TESI

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGA

POSTGRADO DE ORTODONCIA

FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA FACIAL

REPORTE DE UN CASO

Trabajo especial de grado presentado

ante la i lustre Universidad Central de

Venezuela por la Odontloga Freya

Lpez Palma para optar al ttulo de

Especialista en Ortodoncia

Caracas, Junio 2005

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGA

POSTGRADO DE ORTODONCIA

FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA FACIAL

REPORTE DE UN CASO

Autora: Od. Freya Lpez Palma

Tutora: Prof. Martha Torres Carvajal

Caracas, Junio 2005

Aprobado en nombre de la

Universidad Central de Venezuela

por el siguiente jurado examinador:

Matha Torres Carvajal ___________________

Coordinador

C.I. N 6.243.492

Luz dEscrivn de Saturno ___________________

Jurado

C.I. N 554.455

Oscar J. Quirs A. ___________________

Jurado

C.I N 3.484.821

Observaciones:_______________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Caracas, Junio 2005

iv

DEDICATORIA

A mi mam,

A la memoria de mi pap

En la vida de las personas hay circunstancias que invitan a la meditacin y a

la reflexin. Esta es una oportunidad preciosa para hacerlo; al escribir esta

pgina quiero ms que dedicar, aprovechar la ocasin para destacar el

cario y afecto que contienen esta sencilla dedicatoria. Lastima que las

palabras no puedan expresar la dimensin de ciertos sentimientos.

v

AGRADECIMIENTOS

A Dios Todopoderoso por permitirme tener vida, darme fortaleza y voluntad.

A mi madre, digna de mi ms fiel admiracin; por su infinito, amor bondad y

comprensin.

A mi padre, porque s que comparte mi alegra desde el sitio que Dios

destin para l.

A mi tutora Dra. Martha Torres, por su dedicarme su tiempo para que este

trabajo haya podido ser culminado.

A los Dres. Luz dEscrivn de Saturno, Oscar Quirs y Nelly Galrraga por su

amable colaboracin en la correccin de esta monografa.

A mis profesores: Dra. Yolanda de Malav, Dra. Irama Rojas, Dr. Omar

Betancourt, Dr. Guillermo Mazzei, Dra. Enriqueta Pia, Dra. Nelly Galarraga,

Dra. Andreina Bonilla, Dra. Miren Bilbao, Dra. Amanda Allup, Dra. Gianna Di

Santi, Dr. Oscar Quirs, Dr. Antonio Ceglia, y Dr. Carlos Julio Lemoine, por

transmitirme sus conocimientos y brindarme su amistad.

A mis apreciados compaeros de Postgrado, con los que compart momentos

gratos.

A todas las personas que se escapan en este momento, pero que con su

sonrisa y palabra alentadora me animaron a seguir adelante.

vi

LISTA DE CONTENIDO

Pgina

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTOS v

LISTA DE FIGURAS viii

LISTA DE TABLAS Xi

RESUMEN xii

I. INTRODUCCIN 1

II. CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 4

2.1 Crecimiento de la cara 4

2.2 Tipos de crecimiento rotacional facial 6

2.3 Crecimiento mandibular 12

2.4 Crecimiento condilar 15

2.5 Papel del cndilo en el fenotipo de hiperdivergencia facial 17

2.6 Relacin de otras regiones con el crecimiento condilar 21

2.7 Relacin altura facial posterior altura facial anterior 21

III. DEFINICIN DEL FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA

FACIAL

28

IV. ETILOGIA 33

4.1 Papel de la herencia 33

4.2 Factores ambientales 36

4.2.1 Respiracin Bucal

36

vii

.2.2 Musculatura peribucal 40

V. DIAGNSTICO DEL FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA

FACIAL

43

5.1 Anlisis extraoral 43

5.2 Anlisis cefalomtrico 48

5.3 Diagnstico diferencial 57

VI. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO 64

VII. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA EL FENOTIPO

DE HIPERDIVERGENCIA FACIAL. TRATAMIENTO

ORTODONCICO-QUIRRGICO PARA LOS CASOS

SEVEROS

68

VIII. REPORTE DE CASO 78

IX. DISCUSIN 99

X. CONCLUSIONES 102

XI. REFERENCIAS 104

viii

LISTA DE FIGURAS

Pgina

Figura 1 Valores promedios anuales para el crecimiento de la

cara

6

Figura 2 Crecimiento en sentido contrario de las agujas del

reloj

7

Figura 3 Crecimiento en sentido de las agujas del reloj 8

Figura 4 Crecimiento directo hacia abajo 9

Figura 5 Esferas direccionales 10

Figura 5A Rotacional anterior. Tipos I, II y III 11

Figura 6 Rotacional posterior. Tipos I y II 12

Figura 7 Direccin de crecimiento mandibular en forma de arco 17

Figura 8 Altura facial anterior total 22

Figura 9 Altura facial posterior, altura facial anteroinferior y

altura facial anterosuperior

23

Figura 10 Localizacin del punto silla en puntos variables 24

Figura 11A Tres tercios de la cara vistos de frente 45

Figura 11B Tres tercios de la cara vistos de perfil 45

Figura 12A Tercio medio e inferior de la cara de frente 46

Figura 12B Tercio medio e inferior de la cara visto de perfil 46

Figura 13 Lnea media para el estudio de la simetra

ix

Figura 14A Vista de frente de la paciente en reposo 79

Figura 14B Vista de frente de la paciente. Sonrisa 79

Figura 15A Maloclusin Vista del perfil derecho de la paciente 80

Figura 15B Vista del perfil izquierdo de la paciente 80

Figura 16 Vista intraoral de frente 81

Figura 17A Vista intraoral derecha 81

Figura 17B Vista intraoral izquierda 81

Figura 18A Oclusal superior 81

Figura 18B Oclusal inferior 81

Figura 19 Radiografa panormica inicial 82

Figura 20 Radiografas periapicales iniciales 82

Figura 21A Radiografa ceflica lateral inicial 83

Figura 21B Trazado UCV 83

Figura 22 Trazado de Sassouni 85

Figura 23A Intrusin maxilar 90

Figura 23B Reduccin vertical del mentn 90

Figura 24 Retenedores 91

Figura 25A Vista frontal extrabucal final en reposo 92

Figura 25B Vista frontal extrabucal final, sonrisa 92

Figura 26A Maloclusin Vista del perfil derecho final

92

Figura 26B Vista Vista Vista del perfil izquierdo final kk

92

Figura 27 Fotografas intraorales finales

93

x

Pgina

Figura 28 Radiografa panormica final 94

Figura 29 Radiografa ceflica lateral final 94

Figura 30 Radiografas periapicales finales 94

Figura 31 Superposiciones 95

xi

LISTA DE TABLAS

Pgina

Tabla I Anlisis UCV. Valores iniciales 83

Tabla II Biotipo Facial de Ricketts. Valores iniciales 85

Tabla III Anlisis de Mc Namara. Valores iniciales 86

Tabla IV Polgono de Bjrk y Jarabak. Valores iniciales 87

Tabla V Anlisis de Legan y Burstone. Valores iniciales 88

Tabla VI Anlisis de UCV. Valores iniciales y finales 95

Tabla VII Polgono de Bjrk y Jarabak. Valores iniciales y finales 96

Tabla VIII Biotipo facial de Ricketts. Valores iniciales y finales 97

Tabla IX Anlisis de Legan y Burstone. Valores iniciales y

finales

97

Tabla X Anlisis de Mc Namara. Valores iniciales y finales 98

xii

RESUMEN

El fenotipo de hiperdivergencia facial (FHF) es un problema dentoesqueltico

caracterizado por una desproporcin maxilomandibular de las bases seas

en donde una de las caractersticas es la dimensin vertical aumentada

especficamente la altura facial anteroinferior as como tambin la longitud de

la rama corta, inclinacin hacia arriba de la porcin anterior del plano

palatino, ngulo plano mandibular est inclinado por rotacin mandibular

hacia abajo y atrs, ngulo gonaco obtuso, creando una divergencia en la

parte anterior y convergencia en la posterior. Pueden estar presente o no una

mordida abierta dentaria. El desarrollo de los problemas en el plano vertical

pueden ser el resultado de la interaccin de mltiples factores etiolgicos,

por lo tanto no existe para esta entidad, un factor causal nico; aunque es

innegable el rol de la herencia. El patrn facial de hiperdivergencia suelen

establecerse en estadios tempranos del crecimiento, pudiendo progresar

hasta el desarrollo de la denticin permanente; perdindose la oportunidad

de intervenir ortopdicamente; no dejando ms opcin que una combinacin

ortodncico quirrgica. Los objetivos planteados en ste trabajo son definir el

fenotipo de hiperdivergencia facial, considerando las variables involucradas

en su etiologa; describir sus caractersticas tanto clnicas como

radiogrficas, as como algunas alternativas de tratamiento y reportar un

caso clnico.

