UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT ASPECTE ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE ÎN MATERNITATEA SPITALULUI CLINIC MUNICIPAL „FILANTROPIA” CRAIOVA - judeţul Dolj 1995-2005 - CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC Prof. Univ. Dr. Nicolae Râcă DOCTORAND Dr. Jan Pîrgaru CRAIOVA - 2011
32
Embed
TEZ DE DOCTORAT - umfcv.ro ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE... · (endocardite, osteomielite, tuberculoza) ŞI infecţii bacteriene cronice sau cu tendinţă la cronicizare (angiocolite,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVAFACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
ASPECTE ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENEÎN MATERNITATEA SPITALULUI CLINIC MUNICIPAL
„FILANTROPIA” CRAIOVA- judeţul Dolj 1995-2005 -
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFICProf. Univ. Dr. Nicolae Râcă
DOCTORANDDr. Jan Pîrgaru
CRAIOVA - 2011
PARTEA I - STUDIUL TEORETIC
CAPITOLUL I. ASPECTE GENERALE ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Infecţiile nosocomiale sunt infecţiile (manifeste clinic sau evidenţiate numai microbiologic)
dobândite în interiorul unui spital sau unităţi sanitare cu paturi (sanatoriu, maternitate, secţie de
convalescenţi, casă de copii) de către pacientul spitalizat sau tratat ambulatoriu, sau personalul medico-
sanitar. Incidenţa globală a infecţiilor intraspitaliceşti este apreciată la 3,5-15%, cu o medie de 6,5%. Se
apreciază că 5-10% dintre pacienţii spitalizaţi sunt afectaţi de o infecţie nosocomială.
Riscul decesului se dublează la pacienţii care dezvoltă o infecţie nosocomială, deşi în mod cert
factori ca boala subiacentă şi severitatea ei joacă un rol important, mortalitatea ajungând la aproximativ
10% în unităţile de terapie intensivă pediatrică şi la 17% în unităţile de terapie intensivă nou-născuţi [În
neonatologie costul suplimentar datorat acestor infecţii a fost apreciat la 32% din cheltuieli.
CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
În general, procesul epidemiologic al infecţiilor intraspitaliceşti, indiferent de agentul cauzal,
forma clinico-epidemiologică de manifestare şi profilul unităţii în care se desfaşoară, se realizează prin
interacţiunea a 3 factori determinanţi: sursa de infecţie, calea de transmitere şi receptivitatea organismului,
precum şi a unor factori favorizanţi (naturali şi socio-economici).
Cea mai importantă verigă a lanţului de infecţie sunt mâinile (ale bolnavilor,personalului, medicilor etc.), urmează apoi părul, pantofii, haina de lucru, materialele şiinstrumentele medico-chirurgicale. Importanţa diferitelor căi de transmitere a germenilor patogeniîn apariţia infecţiilor nosocomiale este în raport cu specificul diferitelor profiluri medicale:chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, neonatologie, neuropsihiatrie, urologie, boli infecţioaseetc. Populaţia spitalizată prezintă o receptivitate particulară crescută pentru infecţii, comparativ cu populaţiagenerală (prin scăderea rezistenţei organismului, administrarea de diverse medicamente, precum şi manevreinvazive practicate asupra bolnavului etc.) şi de aceea este necesar să se ţină seama, şi să se găsească metodeşi măsuri care să o protejeze pe tot parcursul spitalizării faţă de contractarea acestor infecţii. Cei mai afectaţi
de infecţiile nosocomiale sunt pacienţii de vârste extreme (nou-născuţii, sugarii, copiii mici, vârstnicii),
malnutriţii, bolnavii cronici (diabet zaharat, ciroză, neoplazii) sau cu deficit imunitar (exemplu infecţia cu
HIV), care au o receptivitate mărită la microorganismele patogene.
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic al infecţiilor intraspitaliceşti sunt variate
şi depind de raportul cantitativ şi calitativ dintre diferiţi factori determinanţi şi favorizanţi.
CAPITOLUL III. ETIOLOGIA BACTERIANĂ A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
În etiologia bacteriană a infecţiilor nosocomiale prevalează şi anume flora de spital bacteriile
gram-negative în procent de 62,1% şi bacteriile gram-pozitive în procent de 30,4%. În ordinea lor
descrescândă, cele mai frecvente bacterii izolate sunt: E. coli (25%), Staphylococcus aureus (14%),
Pseudomonas sp. (12%) [28, 112]. Grupul Klebsiella-Enterobacter- Serratia (KES) şi bacteriile oportuniste
produc infecţii nosocomiale mai ales la imunodeprimaţi. Incidenţa stafilococului coagulazo-negativ a
crescut semnificativ, mai ales în hemoculturi, ajungând de la 9% la 31% în intervalul 1990-1992.
