Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Medicin i
FarmacieNicolae Testemianu
FACULTATEA MEDICINCatedra Urologie i nefrologie chirurgical
TEZA DE DIPLOM
MANAGEMENTUL N TRATAMENTUL STRICURILOR DE URETR
Numele i prenumele studentului Haceatrean Alexei, anul VI gr.
1615
Numele i prenumele conductorului tiinific Ghicavi Vitalie, DM,
confereniar universitar
Chiinu
2012CUPRINSINTRODUCERE.........................................................................................................31.1
Actualitatea i gradul de studiere a
temei......................................................31.2
Scopul
lucrrii...............................................................................................41.3
Obiectivele
lucrrii........................................................................................41.4
Noutatea tiinific a rezultatelor
obinute....................................................51.5
Importana teoretic i valoarea aplicativ a
lucrtii.....................................5Capitolul I. ANALIZA
BIBLIOGRAFIC A TEMEI............................................7
2.1 Aspecte istorice i contemporane a tratamentului sticturilor
uretrale..........................................................................................72.2
Tratamentul stricturilor
uretrale..................................................................192.2.1
Tratament
conservativ........................................................................192.2.2
Tratament
endoscopic.........................................................................202.2.3
Tratament chirurgical uretroplastiile
..............................................22Capitolul II.
MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE......................262.1
Caracteristica general a lotului de
cercetare..............................................262.2
Metodele de
cercetare..................................................................................272.2.1
Uretrografia........................................................................................272.2.2
Ultrasonografia
uretrei.......................................................................282.2.3
Uroflowmetria....................................................................................282.2.4
Uretroscopia
.....................................................................................29Capitolul
III. REZULTATELE PROPRII I
DISCUII.....................................30CONCLUZII.............................................................................................................42RECOMANDRI
PRACTICE...............................................................................43BIBLIOGRAFIE......................................................................................................44ANEXE......................................................................................................................50
INTRODUCERE1.1 Actualitatea i gradul de studiere a
temeiStrictura de uretr reprezint ngustarea progresiv a lumenului
uretral [31] i este apreciat ca fiind una dintre cele mai
complicate patologii urologice. Corecia obstruciilor cicatriciale
ale uretrei la brbai este considerat un compartiment dificil al
urologiei i chirurgiei plastice [52]. Problema tratamentului
stricturilor rmne actual i n zilele noastre. Aceasta se datoreaz n
primul rnd att creterii n general a longevitii populaiei, ct i
tendinei spre rspndire a infeciilor uretrale.Conform datelor unui
numr mare de autori [3] strictura de uretr apare aproximativ la 20%
de brbai de diferite vrste, dar se presupune c este mult mai
frecvent, fiind mascat de alte patologii cum ar fi vezica neurogen,
adenomul de prostat, prostatita cronic. Strictura de uretr duce la
o dereglare progresiv a miciunii cu dezvoltarea ulterioar a
complicaiilor severe i se manifest clinic printr-un complex de
simptome obstructive i iritative [4, 15]. Ca rezultat, afeciunea n
cauz nu numai reduce calitatea vieii, dar n cazurile neglijate,
duce la o incapacitate de munc stabil, lipsind muli brbai potenial
api de a munci, de activitatea social, deoarece ntre 20 i 50 ani
18.7% de brbai au astfel de leziuni ce necesit o modalitate de
tratament [3, 29, 32].Datele statistice din SUA demonstreaz 5000 de
internri anual i 200000 de consultaii de ambulator, cauzate de SU,
iar 6 din 1000 de brbai sufer de stricturi de uretr. Conform
statisticii, n 2010, costul anual pentru diagnosticul bolii a depit
6000 dolari pentru o persoan [32].n Republica Moldova n fiecare an
se nregistrez aproximativ 100-120 de internri pentru tratament
chirurgical condiionat a stricturei de uretr (circa 5-7% din
bolnavi sunt spitalizai n staionarul urologic) indicnd o
morbiditate de dou ori mai sporit n comparaie cu SUA (conform
datelor statistice din staionarele de profil urologic din RM)
[34].Pacienii cu strictur uretral necesit un tratament ndelungat i
intensiv. Pn nu demult tratamentul de baz era considerat cel
deschis dup Holov Marion, Solovov, Rusacov, .a. care la rndul sau
nu garantau o vindecare perfect. Insuccesele operaiilor deschise
ajungeau pn la 15- 27 % [42]. Operaiile contemporane deschise care
constau din formarea unui lambou uretral din esuturi proprii libere
sau pe pedicul nu pot garanta 100% eficacitate i excluderea
recidivelor peste 5, 10 sau chiar 15 ani. Riscul recidivelor i
insucceselor postoperatorii constituie 10-15% [56].Problema
tratamentului acestei afeciuni devine important nu numai de pe
poziie tiinific, dar i social. Cea mai utilizat metod de tratament
n cazul stricturii de uretr se consider nc cea chirurgical, la care
procedeul inciziei endouretrale este mult mai frecvent folosit dect
plastia uretrei. [39, 48]. n prezent n literatura de specialitate
exist mai multe date [6, 11, 32, 39, 46, 53] referitoare la
utilizarea diverselor metode de tratament minim invaziv al
stricturilor de uretr, i mai puine surse pentru relaiile posibile
dintre tratamentul endoscopic i cel chirurgical [43, 44, 53].
1.2 Scopul lucrrii Scopul de baz al lucrrii const n mbuntirea
rezultatelor tratamentului endoscopic la pacienii cu strictur de
uretr. 1.3 Obiectivele lucrrii1. Efectuarea analizei rezultatelor
tardive a interveniilor endoscopice la pacienii cu stricturi de
uretr.2. Studierea criteriilor prognostice de eficacitate a
metodelor endoscopice de tratament a stricturilor de uretr. 3.
Analiza posibililor complicaii ce apar n urma utilizrii metodei
endoscopice i elaborarea msurilor de prevenire a lor. 4. Stabilirea
indicaiilor i contraindicaiilor ctre abordarea metodei endoscopice
de tratament a stricturilor de uretr.
1.4 Noutatea tiinific a rezultatelor obinute S-a stabilit o
eficacitate mai nalt a tratamentului endoscopic la stricturile
postoperatorii dect la cele postinflamatorii, postraumatice i
ideopatice. S-au analizat contraindicaiile relative a operaiilor
endoscopice la uretr lungimea stricturii - peste 3cm, numrul de
recidive mai mult de 3 i obliterarea complect cu deplasarea
bontului uretral. S-a demonstrat, n baza analizei rezultatelor
interveniilor chirurgicale endoscopice, c uretrotomia este indicat
la stricturile postoperatorii cu o lungime pn la 3 cm n poriunea
bulbar, membranoas i prostatic a uretrei. S-a propus cu scop
profilactic (apariia stricturilor recidivante) de a menine sonda
uretral pe o perioad de 6-8 zile. S-au analizat rezultatele tardive
ale interveniilor endoscopice obinute dup prima uretrotomie intern
optic ct i dup uretrotomia recidivant. S-au apreciat criteriile
prognostice a eficacitii operaiilor endoscopice a stricturilor
uretrale n raport cu lungimea, localizarea i numrul interveniilor
repetate.
