CUPRINS Istoric .Noiuni de anatomie a organelor
genitale......................................................
Fiziologia aparatului
genital..........................................................................Fibromul
uterin................................................................................................
Etiopatogenie
...................................................................................................
Anatomie
patologic.........................................................................................
Tablou
clinic....................................................................................................Examenele
complementare..............................................................................Forme
clinice...................................................................................................Evoluia
i
complicaii....................................................................................Comlicaii
generale........................................................................................Tratament
profilactic......................................................................................Tratament
curativ...........................................................................................Tratament
chirurgical.....................................................................................Prognostic.......................................................................................................Studiu.............................................................................................................
ISTORICFibromul uterin impresioneaz prin frecventa mare a
mbolnvirilor, posibilitile limitate ale tratamentului conservative
i printr-o chirurgie efectuat de multe ori abuziv i inutil
cumutilarea multor femei.Fibromul uterin a fost semnalat din cele
mai vechi timpuri ca i "pietre ale uterului". Hipocrate descrie
cazul unei femei thesaliene de 60 de ani, care, dup ce aprezentat
dureri abdominale, a eliminat prin vagin o"piatr" (fibrom
calcificat).In 1775, Louis face primul studiu asupra acestor tumori
i-l prezint la Academia Regala de chirurgie.n a doua jumtate a
secolului XIX se descrie cazul unei fete decedate prin hemoragie
interna a crei cauza a fost ruptura unui vas sanguin a unui fibrom
uterinsubseros(1861-ROKISTANSCKY).In 1899, Kiriac descrie n cursul
clinic de patologie chirurgical confuzia create de un fibrom uterin
calcificat extras de un felcer cu forcepsul de lao femeie ce se
credeaca nate.Fibromul uterin este constatat de 3 ori mai frecvent
la negrese datorita probabil unei predispoziii genetice sau aunor
condiii socio-economice particulare. n ceea ce privete geneza
fibromului uterin VIRCHOW emite ipoteza proliferrii celulare la o
iritaie de natura infecioasa, iar Klebs si Kleinwachter si apoi
Pillat i Costes n 1894discuta originea vascular a fibromului
uterin, din vaselemiometriale.Chirurgia ginecologic este mama
chirurgiei viscerale pentru c cea mai veche intervenie chirurgical
a fost operaia cezarian.Cele mai vechi intervenii ginecologice
dateaz din epoca lui Soranus din Efes care apropus amputarea
colului uterin cu fierul rosu.n tratamentul fibromului uterin
primele succese apar la Strasbourg, fiind citate extirprile de
tumori pendiculate rezectate prin strangulare cu fibre metalice.
Noiuni de anatomie a organelor genitale feminine
Organele genitale ale femeii ndeplinesc funcia dereproducere, i
acestea sunt: -organe genitale externe -organe genitale interne
Organele genitale externe sunt alctuite din: Regiunea pelvian
(muntele lui Venus) este unrelief anatomic acoperit de un tegument
cu peri..Labiile mari sunt doua cutetegumentare simetrice acoperite
de pr pe faa extern i cu foarte multe glande sebacee i sudoripare
pe faa intern. Ele se unesc formnd nainte comisura anterioara i
apoi comisura posterioar. n profunzimea lor se afl situate corpul
vulvar format din esuterectil. Labiile mici sau nimfele sunt nite
cute n care tegumentul sufer o tranziie ctre mucoase. Glandele
Bariholin sunt situate n 1/3 posterioar a labiilor mari interpuse
ntrebulbul vaginal i mucoasa vulvar. Orificiul canalului lor de
excreie este situate n unghiul dintre baza labiei mici iinelul
himenal. Clitorisul este organul erectil situate naintea i deasupra
meatului urinar. El este format din cei doi corpi cavernoi inirati
pe ramurile ischipoubiene. Clitorisul, nimfele si meatul urinar
(orificiul extern al uretei) delimiteaz un spaiu triunghiular numit
vestibul. n aceasta regiune pe lang uretr se deschid i canalele
glandelor Skence.Bulbii vaginali sunt constitueni ai aparatului
erectil alturide
clitoris.Himenulesteomembranmuco-fibro-elasticreprezentndgraniedintre
organele genitale externe si cele interne. Membrana himenal prezint
orificiul carepermite drenarea fluxului menstrual. Acestorificiu
prezint configuraii variate.Organele genitale interne sunt
constituite din: vagin,uter, trompe, ovare. Vaginul este un organ
cavitar, care se ntinde de lacolul uterin la
vulv.Lungimeasaestevariabilntre7si9cm.Canalulvaginalesteturtit
anteroposterior, ncat i se poate distinge unperete posterior n
raport cu vezica urinar i cu uretra, iun perete posterior nraport