1

I. INTRODUCCIN

En un paciente con una maloclusin y/o deformidad

facial puede haber problemas en el plano sagital, transversal o

vert ical , incluso pueden presentase los tres juntos . Dentro de

los problemas de tipo vertical, se incluyen las mordidas

abiertas y profundas, tanto de origen dentario como

esqueltico, con maloclusiones Clase I, II o III. 1,2

Toda maloclusin tiene diferentes o formas de correccin

logrables mediante movimientos dentarios, con tratamiento

ortopdico funcional y a un nivel mayor con intervencin

quirrgica, como nico camino para lograr resultados

satisfactorios. 1

Uno de los aspectos fundamentales de un paciente

ortodncico con problemas en el plano vert ical, sean de tipo

dentario o esqueltico, es el examen facial, el cual

comprende, por una parte el estudio vert ical del perf i l y de los

dos tercios inferiores de la cara; dndonos una idea general

de la armona y buen balance de las proporciones

dentofaciales, siempre y cuando estn dentro de los l mites

normales.

2

El fenotipo de hiperdivergencia facial (FHF) es un

problema dentoesqueltico, generalmente con un componente

hereditario importante que puede estar agravado por factores

ambientales, empeorando as sta condicin. Este tipo de

problema tiene asiento en etapas tempranas del desarrol lo del

nio, que al no recibir tratamiento precoz pudiera constituir en

la pubertad y en la adultez una condicin de manejo

complicado.3

En la hiperdivergencia facial, la desproporcin

maxilomandibular exagerada de las bases seas crea una

dimensin vert ical anteroinferior aumentada, dando al

paciente una caracterstica tpica de cara larga, descrito en

otros trminos precisamente como sndrome de cara larga.

En ellos el compromiso esttico involucrado puede afectar de

un modo importante el desenvolvimiento del paciente tanto

social como funcionalmente.3

En estos casos caracterizados por una desproporcin

facial exagerada con frecuencia es necesario el manejo

ortodncico-quirrgico como nica opcin para lograr la

correccin del exceso vert ical.

3

En este trabajo fueron planteados los siguientes

objetivos:

1. Definir el fenotipo de hiperdivergencia facial,

considerando las variables involucradas en su

etiologa.

2. Describir sus caractersticas tanto clnicas como

radiogrf icas, as como algunas alternativas de

tratamiento.

3. Reporte de un caso tratado en el Postgrado de

Ortodoncia de la Facultad de Odontologa de la

Universidad Central de Venezuela en el periodo 2002 -

2005.

4

II. CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

2.1 Crecimiento de la cara.

Considerando que en el caso que describiremos en este

trabajo est notablemente alterado el crecimiento del complejo

dentofacial, tanto en magnitud como en direccin,

consideramos de inters describir brevemente, los procesos

normales del crecimiento de la cara

En el diagnstico de un paciente con un problema de

dimensin vert ical, se encuentran varios factores

interrelacionados tales como: crecimiento condilar,

crecimiento del complejo sutural maxilar hacia abajo,

desarrol lo dentoalveolar, erupcin dentaria, hbitos y el

ambiente.4

El eje facial, indicador de la direccin de desplazamiento

de la snf isis producido por los procesos del crecimiento, es el

resultado de mecanismos cuya direccin est dada por el

equil ibro entre el descenso de las cavidades glenoideas y

crecimiento vert ical de los cndilos, en la parte posterior de la

cara, en contraposicin con el desplazamiento vert ical hacia

abajo del maxilar y hacia arriba del proceso alveolar

5

mandibular en su parte anterior. 5

Bjrk y Skiel ler,6,7 en sus trabajos describen el

crecimiento en la parte anterior y pos terior de la cara y los

desplazamientos que ste origina en las distintas estructuras

faciales, tanto en sentido sagital como vert ical.

En un patrn promedio, la parte anterio r de la cara

crece: por el incremento vertical que t iene el complejo

nasomaxilar, el cual desciende, 0,7mm por ao, el aumento de

la altura dentoalveolar superior de aproximadamente 0,9mm

por ao y el aumento dentoalveolar inferior de 0,7mm por ao.

Sumando estos tres valores, el incremento vert ical anterior

esperado en un ao sera de 2,3mm aproximadamente.

As que, el equilibrio es logrado, en la parte posterior

por un descenso de la cavidad glenoidea de 0,3mm y un

crecimiento condilar de 2,6mm anuales. La suma de estos dos

valores equivale a 2,9mm de crecimiento anual promedio en la

parte posterior, que superan a la parte anterior . (Fig 1)

Estos valores promedio, nos indican, como el plano

mandibular puede ser horizontalizado e inf luenciar la posicin

de la snf isis dependiendo del incremento vertical , en la parte

6

posterior de la cara con respecto a la anterior.

F ig . 1 : Valo res promedios anuales para e l c rec im iento de las d is t in tas

est ructuras en la par te anter ior y poste r ior de la cara. 5

2.2 Tipos de crecimiento rotacional facial.

Aunque es posible predecir la direccin de crecimiento

en ciertas reas del complejo craneomaxilofacial, es dif ci l

hacerlo con exactitud en lo referente a su magnitud.

As son sealados tres tipos de crecimiento de acuerdo a

su direccin general:

A: En sentido contrario a las agujas del reloj. (Fig. 2)

B. En el sentido de las agujas del reloj. (Fig.3)

7

C. Directo hacia abajo. (Fig.4)

Podemos decir entonces que el crecimiento de la cara ,

normalmente, es en sentido contrario a las agujas del reloj ,

debido a que el desarrol lo vertical anterior es menor que el

crecimiento de la cavidad glenoidea y el cndilo , por lo tanto

la snf isis se desplaza hacia adelante. (Fig.2)

En el paciente braquifacial existe un aumento en la

altura facial posterior (AFP), marcado crecimiento en sentido

contrario a las agujas del reloj (rotacional anterior) y por

tanto mayor avance de la snf isis. 8,9

F ig .2: Crec imiento en sent ido contrar io a las agujas del re lo j . 5

8

Por el contrario cuando el crecimiento vert ical del

maxilar y los procesos alveolares superior e inferior son

mayores que en la zona posterior el desplazamiento de la

snf isis ser hacia abajo, con un crecimiento en sentido de

las agujas del reloj (rotacional posterior) caractersticos de

los pacientes dolicofaciales. (Fig.3)

Fig.3: Crec imiento en sent ido de las agujas del re lo j . 5

Con referencia al crecimiento directo hacia abajo , solo

es posible si existe un equil ibrio de los incrementos en ambas

zonas, es decir, cuando sean exactamente iguales. (Fig.4)

Es entonces en la relacin porcentual entre la altura

facial poster ior (AFP) y la anterior (AFA) donde vamos a

encontrar respuestas precisas de cmo se manifestar el t ipo

de crecimiento en nuestro paciente.