1.5 Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrriiTratamentul
endoscopic reprezint o intervenie important n managementului
stricturei de uretr i poate fi recomandat stricturilor
postoperatorii n poriunea bulbar, membranoas i prostatic a uretrei
cu o lungime pn la 3 cm. Tratamentul endoscopic, actualmente s-a
transformat dintr-o alternativ chirurgical indicat la pacienii cu
strictur de uretr, care posedau contraindicaii absolute pentru
tratamentul chirurgical, ntr-o metod de baz de tratament a
afeciunilor uretrale. Uretrotomia endoscopic evident i-a pstrat i
unele contraindicaii absolute legate de lungimea i localizarea
stricturii, numrul interveniilor repetate i pronosticul evoluiei
bolii ( obliterarea complet a lumenului uretrei), cnd nu se permite
de a obine un efect clinic suficient. Obiectivul tratamentului
endoscopic i modalitatea efecturii lui de fiecare dat se determin
de situaia clinic concret, iar eficacitatea sa se bazeaz pe incizii
consecutive mai adnci pn la esuturile vii. Uretrotomia intern optic
permite optimizarea tehnicii interveniei endoscopice i mbuntirea
rezultatelor tardive de tratament prin utilizarea cu scop de
drenare a vezicii urinare, a cateterilor uretrale siliconizate cu
un diametru mai mic (n- 18) pe o perioada de 6- 8 zile.Operaiile
endoscopice ca operaii minim invazive pot fi repetate de mai multe
ori fr consecine grave pentru pacient i uretra lui.
Capitolul I. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI2.1 Aspecte istorice i
contemporane a tratamentului stricturilor uretrale Problema
stricturii de uretr este cunoscut nc din antichitate i a fost
descris n literatura greac i egiptean [11]. Astfel de cazuri s-au
nregistrat pe foile de papirus din Egiptul antic i pe tablele din
argil din Mesopotamia, fiind descrise primele ncercri de tratament,
preponderent prin bujarea uretrei [35]. Istoricii egipteni, greci i
romani relateaz despre simptomele acestei boli la oamenii vestii
acelei perioade. Spre exemplu a suferit de strictur uretral
filosoful greciei antice Epicur, care a trit n secolul 3-4 .e.n., a
crei cauz era gonoreea cronic. Istoric cea mai timpurie metod de
tratament a stricturilor uretrale a fost bujarea uretrei prima
metod eficient de corecie a stricturilor de uretr. a meterial de
bujat se foloseau obiecte din lemn, mai trziu din metal. Acestea se
introduceau n uretr pentru dilatarea locului ngustat prin
expansiunea i dilatarea esutului cicatricial al stricturii
(Anexa1). Folosirea acestei metode de tratament se ntlnete n
lucrrile medicilor din antichitate ca Hipocrate, Avicena i alii.
ns, chiar i n antichitate, s-a observat c bujarea nu trateaz
strictura, ci doar duce la o ameliorare temporar [56].Bujiile,
similare dup form cu cele utilizate actualmente n clinica medical,
au fost elaborate n secolul XIX de chirurgii francezi: Lioult
(1824), Guillon (1830), Maisonneuve (1845 prima bujie modern
instrumentation de la suite). Dilatrea cu ajutorul balonaului a
fost propus de Duchamp (1822) [24, 35]. Cu toate c bujarea se aplic
din antichitate, aceast manoper chirurgical niciodatnu a fost
acceptat ca o metod de vindecare definitiv, reprezentnd un
tratament mai degrab paliativ dect curativ [35, 39].Uretrotomia
extern (deschis) se aplic n practica medical din secolul XIX, fiind
n special destinat stricturilor lungi cu obliterare cicatriceal
complet a lumenului uretral, unde metodele endourologice i
conservative sunt neeficace [35]. La nceputul secolului XIX a aprut
o metod mai performant n tratamentul stricturii uretrale
uretrotomia, efectuat cu cuit special uretrotom, inventat pentru
prima data de ctre Otis n 1872 [1]i construit de P.S. Physick. n
practica medical a fost introdus un numr sporit de uretrotoame
(Otis, Guillon, Amussat, Reybard, Maisonneuve etc) [35].
Dezvoltarea vertiginoas a aparatajului endoscopic, la mijlocul
anilor 80, a dus la introducerea pe larg n practica urologic a
operaiilor videoendoscopice, una din ele fiind uretrotomia intern
optic [48]. Aceast operaie este considerat metoda standard n
tratamentul stricturilor uretrale, prima dat efectuat de H.Sachse n
1971 [14, 46, 47, 53]. i totui aceast metod s-a dovedit a fi mai
eficace n tratamentul stricturilor pn la 1,0-1,5 cm a poriunii
bulbare a uretrei i stricturilor postoperatorii.La sfritul
secolului XIX nceputul secolului XX snt elaborate operaiile
plastice de excizie a stricturii cu suturarea ulterioar a
sectoarelor sntoase a uretrei cu ajutorul metodei anastomoz
termino-terminal sau operaia excizie-anastomoz [56]. Prima plastie
a uretrei, cu excizia regiunii stricturate i reanastomozare, a fost
efectuat de Huesner n 1883. n 1906, Pasteau i Iselin au propus
uretroplastia stadial. n continuare, conceptul reparaie stadial a
uretrei a fost dezvoltat de savani ca Russel, Browne, Warwick,
Johanson [35].ncepnd cu anii 30 a secolului XX, se inventeaz metoda
de nlocuire plastic a stricturilor extinse cu esuturi proprii
libere sau pe pedicul ( piele scrotal, pielea prepuului, tunica
vaginalis a testiculului, mucoasa vezicii urinare, mucoasa bucal)
[42, 45, 56, 61]. Plastia cu piele penial a fost propus de Orandi
(1968), iar McAninch a propus plastia cu fascicul
fasciocutanatosubcoronal circular (1993). n acelai timp, n URSS i
actualmente n rile CSI s-au aplicat metodele Solovov-Badenoc i
Holov-Marion [50].Chirurgia uretrei a cunoscut progrese eseniale
graie perfecionrii diagnosticului i tehnicilor chirurgicale.
Actualmente, n urologie sunt utilizate mai multe metode de
tratament al stricturilor uretrale dilatarea uretrei, aplicarea
stendurilor, uretrotomia intern optic, operaia Holov-Marion,
operaia Solovov-Badenoc i diferite variante de uretroplastii.
Concomitent cu metodele clasice frecvent utilizate, ca
uretroplastia, o deosebit atenie este acordat tratamentului
endoscopic al stricturilor uretrale, de origine att posttraumatic,
ct i postinflamatorie [35].
Anatomia uretreiUretra este o structur fibroelastic, tapetat cu
epiteliu, ce se ntinde de la colul vezical, unde este meatul
uretral intern, pn la meatul uretral extern, situat la nivelul
glandului penian la brbat i n vestibulul vaginal la femeie
[38].Fig.1.1. Anatomia uretreUretra masculin este un organ impar n
form de tub cu diametrul de 0.5 0.7 cm i lungimea de 16 22 cm. Ea
penetr prostata, diafragmul urogenital i corpul spongios al
penisului. Uretra masculin servete la evacuarea urinei i ejacularea
spermei. Din punct de vedere topografic uretra se divide n trei
pri: prostatic, membranoas i spongioas, iar din punct de vedere al
mobilitii n dou pri: fix ( posterioar) i mobil( anterioar ). Limita
dintre ultimele dou o constituie locul de fixare a ligamentului
frondiform pe penis [33].Uretra posterioar are 2 pri: prostatic i
membranoas.Uretra prostatic are o lungime de circa 3-5 cm, penetr
prostata n sens vertical. Lumenul uretrei masculine n poriunea
medie a prii prostatice este dilatat, prevzut cu fibre elastice ce
apropie peretele anterior de cel posterior. Cnd lobii prostatici,
dispui lateral, se hipertrofiaz, acetia turtesc uretra n sens
lateral. Pe peretele posterior al prii prostatice a uretrei se
observ o proeminen oblongat numit creasta uretral, care se bifurc
spre colul vezical, determinnd fosa prostatic, n care se deschid
glandele prostatice [38]. Cea mai proeminent parte a crestei se
numete colicul seminal ( veru-montanum ), n vrful cruia se afl o
depresiune mic numit utricul prostatic, care constituie un rudiment
al poriunii terminale a canalelor paramezonefrale. Bilateral de
utriculul prostatic se deschid orificiile canalelor ejaculatoare.