În ultimii 20 de ani au fost identificaţi „noi agenţi” ai infecţiilor nosocomiale incluzând unii bacili
Gram-negativi ca Acinetobacter sp. sau Xanthomonas maltophili, care au o pondere în creştere în cadrul
bacteriilor spitaliceşti .
CAPITOLUL IV. CLASIFICAREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Cele mai folosite definiţii ale infecţiilor nosocomiale, publicate de OMS şi CDC (Center for
Disease Control) [86, 87], recunoscute şi stipulate şi la noi într-un cadru legislativ al Ministerului Sănătăţii
(Ordinul MS nr. 984/1994 şi Ordinul MS nr. 994/2004) conţin criterii clinice şi de laborator pe baza cărora
infecţiile nosocomiale se clasifică în 13 infecţii majore şi 49 de localizări specifice.
CAPITOLUL V. MODIFICĂRILE ORGANISMULUI MATERN ÎN CURSUL SARCINII
În cursul sarcinii, în organismul matern au loc o serie de modificări morfologice şi funcţionale şi
anume: metabolice, ale sistemului endocrin, ale sistemului nervos, psihicului, glandei mamare, ale
sistemului osteoarticular, pielii şi ţesutului subcutanat, aparatului cardiovascular, aparatului respirator,
aparatului digestiv, aparatului excretor şi ale aparatului genital (cele mai importante modificări).
CAPITOLUL VI. MODIFICĂRILE IMUNOLOGICE ÎN CURSUL SARCINII
Modificările imunologice din cursul sarcinii vizează atât apărarea nespecifică antiinfecţioasă ,
cât şi apărarea imunocelulară.
Iunodepresia de sarcină este condiţionată în primul rând de invadarea organismului matern de
hormonii de sarcină, de o serie de substanţe specifice trofoblastice şi de antigeni fetotrofoblastici.
Se poate spune astfel că în determinismul infecţiei puerperale, pe lângă o serie de factori locali
favorizanţi, pe lângă virulenţa germenilor, de cele mai multe ori selecţionaţi ca germeni virulenţi de spital,
intervine factorul reactivitate, atât de modificată metabolic şi imunitar în sarcină, în sensul anergiei clasice,
a imunodepresiei moderne.
CAPITOLUL VII. PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE LEHUZIEI FIZIOLOGICE
Principalele caracteristici ale lehuziei fiziologice constau în: involuţia uterină, apariţiaproducţiei lactate la nivelul glandei mamare, apariţia infecţiilor puerperale şi a complicaţiilor
FIGURA 30 - DISTRIBUŢIA GLOBALĂ PROCENTUALĂA INFECŢIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE ŞI
MULTIPARE
45,15
54,85
Infecţii la primipare Infecţii la multipare
Numărul cel mai mare număr de infecţii s-a înregistrat la grupa de vârstă 21-25 de ani (73
cazuri, 30,80%), iar numărul cel mai mic la grupa de vârstă 36-40 de ani (9 cazuri, 3,80%) (figura 31).
FIGURA 31 - DISTRIBUŢIA NUMĂRULUI DE INFECŢIIPUERPERALE DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ A
PARTURIENTELOR
31
38
24
14
0
0
35
48
38
9
16-20 ani
21-25 ani
26-30 ani
31-35 ani
36-40 ani
Infecţii la primipare Infecţii la multipare
FIGURA 32 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AINFECŢIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE ŞI
MULTIPARE, DUPĂ TIPUL NAŞTERII
28,69
16,46
7,17
47,68
Infecţii la primipare după naşteri vaginaleInfecţii la primipare după operaţii cezarieneInfecţii la multipare după naşteri vaginaleInfecţii la multipare după operaţii cezariene
Din punct de vedere procentual (figura 32), cele mai multe infecţii nosocomiale s-aumanifestat la lehuzele multipare supuse operaţiilor cezariene (47,68%), cele mai puţine infecţiisurvenind tot lehuzele multipare, dar care au născut pe cale naturală (7,17%).