curectuli fundul desac peritoneal Douglas;pereii laterali ai
vaginului vin n contact cu muchiul ridictor anal, diferite planuri
aleperineului si bulbii vaginului. Limita extremitii inferioare a
vaginului este format din membrane himenal, care se rupe la primul
contact sexual. Prin extremitatea superioara,vaginul se nsereaz pe
colul uterin, nconjurnd poriunea vaginala a colului. Se realizeaz
astfel un snt circular numit don sau fundul de sac vaginal. Vaginul
este un canal musculomembranos elastic care face legtura ntre
organele genitale interne i externe. Trompele. Trompa uterin tuba
sau salpinga se prezint ca un conduct neregulat,cilindric, care la
un capt se deschide liber n cavitatea peritoneal, iar la celalalt
se continu cu cornul uterin. La nivelul tubelor se ntlnete ovulul
cu spermatozoidul si seproduce fecundatia. Prin ele, oul ajunge in
uter. Trompa are o lungime de 10-12 cm sisemparte n patru poriuni:
a) poriunea interstiial (intramurala) se afl n grosimea
musculaturii uterului;b) poriunea istmica este poriunea de langa
uter, strmbat avnd o lungine de 3-4 cm. c) poriunea ampulara este
ceamai larga, flexoasa; d) poriunea pavilionar cu care se termin;
trompa are forma de plnie ai crei perei sunt crestai puternic i
tranformai n franjuri tubare. Pavilionul se afla n imediat
vecintate a ovarului. Trompa prezint un mic mezon (mezosalpinx),
care este format de peritoneu i prin care ea primete vasele i
nervii. Rolul trompei este de a capta ovulul i a-1 aduce dupa
fecundaie spre uter. Timpul necesar ca s ajung n utereste de 7-8
zile. Ovarele reprezint glandele sexuale feminine i sunt situate n
pelvis,de o parte i de alta a uterului, ntr-o foset pe peretele
lateral al pelvisului numita foseta ovarian ,napoia ligamentului
largiatrompei. Sunt demrimea uneinuci uscate,au oculoare
albicioasaiprezintsuprafaaneregulatcunumeroasecicatriciianuri.Este
singurul organ din cavitatea abdominala neacoperit de peritoneu,
acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian (locul pe unde intra i
ies vasele si nervii). Ovarul este un organ relative mobil,
ligamentele sale fiind foarte laxe. Trompele i ovarele alctuiesc
anexele uterului. Ovarul este format din 2 straturi: unul
periferic, numit corticala, si altul central numit medular. Zona
cortical conine foliculii ovarieni n diferite stadii de
dezvoltare,corpul galben i esutul conjunctiv. Foliculii ovarieni
conin celule de reproducere feminine numit ovul. Cnd ovulul a fost
fecundat i ncepe sarcina, corpul galben creste i rmne funcional
cteva luni de zile. n caz contrat, el evolueaz cam n doua sptmni i
este nlocuit de o cicatrice: corpul albicios, care persista multa
vreme n ovar. Zona medular a ovarului este foarte vascularizat,
conine esut conjunctiv, fibre elastice i numeroase fibre musculare
netede. Ovarul are rolul de a produce ovulul, care,dupa fecundare,
da naetere ovulului ncepnd decisarcina, secret hormonii
sexualicarepregtescorganelegenitalenvedereasarcinii,protejeazsarcinan
dezvoltarea sa imenine i dezvolt caracterele feminine. Uterul este
un organ muscular, cavitar, n care se dezvolta oul; la sfritul
sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median, far
pereche. Uterul are forma unui trunchi de con, turtit n sens
anteroposterior, avnd baza orientate n sus si vrful trunchiului n
jos. Aproximativ n partea sa mijlocie uterul prezint o ngustare
aproape circulara numita istm, careilimparte ndoua poriunidiferite
caformasidimensiuni: una superioara, mai voluminoasa numit corp
sialta inferioara numit col.Colul uterin, de aspect conic, este
separat pe linia inseriei vaginului ntr-oporiune intravaginala i
una supravaginal. Poriunea intervaginal prezint n centrul ei
deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul
cervical se continu n susnporiunea supravaginal, deschizandu-se n
cavitatea uterin printr-un orificiu, numit orificiu intern.Corpul
uterului are un aspect conoid, turtit anteroposterior, cruia i se
descriu:doua fee (vezical i intestinal); doua margini (dreapta i
stnga); fundul i dou
unghiuritubare.Corpuluterinestesupusinfluieneihormonilorovarieni.
Corpul este implantat oblic fa de vagin, axul uterului fcnd cu axul
vaginului un unghi deschis nainte, denumit unghiul de versiune.
nclinaia uterului pe vagin poate varia n mod fiziologic sau
patologic. Axul colului uterin face cuaxul uterului un unghi
deschisnainte numit unghi de flexiune.n mod normal uterul este
situat n planul sagital uor anteversat i anteflectat.Uterul are o
mare mobilitate i i menine poziia datorit ligamentelor sale:
largi,rotunde,uterosacrate.nafaradeacestea,uterulmaiestemeninutideesutu
l conjunctiv pelvian, i de sistemulde susinere constituit din
planeulpelviperineal. esutul conjunctiv pelvian. Este situat sub
peritoneu i este alctuit din tracturi fibroase care se fixeaz de
colul uterin, domul vaginal i pe pereii escavaiei pelviene.Mijloace
de susinere sunt reprezentate de aderentele la organele nvecinate
(aderente lavezica i rect), prinlamele sacro-recto-ganitopelvine i
conexiunile cuperineul.Perineul constituie cel mai important si cel
mai valoros mijloc de susinere al uterului, transmiterea foielor de
presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul
vaginului. Structura uterului .Peretele corpului uterin aceste
alctuit dintr-un strat muscular dens -miometrul-cptuit la interior
de o mucoasa - endometrul - si tapetat nspre cavitatea peritoneala
deperitoneu- perimetriumTunica seroasa sau perimetrul, este formata
din foita peritoneala care mbracuterul. Invelitoarea peritonala
este dedublat pe fata ei profunda de esut conjunctiv -stratul
subseros. Tunicamusculara saumiometrul, estestratul celmai
binereprezentat (grosimeamedie de 15 mm). Este format din
mnunchiuri de fibre musculare netede separate, darin acelai timp
solidarizate intre ele prin esut conjunctiv; conine si numeroase
vasesanguine.Fibrelemusculareauunimportantrolinnchidereavaselorsanguine(hemostaza
fiziologica).Tunica mucoasa sau endometrul adera strns la miometrul
fara interpunerea uneisubmucoase.. Mucoasa cavitii uterine este
neteda, are o culoare roza-rosiatica; foarteaderenta la miometru si
friabila. Grosimea ei variaz in funcie de etapele
cicluluimenstrual.Mucoasa uterin este puternic hormonodependenta si
prin aceasta supusa unorintense modificri cilice.InervaiaInervatia
vaginului este data de plexul pelvic si plexul sacral.Organele
genitale externe si treimea interioara a vaginului sunt inervate de
nervulrusionus intern care provine din plexulsacrat
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININMenstruatia este prierderea
de snge periodica si temporara prin organele genitale, carese
produc ciclic, incepand cu pubertatea si sfrind cu menopauza,
constituind expresiaactivitii feminine.Caracterul de periodicitate
a ciclului este o consecina a interrelatiilor hipotalamo
-hipofizare - ovariene in care fenomenele se condiioneaz reciproc
astfel: periodicitatea27 +/- 4 zile, durata 3-5 zile (rar 5-6
zile), cantitatea variaz intre 50-200 gr.Mucoasa uterine este
alctuita din doua straturi: a) stratul superficial sau funcional,
carese elimina cu menstruatia b) stratul bazai, din care se va
reface mucoasa in cursul ciclului urmtor. Mucoasauterine nu ramane
niciodat in repaus, cu tot timpul suferschimbari in structura
sa.Existaostrnsacorelaieintreproceseleciclice,caresepetrecinovarsimodificarile
concomitente ale mucoasei uterine. Imediat dupa menstruaie,
mucoasauterine este foarte subire, alctuita numaidin stratul
bazai.ncepnd din acest moment, ea se ingroasa treptat, glandele se
alungesc, ajungnd in a14-a zi a ciclului menstrual la o grosime de
2-3 mm. Aceasta faza de dezvoltare amucoasei se numete faza
proliferativa, ea dureaz in medie 14zile, calculnd din primazi a
menstruatiei. In aceasta perioada ovarul secreta foliculina, din ce
in ce mai
mult,influenndendometrulcarevarspundeprintr-oproliferareintensa.Predominnd
hormonal folicular o vom numi faza foliculinica.Dela a15-a
ziaciclului menstrual, mucoasa uterineisi continua hipertrofia,
iarglandele mucoase se dezvolta foarte mult si capata un aspect
secretos- Aceasta faza este faza secretorie.Foliculina creste
progresiv si in aceasta perioada, pana la cteva zile inainte
demenstruaie, ea este insotita de al II-lea hormone secretat de
ovar-progresteronul sau luterina.Deoarecesuntprezeniceidoihormone
inorganism-foliculinasiprogesteronul denumim aceasta faza
foliculino -luteinica, in care mucoasa uterine sepregtete pentru
nidarea ovulului fecundat. Daca ovului eliminate de ovar prin
trompa nu este fecundat dupa a 28-a zi a ciclului menstrual incepe
a IlI-a faza numitamenstruala, care dureaz 3-5 zile. Daca ovulul a
fost fecundat, apare sarcina; mucoasauterine se dezvolta cuscopul
pregtirii unui cuib propice ovulului in cretere.Prima menstra
(menarha) apare intre 11-14 ani iar ultima menstruaie arata
instalarea menopauzei intre 48-55 ani sicare este insotita
deincetarea funciei ovarieni. Modificrile mucoasei uterine din
timpul ciclului menstrual sunt date de incitaiilehormonale din
partea ovarelor, astfel ca exista o corelaie strnsa intre procesele
ciclicecare se petrecin orav simodificrile concomitente ale
mucoaseiuterine.Mucoasa vaginala va reaciona si ea sub influenta
hormonilor genitali. Epiteliulvaginal este format din 3 straturi de
celule: a) stratul bazai profund b) startul intermediar c) stratul
superficial Epiteliul vaginal are 2 funcii importante: de a acumula
glicogen si de a cornificala suprafaa. Ambele funcii se exercita in
timpul dezvoltrii foliculitor, prin urmare inplina activitate
policulinica. Foliculina determina proliferarea, depunerile de
glicogen sicornificarea celulelor mucoasei vaginale.
Ciclulovarian.nceputul activitii ovarelor se face in perioada
pubertii, perioada de matritate sexualasi de apariie a primelor
menstruaii. Ovarele prin secreia lor au o funcie dubla: -secreia
externa, princare seelimina ovulele curol inperpetuarea speciei.
Secreiainternahormonala,careproduceoseriedetransformrilocalealeorganelorgenitale,deasemeneacreeazcondiiilenecesarepentrufecundatiesimeninerea
sarcinii.Din punct de vedere hormonal, ovarul prezint un ciclu
corespunztor celor 2 faze de transformri foliculare.n primele zile
de ciclu menstrual, foliculina este secretata in cantite mica, ca
dupaaceea sa creasc progresiv, continua sa creasc si in faza de
luteinizare, ca sa scadbrusc in cteva zile nainte de menstruaie.Sub
denumirea de foliculina sunt inglobati un complex de hormone numii
estrogeni.