Pe tot parcursul circumferinei coliculului seminal sunt situate
orificiile canalelor excretoare ale prostatei.Partea membranoas a
uretrei masculine se ntinde de la apexul prostatic pn la bulbul
penian [33]. Aceast poriune e cea mai scurt i cea mai ngust,
aproximativ 1,5-2,0 cm, cu un calibru de 9 mm. La nivelul unde
partea membranoas penetr diafragmul urogenital uretra masculin e
ncorsetat de fascicule concentrice de fibre musculare striate, care
formeaz sfincterul voluntar al uretrei. Este o poriune mai puin
distensibil, fiind fixat de elementele fibro-elastice i musculare
ce se inser pe oasele bazinului, ceea ce face ca aceast poriune s
fie interesat n traumatismele pelvisului osos.Uretra anterioar este
cel mai lung segment( 2,0-15 cm), fiind nconjurat de corpul
spongios. Are un calibru de 9-10 mm, cu zone mai dilatate. Se poate
mpri ntr-o poriune proximal i alta distal. Bulbul uretral este o
zon proximal a uretrei anterioare, mai dilatat ( 11-12 mm ), unde
uretra face curbura perineal. Aici se deschid glandele
bulbouretrale Cowper, pe peretele posterior al conductului.Poriunea
penian propriu-zis sau pendular, nconjurat de corpul cavernos,
vascular, are numeroase lacune i glande mucoase ( glandele Littr )
ce se deschid pe suprafaa endouretrei format dintr-un epiteliu
columnar stratificat, subepiteliu i submucoas. n partea anterioar
se gsete, cu 0,5 cm naintea terminrii, fosa navicular, zon mai
dilatat ( 10-11 mm ), situat n structura glandului penian i care
este acoperit de o mucoas de tip scuamos, epitelial n poriunea
distal, i asemntor cu restul uretrei n poriunea proximal. Pe
planeul fosei naviculare se gsesc dedublri ale mucoasei ce formeaz
valvele Gurin [38].Uretra masculin se termin pe glandul penian cu
orificiul su extern, puin extensibil, deoarece la acest nivel n
pereii canalului exist un inel fibroelastic. Pe tot traiectul
uretra masculin, privit n ansamblu, este ncurbat n form de S i
comport 3 stricturi: n regiunea orificiului intern al uretrei, n
locul unde ea penetr diafragmul urogenital, i n regiunea
orificiului extern al uretrei. Dilatrile lumenului uretrei se afl n
partea prostatic, n bulbul penian i n poriunea ei terminal, numit
fosa navicular [33].Mucoasa uretral este format dintr-un epiteliu
de tranziie, pluristratificat i un corion. Submucoasa este bogat n
fibre elastice i lacuri sangvine. Tunica muscular este slab
reprezentat, cu excepia poriunii prostatice, unde prezint un strat
de fibre longitudinale ( externe) i unul de fibre circulare (
interne).Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din
arterele ruinoase interne i vezicale inferioare. Venele dreneaz n
plexul perivezical i ruinos, iar limfaticele n ganglionii inghinali
i iliaci [38].
Etiopatogenia stricturilor uretraleStrictura de uretr este
difinit ca ngustare progresiv a lumenului unuia sau a mai multor
segmente ale uretrei [38].Clasic, termenul de strictur uretral se
refer la micorarea calibrului uretral datorat unui proces
cicatriceal ce implic corpul spongios ( spongiofibroza ), acesta
situndu-se n raport intim cu epiteliul uretral i reprezentnd
substratul nutritiv al acestuia. Prin retracia acestei cicatrici se
reduce lumenul uretrei [13, 37].Iniial, ulceraiile erau considerate
factorul principal al formrii stricturilor uretrale. Aceast opinie
a fost susinut, de exemplu, de Ambroise Pare, un chirurg renumit
din Frana. n secolul XVIII au aprut teoriile exsudatului plastic,
umflrii inelare (Tanchoud, Lallemand) i membranei false (Duchamp,
Laennec) [35]. O atenie deosebit s-a acordat stricturilor complete,
n special celor complicate cu dezvoltarea reteniei acute de urin,
gradele mai uoare fiind ignorate [25]. Ch. Bell a fost primul care
a susinut ideia, c anume procesul inflamator reprezint cel mai
important factor patogenetic n dezvoltarea stricturilor dobndite de
uretr, fiind n opoziie cu opinia lui John Hunter, care consider c
stricturile uretrale sunt consecina spasmului sau contracturii
musculare. n 1827, Duchamp a constatat c gonoreea reprezint
factorul principal n dezvoltarea stricturilor de uretr, contribuind
astfel la idea prioritii procesului inflamator n lanul patogenetic
al stricturii uretrale.Actualmente, este acceptat ideea, c
strictura uretral reprezint un proces fibros, asociat spongiofibroz
de diferite grade, care scade compliana peretelui uretral i duce la
obstrucia lumenului uretral. Procesul de formare a stricturii
uretrale const n descuamarea epiteliului i activarea
miofibroblastelor locale sub aciunea diferitor factori patogenetici
[35]. Orice afectare a epiteliului uretral sau corpului spongios, n
rezultatul creia se formeaz esut cicatriceal, poate duce la
formarea stricturilor uretrale. n dependen de cauza apariiei,
stricturile pot fi:I. Postinflamatorii. Apar ca consecin a
procesului inflamator al uretrei. n trecut, pn la apariia
antibioticelor, cauza principal de apariie a stricturii uretrale o
constituiau uretritele gonococice [57, 60, 62]. n prezent acestea
sunt nlocuite de uretritele sexual transmisibile ( negonococice )
determinate de Chlamydii , Micoplasma i Ureaplasma; Trichomonas,
care a fost tratat de Fragyl i discipolii si [15, 63]. Uretritele
acute nespecifice sunt, de obicei, consecin a unor infecii
ascendente, dar pot fi determinate i pe cale descendent, ca punct
de plecare mai ales prostatic. n cazul infeciilor banale (
colibacilul, proteus, klebsiela ) i iatrogene ( consecutive
manevrelor endoscopice ), germenii sunt cei Gram negativi sau Gram
pozitivi cunoscui. Pot fi mult timp asimptomatice, fiind rezultatul
unor tratamente inadecvate, apoi apare disuria ca semn de obstrucie
n aparatul urinar inferior ( jet slab, subire, glob vezical).
Stricturile uretrale inflamatorii pot fi specifice ( n urma unor
blenoragii ) sau nespecifice, avnd aceeai etiologie ca uretrita
nespecific [25, 26].II. Post-traumatice. Apar n rezultatul traumei
uretrei i/sau a penisului, fiind consicutiv fracturilor de bazin
sau a cderilor clare pe un corp dur. Uretra poate fi divizat n dou
segmente anatomo-urologice mari: (1) uretra posterioar format din
uretra prostatic i membranoas i (2) uretra anterioar constituit din
uretra bulbar i uretra pendular [38]. (1)Stricturile uretrale
posterioare post-fractur de bazin au mecanism patogenic diferit,
fiind reprezentate de fibroza, ce apare ntre cele dou capete
uretrale rupte [13]. Uretra membranoas strbate diafragmul
urogenital, fiind segmentul de uretr posterioar cvasiconstant
interesat n fracturile de bazin. Muchii diafragmului urogenital
sunt inserai pe ramurile pubiene inferioare, ceea ce face ca n
fracturile osoase cu deplasare, uretra membranoas s fie rupt prin
forfecare la apexul prostatic. Blocul prostato-vezical, nglobnd
uretra prostatic, se va deplasa cranial prin dezvoltarea unui
hematom periprostato-vezical ( pelvisubperitoneal ) voluminos, ceea
ce va crea un decalaj ntre uretra prostatic i cea membranoas.