Cele mai multe infecţii puerperale au fost reprezentate de endometrite în 74 de cazuri
(31,22%), iar cele mai puţine s-au manifestat ca mastite acute şi gingivite (câte 6 cazuri - 2,53%) (figurile nr.
33 şi 34). Literatura este săracă în descrierea formelor clinice, dar înregistrează ca frecvenţă infecţia plăgii
operatorii după cezariană 12-33% din totalul infecţiilor puerperale, parametrite 1-2%, peritonite difuze 1-
1,5%, pelviperitonite 5%, şoc septic 1% şi tromboflebite 0,7%.
FIGURA 33 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR DUPĂ NUMĂRUL DE NAŞTERI
30,38%
11,82%
31,22%
13,50%
8,02%2,53% 2,53%
Infecţii de plagă chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei
Endometrite Uroinfecţii
Infecţii vaginale Mastite acute
Gingivite
FIGURA 34 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ANUALĂ AFORMELOR CLINICE DE INFECŢII PUERPERALE
0 2 4 6 8 10
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Infecţii de plagă chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei Endometrite
Uroinfecţii Infecţii vaginale Mastite acute
Gingivite
După naşteri prin operaţie cezariană, au fost semnalate următoarele forme clinice de infecţii
puerperale (figura 35): infecţii de plagă de incizie chirurgicală – 72 de cazuri (30,78%); endometrite – 57 de
cazuri (24,05%); infecţii simptomatice de tract urinar – 21 de cazuri (8,86%); mastite acute – 2 cazuri
(0,84%).
FIGURA 35 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ A FORMELOR CLINICE DE INFECŢII PUERPERALE RAPORTATĂ LATIPUL DE NAŞTERI
72 72
2828
74
17
57
32
11
211919
64
266
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Naşteri pri operaţii cezariene Naşteri pe cale naturală Total
Num
ăr in
fecţ
ii pu
erpe
rale
Infecţii de plagă de incizie chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei Endometrite Uroinfecţii Infecţii vaginale Mastite acute Gingivite
După naşteri pe cale naturală, au evoluat următoarele forme clinice de infecţii puerperale
(figura 30): infecţii ale epiziotomiei – 28 de cazuri (11,81%); endometrite – 17 cazuri (7,17%); infecţii
simptomatice de tract urinar – 11 cazuri (4,64%): infecţii de perete vaginal – 19 cazuri (8,02%); mastite
În figura 63 este redată repartiţia numerică, după coloraţia Gram, a agenţilor bacterieni izolaţi
din produsele patologice.
În figura 64 am prezentat în continuare rata sensibilităţii şi rezistenţei la antibiotice a speciilor
Gram-pozitive. Antibioticele la care s-au efectuat testările sensibilităţii şi rezistenţei germenilor, aparţin
principalelor clase şi anume: betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, chinolone, polimixine,
rifampicine şi sulfamide.
FIGURA 63 - REPARTIŢIA NUMERICĂ A GERMENILOR IZOLAŢI DUPĂ COLORAŢIAGRAM
100
110
94
96
98
100
102
104
106
108
110
112
Coci Gram-pozitivi Coci Gram-negativi
Num
ăr g
erm
eni i
zola
ţi
FIGURA 64 - RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-POZITIVI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Amikacina
Ampicilin
a
Ceftazid
im
Sulperazona
Ciproflo
xacin
a
Claritro
micina
Eritro
micina
Cefaclor
Cefamandola
Cefuroxim
Cefoperayo
na
Colistin
Ceftriaxo
na
Gentamicina
Imipenem
Kanamici
na
Norfloxa
cina
Negram
Ofloxa
cina
Oxacil
ina
Piperacil
ina
Carbenici
lina
Rifampici
na
Tetracic
lina
Vancomici
na
Tazocin
Proc
ent (
%)
Sensibil Intermediar Rezistent
De asemenea, în figura 65 am precizat rata rezistenţei la antibiotice a bacteriilor Gram-
negative.