Eiproducestusrulsaurutullafemeiecutoatetransformrilecorespunztoaredin
organismulacestora.Acetihormonesunt:foliculinasauhormonalfeminitiisiprogesteronul
sau luteina.Secreia ovarului este stimulate si meninut de secreiile
specifice ale glandei hipofize:hormone gonadotropi. Secreiile
hipofizei depind direct de integritatea si
conexiunilehipotalamusului.Celulele organismului sunt sisteme
programate, pentru ca ele intercepteaz unmesaj transmis de hormone
intr-un mod specific.Orice abatere de la normal aduce la perturbri
care se observa la intregul nivel alorganismului Fibromul
uterinFibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori.
Statistici numeroase din regiuni diferite , arat c fibromul se
ntlnete ntr-o proporie de 20% din populaia feminin.Vrsta de elecie
la care apar este 35-50 de ani n proporie de 55,7 la sut, nainte de
30 de ani i dup menopauz . Etiopatogenie factorul determinant,
factorul cauzal, nu este cunocut nc.Toate teoriile cunoscute emise
aduc explicaii , dar nu scot n relief adevarata cauza i genez
fibromului uterin. Din numeroasele teorii propuse , cele mai multe
au fost abandonate precum teoria congenitala, ereditar alui
Conheim, teoria vasculara alui Klebs-Pilot , teoria infecioas a lui
Virchow.Teoria hormonal pare a fi cea mai viabila, fibromul uterin
dezvoltndu-se practic todeauna n perioada de activitate genital
Hegar, Seitz, Faure incriminnd rolul foliculinei n geneza acestei
tumori. n stadiul actual al cunotinelor noastre, patogenia
fibromului uterin se rezum la trei ipoteze: I . Originea celulelor
generatoare ale tumorii: fibromul uterin de dezvolt, pornind de la
celulele utetine propriu-zise, celulele de rezerv tinere i puin
differentiate , cu potential de maturare i proliferare , pe seama
crora se produce n cursul sarcinii hiperplazia miometrului.
Destinaia normal a acestor cellule va fi deviat sub influiena unui
stimul, transformndu-se n fibrom.II . Stimulul declanator al
proliferrii: celulele de rezerv din miometru vor fi deviate de la
ritmul lor normal sub influiena factorilor hormonali , eseniali ai
hiperestrogeniei.Hiperestrogenia ar fi o condiie necesara creterii
fibromului, n sprijinul acestei ipoteze plednd mai muli factori:
-aceste tumori benigne se dezvolt practice ntodeauna n perioada de
activitate genital, evolund n menopauz.-miomul crete brusc n timpus
sarcinii , pentru a regresa dup aceasta. -un tratanent estrogenic ,
intempensiv , pe un teren fibromatos, determina creterea acestor
tumori. - miomectomia comporta 2-20 % recidive, deci termenul rmne
neshimbat, ceea ce sugereaz c femeile cu fibroame multiple sunt
purttoare ale unei gene transmise ereditar. Dar hiperplazia
glandulo-chistic a endometriului, dovada cea mai sigur a
hiperestrogeniei, nu coincide todeauna cu fibromul. La fel, pn n
present nu s-a demonstrat clar cresterea receptorilor de estrogeni
n fibra musculara neteda. Unii autori ns au raportat ca receptorii
de estrogeni sunt net crescui n esutul fibromatos. Receptorii de
estrogen sunt macromolecule proteice care se leag cu estrogenii
pentru a forma un complex ce va fi transferat nucleului cellular,
pentru a declana primele sinteze de ARN i apoi ADN la originea
creterii i multiplicrii celulare. Fcatorul K1- 67 , marcher al
proliferrii celulare , este prezent n concentraii mari n celulele
fibromului uterin raportat la endometriu. Efectele mitogene ale
estrogenilor sunt mediate prin producerea local a unor factori de
cretere , n special factorul de crestere epidermal. n schimb
progesteronul determin creterea unui factor antiapoptoic , BCL2.
Inhibnd apoptoza, BCL2 , inhib multiplicarea celulelor fibromatoase
, i , deci, i a fibromului. Prezena receptorilor de estrogen n
esutul fibromatos, ns, poate fi o condiie necesar , dar insuficient
pentru o indicaie a dependenei hormonale a acestei afeciuni. Dac
hiperestrogenia este o condiie necsar creterii fibromului, nu este
i o condiie suficient pentru apariia acestuia. Este cert- i
experiena clinic a demonstrat-o c exist un teren fibromatos : femei
adesea obeze , hypertensive, purttoare ale unei distrofii mamare, i
la care asociaia cu gu este frecvent.Astfel spus rolul
hiperestrogeniei trebuie considerat numai n raport:-cu celelalte
funii ale organismului , dovada fiind asocierea cu hipertensiunea
arterial, hipercolesterolemia, sindromul hepato-ovarian -cu
celelalte glande endocrine, echilibru endocrine ala organismului
poate fi perturbat , prin ruperea unei verigi n lan i acest
perturbare poate constitui un stimul tumorigen - cu reactivitatea
sistemului nervos tulburrile n echilibru neurovegetativ cu
predominan simpatic putnd constitui un stimul n geneza fibromului
uterin. n concluzie , dintre toate teoriile i ipotezele formulate,
un singur lucru rmne valabil: ,, dezvoltarea fibromului uterin este
influenat de estrogeni. Estrogenii nu reprezint factorul
determinant , acceptinduli-se numai atributul de factor
necesar.
Anatomie patologic Macroscopic , fibroamele uterine pot fi unice
sau multiple , de tale variabil , aspectul fiind caracteristic ,
tumori rotunde sau polilobate , de coloraie alba i consisten ferm.