Fig.1.2. Ruptur de uretr postfractur de bazin(2)Uretra anterioar
este reprezentat de ntreaga lungime a conductului aflat sub
diafragmul urogenital. Mecanismul clasic const n cderile clare pe
un corp dur, uretra fiind traumatizat ntre acesta i simfiza
pubian.III. Congenitale. Se caracterizeaz prin existena unui
diafragm subire sau a unei poriuni de uretr cu diametrul micorat pe
diferite lungimi. Zonele de elecie pentru asemenea leziuni sunt
fosa navicular i uretra membranoas. n cazut stricturilor largi,
simptomatologia nu este zgomotoas i poate trece practic neobservat
[38]. Stricturile uretrale congenitale au un coninut important de
fibre musculare netede i sunt consecina unui defect de tubularizare
a uretrei, i nu spongiofibrozei [7]. Sunt descoperite n copilrie cu
semnele clinice ale sindromului de obstrucie subvezical, dar
lipsesc antecedente inflamatorii sau traumatice [25]. Diagnosticul
de strictur uretral congenital se stabilete atunci cnd celelalte
cauze de formare a stricturilor sunt excluse [31, 55].IV. Lichen
sclerosus sau balanita xerotic obliterant reprezint o dermatoz
cronic inflamatorie, sclerozant, progresiv, de etiologie neclar i
mecanism patogenetic autoimun [58]. Maladia afecteaz zona genital
la brbai i contribuie la formarea cicatricelor, ceea ce duce la
tulburri severe a actului de miciune i perturbarea vieii sexuale,
astfel diminund calitatea vieii [29]. Lichen sclerosus este descris
ca o stare de atrofiere i scleroz a glandului penian, care poate
duce la stenoza i dispariia orificiului urinar extern. Astfel n
procesul patologic sunt antrenate fosa navicular i meatul uretral
[59].
Fig. 1.3. Lichen sclerosus pn la uretroplastie (din stnga) i dup
uretroplastie de substituie cu mucoasa bucalVI. Stricturile
iatrogene. Au o cauz infecioas, traumatic sau amndou i sunt
consecin, n mare msur, a rezeciei transuretrale, catetirismului
uretral, cistoscopiei, prostatectomiei i chirurgiei hipospadiasului
[18]. Infeciile uretrale datorate manevrelor endourologice sau
sondelor uretrale permanente cu scopul drenajului vezical (uretrite
de sond) sunt o cauz important a stricturiloranterioare [15] i una
din cauzele recidivei stricturii dup dilataiile uretrale sau
uretrotomia optic intern. n cursul manevrelor endourologice ce
folosesc deseori instrumente cu grosimi mai mari dect lumenul
uretrei, se produc traumatisme ale mucoasei uretrale i ischemii ale
peretelui. Deasemeni, se pot produce rupturi pariale ale uretrei
datorate unor manevre intempestive cu instrumente de metal sau
sonde de plastic (aa numitele ci false) [9].Ca rezultat al aciunii
factorilor vulnerani sus-numii, se produce necroza celulelor
stratului mucos al uretrei, care este format, n poriunea proximal
de uroteliu, iar n jumtatea distal de epiteliu cilindric
stratificat. n rezultatul proceselor de regenerare a esuturilor,
epiteliul normal este substituit de esut fibros, cicatriceal,
rezultat al spongiofibrozei [57]. Cicatricea este cu att mai
important, cu ct este mai profund [38]. Acest esut cicatriceal i
prezint n sine strictura, care ngusteaz lumenul. n majoritatea
cazurilor, leziunile uretrei n procesul patologic implic
structurile profunde ale corpului spongios al uretrei. La afectarea
vaselor corpului spongios, mucoasa uretrei este privata de o
microcirculaie adecvat, ceea ce duce la formarea unui esut
cicatriceal vast [57]. Acest proces este lent n cazul leziunilor
postinflamatorii i brutal n cazul celor traumatice i iatrogene.
Strictura, cu fiecare tratament i recidiv devine mai puin
vascularizat, mai lung [38].Conform studiului efectuat, ntre
ianuarie 2001 i august 2007, de ctre Lumen, Hoebeke, Willemsen i
alii, pe un lot de 268 de pacieni de sex masculin sunt prezente
urmtoarele date: Cele mai importante cauze ale stricturii uretrale
au fost: idiopatice, rezecie transuretral, catetirism uretral,
fractur pelvian i chirurgia hipospadiasului. Cauzele generale
iatrogene ( rezecie transuretral, catetirism uretral, cistoscopie,
prostatectomie, chirurgia hipospadiasului ) au fost ca etiologie n
45,5% din cazuri de stricturi. La pacienii pn la 45 de ani cauzele
principale au fost idiopatice, chirurgia hipospadiasului i
fracturile pelvisului, iar la pacienii peste 45 de ani idiopatice i
rezecia transuretral. Cauza principal a stricurilor multiple a
uretrei anterioare a fost catetirismul uretral, n timp ce fractura
pelvin a fost principala cauz a stricturilor uretrei
posterioare.Stricturile uretrei prostatice sunt foarte rar
inflamatorii, mult mai frecvent fiind date de creterea n volum a
prostatei ( inflamaii, neoplasm ) [18].O statistic multicentric, pe
1549 cazuri, prezentat la Congresul Belgian de Urologie din 1981 a
artat urmtoarea structur etiologic a stricturilor: Postinflamatorii
31% Iatrogene 25% Posttraumatice 19% Congenitale 4%n statistica
clinicii de Urologie Fundeni, n 1993, pe 369 de cazuri de stricturi
operate, repartizarea din punct de vedere etiologic a fost
urmtoarea: Iatrogene 46% Posttraumatice 21% Postinflamatorii (
infecioase ) 25% Nedeterminate 8% [38]Conform datelor obinute de
ctre Scutelnic G., ntre anii 1995-2006 s-au constatat creterea
morbiditii stricturilor uretrale ( cu 45% ) i modificarea
spectrului lor etiologic, caracterizat prin reducerea ponderii
stricturilor posttraumatice de 2 ori, majorarea incidenei
stricturilor iatrogene de 3 ori i creterea procentajului
stricturilor postinflamatorii de la 38,3% pn la 52,2%. Studiul
morfopatologic a demonstrat prezena procesului local inflamator n
95,6% cazuri [34, 35].Clasificarea stricturilor uretrale
A. Clasificarea stricturii uretrale dup Devine (1983)n funcie de
gradul spongiofibrozei:A lipsa spongiofibrozei; B cicatrice
epitelial cu spongiofibroz minimal;C-E spongiofibroz progresiv; F
spongiofibroz total, eventual cu formarea fistulei.ncepnd cu
stadiul D se recomand tratament deschis.
Fig.1.4. Clasificarea stricturii dup Devine
B. Clasificarea ecografic a stricturii de uretr dup McAninch i
Chiou
n funcie de gradul de obstrucie:A uretr normal;B strictur uoar
de uretr (obstrucie pn la 1/3 din lumenul uretral); C strictur
medie de uretr (obstrucie de la 1/3 pn la din lumenul uretral) D
strictur grav de uretr (obstrucie mai mult de din lumenul
uretral).
BA
DCFig.1.5. Clasificarea ecografic a stricturii de uretr dup
McAninch i Chiou
C. Clasificarea dup Chiou n funcie de lungimea stricturii i
gradul de spongiofibroz:1. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i
spongiofibroz minim;2. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i
spongiofibroz moderat;3. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i
spongiofibroz sever;4. Stricturi lungi, mai mult de 2,5 cm sau
multiple, i spongiofibroz moderat;5. Stricturi lungi, mai mult de
2,5 cm sau multiple, i spongiofibroz sever.
D. Clasificarea Barbagli Uilizat pentru sistematizarea
stricturilor inflamatorii: Stadiul I: Afectarea izolat a regiunii
prepuiului. Stadiul II: Afectarea prepuiului, sulcusului coronar i
a meatului. Stadiul III: Sunt afectate toate structurile anatomice
sus-numite, glans penis i uretra anterioar pn la glandele uretrale
Littre. Stadiul IV: Stare premalign.
E. Clasificarea Pansadoro Utilizat pentru stricturile uretrei
prostatice: Tipul I: Afectarea izolat a colului vezicii urinare.