FIGURA 65 -RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-NEGATIVI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Amikacina
Ampicilin
a
Ceftazid
im
Sulperazona
Ciproflo
xacin
a
Claritro
micina
Eritro
micina
Cefaclor
Cefamandola
Cefuroxim
Cefoperayo
na
Colistin
Ceftriaxo
na
Gentamicina
Imipenem
Kanamici
na
Norfloxa
cina
Negram
Ofloxa
cina
Oxacil
ina
Piperacil
ina
Carbenici
lina
Rifampici
na
Tetracic
lina
Vancomici
na
Tazocin
Proc
ent (
%)
Sensibil Intermediar Rezistent
EVOLUŢIA FOCARULUI EPIDEMIC DE INFECŢII NOSOCOMIALE STAFILOCOCICE DIN ANUL 1997
În perioada 01.01.-23.04.1997 a evoluat la nivelul secţiilor de obstetrică şi nou-născuţi ale
Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova) un focar epidemic de infecţii
nosocomiale cu Staphylococcus aureus, manifestate clinic ca foliculite, conjunctivite, faringite, otite şi
abcese cutanate trenante. În perioada premergătoare izbucnirii sub formă epidemică (lunile octombrie –
decembrie 1996) infecţia stafilococică s-a manifestat sub formă endemică sau sporadică (în medie 1-2
cazuri pe lună). Începând cu luna ianuarie 1997 s-a observat creşterea evidentă a incidenţei infecţiilor
stafilococice (32 cazuri), continuând ascensiunea în luna februarie (35 cazuri) şi atingând vârful în luna
martie 1997 (77 cazuri), focarul fiind declarat deschis în data de 18.03.1997.
În evoluţia focarului s-au înregistrat la nou-născuţi 92 cazuri de foliculită, 26 faringite, 31
conjunctivite, 3 otite medii şi 13 abcese cutanate incizate. De asemenea, 6 lehuze au prezentat afecţiuni ce
au fost coroborate cu focarul din secţia de neonatologie: 3 mastite ajunse la incizii, o conjunctivită şi 2
stafilococii cutanate.
Agentul etiologic patogen a fost stafilococul auriu coagulazo-pozitiv. Deşi se cunoaşte faptul că
prematurii sunt cei mai expuşi infecţiilor intraspitaliceşti, toate cazurile de infecţii nosocomiale stafilococice
au fost înregistrate la nou-născuţii eutrofici. Analiza la faţa locului a scos în evidenţă că sursa de infecţie a
fost reprezentată de personalul medico-sanitar şi auxiliar al blocului materno-infantil.
Căile de transmitere au fost cea aerogenă şi de contact, iar factorii favorizanţi au fost
reprezentaţi de: aglomerarea cu paturi a saloanelor, spitalizarea prelungită a nou-născuţilor, manipularea
incorectă a acestora şi lipsa de personal. Examenele bacteriologice au demonstrat prezenţa stafilococului
auriu coagulazo-pozitiv.
Riscul persistenţei fenomenului epidemic a condus la decizia închiderii maternităţii în luna iulie
1997, cu transferarea întregii activităţi de obstetrică şi neonatologie la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova (Spitalul Clinic nr. 1). S-au instituit măsuri organizatorice severe prin: reorganizarea secţiilor,
izolarea cazurilor de boală, tratarea purtătorilor sănătoşi cu antibiotice şi reprimirea în secţii cu exudate
negative, respectarea normelor igienico-sanitare, reducerea duratei de spitalizare, creşterea aprovizionării
cu scutece sterile, asigurarea de echipamente de protecţie pentru personal şi lehuze, desfiinţarea
improvizaţiilor de bucătărie dietetică, dotarea saloanelor cu lenjerie curată de pat, asigurarea secţiilor cu
materiale dezinfectante şi formolizarea cu vapori sub presiune.
În toate cazurile s-a instituit tratament adecvat cu antibiotice conform antibiogramelor.
Confruntarea cu acest focar epidemic a demonstrat importanţa deosebită a aplicării corecte a
măsurilor igienico-sanitare atât la nivelul spaţiilor celor două secţii, cât şi la nivelul întregului personal al
blocului materno-infantil. S-a evidenţiat necesitatea remodelării tuturor spaţiilor în vederea realizării
circuitelor funcţionale corespunzătoare. Astfel, s-au efectuat lucrari de renovare, a fost redus numărul de
paturi în saloane. Cocomitent, s-a amenajat biberoneria şi s-a asigurat personal pe trei ture pentru
sterilizare şi biberonerie. Timpul de execuţie a lucrărilor a fost de 7 luni, cu un cost ridicat, iar în februarie
1998 maternitatea a fost redeschisă.
