยไม่ควรเลือกใช้ยา
กลุ่มนี้
การให้ยาเกิน48ชั่วโมงควรพิจารณาเฉพาะรายและควรต้องตรวจ
ตดิตามดปูรมิาณน�า้คร�า่รวมทัง้การตีบแคบของหลอดเลอืดductusarteriosus
ของทารกในครรภ์หากพบต้องรีบหยุดยา
ไม่แนะน�าการให้ซ�้า(repeatcourse)
รูปแบบ Terbutaline(Bricanyl®)ampule(0.5มิลลิกรัม/มิลลิลิตร เท่ากับ500ไมโครกรัม/มิลลิลิตร)
วิธีบริหารยา Intermittentsubcutaneousinjectionขนาดยาเริ่มต้น 0.25มลิลิกรมัหรอื250ไมโครกรมั(0.5มลิลิลติร)ฉดีใต้ผวิหนงั
หากมดลูกยังหดรัดตัว ฉีดซ�้าในขนาด0.25มิลลิกรัมได้ทุก20-30นาทีจนถึง4ครั้งหลังให้ยาแล้ว30นาที หรือจนมดลูกไม่มีการหดรัดตัว
หากมดลูกไม่มีการ ฉีดยาในขนาด0.25มิลลิกรัมห่างออกเป็นทุก3-4ชั่วโมงหดรัดตัวแล้ว จนกระทั่งมดลูกไม่มีการหดรัดตัวเป็นเวลา24ชั่วโมง
ข้อห้ามในการให้ยา • สตรีที่มีปัญหาtachycardia-sensitivecardiacdiseases • Poorlycontrolledhyperthyroidism • Poorlycontrolleddiabetesmellitus
Page 22
36 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
ข้อควรระวังในการให้tocolysis
- ควรระมดัระวงัการใช้beta-adrenergicreceptoragonists
และcalciumchannelblockersร่วมกบัmagnesiumsulfate
- ระยะเวลาของการให้tocolysis48-72ชั่วโมง
- ในกรณีที่ยังคงมีการหดรัดตัวของมดลูกแม้ว่าจะให้tocolysis
แล้วควรประเมินซ�้าถ้าปากมดลูกเปิดมากกว่า4เซนติเมตรควรหยุดให้
tocolysisเพราะอาจมีplacentalabruptionหรอืintra-amnioticinfection
แต่ถ้ายังมีcontractionโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกควรประเมิน
ซ�้าว่ามีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนก�าหนดในเวลาอันสั้นหรือไม่
- การใช้tocolysisในPPROMยังcontroversialไม่มีdata
พอที่จะสนับสนุนหรือคัดค้านการใช้prophylactictocolysisอย่างไรก็ดี
ในรายPPROMที่อายุครรภ์น้อยกว่า34สัปดาห์ไม่มีchorioamnionitis
และไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นการให้tocolysisอาจมีประโยชน์ในการช่วยยืด
อายุครรภ์ไป48ชั่วโมงเพื่อรอให้corticosteroidsออกฤทธิ์เต็มที่ก่อนหรือ
เพื่อให้มีเวลาในการส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อยังสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ
MaintenanceTocolysis
ไม่แนะน�าการให้maintenancetocolysisชนิดรับประทานต่อ
หลงัจากสามารถยบัยัง้การหดรดัตวัของมดลกูได้แล้วเนือ่งจากยงัไม่มหีลกัฐาน
เชิงประจักษ์แสดงถึงประโยชน์ในการป้องกันpretermbirthหรือช่วยเพิ่ม
neonataloutcomeให้ดีขึ้น
B.ยาคอร์ตโิคสเตยีรอยด์(Corticosteroids)(4)เพือ่กระตุน้lungmaturity
ลดการเกิดและความรุนแรงของintracranialhemorrhage,necrotizing
enterocolitis
Page 23
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 37
- อายุครรภ์ที่ให้24-34สัปดาห์(ถ้าไม่มีข้อห้าม)
1.แบบครั้งเดียว(singlecourse)ใช้ได้ทั้งในpretermlabor
และPPROMสามารถเลือกใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่ง
- Betamethasoneขนาด12มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามทุก
24ชั่วโมงจ�านวน2ครั้ง
- Dexamethasoneขนาด6มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามทุก12
ชั่วโมงจ�านวน4ครั้ง
