teste Macdonald

Caso clínico de cáncer

gástrico

Daniel Rivas Sánchez

Servicio de Oncología Radioterápica

VI Curso de Residentes de la

SAC

Caso clínico (I)

• Varón de 37 años

• No AMC

• Exfumador desde hace

8 años

• No bebedor

• IQ: nódulos laríngeos,

hernia discal

• Antecedentes

familiares:

– Padre y abuela paterna

fallecidos por ca. de

hígado

– Tío y sobrino paternos

fallecidos por ca.

cerebral

– Tío materno con ca. de

pulmón

Caso clínico (II)

• Enfermedad actual:

– 1º síntoma: molestias epigástricas, pirosis

retroesternal y reflujo gastroesofágico de 1 año

de evolución, que mejora con las comidas y con

protectores gástricos.

– Acude a su médico de atención primaria que lo

deriva a su especialista de aparato digestivo que

comienza el estudio.

Caso clínico (III)

• Hemograma, BQ y

coagulación normales.

• Endoscopia: úlcera de

10-15 mm cubierta de

fibrina, a nivel

pilórico.

• Biopsia:

adenocarcinoma

infiltrante.

Caso clínico (IV)

• Se deriva a Cirugía

General.

• Se realiza

preoperatorio.

• Hemograma, BQ

coagulación, Rx tórax

y PFR dentro de la

normalidad.

Caso clínico (V)

• Cirugía (30X/02):

gastrectomía total

oncológica (D2) +

yeyunostomía de

alimentación a lo

Witzel +

colecistectomía.

Caso clínico (VI)

• Descripción de la cirugía:

Laparotomía media supraumbilical. Se

palpa tumoración dura de 2 cm de

diámetro a nivel de antro gástrico que no

afecta a la serosa. No se observan

metástasis hepáticas ni implantes

peritoneales.

Caso clínico (VII)

• Anatomía Patológica:

Adenocarcinoma

gástrico con células en

anillo de sello, que

infiltra muscular. 23

ganglios con

metástasis en 2 de

ellos, sin rebasamiento

capsular.

TNM

• T1: Mucosa o submucosa.

• T2: Muscular o subserosa.

• T3: Serosa.

• T4: Estructuras adyacentes.

• N1: 1-6 ganglios.

• N2: 7-15 ganglios.

• N3: > 15 ganglios.

• M1: Metástasis a distancia.

Se necesita un mínimo de 15 ganglios

Estadios

• Estadio 0: Tis N0 M0

• Estadio IA: T1 N0 M0

• Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0

• Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0

• Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0

• Estadio IIIB: T3 N2 M0

• Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 /

cualquier T cualquier N M1

Caso clínico (VIII)

T2 porque afecta

a la muscular

N1 porque afecta

a dos ganglios

M0 porque no

existen mts a

distancia

Caso clínico (IX)

• A principios de octubre de 2002 pasa por

Comité Oncológico y...

Caso clínico (X)

• Se decide continuar

tratamiento con

radioquimioterapia

adyuvante.

Caso clínico (XI)

Esquema de MacDonald: (estadios I-III)

• Ciclo 1: (5-FU + ácido folínico) * 5 días

• Ciclo 2: (5-FU + ácido folínico) * 4 días e

inicio de la Radioterapia

• Ciclo 3: Igual que el ciclo 2 pero * 3 días

• Ciclos 4 y 5: Igual que el ciclo 1. El ciclo 4

se inicia 1 mes despues de finalizada la

radioterapia.

Chemoradiotherapy after surgery compared with

surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or

gastroesophageal junction.

• Ensayo aleatorizado y estratificado por T y N.

• 556 pacientes (2/3 eran T3-4 y 85% con N+).

• Cirugía sola (275).

• Cirugía + QTRT (281).

• Mediana de supervivencia:

– 27 meses para la cirugía sola.

– 36 meses para la cirugía + QTRT.

– P = 0.005

N Engl J Med, Vol 345, N 10, September 6,2001

Caso clínico (XII)

• El 22/XI/02 es valorado por Oncología

Médica.

• Inicia la QT el 16/XII/02 (5-FU + Isovorín).

• El 10/XII/02 acude a primera consulta de

Oncología Radioterápica.

• El 16/XII/02 se realiza inmovilización con

colchón de vacío personalizado.

Caso clínico (XIII)

Caso clínico (XIV)

• Se planificaron dos campos AP-PA

(60%/40%).

• Dosis: 45 Gy a 180 cGy/sesión/día.

• Desde el 15/I/03 hasta el 18/II/03 sin

interrupciones

• Tolerancia:

– Nauseas, pérdida de apetito, dolor abdominal y

retortijones, acompañado de diarrea ocasional,

epitelitis grado I en la espalda.

Caso clínico (XV)

• A los 4 meses postradioterapia el paciente

estaba realizando una vida normal, había

vuelto a su trabajo y sólo refería sensación

de plenitud tras las comidas que

desaparecían a los 15-20 minutos.

• Última revisión el 21/X/03: se encontraba

asintomático. Rx tórax, TAC abdomino-

pélvico, analítica de rutina y marcadores

tumorales dentro de la normalidad.

Tratamiento (I)

Cáncer gástrico precoz (Tis N0 M0 / T1 N0 M0)

• Limitado a la mucosa

• Gastrectomía + linfadenectomía

• Supervivencia a 5 años >90%

Tratamiento (II)

Enfermedad localizada ( T1-2 N0 M0)

• Cirugía única modalidad potencialmente curativa

– no mts a distancia

– extirpación en bloque de todo lo afecto

– buena disección ganglionar

• Tratamiento adyuvante:

– QT: por sí sola no parece aportar beneficios

– QTRT: esquema de MacDonald

• En definitiva: cirugía seguida de QTRT si márgenes

afectos microscópicamente

Tratamiento (III)

Cáncer gástrico avanzado resecable (T3-4 N+)

• Cirugía y luego QT y/o RT

• Márgenes afectos macroscópicamente : reintervención

• Tratamiento adyuvante:

– QT intraperitoneal (experimental)

– QTRT

– Tto neoadyuvante (en estudio)

• En definitiva: cirugía + QTRT

Tratamiento (IV)

Paliativo:• Enfermedad diseminada : QT

• Cirugía paliativa

• RT paliativa (hemorragias, dolor)

Unión gastroesofágica:• QTRT (45 Gy + 5-FU / leucovorín)

– respuesta parcial: cirugía

– respuesta completa: dar hasta 60 Gy + QT

• Precoces: cirugía