9

F ig .4: Crec imiento di recto hac ia abajo 5

Roth, citado por Gregoret y Tuber 5 describe las

relaciones pocentuales entre AFP y AFA como las esferas

rotacionales y determina valores de 54 a 58% en una cara

de tipo retrogntico, donde el crecimiento es menor en la parte

posterior, AFP que la anterior AFA, por lo tanto, en sentido

de las agujas del reloj (rotacional posterior ).

Cuando la relacin AFP/AFA est dentro 64 a 80% el

crecimiento mandibular ser en sentido contrar io a las

agujas del reloj (rotacional anterior).

Entre ambos extremos de las relaciones porcentuales, es

decir, 54 a 58% y 64 a 80%, existe un rango que va desde el

10

59 al 63%; este corresponder a a un crecimiento neutral,

observable en los casos que crecen directamente hacia abajo

sin rotacin en ninguno de los dos sentidos. 5

Fig.5 : Esfe ras rotac ionales.5

Bjrk10 en un estudio longitudinal de crecimiento en

individuos de ambos sexos entre 4 y 24 aos, uti l izando

implantes metlicos y observados en radiografas ceflicas

laterales, defini dos tipos rotacionales:

Rotacional anterior con tres t ipos I, II y III con

caractersticas de mordidas profundas y alturas faciales

disminuidas. (Fig. 5)

11

F ig .5: Rotac ional anter io r , Tipos I , I I y I I I .1 0

Rotacional posterior con dos tipos: el t ipo I , donde el

centro de rotacin se va a ubicar en la ATM, causando

rotacin de la mandbula hacia atrs y un hipodesarrol lo de

la altura facial posterior (AFP). El t ipo II, donde el centro de

rotacin est si tuado a nivel de los molares, en donde la

direccin de crecimiento sagital de los cndilos se curvan

hacia atrs y la mandbula, la snf isis y el mentn son

llevados hacia abajo y atrs. (Fig. 6)

12

F ig .6: Rotac ional poster ior . Tipo I y I I . 1 0

2.3 Crecimiento mandibular

Partiendo desde el nacimiento , la mandbula,

presenta poco desarrollo vert ical, es decir una rama corta con

ngulo obtuso, cndilos y cuello rudimentarios. Consta de dos

mitades, que se unen a l f inal del primer ao de vida y del

cart lago de Meckel (cart lago embrionario original) solo

quedan vestigios. 11,12

En la mandbula es importante la osif icacin endocondral

y el remodelado, particularmente por los procesos de

aposicin y reabsorcin superf icial siguiendo el princip io de la

13

V que son en parte los responsables de los cambios en la

forma y el tamao mandbular y estn sujetos a la inf luencia

de las matrices periosteales descritas por Moss. 13

Por otro lado el desplazamiento de la mandbula resulta

de la expansin volumtrica de la cpsula bucofacial, en

respuesta a las demandas funcionales de los espacios

buconasofarngeos13-18 siendo el crecimiento condilar

secundario y compensatorio contra la superf icie art icular de la

cavidad glenoidea; produciendo un empuje hac ia abajo y

delante de la mandbula. Este supuesto est en

contraposicin a considerar al cndilo como factor

determinante del crecimiento mandibular como o seal Scout

en su teora.

Por mucho tiempo estudios sobre el crecimiento

mandibular aseguraban que ste estaba predeterminado

genticamente lo que se denomin teora de control gentico

y que estaba condicionado por estructuras adyacentes y/o

agentes externos.

Otra de las mltiples teoras propuestas en el transcurso

de los aos es la del crecimiento traslativo de la mandbula ,

descrito como primario donde la mandbula se desplaza por

14

crecimiento del hueso en s, y el secundario que seala que el

traslado no est relacionado con el propio agrandamiento del

hueso, sino como efecto secundario al crecimiento de otras

estructuras adyacentes.

La cavidad oronasofarngea causa la expansin orofacial

secundaria, a consecuencia de su crecimiento volumtrico

primario. Ello produce traslacin de la mandbula y

crecimiento de dicha unidad esqueltica simultneamente.

Este crecimiento traslativo por crecimiento de la cpsula

orofacial es la causa de un proceso de distraccin condilar.16

El cndilo crece secundariamente como consecuencia del

crecimiento de la mandbula hacia abajo y adelante por las

demandas funcionales, es decir, el crecimiento de la

mandbula est imula el crecimiento del cndilo para que ambos

huesos: cavidad glenoidea y el cndilo permanezcan unidos. 18

Finalmente el crecimiento en altura de la mandbula se

debe a la aposicin continua de hueso alveolar sobre los

mrgenes l ibres del reborde alveolar, donde hacen erupcin

los dientes, constituyendo as el crecimiento en sentido

vert ical relacionado con el proceso de erupcin. 11

15

2.4 Crecimiento condilar

Particular atencin merece el crec imiento condilar como

parte del crecimiento mandibular.

El crecimiento craneofacial ocurre en diferentes formas y

cantidades. Se debe considerar que cualquier cambio en

cualquiera de los componentes de la mandbula produce

cambios a nivel condilar.

En general el crecimiento normal de los cndilos sigue

una direccin hacia arriba y atrs, mientras la mandbula se

desplaza hacia abajo y adelante, al t iempo que, la rama

aumenta de tamao al crecer hacia atrs y hacia arriba. Por

otro lado la reabsorcin sea en el borde anterior y la

aposicin en el borde posterior de las ramas son los

responsables del crecimiento en sentido anteroposterior de

stas y el cuerpo, produciendo su aumento en longitud que

permite la erupcin de los molares permanentes.11

Bjrk,19 ut i l izando implantes metlicos en la

mandbula de nios en crecimiento, report que el plano

mandibular (punto de referencia estable de larga data), era

16

considerado zona reabsortiva durante el crecimiento

normal. El aumento en longitud de la mandbula ocurra

esencialmente en los cndilos, estos no estaban creciendo

hacia arriba y atrs como se pensaba inicialmente . Aade

adems que el mentn era estable. Este autor encontr que

ocurren grandes variaciones en la direccin de crecimiento

condilar y que ste no es siempre en forma lineal , sino ms

bien, caracterizado por una curva de crecimiento hacia

arriba y adelante de los cndilos.

De acuerdo a la direccin que sigue la mandbula;

Moss,20 explica el desarrollo mandibular y lo describe

grf icamente como un logaritmo de espiral unitario, con

crecimiento gnomnico, lo que signif ica que cambia su

tamao mientras mantiene la misma forma, l tambin

sostiene la hiptesis del signif icado del rol en la regulacin

del crecimiento de las matrices funcionales, periostiales y

capsulares. (Fig.7)

17

Fig.7: Direcc in de crec imiento en forma de arco de los

d iferentes componentes de la mandbula.2 1

Ricketts,21 basado en los estudios previos realizados

por Moss,20 propone que el crecimiento de la mandbula

poda predecirse y define una forma de arco conocido como

el Crecimiento arcial de Ricketts. De esta manera todos

los componentes de la mandbula describen un arco

durante su crecimiento, inclusive los cndilos mandibulares

2.5 Papel del cndilo en el fenotipo de

hiperdivergencia facial

Atencin especial requiere la comparacin de lo que

sucede con el crecimiento condilar en los casos del patrn

18

hiperdivergente ya que se ha comprobado el importante

papel que juega la herencia en el desarrol lo de las

diferentes partes esquelticas del complejo facial.

Vaden,4 coincide en af irmar que los pacientes con el

sndrome de cara larga t ienen un patrn de crecimiento

condilar dirigido posteriormente, incrementando la AFA y

colocando al mentn en una posicin ms posterior. Por otra

parte si el crecimiento de las suturas, procesos maxilares y

mandibulares lo exceden verticalmente, se evidencia su

crecimiento hacia atrs y la cara se vuelve larga.