La periferia fibromului exista condensare de esut conjunctiv formnd
o capsul srac n vase, iar ntre capsul i tumor exist un spaiu de
clivaj care permite uor enucleerea fibromului. Varietile anatomice
ale fibromului se mpart n raport cu micul bazin , n raport cu
diferite pri ale uterului i n raport cu diferite straturi ale
uterului. a) n raport cu micul bazin dup dezvoltare se descriu
Fibroame cu dezvoltare abdominal, mai exact abdono-pelvine, rare
astzi. Fibroame cu dezvolatare pelvinb) n raport cu diferite pri
ale uterului se ntlnesc: Fibroame de corp uterin, frecvente spre
corpul uterului Fibroame de istm, cu tendina de a se include n
ligamentul larg deplasnd n jos i n afara pedunculului uterin si
uterului Fibroame de col, cu dezvoltare n poriunea supravaginal a
colului c) n raport cu diferite straturi , tunici ale uterului
Fibrom subseros la suprafaa uterului care poate fi: Pedunuculat
Sesil, cu baz larg de implantare Fibrom interstiial , cu dezvoltare
n plin miometru Fibrom submucos care predomin sub endometriu ,
fiind cel mai hemoragic i cel mai ameninat de infecie1.fibromul
corpului seros 2.fibromul corpului submucoasei far pedunculi
3.fibromul corpului submucoasei cu pedunculi 4.fibromul corpului
interstitial 5.fibromul colului pedunculat Macroscopic ,
predominana esutului muscular sau esutului conjunctiv d consisten
tumorii , ca i denumirea acesteia: -miom de consisten moale- fibrom
de consisten ferm Raportul dintre aceste dou esuturi este de obicei
aproape de egalitate , duritatea fiind n acest caz moderat (
fibromiom).
Pe seciune se observ :-fibre musculare netede , dispuse n
vrtejuri-fibre conjunctive -vase sangvine -limfatice - filete
nervoase
Tablou clinic n ordinea importanei , semnele funcionale nu sunt
n numr de trei:-hemoragia, de tipul menoragiei n din cazuri i de
tipul metroragiei , metroragia izolat fiind ns rar, 10% din cazuri
.de obicei, menoragiile sunt asociate -menometroragii, putnd da un
aspect aproape continuu hemoragiilor-leoucoreea, rareori izolat ,
de obicei imediat dup menstruaie, sub forma unor seroziti fluide,
banale. Uneori se ntlnete i hidroree intermitent sau chiar o pioree
n cazul instalrii unei complicaii septice -durerea semnalizeaz de
obicei o complicaie sau este o patologie asociat. Uneori sunt
prezente i tulburri vezicale.Semne obiective La inspecie , la
femeile slabe, se poate observa o bombare a regiunii suprapubiene.
La palpare , se constat o talie de mas variabil , situat median sau
lateral, de form rotunda sau ovoid, uneori perfect regulat ,
alteori neregulat i de consisten ferm. Examenul cu valvele. Poate
evidenia un fibrom intravaginal de polip sau col acuat prin
col.Completat cu colunoscopia permite i efectuarea unui frotiu
cervicovaginal de depistare , care trebuie s fie sistematic.
Examene complementareExamenele complementare sunt utile pentru
confirmarea diagnosticului n cazuri mai dificile, pentru precizarea
importanei leziunilor, pentru diagnosticul unei eventuale patologii
asociate i pentru atitudinea terapeutic. 1.Frotiurile
cervivo-vaginale se fac n scopul verificrii colului , i vor fi
efectuate sistematic.2.Explorrile endocavitare permit obinerea unei
noiuni topografice exacte i uneori diagnostice , fiind
contrainicate n perzena uinei sarcini n evoluie, a unei infecii
locale sau a unei hemoragiia) histerectomia: mrirea cavitii uterine
pledeaz n favoarea originii fibromatoase , unei mase pelvine sau
abdominale;b) histersalpingografia - primul clieu , fr preparare
poate arta uneori , unul sau mai multe fibroame
calcificate.Histersaplpingografia propriu-zis este inutil n
cazurile n care un uter polifibroatos tipic , de volum apreciabil,
impune sanciune chirurgical. n rest iaaginile radiologice n
fibromul uterin arat; -alungirea i neregularitatea cavitii
uterine;- imagini lacunare n plin cavitate uterin ntr-un fibrom
submucos sau situaia variabil a unui polip n raport cu
cavitatea;-imagini rotunde , cu margini netede, deformnd imaginea
normal, ntru-un miom interstiial sau o imagine cu contur
policiclic;-semne indirecte ( alungirea trompelor) ntr-un fibrom
seros;- un aspect tigrat ntr-o degenerare calcar
3.Ecografia . Ecografic , fibromul uterin se prezint ca o
formaiune cu ecouri, cu perei deni i groi , cu limitele anterioare
uor de identificat i limitele posteriare greu de viualizat.Dac
fibromul subseros este uor de recunoscut , miomul submucos eeste
dificil de identificat, lucrul ce-l poate face ecografia
transvaginal. Ecografia permite: Diagnosticul i msurarea fibromului
; Supravegherea creterii sau o eventual complicaie ; Diagnosticul
unei eventuale sarcini. 4.Testele biologice sau imunologice de
sarcin pot fi utile pentru diagnosticul diferenial al unei
eventuale sarcini, la o femeie tnr n special. 5.Metodele
endoscopice a) Celioscopia , care permite evidenierea unui eventual
fibrom subseros;-evidenierea situaiei anexelor - diagnosticul unei
endometrioze asociate b) Histeroscopia care confirm diagnosticul
fibroamelor submucoase , precizeaz numrul i caracterul lor,
localizarea i diametrul. 6.Chiuretajul biopsic cu examenul
histopatologic al mucoasei evideniaz o hiperplazie
glandulo-chistic, dovada unei impregnri estrogenice i nu a
fibromului uterin. Este util ns pentru diagnosticul difernial cu
adenocarcinomul de endometriu.