Incidenţa infecţiilor nosocomiale stafilococice obţinută pe baza fişelor de declarare a infecţiilor
nosocomiale la nivelul secţiei de nou-născuţi a Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova este redată în
figura 66:
Figura 66 - Curba incidenţei infecţiilor nosocomiale stafilococice la nivelul secţiei de nou-născuţia Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova stabilită pe baza fişelor de declarare a infecţiilor
nosocomiale
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
ian.96
mar.96
apr.96
mai.96
iul.96
sep.96
oct.96.
nov.96
dec.96
ian.97
feb.97
mar.97
apr.97
mai.97
iul.97
sep.97
nov.97ian
.98
mar.98
mai.98
iul.98
aug.98
sep.98
oct.98
nov.98
dec.98
Nr.
caz
uri d
ecla
rate
Reprezentarea grafică pe baza fişelor de declarare a infecţiilor nosocomiale stafilococice la
nivelul secţiei de neonatologie, evidenţiază raportarea parţială a cazurilor în perioada ianuarie-iulie 1997
comparativ cu datele din ancheta epidemiologică.
Datele prezentate mai sus vin în sprijinul afirmaţiei că apariţia concomitentă a două sau mai
multe cazuri/zi de infecţii nosocomiale stafilococice în secţiile de neonatologie sau în maternităţi anunţă
pericolul unei posibile epidemii şi necesitatea urgentă a declanşării anchetei epidemiologice.
Foliculitele stafilococice au avut aspect micropustulos, observându-se destul de rar elemente
pemfigoide cu diametrul de 4–8 mm.
Abcesele stafilococice cutanate au fost localizate superficial la nivel mamar (4 cazuri), sacrat (2
(1 caz) . Sub tratament injectabil cu Oxacilină (5 zile) şi drenaj chirurgical au evoluat favorabil cu excepţia
unui caz complicat cu osteomielita de coastă (0,60% din total), rezolvat la nivelul Clinicii de Chirurgie şi
Ortopedie Pediatrica a Spitalului Clinic de copii „Grigore Alexandrescu” Bucuresti.
Din reprezentarea grafică privind repartiţia grupelor fagice de Staphylococcus aureus după
provenienţa probelor de laborator, se constată că grupurile fagice I şi II au fost întâlnite îndeosebi la mame,
iar grupul fagic III a fost prezent la copii, personalul medical de îngrijire (infirmiere, asistente medicale) şi în
probele de mediu (figura 67). Tulpinile de spital de stafilococ auriu, aparţinând grupurilor fagice mixte şi
netipabile au fost cel mai frecvent întâlnite la copii, dar şi la mame, personal medical şi în mediul de spital.
Grupurile fagice netipabile de stafilococ auriu coagulazo-pozitiv au avut cel mai ridicat procent
(42,57%), fiind urmate de grupurile fagice mixte AP (32,98%), grupul fagic III (12,77%) şi grupurile fagice I şi
II (cate 4,25%) (figura 68). Se poate concluziona că infecţiile stafilococice nosocomiale au evoluat pe un
fond endemic de spital, cu diferite grupuri fagice de Staphylococcus aureus (grup III, AP, NT) în care au
intervenit ocazional celelalte grupuri fagice (I, II, M, A şi B, E) probabil transmise la copii de la mame. Ţinând
cont de procentul tulpinilor izolate, în focarul epidemic studiat au fost incriminate cel mai probabil tulpini
NT şi AP de stafilococ auriu.
Figura 67 – Repartitia grupelor fagice de Staphylococcus aureus dupa provenienta probei
0
5
10
15
20
25
30
Grup I Grup II Grup III AP NT M E A si B
CopiiMamePersonal medicalMediu spital
Figura 68 - Grupele fagice de Staphylococcus aureus izolate în focar
4,25%1,06%1,06%
1,06%4.25%
12,77%
32,98%
42,57%
Grup I
Grup II
Grup III
AP
NT
M
E
A si B
Repartiţia numerică a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice, conform
rezultatelor antibiogramelor efectuate la Institutul Cantacuzino Bucureşti prin metoda difuzimetrică, este
prezentată în figura 70.
Se observă că 86,02% din stafilococi au fost meticilino-sensibili, 81,72% sensibili la Gentamicină
şi 100% sensibili la Vancomicină (figura 71).
Codiţă I. şi colab. au anunţat procente variabile de meticilino-rezistenţe la stafilococul auriu în
funcţie de spital, de la 7,43% până la 39,70%, cu o rezistenţă la Gentamicină de peste 50%.