Las variaciones en el crecimiento de las suturas

maxilares y los cndilos mandibulares pueden tener inf luencia

en la morfologa craneofacial, desempeando un papel

signif icat ivo,22 por lo que un crecimiento condilar hacia arriba

y atrs, ngulo gonaco obtuso (mayor de 128) y un mentn

dir igido hacia abajo son caracterst icos en los pacientes con

HF . 23

El trmino ut il izado por Shudy, 24 en sentido a las agujas

del reloj o inverso , fue usado para referirse a la rotacin

mandibular y describir dos tipos rotacionales de ajuste

espacial; divergente y convergente. 23,24

19

Los grados de divergencia facial son medidos por el

ngulo SN-PlMd, si ste se encuentra aumentado la mandbula

y el mentn se mueven hacia atrs. 25

Cuando el crecimiento a nivel de los cndilos, es menor

que el crecimiento vert ical en la parte posterior, se observa

una rotacin mandibular en sentido de las agujas del reloj ,

siendo el punto de rotacin los cndilos. 25

La direccin ms comn del crecimiento del cndilo es

vert ical , con algn componente anterior; no es comn observar

en pacientes con cara larga o dbil potencial de crecimiento

(dolicofacial), un patrn de crecimiento condilar hacia arriba y

adelante, sino ms bien dir igido ms posteriormente o hacia

atrs,21,26 y en consecuencia presentan un aumento de la

AFA.27

Cuando el crecimiento vertical del cndilo excede al

dentoalveolar, ocurre una erupcin de los dientes posteriores

y la mandbula rota anteriormente; en contraste, si el

crecimiento es menor en el cndilo y mayor el dentoalveolar,

el resultado ser una rotacin posterior de la mandbula. Los

dos crecimientos mandibulares extremos tambin muestran

20

diferencias con respecto a la cantidad de crecimiento condilar

vert ical efectivo; si ste es anterior usualmente tienen mayor

cantidad de crecimiento vertical que aquellos pacientes con un

patrn de crecimiento condilar posterior, siendo ste un factor

que acenta ms las diferencias.28

En una investigacin reciente 29 realizada en sujetos

con tipos faciales extremos: hipodivergente e

hiperdivergentes , se estudi la diferencia en la posicin

condilar seleccionando una muestra de 33 sujetos para

cada grupo, cuyo objetivo fue medir y comparar la cantidad

de distraccin condilar* en los planos horizontal y

vert ical, encontrando mayor desplazamiento condilar en el

grupo hiperdivergente para que los dientes pudieran entrar

en contacto funcional , haciendo que las discrepancias

intercuspales sean mas grandes en estos pacientes .29,30

Por otra parte Burke y cols.,31, ref ieren haber

encontrado disminuido el espacio superior de la ATM en

pacientes con morfologa facial vert ical hiperdivergente .

* Dist racc in condi lar : separac in o movimiento forzado hac ia abajo

de l cndi lo desde la fosa ar t icu lar .3 0

21

2.6 Relacin de otras regiones con el crecimiento condilar

Si el crecimiento vertical dentoalveolar en la regin

molar es mayor que en los cndilos, la mandbula rota en

direccin de las agujas del reloj y hay menor cambio

horizontal en el mentn.

El crecimiento del proceso alveolar en la zona anterior

no tiene efecto apreciable en la altura facial, es simplemente

expresado en grados de variacin de sobremordida . El vector

f inal resultante es la diferencia de crecimiento vertical y

horizontal entre el cndilo y crecimiento vert ical a nivel de

molares.25

2.7 Relacin altura facial posterior/ altura facial anterior

(AFP/AFA)

Podemos determinar la altura facial, tanto anterior como

posterior de la cara y a travs de sus dimensiones ob tener

una relacin porcentual. La altura facial anterosuperior (AFAS)

es medida desde el punto nasion (Na) a espina nasal anterior

(N-ENA) con un valor de 46%, la altura facial anteroinferior

(AFAI) es medida desde espina nasal anterior a mentn (ENA -

22

Me) con un valor de 54%, para obtener la altura facial anterior

total (AFAT) medimos desde nasion a mentn (N -Me), con un

valor del 100%. La altura facial posterior (AFP) medida desde

S a gonion, (S-Go) de aproximadamente el 65% de la altura

facial anterior total (N-Me).32,33 (Fig.8 y 9)

Fig. 8 : Al tura fac ia l anter ior to ta l (azul ) . 3 0

23

Fig. 9 : Al tura fac ia l poster ior ( ro j o) , a l tura fac ia l antero in fer io r (azul ) y a l tura

fac ia l anterosuper io r (morado) 3 0

Los cambios relacionados al crecimiento facial no slo

son debidos a las diferencias en la direccin de crecimiento

condilar tambin son el resultado de la diferencia entre la AFP

y la AFA, estas diferencias conllevan a cambios rotacionales y

de posicin de la mandbula que inf luyen en la posicin del

mentn.28

Por otra parte, s i en un individuo el punto sil la (S)esta

ubicado en una posicin mas baja con respecto a nasion (Na)

y la altura facial anterosuperior e inferior se correspondern

con la norma, los planos oclusal, mandibular y palatino

24

relacionados con el plano SN presentarn ngulos mayores

que la norma y la altura facial posterior se encontrara

disminuida. Por el contrario si el punto sil la se encuentra

colocado superior al punto nasion las alturas facial es

anterosuperior e inferior no presentarn variacin, mientras

que, la altura facial posterior se encontrar aumentada. 32

(Fig.10)

Fig.10: Local i zac in del punto s i l la en puntos var iab les. S, S1y S2 . 3 0

Por lo tanto es prudente cuando se usan los planos

palatino, oclusal y mandibular con respecto al plano SN, o

25

cualquier plano anatmico como Ba-Na o Fh, evaluar

cuidadosamente las proporciones de la altura facial

anterosuperior e inferior y la altura facial posterior; no

debemos concluir sobre la divergencia facial y el potencial de

crecimiento mandibular, basados solo en la incl inacin del

plano mandibular (Fig.10)

Las desviaciones esquelticas en la dimensin vert ical,

no slo estn causadas por la direccin de crecimiento

condilar, sino tambin por la diferencia entre AFA y el

desarrol lo de la AFP.4

Bjrk,18 toma una medida lineal adicional, que va desde

el punto articular al punto Gonion (Ar-Go) y es denominado,

altura de la rama y una medida lineal desde el punto Sil la a

Gonion (S-Go) que es denominada AFP.

Se sabe que los factores que inf luyen desfavorablemente

en el desarrollo de estas dimensiones es mult ifactorial y

pueden ser debidos a alteraciones en el desarrollo

dentoalveolar .4

Los factores que determinan el aumento de la AFP son:

la erupcin de los dientes posteriores maxilares y

26

mandibulares, cantidad de descenso sutural maxilar, el

descenso de la fosa temporomandibular y el crecimiento

condilar.28

Cuando el crecimiento dentoalveolar y la erupcin

dentaria son mayores que el crecimiento vert ical del cndilo,

el resultado ser una rotacin mandibular hacia atrs y la

relacin entre AFP/AFA disminuye.

Contrariamente cuando el crecimiento vert ical del

cndilo excede a la erupcin dentaria (desarrollo alveolar), la

rotacin mandibular ser hacia delante y el resultado es un

incremento de la AFP en relacin con la AFA.25

Cuando la mandbula rota durante el crecimiento , se ven

afectadas las relaciones vert icales de la cara, es decir ,

cuando la AFP esta disminuida, la mandbula rota hacia atrs

con un sobredesarrol lo de la AFA.34 Coincidiendo con este

autor, Richardson28 encontr que la AFA es signif icativamente

mayor en los individuos que mostraban mordidas abiertas.