7.Dozri hormonale ( de estrogeni) i examenul citovaginal
hormonal, ca i n cazul exaenului histopatologic al mucoasei obinute
pein chiuretaj biopsic ,nu sunt utile pentru diagnosticul de fibrom
uterin, traducnd doar o hiperestrogenie 8. Urografia intravenoas
este indispensabil n tumorile incluse n ligamentul larg, apreciera
strii rinichiului subiacent i pentru a cunoate , nainte de actul
operator , traiectul uterului pelvin. Diagnosticul
diferenialDiagnosticul difernial va elimina: -tumorile anexiale:
formaiuni mobile care nu fac corp comun cu uterul;-sarcina ectopic
n care uterul este uor mrit de volum, se palpeaz o formaiune
latero-uterin , bolnav prezentnd dureri lombo-abdominale ; -sarcina
anormal uterul are o consisten diminuat , moale, reaaciile
biologice i imunologice de sarccin sunt pozitive , ecografia putnd
evidenia prezena unui sac gestaional;-avortul- este eliminat cu
uurin n faa unui tablou clinic cu dureri lombo-abdominale,
metroragii i modificri de col;-adenocarcinomul de corp uterin-
vrsta, scurgeri rozate i fetide, i n ultim instan, biopsia traneaz
diagnosticul, ca i sarcomul uterin.
Forme clinice Dintre variatele forme clinice ale fibromului
uterin , trebuie reinute:-fibromul abdominal voluminos, relativ rar
astzi , cu evoluie de obicei silenioas. Este descoperit de catre
bolnav nsi , intrigat de creterea progresiv n volum a abdomenului i
perceperea unei formaiuni care depete ombilicul ;-fibroamele
pelviene care pot avea o dezvoltare anterioar , antrennd tulburri
vezicale ( cistalgii, polakiurie) dezvoltarea posterioar i antrennd
tulburri rectale ( tenesme, constipaie) sau o dezvoltare lateral
determinnd veritabile nevralg ii , copmresiuni venoase i ale
uterului , ajungnd chiar la o hidronefroz renal;-fibroamele
submucoase , care pot fi sesile, determinnd hemoragii abundente i
pediculare, care pot exterioriza la orificiul extern al colului-
fibroamele subseroase , pediculare, care din cauza mobilitii lor
mari, simulez tumorile ovariene;-fibromul interstiial (difuz), cel
mai frecvent , n care uterul este dur, cu suprafaa neregulata,
fibromatoz difuz, putnd determina hemoragii frecvente; -fibromul
poriunii vaginale a colului, se dezvolta rar pe o baz a acestuia,
de obicei fiind sesil; -fibroame care in de simptomatologie:a)
fibroame latente;b)fibroame cu evoluie rapid;c) fibroame rmolite,
pseudochistice;d)fibroamele asociate;e) fibromul si gua , asociere
de mult semnalat , ntlnit n 22,8% din cazuri, un veritabil sindrom
hormonal gu-fibrom. Asocierea fibrom-cancer de col va fi cercetat
sistematic prin examenul cu valve, colcoscopie, frotiuri
cervico-vaginale de depistare i chiar biopsie cervical n cazuri n
dubiu. Asocierea fibrom-cancer de endometriu este o asociere
ntodeauna posibil, chiuretajul bioptic trannd diagnosticul i fixnd
strategia terapeutic. Asocierea fibrom- prolaps genital de obicei
este vorba de un miom corporeal, asociat cu o retroversie, cu
alungirea colului i leziunii perineale. Asocierea cu o leziune
anexial este frecvent ( anexitele acute sau subacute, tumori
ovariene) Fibromul i sarcina , coexistena acestora putnd antrena
tulburri de gravitate inegal: n cursul primelor luni de sarcin,
avortul spontan reprezint riscul major.El este n general precoce,
hemoragia este abundent, retenie placentar este frecvent. n
ultimele luni de sarcin fibromul evoluiaz ca pusee pasagere i
hipertrofie dureroas, existnd i riscul necrobiozei aseptice i
accidentelor de compresiune. Fibromul geneaz acomodaia ftului ,
fiind cauz de prezentaii anormale.La fel , naterea prematur este
frecvent.Dac n fibromul corporeal naterea pe ci naturale este
regul, un fibrom pelvian constituie un obstacol ireductibil,impunnd
operaia cezarian .Niciodat ns operaia cezarian nu va fi urmat de
miomecomie, existnd riscul unor hemoragii care nu pot fi stpnite.