Tipul II: Afectarea izolat a segmentului median al fosei
prostatice. Tipul III: Obliterare complet la nivelul uretrei
prostatice.
F. clasificarea etiopatogenetic:1. congenitale;2. dobndite:-
posttraumatice;- postinflamatorii/lichen sclerosus;- ischemice;-
iatrogene sau postchirurgicale;- cauze nedeterminate [35].
Diagnosticul stricturilor uretraleAlegerea strategiei adecvate n
tratamentul stricturilor uretrale necesit un diagnostic raional,
care ar furniza date despre localizarea, lungimea, forma i
funcionalitatea stricturii [14].Diagnosticul se stabilete pe baza
datelor obinute din anamnez, examenului clinic local,
uroflowmetriei, ecografiei uretrei i a aparatului urinar,
uretrografiilor i eventual uretroscopiei.1. Anamneza. Simptomele
stricturii uretrale pot fi extrem de variate, de la simplu la
complex sau chiar dramatic i reflect mai mult prezena stricturii,
dect localizarea, lungimea sau caracterul ei. Pacientul se plnge de
subierea i scderea progresiv a forei jetului urinar, mprtiat,
ntrerupt, uneori pictur cu pictur. Mai trziu, tabloul clinic se
complic cu retenie incomplet de urin i distensie vezical, care
poate ajunge la distensie de aparat urinar superior[38]. n
majoritatea cazurilor staza favorizeaz instalarea infeciei, iar
aceast asociere staz i infecie, limiteaz posibilitile de soluionare
a stricturii, din cauza creterii riscului dezvoltrii complicaiilor
postoperatorii, inclusiv a recidivei de strictur de uretr
[31].Antecedentele personale (traumatisme, infecii uretrale,
cateterisme uretrale etc.) permit depistarea factorului etiologic
cu precizarea consecutiv a mecanismului patogenetic.2. Examenul
clinic local poate evidenia: globul vezical, induraia periuretral
la nivelul probabil al stricturii, orhiepididimit, hernie inghinal,
cicatrici postoperatorii n aria penoscrotal i perineal,
colecii/abcese/fistule periuretrale [38].3. Uroflowmetria este o
metod neinvaziv de studiere a dinamicii debitului urinar, apreciind
jetul urinar prin msurarea volumului de urinar eliminat pe unitate
de timp (ml/s). Uroflowmetria reflect permiabilitatea uretrei,
descris prin debit i aspectul curbei. Linia care transpune grafic
debitul urinar crete brusc pn la o valoare sub 15 ml/s, dup care se
menine la aceeai valoare pe toat durata msurrii, fiind plat, lung,
fr vrf, avnd aspectul caracteristic obstruciei subvezicale prin
stricturi uretrale [36].
Fig.1.6. Uroflowmetria i varietile curbei
4. Ecografia uretrei. Actualmente examenul uretral se face cu un
transductor liniar de 7,5 MHz i se dovedete a fi util n aprecierea
stricturilor uretrale n scopul nuanrii gestului terapeutic. Uretra
se poate examina n dou moduri innd seama de anatomie, prin abordul
transrectal, pentru uretra prostatic i bulbomembranoas i n contact
cu corpul spongios, sau prin intermediul ferestrei corpilor
cavernoi pentru uretra penian. Eocgrafia uretrei este util mai ales
la nivelul uretrei anterioare unde arat cu exactitate existena
stricturii, localizarea, lungimea, diametrul i aspectul esuturilor
din jur, iar ecografia restului aparat urinar evideniaz eventualele
consecine ale stricturii ( reziduu sau distensia vezical,
uretrohidronefroza, etc.) [23, 38]. Conform studiului efectuat de
Mittenberger, Cristian, Pingera i alii, ultrasonografia cu Doppler
permite determinarea precis a stricturii, precum i lungimea
acesteia, furniznd informaii importante pentru planificarea
tratamentului [22].5. Uretrografia. Se bazeaz pe vizualizarea zonei
stricturate prin metode radiologice. Uretrografia poate fi realizat
anterograd, la sfritul urografiei, prin cistouretrografie micional
sau retrograd uretrografie retrograd.Uretrografia retrograd ofer
informaii despre extremitatea distal a stricturii, localizarea i
lungimea aproximativ a acesteia. Uretrografia micional evideniaz
mai bine extremitatea proximal a stricturii, colul vezical, uretra
prostatic i membranoas i determinarea reziduului vezical spre
sfritul uretrografiei [38, 49].
Fig.1.7. Uretrografia retrograd
6. Uretroscopia. Reprezint parte component a procedeului
terapeutic uretrotomie intern optic, care permite prin intermediul
aparatajului endoscopic vizualizarea stricturii i aprecierea
posibilitilor terapeutice [46, 47, 48].
2.2 Tratamentul stricturilor uretraleTratamentul stricturilor de
uretr este necesar, deoarece leziunile fibroase produse sunt
ireversibile i n absena unui tratament pot duce la dereglri severe,
uneori ireversibile a urodinamicii cilor urinare superioare i
inferioare. Concomitent cu dificultatea de a urina, apar
complicaiile obstructive ( distensie vezical, diverticuli, calculi
vezicali, ureterohidronefroz, insuficien renal ) sau infecioase
(uretrite, periuretrite, fistule uretrocutanate, prostatite,
epididimite, cistite, pielonefrite, sepsis ) [6, 52].2.2.1
Tratament conservativDilataiile uretrale sunt cea mai simpl form de
tratament adresat stricturii uretrale. Scopul tratamentului este
acela de a ntinde (dilata) strictura fr a produce mai mult fibroz
[6]. n secolele XIX, XX s-au efectuat tentative de a mbunti aceast
metod i au fost inventate bujuri de diferit diametru i catetere cu
balon, folosite la dilatarea balonic a stricturii uretrale [56].
Dilataiile uretrale nu reprezint de cele mai multe ori o form de
tratament curativ adresat stricturii uretrale; dilataia asigur o
mrire a lumenului uretral,dar cu preul unei rupturi a mucoasei
uretrale, ruptur prin care urina se infiltreaz n esuturile
periuretrale provocnd spongiofibroz i recidiva stricturii pe termen
mediu sau scurt. Global, dilataia uretral poate avea un efect
favorabil la 25-30% din cazuri, fiind adresat stricturilor scurte,
cu minim spongiofibroz sau pacienilor ce nu pot suporta o anestezie
i o intervenie chirurgical de mai mare amploare [6], la fel poate
fi folosit ca metod terapeutic suplimentar tratamentului
chirurgical urologic [35].Stenturile uretrale reprezint dispozitive
ce tind s menin lumenul uretrei patent. Numele provine din secolul
al XIX-lea, Charles Stent fiind un dentist din Londra, care a
utilizat un splint pentru a stabiliza grefele de piele. Primul
studiu despre utilizarea stentului spiral n patologia uretrei a
fost fcut n 1980 de Fabian [8]. Milroy i colaboratorii au descris,
opt ani mai trziu, utilizarea endoprotezelor UroLume la pacienii cu
stricture uretrale recurente, ca o metod de meninere a
permeabilitii uretrei bulbomembranoase pn la efectuarea
uretroplastiei [21]. Stenturile se divid n stenturi permanente i
temporare. Stenturile uretrale temporare sunt concepute astfel nct
s previn procesul de epitelizare prin nglobarea stentului n
peretele uretral i sunt lsate pe loc ntre 6 luni i 1 an nainte de a
fi extrase. Stenturile permanente sunt montate la nivelul uretrei
bulbare, iar stricturile uretrale lungi ale uretrei bulbare necesit
implantarea a dou stenturi [12].
2.2.2 Tratament endoscopicUretrotomia intern optic se refer la
orice procedur ce deschide strictura prin incizie sau ablaie
transuretral, folosindu-se uretrotomul optic. Uretrotomul este un
ansamblu bazat pe principiul coaxialitii i intersimbabilitii
pieselor componente ( ce guverneaz toat endoscopia diagnostic i
terapeutic ), cuprinznd circuitul optic, de splare si cel lucrativ
efectiv o gama larga de cutite reci cu diferite forme [64].