Los pacientes con crecimiento condilar dir igido

posteriormente a menudo experimentan un incremento en la

relacin AFP/AFA, la mandbula se traslada durante el

27

crecimiento sin ninguna rotacin. Sin embargo, en casos

donde el incremento en la AFA es mayor que la AFP, la

mandbula rota hacia atrs; sta rotacin posterior puede

resultar en una mordida abierta anterior, dependiendo de la

extensin de la compensacin vertical dentoalveolar . 7

Todo lo expresado en esta parte del trabajo, nos

conduce a pensar que toda desviacin por sut il que pueda

parecernos, va acompaada de una respuesta que busca el

equil ibrio en algn sentido, aunque ello implique un resultado

alejado de los parmetros normales desde el punto esttico y

funcional.

28

III. DEFINICIN DE FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA

FACIAL. (FHF)

Antes de definir el fenotipo de hiperdivergencia facial es

oportuno mencionar, que la profundidad de la mordida esta

determinada por las relaciones de contacto entre los dientes,

presentndose una contradiccin intr nseca en los trminos

mordida abierta esquelt ica y mordida profunda

esqueltica. Dichos trminos indican proporciones

esquelticas. Un patrn de mordida abierta puede estar

acompaado o no por relaciones de mordida abie rta de los

dientes anteriores. 1

Al referirnos al trmino de mordida abierta esqueltica,

se puede observar en sta, una notable desproporcin en la

dimensin vert ical de la cara que conlleva cambios tpicos en

los tej idos seos y blandos, estando stos directamente

relacionados con desviaciones esquelticas de la cara como

son : altura facial anterior (AFA) aumentada, causada por un

ngulo plano mandibular aumentado, rotacin hacia arriba del

maxilar y simultnea rotacin posterior de la mandbula . 35

Al referirnos al Fenotipo de Hiperdivergencia Fac ial es

necesario retomar a Schudy 25,36 quien introdujo el trmino

29

divergencia facial , para describir el t ipo facial . Donde el t ipo

facial hipodivergente muestra una altura facial anteroinferior

(AFAI) corta, por el contrario, en el hiperdivergente es

excesiva.

Se ha descrito en la l iteratura a la mordida abierta

esqueltica como sinnimo de hiperdivergencia o sndrome

de cara larga , con las mismas caractersticas mencionadas

anteriormente. 36 -39

Ricketts,21 los define como tipos faciales extremos: el

braquifacial con musculatura fuerte, mordida profunda,

plano mandibular bajo y el dolicofacial con musculatura

dbil, tendencia a la apertura de la mordida por rotacin

mandibular.

Varias dimensiones lineales han sido estudiadas

tomando en cuenta el desarrollo vertical de la cara; estos

estudios han demostrado que para las personas con mordida

abierta la AFT es relativamente mayor en comparacin con las

personas promedio. La reduccin de la AFP contribuye en la

morfologa de las mordidas abiertas; entre otras cosas por el

incremento vertical de las suturas y/o procesos alveolares que

exceden verticalmente al crecimiento condilar evidencindose

30

una rotacin mandibular hacia atrs. 21 ,39

De esta manera, el establecimiento de las relaciones

maxilomandibulares, tanto en sentido sagital como vertical,

van a estar inf luenciadas por el papel compensatorio a nivel

de los procesos alveolares. 40

El Fenotipo de Hiperdivergencia Facial (FHF), es un

problema dentoesqueltico caracterizado por una

desproporcin maxilomandibular exagerada, que crea una

dimensin vertical aumentada, especf icamente la AFAI, as

como tambin la longitud de la rama corta, incl inacin hacia

arriba de la porcin anterior del plano palatino, ngulo plano

mandibular inclinado por rotacin mandibular hacia abajo y

atrs y ngulo gonaco obtuso; creando una divergencia en la

parte anterior y convergencia en la parte posterior, pudiendo

estar presente o no una mordida abierta dentaria. 3

Estas dimensiones discordantes producen efectos

acumulativos que pueden afectar de modo importante el

desenvolvimieto del paciente tanto social como

funcionalmente.3,39

Existen grados de variacin para el FHF, la expresin de

31

proporciones desarmnicas en el esqueleto facial pueden ser

atribuidas a fallas del crecimiento normal y coordinado de

varias regiones del complejo craneofacial , en trminos de

tiempo, magnitud y direccin. 21

Los patrones faciales de hiperdivergencia esquelt ica

son establecidos en estadios tempranos del crecimiento,

cuando este progresa hasta el desarrol lo de la denticin

permanente, la oportunidad de modif icar el crecimiento puede

perderse y la correccin quirrgica constituira l a nica opcin

de tratamiento. 3

Los factores desfavorables para los pacientes con FHF,

son una disminucin entre la relacin de la altura facial

posterior y la altura facial anterior (AFP/AFA), la rotacin

mandibular hacia atrs y el crecimiento posterior del cndilo ,

manifestado por un aumento en el ngulo sil la-nasin plano

mandibular (SN-PlMd). 3

Por otra parte, los factores asociados a un crecimiento

favorable en pacientes con FHF incluyen: el aumento en la

relacin AFP/AFA, rotacin mandibular hacia adelante,

crecimiento anterior del cndilo. Estos factores com binados

llevan a la mandbula ms hacia adelante que abajo

32

mejorando as el patrn de hiperdivergencia. 3

33

IV. ETIOLOGIA

El desarrol lo de los diferentes problemas vistos en el

plano vert ical es el resultado de la interaccin de mltiples

factores etiolgicos. 27,41,42

Pocas maloclusiones y patrones faciales determinados

son el producto de una causa nica, en el caso de la

hiperdivergencia facial (HF), con maloclusin o no, proviene

de una serie de factores et io lgicos de origen hereditario, de

otra naturaleza o una combinacin de ambos, que ejercen su

accin en el perodo pre o postnatal sobre las estructuras que

forman el aparato estomatogntico. Este concepto se expresa

claramente con la ecuacin ortodncica de Dockrell. 1,41, 42

Actan en sobre p roduc iendo

Causas Tiempo Tejidos Resultados

4.1 Papel de la herencia

Un patrn facial determinado o una condicin de

maloclusin pueden estar causados por factores hereditarios,

ambientales o una combinacin de ambos. An cuando es

34

conocido que la mayora de estas condiciones tienen un

componente gentico, ha sido dif ci l cuantif icar en un

problema determinado, cuando es de tipo gentico o ms bien

una consecuencia de factores ambientales, prenatales o

postnatales. 1,42

Los estudios de Hunter y cols.,43 mostraron fuertes

correlaciones estadst icas entre las dimensiones faciales

vert icales de los padres y sus descendientes, compatible con

la teora polignica de la herencia. De modo que las

dimensiones faciales verticales tienen un alto componente

hereditario.

Savoye y cols.,44 realizaron un estudio en el ao de

1988, de las proporciones faciales vert icales y

anteroposteriores en gemelos que no haban recibido

tratamiento ortodncico, encontrando, que stas eran

controladas por genes mlt iples y factores locales; exist iendo

una alta determinacin gentica para las proporciones

vert icales.

En dicha investigacin fueron hechas varias mediciones

cefalomtricas, determinando el porcentaje de componente

gentico de las diversas proporciones faciales, vert icales y

35

horizontales. Las medidas vert icales fueron: AFI, relacin

AFP/AFA, AFT indicando la profundidad facial, sil la (S) al

punto A, si l la (S) al punto B, si l la (S) al borde incisal superior

y si l la (S) al borde incisal inferior; encontrando un componente

gentico de 71% para la relacin altura facial AFAS/AFAI, 66%

para la relacin AFP/AFA, 62% para la AFT y 66% para la

distancia entre S al borde incisal de incisivos superiores e

inferiores.

El modelo usado indic que todas las proporciones

faciales fueron controladas genticamente y por el medio

ambiente especf ico, concluyendo, que las variables con

menor determinacin gentica son ms propensas a ser

inf luenciadas por agentes externos, como las correcciones

ortopdicas, por el contrario , las de mayor determinacin

gentica no son muy in f luenciables por el ambiente. 44

Recientemente Naini y Moss, 45 real izaron un estudio

prospectivo cuyo propsito era dist inguir la relat iva

contribucin de la herencia y el medio ambiente en las

caractersticas faciales y evaluar la inf luencia gentica en los

parmetros faciales tanto anteroposteriores como vert icales,

encontrando grandes concordancias en las dimensiones

vert icales medias e inferiores de la cara y la dimensin facial

36

anteroposterior.