2. แบบsinglerescuecourseการให้ยาซ�้าอีกครั้งสามารถใช ้
ทัง้ชนิดและขนาดของยาแบบเดยีวกบัsinglecourseใช้ในpretermlaborที่
ได้รับยาครั้งแรกอย่างน้อย7วันและมีโอกาสคลอดก่อนอายุครรภ์34สัปดาห์
ข้อห้ามของการให้ยาคือมีการติดเชื้อทั่วกายในมารดาหรือมีการ
ติดเชื้อในโพรงมดลูก(chorioamnionitis)
C.ยาปฏิชีวนะ(Antibiotics)
1. เพื่อยืดเวลาlatencyในPPROM(6)
· ยาampicillinขนาด2กรัมให้ทางหลอดเลือดด�าร่วมกับ
erythromycinขนาด250มลิลกิรมัรบัประทานทกุ6ชัว่โมง
จนครบ48ชั่วโมงหลังจากนั้นให้รับประทานยาampicillin
250มิลลิกรัมร่วมกับยาerythromycinbase333มิลลิกรัม
ทุก8ชั่วโมงจนคลอดหรือครบ7วัน
2. เพื่อป้องกันการติดเชื้อgroupBstreptococciให้ในช่วงactive
phaseของการเจ็บครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า37สัปดาห์(7)
Page 24
38 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
· ยาpenicill inG เริ่มต ้นที่ขนาด5ล ้านยูนิต ให ้ทาง
หลอดเลอืดด�าหลงัจากนัน้ให้ขนาด2.5-3ล้านยนูติทุก4ช่ัวโมง จนคลอดหรือยาampicillinขนาดเริ่มต้น2กรัมให้ทาง หลอดเลือดด�าตามด้วยขนาด1กรัมทุก4ชั่วโมงจนคลอด
· กรณีที่แพ้ยาpenicillinเปลี่ยนยาเป็นvancomycinขนาด 1กรัมให้ทางหลอดเลือดด�าทุก12ชั่วโมงจนคลอดหรือยา clindamycinขนาด900มิลลิกรัมให้ทางหลอดเลือดด�า ทุก8ชั่วโมงจนคลอด
· ไม่แนะน�าให้ใช้amoxicillin-clavulanicacidเพราะเพิ่ม การเกิดnecrotizingenterocolitis
· ไม่แนะน�าการให้antibioticsเพื่อprolongpregnancyใน สตรีที่เจ็บครรภ์ก่อนก�าหนดและintactmembrane
3. กรณทีีไ่ด้รบัยาปฏชิวีนะแบบครอบคลมุเพือ่รกัษาภาวะchorioam-nionitisแล้วไม่จ�าเป็นต้องเปลี่ยนทั้งชนิดหรือขนาดของยา
D.ยาป้องกันระบบประสาทของทารกในครรภ์(Neuroprotection)
ยาที่ใช้คือmagnesiumsulfateในสถาบันท่ีจะให้จ�าเป็นต้องมีการก�าหนดแนวปฏิบัติที่ชัดเจนมีinclusioncriteria,treatmentregimen(8) และแนวทางการติดตามความปลอดภยัของผูป่้วย(PatientSafetyChecklist)(9) ขณะที่ได้รับยา
ใช้ในอายุครรภ์240/7-276/7สัปดาห์เริ่มต้นให้ขนาด6กรัมทางหลอดเลอืดด�าตามด้วยการให้ทางหลอดเลอืดด�าขนาด2กรมัต่อชัว่โมงให้นานอย่างน้อย12ชั่วโมง(10)
Page 25
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 39
เมื่อพิจารณาให้magnesiumsulfateเพ่ือเป็นneuroprotectionแล้วหากจะต้องให้tocolyticagentชนดิอืน่ร่วมด้วยจะต้องระมัดระวงัภาวะแทรกซ้อนรุนแรงทีอ่าจจะเพิม่ขึน้เนือ่งจากmagnesiumsulfateอาจไปเสริมฤทธิ์กับtocolyticagent
E.การให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนก�าหนด
ดังแสดงในแผนภูมิ(11)
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภคลอดและถุงน้ําคร่ําร่ัวกอนกําหนด
ตั้งครรภเด่ียว
ไมมีประวัติการคลอดกอนกําหนด
คอมดลูกยาวนอยกวามมท่ีอายุครรภ สัปดาห
เหน็บโปรเจสเตอโรนทางชองคลอดมกหรือเจลมกวันละครั้งโดยใหตั้งแตวินิจฉัยไดจนถึงสัปดาห
มีประวัติการเจ็บครรภคลอดกอนกําหนด
ฉีด αมกทุกสัปดาห หรือเหน็บโปรเจสเตอโรนทางชองคลอด มกกอนนอนวันละครั้งตั้งแตอายุครรภ สัปดาหจนถึง สัปดาห
• ไมแนะนําการให เพื่อ ในสตรีที่เจ็บครรภกอนกําหนดและ