Figura 70 - Reapartiţia numerică a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice
3
18 18
59
76
80
23
90 92
87 86
93
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nr.
tulp
ini i
zola
te
P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van
Antibioticele testate
Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T – tetraciclina; E – eritromicina; G – gentamicina; O – oxacilina;K – Kanamicina; Cef – cefalotina; Nor – norfloxacina; CXM – cefuroxim; CLN – clindamicina;Van - vancomicina
Figura 71 - Reapariţia procentuală a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice
3,22
19,35 19,35
63,44
81,72 86,02
24,73
96,77 98,9293,54 92,47
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Proc
ente
(%)
P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van
Antibioticele testate
Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T – tetraciclina; E – eritromicina; G – gentamicina; O – oxacilina;K – Kanamicina; Cef – cefalotina; Nor – norfloxacina; CXM – cefuroxim; CLN – clindamicina;Van - vancomicina
În ansamblu, cele 93 de tulpini testate de stafilococ auriu au prezentat o rezistenţă foarte
crescută la Penicilină, Tetraciclină, Kanamicină, la care sensibilitatea stafilococilor determinată prin metoda
difuzimetrică a fost repartizată din punct de vedere procentual astfel: 3,22%, 19,35%, 19,35% şi respectiv
24,73%, aceste antibiotice fiind ineficiente în tratamentul infecţiilor stafilococice (figura 72).
Stafilococii meticilin-sensibili izolaţi în focarul studiat au fost rezistenţi la Gentamicină numai în
procent de 10%, comparatativ cu stafilococii meticilin-rezistenţi din acelaşi focar, care au prezentat o
rezistenţă la Gentamicină mult mai ridicată (69,24%) (figura 72).
Figura 72 - Repartiţia tulpinilor de Staphylococcus aureus izolate în focar
după sensibilitatea la Oxacilină şi aminoglicozid (gentamicină)
Tulpini meticilin-sensibile (n=80)
10%
90%
MSAS
MSAR
Tulpini meticilin-rezistente (n=13)
69,24%
30,76%
MRAR
MRAS
Stafilococii meticilin-rezistenţi au fost sensibili la Gentamicină numai în procent de 30,76%,
prezentând o rezistenţă totală la Penicilină, Streptomicină şi Tetraciclină. Sensibilitatea la Eritromicină
(38,46%) şi Cefuroxim (69,23%) a fost mai redusă comparativ cu stafilococii meticilin-sensibili, dar s-a
menţinut un procent de 100% pentru chinolone, Vancomicină şi destul de bună la Clindamicină (11 tulpini
sensibile şi 2 intermediar sensibile). În concordanţă cu aceste date, există numeroase studii care consideră
rezistenţa la meticilină (Oxacilină) ca marker de polirezistenţă la antibiotice, cuprinzând toate
cefalosporinele / betalactaminele şi Eritromicina. Cele mai multe tulpini meticilin-rezistente (7 din total de
13) au aparţinut grupurilor fagice mixte AP, recunoscute ca tulpini de spital cu perete modificat, urmate de
grupul fagic netipabil NT (4 tulpini) şi în număr mic (câte o tulpină) de grupurile fagice I şi III. Tipizarea
bacteriofagică a încadrat majoritatea tulpinilor de stafilococ auriu meticilin-rezistent între tulpinile
netipabile şi cu pattern degradat, aspectul fiind consemnat de Codiţă I., care explică acest fapt prin
deficienţe de sinteză ale peretelui celular (ca tulpini adaptate la concentraţii mari de betalactamine),
reflectându-se fie în absenţa receptorilor pentru bacteriofag, fie în apariţia unor procese neselective de
absorbţie cu sensibilitate la întreg setul de bacteriofagi.
CAPITOLUL XV. CONCLUZII
1. Infecţia puerperală continuă să fie printre primele locuri privind morbiditatea materno-fetală.
Majoritatea infecţiilor puerperale sunt nosocomiale, cu germeni selectati în spital, ce răspund greu la
antibioticele uzuale (maternităţile sunt mai aglomerate în ultimii ani de studenţi şi aparţinători).
2. Particularitatea anatomo-fiziologică a organismului gravidei plasează infecţia obstetricală în rândul
infecţiilor grave. Complicaţiile septice cresc semnificativ la naşterile prin operaţie cezariană,
recomandându-se, de aceea, antibiotice în timpul intervenţiei.