4.2 Factores ambientales

Los factores ambientales pueden inf luir sobre el

individuo para que se instaure una maloclusin, interactuando

con los factores genticos. Si existe una predisposicin

gentica, pero sta no est acompaada de un factor

ambiental, la maloclusin puede no hacerse evidente o ser

enmascarada por elementos compensatorios. 46,47

Como hemos visto el resultado de problemas en el plano

vert ical se debe a la interaccin de mltiples factores

etiolgicos que actan durante el perodo de crecimiento,

tanto del maxilar, la mandbula. As como tambin la funcin

de labios, lengua, desarrollo dentoalveolar y erupcin

dentaria.

Es necesario comprender la compleja dinmica en las

relaciones del crecimiento alveolar, presiones ejercidas a los

dientes durante la deglucin,48 y presencia de hbitos como la

respiracin bucal, que sern descritos a continuacin.

4.2.1 Respiracin bucal.

37

El inters por la relacin entre la obstruccin na sal y el

desarrol lo de desarmonas faciales y oclusales, sigue siendo

controversial y las diferentes tendencias hacen que las

evidencias sean muy pobres y la prevalencia incierta. 34

Es bien sabido que el hbito de respiracin bucal

representa un factor contribuyente al desarrollo de

deformidades dentofaciales del nio en crecimiento . La

alteracin del patrn respiratorio induce a adaptaciones

funcionales que incluyen un incremento de la AFT y desarrollo

vert ical del tercio inferior de la cara, mandbula retrogntica o

rotacin de la mandbula hacia abajo y atrs, con incremento

del ngulo o incl inacin del plano mandibular, ngulo gonaco

aumentado, inclinacin del paladar hacia arriba, musculatura

perioral f lcida, labio superior corto y constriccin del arco

superior.49

Existen dos opiniones en conflicto, la primera, que

seala a la respiracin bucal como factor et iolgico importante

para que exista un incremento en la AFAI y se produzca con

ello el sndrome de cara larga 4,50,51,52 y la contraria, que

sugiere, que las caracterst icas tpicas de estos pacientes con

cara larga son un patrn heredado sin relacin algu na con la

38

respiracin bucal, esta conclusin fue obtenida de un modelo

experimental realizado en humanos, cuyos resultados fueron

dudosos y no permiti hacer inferencia en la relacin

causa/efecto para determinar y cuantif icar el modo de

respiracin de los pacientes.50

Aunque han sido claramente demostrados, los estudios

realizados en animales, los obtenidos en humanos han

generado controversias; de manera que, la respiracin bucal

debe ser considerada un factor et iolgico importante con

inf luencia en la forma facial que predispone al sndrome de

cara larga provocando un crecimiento vertical excesivo de la

cara. 24,50,51,52,53

Linder-Aronson 54 estudi la compleja relacin entre el

patrn respiratorio y el crecimiento facial, demostrando una

relacin estadst icamente signif icativa entre el tej ido

adenoideo obstruido y ciertos patrones dentales y

esquelticos. Estos cambios, incluan la rotacin de la

mandbula en el sentido de las agujas del relo j, ubicndose

en una posicin ms vert ical y posterior causando un aumento

de AFAI, mordida abierta y retrognasia.

Los problemas de las vas areas, tales como:

39

adenoides, amgdalas hipertrf icas, vas areas bloqueadas

debido a las desviaciones del tabique y ale rgias; son

observadas en casos de pacientes con ngulos mandibulares

abiertos y pueden con frecuencia afectar la postura de la

mandbula permitiendo mayor l ibertad para la erupcin

posterior, incrementado as la dimensin vertical. Esta

hiptesis fue demostrada con el cierre del ngulo plano del

mandibular y reduccin de la AFA despus del retiro de

adenoides y tonsilectoma. 4 ,27,51,55

Al comparar el componente vertical de l crecimiento con

relacin a la adenoidectoma realizada temprana y

tardamente, se encontraron diferencias estadst icamente

signif icat ivas para los ngulos: (SN-GoMe), (Plano Palatino-

GoMe), ngulo gonaco y la proporcin ENA-Me/N-Me), entre

ambos grupos, siendo mayores los valores para el grupo

donde se realiz la adenoidectoma tardamente. 56,57

Harvold,58 af irm que las relaciones craneofaciales

asociadas a las respiracin bucal son var iables y pueden estar

relacionadas a diferentes patrones faciales. Mientras que

McNamara,59 sugiri que la variedad en la configuracin

dental y esquelt ica observada en animales y humanos, es el

resultado secundario de los ajustes neuromusculares

40

requeridos para mantener una funcin respiratoria adecuada.

Por el contrario Hartgering y Vig,53 en una muestra de 38

pacientes ortodoncicos y 24 de control no encontraron

correlacin signif icativa entre la resisten cia nasal de los

pacientes de su estudio con el incremento de la AFAI.

Lamentablemente, la relacin entre la respiracin bucal,

alteracin postural de los maxilares y el desarrol lo de una

maloclusin no es tan clara como podra parecer a primera

vista; estudios experimentales realizados recientemente, no

han esclarecido la controversia planteada.14

4.2.2 Musculatura peribucal

La posicin relat iva entre la base sea maxilar y la

mandibular dependen, entre otros factores, de la presin

ejercida por la musculatura masticatoria sobre la mandbula;

sta, se une al crneo por medio de los msculos elevado res,

y el tono muscular determina su posicin de reposo.

Los msculos faciales pueden inf luir de dos maneras en

el crecimiento mandibular: en primer lugar, la formacin de

hueso en la zona de su insercin depende de la actividad de

41

los mismos, y en segundo lugar , la musculatura es una parte

importante de la matriz total de tej idos blandos, cuyo

crecimiento suele llevar a la mandbula hacia abajo y

adelante.

La fuerza masticatoria que se aplica sobre las caras

triturantes de los dientes depender de la potencia muscular,

stos reciben y soportan esta carga mecnica adoptando una

posicin vertical dentro del complejo maxilofacial, en funcin

de la musculatura. El aumento en la tonicidad de los msculos

elevadores o en la potencia masticatoria t iende a intru ir a la

denticin y a remodelar vert icalmente la cavidad bucal,

produciendo una disminucin del tercio inferior facial y una

sobremordida incisiva. Por el contrario, una hipotona o una

disminucin de la potencia masticatoria t iende a la separacin

de las bases seas maxilares, por lo que se produce una

sobreerupcin de los dientes posteriores y por con siguiente la

mordida abierta.60

Aquellos pacientes con un ngulo plano mandibular

aumentado, patrn vert ical, mordida abierta y caractersticas

dolicoceflicas, t ienen una musculatura ms dbil y son menos

capaces de superar las fuerzas del tratamiento ortodncico

que t ienden a abrir la mordida y rotar la mandbula. 14

42

Una funcin muscular alterada puede inf luenciar la

morfologa craneofacial. La morfologa esqueltica en

pacientes en crecimiento con dimensin vert ical aumentada,

producto de musculatura dbil , hace que la mandbula sea

colocada en una posicin ms baja, y haya una rotacin

posterior, permitiendo un crecimiento adicional y extrusin de

los molares, aumentando la dimensin vertical , lo que

empeora la mordida abierta requiriendo un control

cuidadoso.27,50,61

Algunos autores sugieren, corregir la mordida abierta

para recuperar la funcin estomatogntica armnica y lograr

una oclusin estable en este tipo de pacientes,62,63

independientemente de las causas, la mayora de los

pacientes con hiperdivergencia facial demuestran una

disfuncin de los msculos mastica torios, como debilidad y

desequil ibrio en la coordinacin de su actividad . 63

De cualquier manera sigue siendo controversial , si

fuerzas oclusales bajas en individuos con cara larga produce n

hiperdivergencia o si por el contrario las fuerzas oclusales

ms dbiles son el resultado biomecnico de proporciones

faciales verticales aumentadas.64

43

V. DIAGNOSTICO DEL FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA

FACIAL

Gran parte de las deformidades y especialmente las que

involucran el p lano vert ical afectan el aspecto facial del

paciente.