กรณีที่ไดรับยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมเพ่ือรักษาภาวะ แลวไมจําเปนตองเปลี่ยนทั้งชนิดหรือขนาดของยา
ยาปองกันระบบประสาทของทารกในครรภ
ยาที่ใชคือในสถาบันที่จะใหจําเปนตองมีการกําหนดแนวปฏิบัติที่ชัดเจนมี และแนวทางการติดตามความปลอดภัยของผูปวยขณะที่ไดรับยา
ใชในอายุครรภสัปดาหเริ่มตนใหขนาดกรัมทางหลอดเลือดดําตามดวยการใหทางหลอดเลือดดําขนาดกรัมตอชั่วโมงใหนานอยางนอยชั่วโมง
เม่ือพิจารณาให เพื่อเปน แลวหากจะตองให ชนิดอ่ืนรวมดวยจะตองระมัดระวังภาวะแทรกซอนรุนแรงที่อาจจะเพ่ิมขึ้นเนื่องจากอาจไปเสริมฤทธิ์กับ
การใหฮอรโมนโปรเจสเตอโรนเพื่อปองกันการคลอดกอนกําหนด
ดังแสดงในแผนภูมิ
Page 26
40 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย
เอกสารอ้างอิง
1. Maternity-Tocolyticagentsforthreatenedpretermlabour
before34weeksgestation.NSWKidandFamilies,2011.http://
www.health.nsw.gov.au/policies/pd/2011/pdf/PD2011_025.pdf
2. SimhanHN,CanitisS,LockwoodCJ,BarssVA.Inhibitionofacute
pretermlabour.UpToDate2015www.uptodate.com
3. SimhanHN,BerghellaV.Pretermlaborandbirth.In:CreasyRK,
ResnikR,IamsID,LockwoodCJ,MooreTR,GreeneMF,eds.
Creasy&Resnik’smaternal–fetalmedicine:Principlesand
practice.7thed.Philadelphia:ElsevierSaunders;2014:624.
4. RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.Antenatal
corticosteroidtopreventrespiratorydistresssyndrome.Guide-
lineNo.7February2004.
5. McKinlayCJ,CrowtherCA,MiddletonP,HardingJE.Repeat
antenatalglucocorticoidsforwomenatriskofpretermbirth:
aCochraneSystematicReview.AmJObstetGynecol.2012;
206(3):187-94.doi:10.1016/j.ajog.2011.07.042.
6. MercerBM,MiodovnikM,ThumauGR,GoldenbergRL,DasAF,
RamseyRD,etal.Antibiotictherapyforreductionofinfant
morbidityafterpretermprematureruptureofthemembranes.
Arandomizedcontrolledtrial.NationalInstituteofChildHealth
andDevelopmentMaternal–FetalMedicineUnitsNetwork.
JAMA1997;278:989-95.
Page 27
การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดและถุงน�้าคร�่ารั่วก่อนก�าหนด | 41
7. GibbsRS,SchragS,SchuchatA.Perinatalinfectionsduetogroup
Bstreptococci.ObstetGynecol2004;104(5Pt1):1062-76.
8. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommittee
onObstetricPracticeSocietyforMaternal-FetalMedicine.
CommitteeOpinionNo.573:Magnesiumsulfateuse in
obstetrics.ObstetGynecol2013;122(3):727-8.doi:10.1097/01.
AOG.0000433994.46087.85.
9. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists;Committee
onPracticeBulletins-ObstetricsNo.127:Managementofpreterm
labor.ObstetGynecol2012;119(6):1308-17.doi:10.1097/
AOG.0b013e31825af2f0.
10. CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,SpongCY,DasheJS,
HoffmanBL,etal.WilliamsObstetrics.24thed.NewYork:
McGraw-Hill;2014.
11. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists;Committee
onPracticeBulletins-Obstetrics.No.130:Predictionand
preventionofpretermbirth.ObstetGynecol2012;120:964-73.