Procedeul const n incizia stricturii pn n esut sntos pentru a
permite relaxarea creterii calibrului uretral i a realiza
vindecarea lumenului astfel lrgit prin epitelizarea inciziei [44,
46, 47]. Uretrotomia ca procedur n sine poate fi oarb (Otis 1872)
sau la vedere (Sachse 1971) [39]. Aceast metod reprezint
tratamentul minim invaziv chirurgical endoscopic, prin care se
obine un lumen uretral adecvat [16].
Fig.1.8. Uretrotomia intern opticUretrotomia interna optica se
efectueaza sub anestezie regionala, intr-o sala de operaie special
echipat pentru proceduri endoscopice urologice, respectnd toate
regulile chirurgiei. Locul i numrul inciziilor se stabilesc n
funcie de anatomia segmentului stenozat, evideniat de ecografia
uretral [38]. O problem major n evaluarea ratei de succes a
uretrotomiei optice interne este legat de felul stricturii ce a
fost tratat prin aceast metod. Mai mult dect att, datele din
literatur nu sunt clare n ceea ce privete obiectivul uretrotomiei.
Pentru muli autori o uretrotomie intern este considerat un succes
dac ofer o deblocare temporar. Astfel, n multe cazuri uretrotomia a
fost declarat ca succes chirurgical, n ciuda faptului c strictura a
recidivat [27]. n literatura de specialitate se gasesc urmtoarele
indicaii a acestei metode, i anume: localizarea stricturii n
poriunea membranoas i bulbar a uretrei de dimensiuni mici (1,0-1,5
cm) i lipsa obliterrii lumenului acesteia; stricturi
postoperatorii, posttraumatice, stricturi uretrale pn la 1,5 cm de
diferit localizare, cu condiia permiabilitii uretrei [43, 44, 47,
48]. Evalurile fcute de Pansadoro i Emiliozzi (1996) i alii arat o
rat de succes a uretrotomiei optice interne de aproximativ 30-35%
[28]. Cu toate acestea, aceast metod are anumite avantaje fa de
celelalte metode prin: micorarea aflrii pacienilor n staionar,
numrului mai mic de complicaii i recuperrii mai rapide a
pacientului, ct i a actului micional [44, 46, 47].Contraindicaiile
uretrotomiei interne optice sunt: stricturile multiple,lungi n
special la nivelul uretrei peniene, uretrite de orice etiologie i
infecii ale tractului urinar documentate prin urocultur pozitiv,
bolnavii septici, dup dilataii uretrale euate soldate cu
uretroragie, bolnavi cu stare biologic precar [4, 20, 39,
48].Statistica multor autori arat de asemenea c nu exist o mbuntire
a ratei de succes dup a doua uretrotomie aceasta scznd sub 10% [27,
28, 39].Din cauza acestei rate mici de succes au fost folosite
diferite tehnici pentru a inciza strictura i a se opune procesului
de retracie a plgii pentru a preveni recurena stricturii. Una
dintre aceste metode este lsarea cateterului modelant Foley timp de
6 sptmni dup uretrotomie. Studiile au artat c rata de eec dup
cateterizarea prelungit posturetrotomie intern este similar cu cea
observat la cei la care cateterul s-a meninut ntre 3 i 7 zile
[20].Uretrotomia endoscopic i rezecia transuretral a calusului
fibros (tehnica Guillemin).Aceast tehnic presupune dou incizii
utiliznd cuitul rece la orele 11, respectiv 1,urmate de rezecia
esutului fibros cuprins n sectorul de cerc dintre cele dou
incizii.Pentru a asigura eficacitatea pe termen lung a acestei
metode trebuie s inem cont decteva lucruri. n primul rnd, tehnica
Guillemin este contraindicat la pacienii cu tendin hemoragic,
coagulopatii, uretrite, periuretrite, abcese periuretrale sau
cistite acute, precum i n cazurile de stricturi uretrale
post-iradiere [10].n timpul rezeciei vizualizarea clar a reperelor
anatomice, precum i rezeciacomplet a esutului cicatricial sunt
obligatorii. n literatur, complicaiile acestei proceduri comparativ
versus uretrotomia intern optic sunt mai mari i ne referim
laprocente mai mari de epididimite, edem scrotal, stenoz de meat
uretral extern, hematoame perineale sau extravazare a fluidului de
irigaie. Exist rezerve fa de aceast procedur ce in de agresiunea
termic i electric local. Totui, la grupe de pacieni selecionate
aceast intervenie chirurgical pare s aib rezultate superioare
uretrotomiei clasice, pe termen lung nregistrndu-se o tendin mai
mic la recuren [53].Uretrotomia Laser.Tipurile de laseri utilizate
n tratamentul stricturii de uretr include pe cel cu dioxid de
carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG), precum i laserul excimer.
Laserul cu dioxid de carbon pare s se preteze cel mai bine n aceast
patologie, dar utilizarea sa implic folosirea unui cistoscop pe baz
de gaz ce implic riscul de embolie cu CO2. Laserele cu argon i
Nd:YAG au ca modalitate principal de aciune necroza termic mai
degrab dect vaporizarea, ceea ce duce la leziuni tisulare
importante adiacente stricturii. Nici unul din aceste aparate nu
satisface condiia unui laser ideal: s realizeze vaporizarea complet
a esutului fibros, s nu distrug esuturile periferice adiacente
zonei de lucru, s nu fie absorbit de ap, s se propage uor de-a
lungul esuturilor, deaceea concluzionm faptul c variantele moderne
precum uretrotomia laser nu s-au dovedit a avea valoare superioar
unei uretrotomii cu cuitul rece [5].
2.2.3 Tratament chirurgical uretroplastiileUretroplastiile
reprezint un numr mare de tehnici chirurgicale de excizie sau
incizie a stricturilor i reconstrucia parial sau complet a unui
segment sau a ntregii uretre [17].Uretroplastiile pot fi ntr-un
timp ( anastomoz termino-terminal i substituie uretral cu gref din
mucoasa bucal, piele penian sau piele retroauricular; cu lambou din
piele penian, scrotal sau perineal sau combinaii) i n doi timpi (
cu gref din mucoasa bucal, piele retroauricular sau piele despicat
i cu lambou din piele scrotal sau perineal) [2, 38].Anastomoza
termino-terminal se consider standardul de aur printre metodele de
reconstrucie a uretrei [54], excizia complet a segmentului cu
spongiofibroz i anastomoza termino-terminal atunci cnd este
posibil, duce la cea mai bun rat de success de peste 90% la 10 ani
[40].
Fig.1.9. Anastomoza termino-terminal
Pentru atingerea scopului scontat trebuie respectate urmtoarele
obiective: Determinarea exact a localizrii stricturii i a
complicaiilor acesteia prin metodele paraclinice existente.