Evoluie i complicaii Netratat , fibromul uterin are o evoluie
foarte variat.Astfel, unele fibroame au o evoluie silenioas , fiind
perfect tolerate de bolnave, iar la menopauz se pot atrofia pn
aproape de dispariie. Dar n unele cazuri, pot surveni complicaii
locale legate de alterarea mucoasei endometriale, provocns
hemoragii, fie creterea volumului condiionnd complicaii mecanice ,
sau tulburri de vascularizaie, explicnd enele transformri
edematoase sau necrobiotice.a. Complicaii locale Prin repaterea i
abundena lor , hemoragiile pot antrena o anemie hipocrom sever.Se
ntlnesc n special n fibroae submucoase i n patogenia lor se
identific modificri ale endometriului legate i de tulburrile
hormonale ale terenuli fibromatos i alterrile mucoasei mecanice ale
endometriului , de ctre miom , prin compresiune cu congestie i
ischemie. b.Complicaii mecanice 1.Fenomene de compresiune -fenomene
de compresie ureteral, putnd compromite rinichiul respectiv; -
fenomene de compresiune vezical sau rectal frecvente;-fnomene de
compresiune a venelor iliace , antrennd riscul bolii
trombembolice;-fenomene de compresiune nervoas, antrennd veritabile
nevralgii sciatice. 2.Fenomene de torsiune care poate fi acut , cu
simptomatologia unui abdomen acut, necesitnd intervenie chirurgial
de urgen.n unele cazuri , torsiunea antreneaz ruptura unei vene mai
superficiale , cu hemoragie intraperitonial, putnd evoca o ruptur
de sarcin ectopic, iar alte ori se produce torsiune axial a
uterului. c.Modificri de structur a fibromului 1.Transformri
benigne care sunt variate: Necrobioza aseptica care se
cararterizeaz prin trei simptome principale: Febr 38-38,5 C, cu
facies subicteric ; Dureri pelvine paroxistice pe fon dureros,
nsoite de pierderi de snge negricios; Modificri locale ale
fibromului care evine foarte dureros, rmolit, dar cu mobilitate
coonservat. La aceste semne , se adaug semne furnizate de
ecografie, zona central de necroz este nconjurat de o coroan
hipoecogen de edem, limitat de un miometriu cu o ecogenitate
normal.Acest tablou comand intervenia chirurgical, dup tratament
asociat cu corticoizi, intraoperator uterul fiind mrit n volum ,
moale, avnd culoare de carne crud.Necrobioza septica- este singura
complicaie septic frecvent a fibromului uterin, aproape disprut azi
graie antibioticilor, tradus prin:-alterarea strii
genrale;-ascensiune termic;-dureri expulzive, violente, metroragii
fetide;-creterea de volum a tumorii care se rmolete fr a fi
dureroas;2.Transformrile maligne sunt excepionale, i din acest
considerent, cancerizarea unui fibrom nu trebuie s constitue un
argument pentru operarea tuturor fibroamelor.Degenerescena malign
este n todeauna un cancer de corp uterin i poate fi:Degenerescen
sarcomatoas, observat dup menopauz , apare la 1/5000 de cazuri. Se
manifest prin creterea rapid de volum a unui fibrom care devine
moale i dureros , i prin metroragii mari i abundente , fetide,
starea general alterndu-se rapid. Gravitatea este extrem, cu
mortaliatea sub un an pn la 75% din cazuri cu metastazarea rapid pe
cale sangvin n plmni, ficat, vase, creier.Degenerescena
leiomiosarcomatoas se face pe seama fibrelor musculare ale
miometrului. Foarte rar , nu se observ dect la femeile tinere avnd
un prognostic redutabil.Complicaii generale La nivelul aparatului
cardiovascular: algii precordiale, tahicardie, hipertensiune
arterial. La nivelul aparatului respirator: dispnee ( n fibroamele
voluminoase) . La nnivelul aparatului digestiv : dispepsii,
constipaii.
Tratamentul fibromului uterin Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic include un complex de msuri, de la msuri
organizatorice , pn la msuri de igien i chiar msuri medicamentoase.
Masurile oragnizatorice constau n supravegherea ntregii dezvoltri a
funciei genitale a femeii n corelaie cu funciile celorlalte aparate
i sisteme, ncepn de la pubertate, prin legatura cu reeaua de
pediatrie, cabinetelor de ginecologie infantil revenindu-le un rol
important. Controlul periodic i dispensarizarea, de asemenea, au o
mare importan prin depistarea tumorilor n fazele incipiente,
latente, n scopul prevenirii dezvoltrii i complicaiei acestora i
prin prevenirea recidivelor postoperatorii , prin urmrirea regulat
a cazurilor i combaterea cauzelor favorizante. Msurile de igien
vizeaz prescrierea unor reguli elemntare ca repausul la menstruaie,
regim igieno-dietetic, evitarea vieii sedentare. Msurile
medicamentoase au ca obiectiv combaterea disfunciilor
neuro-endocrine, a infeciilor genitale, ca i cauzelor de congestie
pelvian.