El diagnstico del caso ortodncico comprende dos

aspectos claramente diferenciados, el clnico y el

cefalomtrico.

5.1 Anlisis Extraoral

Desde la poca del renacimiento , art istas como Da Vinc i,

Miguel Angel y Duher, han estudiado la cara y han f i jado

estndares para su balance y armona.4

Muchos de estos investigadores desarrol laron guas

diagnosticas para cuantif icar el balance facial y proponer

regmenes de tratamiento para lograr y obtener el balance y la

armona de sus pacientes. 65

El examen clnico involucra todos aquellos

procedimientos que permiten describir y analizar el problema

44

maxilofacial y dentario en sus aspectos morfolgicos y

funcionales, val indonos de auxil iares de diagnstico como

fotografas, radiografas, modelos individuales etc.5

El examen facial extrabucal comprende el estudio del

perf i l tanto en sentido sagital y vertical, as como el anlisis

en el plano frontal .

En el plano sagital observamos el avance o retroceso de

las siguientes estructuras:

- Glabela y puente de la nariz

- Punta de la nariz

- Labio superior

- Labio inferior

- Surco mentolabial

- Tejidos blandos del mentn

- Tejidos blandos submandibulares

El estudio facial en sentido vertical puede realizarse por

dos mtodos:

El mtodo tradicional que divide a la cara en tres

tercios:5

- Tercio superior: tr ichion - glabela

45

- Tercio medio: glabela - subnasal

- Tercio inferior: subnasal mentn

Fig.11A: Los t res terc ios v is tos de f rente. 11 B: De per f i l . 5

Estos tercios deben ser prct icamente iguales, sin

embargo, estas medidas presentan dos inconvenientes, uno de

ellos es que la l nea del cabello es muy variable y el otro es

que la glabela es una referencia de localizacin subjetiva,

sobre todo en aquellos casos en que se encuentra poco

marcada.5 (Fig.11A y 11B)

Otro mtodo es el estud io de los dos tercios medio

einferior:

- Nasion - Subnasal

- Subnasal mentn

46

Fig.12A: Terc io medio e in fer ior de la cara de f rente. 12B: De per f i l . 5

El Nasion marca el l mite superior de la nariz y es mucho

ms fcil de localizar que la glabela . Estas dos medidas no

son iguales y existe una diferencia en las proporciones. Si se

considera la medida de Nasion a Mentn (Na-Me) como el

100%, corresponde a la porcin superior (Na Sn) el 43% y la

inferior (Sn Me) el 57%.1,5 (Fig.11A y 11B)

A su vez el tercio inferior (Sn Me) se subdivide en dos

partes desiguales: (Fig.12A y 12B)

- Subnasal - stomion superior (un tercio)

- Stomion inferior mentn (dos tercios)

El espacio interlabial, es la distancia vertical entre el

labio superior e inferior (St superior St inferior) con los

labios relajados y la medida ideal es de 3 mm

47

aproximadamente.

La relacin de los incisivos superiores con el labio

superior es muy importante en la esttica facial debido a que

correlaciona factores como la longitud del labio superior,

tamao dentario, grado de intrusin -extrusin de los incisivos

y desarrol lo vertical del maxilar. En condiciones de normalidad

deben ser expuestos de 2 a 3 mm de la cara vestibular de los

incisivos y en sonrisa plena, dos tercios de la corona

clnica.5,66

En el examen facial en la vista frontal, deben ser

considerados los tercios superior, medio e infer ior de manera

particular del mismo modo en que fueron analizados en el

perf i l, analizando la simetra con una adecuada orientacin de

la cabeza dividiendo la cara.5 (Fig.13)

F ig .13: L nea media para e l es tud io de la s imetr a .

48

5.2 Anlisis Cefalomtrico.

La cefalometra ha sido uti l izada en odontologa para

evaluar los t ratamientos ortodoncicos y describir el

crecimiento facial.14

Sin duda, las normas cefalomtricas son una ayuda

signif icat iva en el diagnostico ortodncico desde los trabajos

en el ao 1931 de Broadbent 67,68 . Es de suma importancia

disponer de datos adecuados, provenientes de cada grupo

tnico y as cualquier estudio de diferencias interraciales ,

servirn como punto de partida, sobre todo en materia de

displasias esquelt icas verticales69. En referencia a esto fue

realizada una evaluacin cefalomtrica de la dimensin

vert ical en individuos venezolanos, con el f in de obtener

valores promedios de la poblacin venezolana y compararla

con investigaciones realizadas en la poblacin caucsica ,

concluyendo que los venezolanos tienen dimensiones

vert icales mayores a la poblacin comparada .69

Una medida cefalomtrica casi universal usada para

cuantif icar la dimensin vert ical es el ngulo Frankf ort/plano

mandibular (FMA), referido por Tweed.70 No hay duda que

49

algunos pacientes t ienen una tendencia para el desarrollo de

caractersticas de crecimiento vert ical como por ejemplo

ngulo plano mandibular aumentado y una proporcin

AFP/AFA baja.21,64,71,72,73,74 ,75

Poulton,65 af irm que una AFAI aumentada en los

pacientes con patrones de divergencia facial est asociada a

una cara desagradable.60,65

Se han util izado diferentes mtodos para determinar los

tipos faciales verticales, incluyendo la inclinacin de los

planos mandibular,23,34 y palat ino,71 la relacin entre

AFP/AFA, igualmente se han empleado diversos trminos para

categorizar los tipos faciales como por ejemplo , patrones

faciales cortos, medios o largos; pobres o buenos, patrones de

crecimiento hipodivergente, neutrales o hiperdivergente y con

rotacin mandibular hacia de lante o hacia atrs.76

Radiogrf icamente las mordidas abiertas tienen patrones

divergentes para los componentes de la AFA la cual est

aumentada, mientras que la AFP est disminuida,

evidencindose un aumento de la proporcin AFI/AFS y de la

AFI/AFT, por lo tanto la AFAI esta aumentada y la AFAS esta

disminuida. La altura de la rama es corta y la mandbula es

50

retrogntica. Los planos faciales horizontales t ienden a

divergir anteriormente, contrario a lo que encontramos en las

mordidas profundas en donde los planos son mas

paralelos.39,59 , 61,64,72 ,74,75,77,78

El plano palatino segn varios

investigadores,37, 71 ,72,77 -79, t iende a estar incl inado hacia abajo

en la parte posterior y hacia arriba en la anterior, situando a

los molares maxilares hacia abajo , actuando como fulcrum con

los molares mandibulares, resultando en una rotacin

posterior mandibular, sin embargo, otros autores, af irman que

el plano palat ino es semejante en casos de mordida abierta y

profunda. 26 ,72,80

El ngulo palatomandibular (ENA-ENP/Go-Me)

aumentado est asociado con mordida abierta y excesiva

altura facial anteroinferior. 26,71,78,79 Este ngulo describe

patrones de divergencia, sin embargo los patrones verticales

pueden estar dentro de limites normales dados por el ngulo

SN / plano mandibular o Frankfort / plano mandibular, an as,

pueden clasif icarse como hiperdivergente si en el ngulo

palatomandibular, el plano palatino se encuentra incl inado por

una posicin baja de la espina nasal posterior y una posicin

alta de la espina nasal anterior.43,59,71 ,72,78 , 79

51

Otra estructura importante es el ngulo gonaco , que en

los pacientes con hiperdivergencia es obtuso y constituye un

indicador que est asociado a la mordida abierta

esqueltica.25,64, 71, 77

El ngulo que forma el plano oclusal inferior con SN est

aumentado por la rotacin mandibular hacia abajo y atrs. Un

punto de coincidencia entre los investigadores es que el

ngulo que forma el plano mandibular con el plano de la base

craneal es ms a lto en los pacientes con divergencia; esta

hiperdivergencia del plano mandibular es debida a que la rama

mandibular es ms corta de lo normal y el ngulo gonaco es

tambin muy alto.3,5

Uno de los reparos anatmicos vistos en pacientes en

crecimiento con un patrn de hiperd ivergencia, es el punto

gonion, el cual es mantenido en una posicin craneal, y como

consecuencia el ngulo del plano mandibular se inclinada.