Identificarea preoperatorie a limitelor stricturii evitnd
manipulaia preoperatorie a instrumentelor n uretr. Efectuarea
inciziei zonei stricturate pn n esut sntos cu scopul prevenirii
recidivelor. Alegerea optimal a cii de abord pentru o vizualizarea
ct mai bun a esuturilor, ce urmeaz sa fie rezectate. Evitarea
tensiunii n anastomoz. Utilizarea mijloacelor plastice pentru a
susine anastomoza cu pat vascular adecvat. Utilizarea unui fir de
sutur ct e posibil de subire i evitarea suprapunerilor marginilor
de anastomoz [17].Pentru a realiza o anastomoz uretral
termino-terminal corect cu rezultate bune la distan trebuie
respectate dou principii: excizia complet a stricturii pn n esut
sntos vascularizat i spatularea capetelor uretrale astfel nct
anastomoza rezultat s fie larg, permind o contracie ulterioar
cicatrizrii cu meninerea unui calibru uretral normal. nsumnd
lungimea unei stricturi uretrale chiar scurte 1-2 cm cu lungimea
spatulrii capetelor uretrale 1 cm de fiecare parte, rezult o
scurtare uretral de aproximativ 3-4 cm, care trebuie s fie
compensat prin mobilizarea unor rezerve uretrale. Acest lucru nu
este posibil la nivelul uretrei peniene, astfel nct uretroplastia
anastomotic nu poate fi practicat la acest nivel. Pe msura
apropierii de apexul prostatic posibilitile de mobilizare uretral i
ctig n lungime cresc i consecutiv posibilitatea de a exciza
segmente mai lungi de spongiofibroz urmate de o anostomoz
termino-terminal corect, fr tensiune i ncurbare penian [40, 40,
41]. Din pcate acest tip de uretroplastie l putem folosi doar n
cazul stricturilor sub 2cm situate la nivelul uretrei bulbare i
membranoase i n cazul n care anastomoza rezultat nu este n tensiune
i nu duce la ncurbare penian semnificativ i consecine nefavorabile
asupra vieii sexuale [2].Anastomoza termino-terminal pentru
stricturile uretrei bulbare.Posibilitatea efecturii unei excizii
anastomoze la acest nivel se bazeaz pe elasticitatea uretrei
bulbare, care poate fi ntins dup o bun mobilizare prealabil cu pn
la 4 cm. n consecin, stricturile bulbare cu lungime de pn la 2 cm
pot fi tratate prin excizie i uretroplastie anastomotic. Evaluarea
lungimii segmentului de spongiofibroz este esenial n decizia
preoperatorie a tratamentului unei stricturi uretrale bulbare i se
obine prin uretrografie bipolar i ecografie, decizia final de
tratament fiind luat intraoperator, deoarece de multe ori defectul
uretral este subestimat imagistic.Pentru exploatarea elasticitii
uretrei bulbare este necesar mobilizarea ei extensiv. Aceasta
presupune incizia rafeului anobulbar dintre bulbul uretral i
centrul tendinos al perineului, incizia pe linia median a muchilor
bulbospongioi i disecia complet a uretrei bulbare de acetia i de
corpii cavernoi. n cazul unei stricturi < 2 cm se practic
excizia segmentului stricturat, spatularea capetelor uretrale pe o
distan de aproximativ 1 cm, de regul dorsal pe bontul proximal i
ventral pe bontul distal. Anastomoza este realizat cu fire separate
resorbabile n unul sau dou straturi. Anastomoza rezultat este larg
i de form oblic, permind contracia prin vindecare fr afectarea
calibrului uretral. n cazul n care cele dou capete uretrale nu
ajung n continuitate n maniera descris, se poate recurge la o
combinaie ntre uretroplastia anastomotic i cea de
substituie.Anastomoza termino-terminal pentru defectele uretrale
membranoasepostfractur de bazin.n cazul fracturilor de bazin are
loc o ruptur uretral la nivel membranos, blocul prostato-vezical
fiind fixat de ligamentele puboprostatice deplasndu-se i rezultnd
un decalaj ntre cele dou bonturi uretrale care este ocupat de esut
fibros. Variantele de tratament sunt: sutura primar a capetelor
uretrale descris de Young n 1929 i realizat iniial pe cale perineal
i ulterior pe cale retropubic; realinierea precoce chirurgical sau
endoscopic i cistostomia suprapubian cu uretroplastie n timp
secundar, metod introdus de Johanson n 1953 [1, 2, 19,
41].Separarea poriunii proximale a fuziunii rdcinilor corpilor
cavernoi care se poate face de regul cu uurin n primii 5-7 cm
ntr-un plan avascular (leziunile corpilor cavernoi rezultate
trebuie imediat suturate) i plasarea uretrei n spaiul format este
manevra cea mai uor de realizat, permind ctigarea a altor 2 cm n
lungime i realizarea de regul a unei anastomoze fr tensiune. Alt
manevr posibil este redirecionarea uretrei bulbare ntre rdcina
corpului cavernos de o parte i ramul ischiopubian. Fiecare din
aceste dou manevre duce la ctigarea altor 2 cm de lungime, astfel
nct practic toate defectele uretrale postfractur de bazin pot fi
reparate pe cale perineal [2, 41].Uretroplastiile de substituie.
Stricturile uretrale care nu pot fi tratate prin excizie i
anastomoz termino-terminal necesit o form de substituie parial sau
total a lumenului uretral cu esuturi epiteliale aparinnd
pacientului, prelevate sub form de gref sau lambou [38]. Lambourile
se caracterizeaz prin transferul esutului ce asigur substituia
uretral mpreun cu esuturile de suport i vascularizaia aferent
(pedicul). Tegumentul scrotal fiind cel mai uor de mobilizat sub
form de lambou a fost primul material folosit. n practica urologic
se folosesc: grefa tegumentar subire recoltat cu dermatomul din
diferite zone coapse, fese, fa, bra i grefe din toat grosimea
tegumentar prepuial, penian sau postauricular Wolfe sau mucoase
mucoasa bucal sau vezical [2, 45, 51]. La alegerea poriunii pentru
plastie trebuie s se ia n consideraie trei factori
principali:particularitile vascularizrii, lipsa pielozitii i
modificrilor esuturilor la contactul cu urina [35].
Fig.1.10. Uretroplastie prin substituie
Capitolul II. MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE3.1
Caracteristica general a lotului de cercetatStudiul se bazeaz pe
incidena interveniilor endourologice n structura tratamentului
stricturilor uretrale. Toi pacienii au fost iniial consultai, apoi
tratai n Clinica Catedrei de Urologie i Nefrologie chirurgical a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu a IMSP
Spitalul Clinic Republican n perioada 2005-2007, n decurs de 3
ani.Criteriile de includere au fost: sexul masculin, vrsta adult
(18 ani), prezena stricturii dobndite ( posttraumatice,
postinfecioase, iatrogene) evideniate n baza anamnesticului,
rezultatelor paraclinice sau intraoperator.Criteriile de excludere:
stricturile congenitale de uretr, alte tipuri de stricturi uretrale
dobndite.n perioada 2005-2007 s-au efectuat 230 operaii endoscopice
la pacienii cu stricturi de uretr, cu vrsta cuprins ntre 18 i 70
ani.Perioada de investigaie a durat de la 3 pn la 5 ani.La toi
pacienii diagnoza a fost stabilit n baza investigaiilor clinice,
paraclinice i de laborator. Totodat cercetarea datelor anamnestice
a avut un rol important pentru alegerea corect a tacticii i
conduitei de tratament. Pe lng investigaiile clinice, la pacienii
cu strictura uretrei, s-au folosit i alte metode specifice de
diagnostic cu scop de a confirma diagnoza, cum ar fi:uroflowmetria
cu aprecierea urinei reziduale, uretrocistografia anterograd sau
micional, etc.O atenie deosebit s-a atras depistrii i aprecierii
infeciei uretrale i n special celei specifice n baza investigaiilor
de laborator ( analiza general a urinei, nsmnarea urinei cu
aprecierea antibioticogramei).Alegerea anesteziei este important n
procesul de tratament chirurgical. Astfel pe lng anestezie
loco-regional rahidiana, s-a folosit i anestezia intravenoas, avnd
indicaiile sale.Datorit tehnicii chirurgicale endoscopice, timpul
operaiei stricturilor uretrale s-a redus esenial, precum i
complicaiile intraoperatorii.3.2 Metodele de cercetareAnaliza
rezultatelor s-a efectuat ntr-un studiu retrospectiv, analiznd
fiele de observaie clinic i evideniind metoda de tratament
chirurgical aplicat, precum i metodele de detectare a stricturilor
uretrale prin explorri paraclinice, cum ar fi: Uretrografia.