3. Se constată în ultimii ani că formele infecţiei puerperale sunt mai complexe şi manifestările mai perfide
(şterse la început, dar grave imprevizibil). Formele cu clinică ştearsă sunt cele mai frecvente, dar şi cele
mai imprevizibile privind evoluţia gravă, fapt pentru care se cere o urmărire atentă în dinamică.
4. Antibioticoterapia în timpul operaţiei cezariene, deşi uneori controversată, este recomandată. Apar
forme noi în ultimii ani de infecţii puerperale, cum ar fi gingivitele, date de traumatismul aparatului
bucal în timpul efortului expulziv.
5. În majoritatea cazurilor nu au existat alte infecţii concomitente cu infecţiile nosocomiale care să fie în
relaţie de cauzalitate directă cu germenii patogeni izolaţi.
6. În perioada studiului, infecţia puerperală a fost prezentă la un număr de 237 lehuze, iar cea neonatală
la 210 nou-născuţi.
7. Incidenţa cea mai mare a infecţiilor puerperale s-a semnalat la gravidele care au născut prin operaţie
cezariană, precum şi la prematurii şi nou născuţii cu greutate mică la naştere şi cei născuţi prin
cezariană, date consemnate şi de literatura de specialitate.
8. Factorii de risc cei mai implicaţi în apariţia infecţiilor nosocomiale bacteriene studiate au fost:
obezitatea, corioamniotita, travaliul dificil, membranele amniotice rupte prematur şi intervenţia
cezariană pentru gravide şi, respectiv, prematuritatea, greutatea mică la naştere, sexul masculin,
gemelaritatea, naşterea prin operaţie cezariană, abandonul, prelungirea duratei de spitalizare,
alimentaţia artificială şi cateterismul vaselor ombilicale pentru nou-născuţi.
9. Formele clinice mai frecvent întâlnite la infecţiile nosocomiale studiate au fost endometritele şi
infecţiile de plagă chirurgicală la gravide, dar şi conjunctivitele, otitele, infecţiile tractului respirator şi
septicemiile la nou-născuţi.
10. Formele clinice mai severe s-au înregistrat la nou-născuţii prematuri şi la cei cu greutate mică şi foarte
mică la naştere.
11. Germenii izolaţi cel mai frecvent în ambele tipuri de infecţii nosocomiale au fost reprezentaţi de: coci
gram pozitivi (stafilococ auriu, stafilococ alb), coci gram negativi (meningococ) şi în proporţia cea mai
mare de bacilii gram negativi aparţinând clasei enterobacteriaceelor (E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa,
Proteus, Enterobacter, Klebsiella).
12. Comportamentul la antibiotice al germenilor izolaţi privind sensibilitatea, dar mai ales rezistenţa faţă de
acestea a reliefat creşterea proporţiei de agenţi bacterieni multirezistenţi ce aparţin florei microbiene
de spital.
13. De subliniat apariţia la lehuze a unor forme cu caracter nosocomial cu localizări anatomice mai noi, cum
ar fi faringitele şi gingivitele datorate, probabil, modificărilor structurale locale apărute în momentul
expulziei datorate efortului fizic intens.
14. Nu s-au înregistrat decese, formele grave de infecţii nosocomiale de etiologie bacteriană fiind
transferate în alte secţii ale spitalului sau în alte unităţi sanitare.
15. În majoritatea cazurilor de sepsis neonatal diagnosticul iniţial a fost cel clinic, din necesitate, deoarece a
fost imperativ să se înceapă tratamentul înainte ca rezultatele culturilor să fie disponibile.
16. În cazul infecţiilor nosocomiale ce au evoluat la lehuze, antibioticoterapia profilactică s-a instituit în
toate cazurile de risc crescut de infecţie (membrane rupte prematur, corioamniotită, travalii
prelungite), mai ales în cazurile intervenţiilor chirurgicale, după regulile generale ale acestei profilaxii.
17. Pe fondul raportării parţiale, infecţiile nosocomiale stafilococice manifestate epidemic (ce au afectat
preponderent nou-născuţii normoponderali), au atras serios atenţia asupra deficienţelor nesemnalate.
Acest fapt a scos în evidenţă importanţa colaborării mai strânse în echipă (epidemiologi, clinicieni,
microbiologi, personal administrativ al spitalului) pentru organizarea modului de supraveghere şi
control al infecţiilor nosocomiale, care reprezintă o problemă actuală şi de viitor a sistemului de
sănătate.
18. La nivelul practicii medicale principiul de bază a fost, este şi va rămâne igiena mâinilor.