Tratamentul curativ Etiologia fibromului uterin eate insuficient
cunoscut, n prezent nu exist un tratament etiologic. Tratamentul
medical al fibromului din acest considerent , doar simpromatic ,
adresndu-se n primul rnd metroragiilor, leucoreeii i durerilor, cu
alte cuvinte tulburrilor funcionale ale acestora. Hormonoterapia,
la care se recurge n mod obinuit n fibroul uterin, nu produce
involuia procesului proliferativ, cel mult l stopeaz i oprete
hemoragiile. Aadar hormonoterapia n fibromul uterin se indic dac:
Fibroamele sunt mici ( sub 6 cm diametru) necomplicate , a caror
principal manifestare este hemoragia; Diagnosticul sigur,
Prevenirea recidivelor postoperatorii ( cnd s-a practicat o
chirurgie conservatoare).Respectnd eceste indicaii, fibroamele mici
pot beneficia de tratament medicamentos sub supravegherea atent ,
ns hemoragiile se opresc i se combat n acelai timp i dezechilibrele
hormonale.Cele mai multe dintre fibroame, n apropierea menopauzei ,
se pot atrofia pn aproape la dispariie.Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical constitue tratamentul de elecie n fibromul
uterin, fiind singurul capabil , pn n prezent s nlature tumora i
complicaiile ei, s conserve integral sau parial funia genital a
femeii, cu un prognostic vital i funcional ndeprtat ct mai
bun.Tratamentul chirurgical ine seama de o serie de factori: vrsta,
dimensiunea fibromului, tabloaul clinic , evoluia i eventuale
complicaii ale acestuia. Tehnica adoptat, tipul interveniei ,
depinde de vrsta bolnavei. Astfel: la femeile tinere ntre 35-45
ani, se va recurge la intervenii chirurgicale conservatoare, care
au avantajul c pstreaz funcia menstrual i chiar de gestaie a
uterului, respect endometriul- organ de recepie hormonal i nu
modific statica organelor pelviene.ntre 45-50 ani, n caz de
intervenie chirurgical , se va proceda la histerecomie totala,
uneori cu anexectomie bilateral, conservarea gonadelor ne fiind
foarte important, mai ales dac intraopertor se constat o patogenie
asociat;Peste 50 ani, abstinena , eventual tratamentul simptoatic,
constituie regula, iar la apariia unei complicaii se recomand
hietrectomie total, cu anexectomie bilateral.Metodele chirurgicale
pot fi :paliative sunt indicate n sngerrile mari, rezolvnd temporar
problema hemoragiei. Dintre acestea, chiuretaj are avantajul de a
fi n acelai timp i hemostatic i bioptic, eliminnd o suspiciune de
adenocarcinom de corp uterin.Metode conservatoare Miomecomia-
reprezint tipul de intervenie chirurgical conservatoare din
chirurgia ginecologic, uterul rmnnd intact pstrndu-i toate
funciile
Miometrecomia- prin acest intervenie se reuete conservarea unei
pri importante din miometru i a endometriului , rezultatele fiind
foarte bune, aparatul genital rmnnd intact sub raport anatomic si
functional.Histerecomiile pariale fac parte din procedeele
chirurgicale conservatoare.Ele conserva parial uterul,
vascularizaia i funcionalitatea genital ( hormonal, menstrual,
sexual,static pelvin).Histerecomia subtotal corpul uterin se extirp
n ntregime.n cele mai multe cazuri anexele fiind sntoase, se
pstreaz deoarece mucoasa trompelor influeneaz pozitiv activitatea
funcional a ovarelor .Intervenia nu se va practica la femeile
tinere, n plin activitate sexual.Metode radicale,
mutilanteHisterecomia totala const n extirparea n totalitate a
uterului- att a corpului utrin, cit i a colului, cu sau fara
conservarea anexelor, n funcie de vrsta femeii 9 de obicei peste 45
de ani) i patologia anexial asociat.Prognostic Astzi, att incidena
sczut a complicaiilor fibroamelor uterine, altadat de temut, ct i
posibilitile terapeutice moderne, au ameliorat prognosticul
vital.Cu excepia degenerescenei maligne, care poate surveni chiar n
menopauz celelate situaii au n general un prognostic favorabil.
Studiu Au fost studiate clinic i patomorfologic 670 cazuri de
miom uterin pe 2013-2014 spitalizate n secia ginecologie a IMSP SCM
,, Sfntul Arhanghel Mihail,, n cadrul studiului efectuat , miomul
uterin n structura ginecopatelor constituie 22,6% , din 5501
internri- 670 cazuri de miom uterin. n republica Moldova fibromul
uterin reprezint 44,8 la 1000 femei cu frecvena mai mare la femeile
care provin din mediul urban. Cercetrile tiinifice i studiile
clinice efectuate n ultimile dou decenii au demonstrat c terapia
conservativ are o eficacitate redus , i doar cu efect parial
pozitiv la pacientele cu dimensiuni tumorale mici..n cadrul
studiului efectuat n secie, metroragiile prezint simptomul de baz i
constituie 82%, acestea la rndul su condiionez apariia altor
complicaii ca anemiile posthemoragice care constituie 29,8 %
favoriznd creterea numrului de complicaii posibile postoperatorii.
Selecia cazurilor a fost efectuat n baza anamnezei , datelor
ecografice, vrstei, volumul interveniei i rezultatul histologic.
Pacientele au fost repartizate n funcie de vrst i dimensiunile
tumorii. Vrsta Dimensiunile tumorii
< 12 sptmni12-17 sptmni>18sptmni
25-29 ani13,9%5,7%
30-34 ani12,8%
35-39 ani47,7%
40-44 ani 19,%22,3%
45-49 ani 24,8%10,9%25,3%
50-60 ani18,6%45,7%10,55
Peste 60 ani 1,8%0,7%0,5%
n baza acestor date putem afirma c debutul bolii are predilecie
fat de vrsta reproductiv, preclimacteric i climacteric. S-au
efectuat 445 operaii
Structura interveniilor chirurgicale n dependen de vrsta
pacientei
Vrsta Histerectomie subtotalExtirpare uteruluiMiomecoie
consevativ
25-29 ani414
30-34 ani 12
35-39 ani 47
40-44 ani 10412
45-49 ani 12918
50-60 ani 9015
Total 3864514
n baza materialului expus putem concluziona c conduita
pacientelor n caz de miom uterin necesit, a fi individual n
dependen de vrst, aspectul examenului histologic , starea funcional
a ovarelor, alte maladii asociate ginecologice i
extragenitale.Orice pacint dup intervenie chirurgical necesit
reabilitare 6-12 luni.