Ultasonografia uretrei. Uroflowmetria. Uretroscopia .3.2.1
Uretrografia se efectueaz n cabinetul rntgenologic i rmne a fi cea
mai informativ metod a stricturilor uretrale, furniznd date
importante privind schimbrile anatomice ale uretrei. Uretrografia
se efectueaz cu ajutorul substanei de contrast, cel mai des fiind
folosit substana de contrast urografin( soluie de iod triatomar) de
15-20%. Substana de contrast se introduce cu ajutorul cateterului
uretral n cantitate de 5-10 ml i se efectueaz imaginea
rntgenologic. Este preferabil efectuarea uretrografiei n 2 proiecii
pentru a recepiona date mai ample cu privire la anatomia uretrei.n
clinica noastr la pacieni s-au efectuat uretrografii retrograde,
care au asigurat o vizibilitate bun a uretrei anterioare i
uretrografii anterograde (uretrografii micionale), care au
demonstrat o vizibilitate bun a uretrei posterioare. Cu ajutorul
acestor metode au fost posibile depistatea localizrii, lungimii,
gradul de obstrucie, numrului i complicaiilor stricturiilor de
uretr, precum i evidenierea altor anomalii uretrale.
Particularitile radiologice a stricturilor uretrale indic n
majoritatea cazurilor natura stricturilor: postinflamatorii se
localizeaz, de obicei, la nivelul uretrei anterioare, fiind
frecvent lungi, multifocale, cu contur neregulat; cele iatrogene n
poriunea membranoas, fiind scurte cu contur net; posttraumatice, n
majoritatea cazurilor, sunt scurte, focalizate i cu contur net.
Datele primite de la aceast metod au permis stabilirea tacticii de
tratament a pacientului cu strictur uretral.3.2.2 Ultrasonografia
uretrei reprezint o metod relativ nou de diagnosticare a
stricturilor uretrale, efectuat mai des n cazul stricturilor
uretrei anterioare. Metoda dat s-a dovedit a fi mai puin eficace la
determinarea stricturii uretrei posterioare i poriunii bulbare a
acesteia. i totui inventarea diferitor tehnici de efectuare a
ultrasonografiei a permis explorarea la maxim a uretrei. Aadar, se
utilizeaz ultrasonografia prin abord transrectal, care poate
vizualiza uretra posterioar; utilizarea cateterului Foley prin care
trece soluie salin i folosirea transductoarelor de frecven joas, au
lrgit spectrul informaional al metodei date.Cu ajutorul
echouretrografiei la pacienii din secia Urologie a Clinicii
Spitalului Republican s-a permis determinarea exact a lungimii i
adncimii stricturii uretrale, ceea ce joac un rol foarte important
n determinarea managementului ulterior la pacienii dai. La fel s-a
putut de stabilit implicarea structurilor periuretrale n procesul
de fibrozare i stenozare ( spongiofibroza, starea corpului
cavernos, sfincterului extern i starea peretelui interior al
uretrei). Informaia primit de la ultrasonografie ajut mult la
determinarea operaiei care va urma, deoarece detectnd o strictur
scurt pn la 2 cm se va recurge la anastomoz termino-temninal, iar
dac strictura depete 2 cm se va aplica uretroplastia de substituie.
Metoda este folosit n limite mai restrnse dect uretrografiile din
cauza costului mai mare i accesibilitii limitate.
3.2.3 Uroflowmetria constituie o metod neinvaziv de apreciere a
dinamicii debitului urinar. Ea se efectueaz n felul urmtor:
pacientul este rugat s se urineze ntr-un vas special, care este
unit de un dispozitiv special de calcul. Dispozitivul dat calculeaz
cantitatea de urin eliminat i timpul de urinare. Informaia dat este
reprezentat de grafic, care reflect volumul urinar pe unitate de
timp (ml/s). Aceasta permite aprecierea funciei cilor urinare
inferioare sau presupunerea unui obstacol n actul de eliminare a
urinei. n mod normal graficul trebuie s fie prezentat de o curb sub
form de clopot la nceputul actului urinar viteza jetul este mic, ca
n cteva clipe s devin maximal, iar spre sfritul urinrii viteza
jetul cedeaz. n norm, viteza maxim de volum la brbai trebuie s fie
mai mare de 15 ml/sec. Scderea vitezei maxime indic prezena
obstruciei infravezicale, iar valorile sub 10 ml/sec. confirm
prezena obstruciei infravezicale. Aspectul curbei variaz n funcie
de volumul urinat, ns faza iniial i cea final sunt mereu similare
la unul i acelai individ. Forma dinat a curbei indic participarea
muchilor peretelui abdominal n actul micional fapt caractersitic
pentru o obstrucie infravezical de durat, cu decompensarea
funcional a detrusorului.Toi pacienii ce au efectuat uroflowmetria
preoperator au artat creterea timpului micional, cu scderea vitezei
jetului urinar i scderea debitului urinar. Caracterul curbei a fost
dinat i ntrerupt. Uroflowmetria efectuat postoperator a demonstrat
o mbuntire a indicilor uroflowmetrici.
3.2.4 UretroscopiaEste un examen endoscopic, care permite
explorarea directa a uretrei, efectuat cu ajutorul unui tub subire
(uretroscop) introdus in acest organ. Uretroscopul este nzestrat la
captul distal cu o surs de lumin i o camer video. Pentru prevenirea
traumatizrii uretrei i pentru efectuarea confortabil a
investigaiei, n orificiul extern al uretroscopului se introduce gel
anestezic sau lubrifiant. Cu ajutorul uretroscopiei pot fi
identificate orice schimbari anatomice sau structurale a
uretrei.Folosirea acestei metode la pacienii notri a fost efectuat
n cadrul tratamentului endourologic (uretrotomie intern optic) al
stricturilor uretrale. S-a reuit vizualizarea poriunii stricturate
nainte de operaii. S-a determinat traiectul stricturii, gradul de
obliterare a lumenului uretral, numrul stricturilor, dimensiunile
poriunii cicatrizate, precum i complicaiile ei. Metoda dat a
furnizat informaii importante privind posibilitile tratamentului
endourologic, au fost puse n eviden contraindicaiile pentru
uretrotomia intern optic.
Capitolul III. REZULTATELE PROPRII I DISCUIIn baza cercetrilor
efectuate toi pacienii au fost repartizai n urmtoarele grupe
conform localizrii, lungimii i etiologiei stricturilor de
uretr:Tabelul 2.1Repartizarea pacienilor dup localizarea stricturei
uretrale ( 230 pacieni, 100%)Localizarea stricturii operaii%
operaii repetate%
Uretra distal5222,6125,21
Uretra bulbar7331,7393,91
Uretra membranoas6427,8283,49
Uretra prostatic114,7810,44
Total 20086,953013,05
Din totalul de 230 de operaii endourologice, n perioada
2005-2007, 200 operaii au fost efectuate primar cu ponderea de
86,95% i 30 operaii au fost efectuate repetat, n aceeai perioad,
ceea ce a constituit 13,05%.
Fig. 4.1 Ponderea operaiilor endourologice primare i
repetate
Ponderea cea mai mare, conform localizrii stricturii uretrale,
au avut-o operaiile endourologice pe uretra bulbar i au constituit
31,73%( 73 operaii), i operaiile endourologice pe uretra membranoas
cu 27,82% ( 64 operaii),ambele alctuind ponderea majoritar cu
59,55%, urmate de uretra distal 22,6% ( 52 operaii) i uretra
prostatic cu 4,78% ( 11 operaii). De evideniat c localizarea
stricturii uretrale nu a influenat apariia recidivelor, exprimate
prin operaii repetate, deoarece stricturile au aprut n uretra
distal mai des (12 operaii 5,21%) dect n uretra bulbar (9 operaii
3,91%) i membranoas (8 operaii 3,49%). Acest lucru poate fi
condiionat de influena cateterului uretral asupra mucoasei uretrei
distale.
Tabelul 2.2Repartizarea pacienilor dup lungimea stricturii ( 230
pacieni, 100%)Lungimea operaii% operaii repetate%