Tambin la fosa glenoidea se encuentra posicionada ms

superiormente con respecto a la si l la turca. 34,59

En un estudio cefalomtrico realizado en adultos

Taiwaneses, cuya muestra fue de 15 hombres y 25 mujeres

52

entre los 20 y 30 aos, concluyeron que era comn el patrn

de crecimiento hiperdivergente en sujetos que presentaban

mordidas abiertas al compararlos con la poblacin normal.81

El primer anlisis conocido 82 posee mediciones para

determinar las proporciones faciales y valores aumentados

son indicativos de una mordida abierta esquelt ica. Estos son

ngulo Y o del eje del crecimiento, l ngulo NS -plano

mandibular y el Frankfort -plano mandibular.83

Posteriormente uno de los mtodos que evala las

proporciones vert icales en base a la convergencia,

divergencia o paralelismo del plano mandibular, plano oclusal

y plano palatino, como fue sugerido por Sassouni. S i estos

planos convergen hacia atrs encontrndose en un punto

cercano a la parte posterior de la cara, las dimensiones

vert icales posteriores son relativamente ms pequeas que las

anteriores. Esto produce una tendencia esquelt ica ha cia la

mordida abierta anterior.84

El anlisis de Sassouni,84 ha experimentado diversas

modif icaciones desde su introduccin en 1955. El anlisis

arqueal de Sassouni fue modif icado posteriormente por Beist le

incorpor mediciones vert icales convirt indolo en el Sassouni

53

plus como por ejemplo la dimensin esquelt ica vert ical, el

indicador de la direccin de crecimiento y la relacin entre

AFP/AFA y AFAIT/AFT.85

Al dividir el ngulo gonaco con una lnea desde nasin

hasta el punto gonion y usar sus porciones superior e inferior

para la evaluacin la direccin de crecimiento. El ngulo

gonaco es un indicador indirecto de la profundidad facial. La

parte superior del ngulo gonaco representa la inclinacin de

la rama y su parte inferior representa la inclinacin del c uerpo

de la mandbula.

Si el ngulo gonaco superior es pequeo y el ngulo

gonaco inferior grande, esta combinacin se resume en un

crecedor con fuerte dominancia hacia abajo y atrs. El ngulo

gonaco total elevado es sugiere un predominio de crecimiento

vert ical.84

En el anlisis de Ricketts 21 una de las mediciones que

estn relacionadas con la forma de la mandbula y la altura

vert ical de la parte inferior de la cara, el la localizacin del

punto Xi, que es el centro de la rama de la mandbula. Punto a

partir del cual se construye el ngulo del arco mandibular. El

cual describe la forma de la mandbula. Tambin el punto Xi

54

es el vrtice de un ngulo que describe la altura de la porcin

inferior de la cara, desde el eje del cuerpo de la mandbula

(corpus axis) como lmite inferior, hasta la espina nasal

anterior como lmite superior. Durante el crecimiento normal,

este ngulo de la altura facial inferior no cambia, por lo tanto

es una buena indicacin del estado actual, as como del

potencial futuro con respecto a la forma de la mandbula .

De esta manera Ricketts se basa en la ut i l izacin de

diferentes ngulos en su anlisis para la evaluacin de las

proporciones vert icales.

Mc Namara, 86 propone un mtodo cefalomtrico no slo

sensit ivo a los cambios de posicin de las arcadas dentaria

sino a las relaciones entre los maxilares y la de estos con la

base craneal. Es particular en este anlisis la perpendicular

(vertical) de Nasion/Frankfort.

En cuanto a la evaluacin de la dimensin vert ical ste

autor ref iere que depende en gran parte de la altura del tercio

inferior de la cara. En este mtodo la AFAI es medida desde

ENA hasta el Me. Esta medida lineal en milmetros aumenta

con la edad y se relaciona con la longitud efectiva del maxilar.

Un aumento en la dimensin vertical (o disminucin) del tercio

inferior puede tener un profundo efecto en la relacin

55

horizontal de los maxilares. Las otras dos medidas de este

anlisis son el ngulo plano mandibular y el ngulo del eje

facial de Ricketts, que nos indican el crecimiento vert ical y la

posicin mandibular.86

Burstone y Legan 87,88 describen en ste anlisis

mediciones que determinan los aspectos vert icales de las

diferentes estructuras faciales, esquelticas, dentales y de

tejidos blandos; estas son:

Mediciones esquelticas vert icales:

N-Ena/Ena-Me: la medida resultante es un valor

proporcional que nos indica los posibles problemas de

exceso o deficiencia del tercio inferior. Su valor normal es

de 0,8 valores menores indican tercio inferior alto.

Mediciones vert icales en dientes:

1 Sup / plano palatino en mm: Es la distancia entre una

perpendicular al plano palatino que toca el borde incisal del

incisivo central superior. Su valor normal es de 30,5 mm en

hombres y 27,5 mm en mujeres. En caso de estar

aumentado su valor indica supraerupcin incisiva superior

o un exceso vert ical del maxilar .

6 Sup / plano palatino en mm: Es la distancia entre una

56

perpendicular al plano palatino y que pasa por la cspide

mesio vestibular del primer molar superior. Su valor normal

es de 26 mm en hombres y 23 mm en mujeres. En casos de

mordida abierta esquelt ica su valor puede estar

aumentado por sobreerupcin de los molares .

1 Inf / plano mandibular : Es la distancia entre una

perpendicular al plano mandibular hasta el borde incisal del

incisivo central inferior su valor normal es de 45 mm en

hombres y 40,8 mm en mujeres. Su valor normal se

encuentra disminudo en casos de mordida abierta por

infraerupcin incisiva o en los casos de compensacin

dentoalveolar se observa supraerupcin incisiva.

6 Inf / plano mandibular en mm: Es la distancia entre una

perpendicular al plano mandibular que pasa por la cspide

mesiovestibular del primer molar inferior su valor normal

es de 35,8 mm en hombres y 32 mm en mujeres. Su valo r

se encuentra aumentado en mordidas abiertas esquelt icas

por supraerupcin de los molares inferiores.

Mediciones vert icales en tej ido blando:

G - Sn / Sn - Me: La proporcionalidad facial anterior es

determinada en los tejidos blandos tomando la medida de la

57

altura del tercio medio facial y la altura del tercio inferior La

relacin entre las dos distancias debe estar entre la

proporcin de 1 a 1. Un rango menor mostrar un tercio

inferior alargado

Espacio Interlabial: Es la distancia vert ical entre el labio

superior y el labio inferior en reposo proyectando. Su valor

normal es de 2 mm y valores aumentados son indicativos

de excesos vert icales del maxilar y o mandbula.

Viazis,89 uti l iz una serie de medidas para indicar la

tendencia rotacional y predecir el crecimiento en un caso

particular. Como por ejemplo la rotacin posterior estaba dada

por los valores aumentados para el ngulo plano mandibular y

ngulo gonaco, altura de rama corta. En cuanto a las

proporciones AFP/AFA, proporcin base craneal posterior

(BCP)/altura de rama (AR) y AFAT/AFAI estn disminuidas .

5.3 Diagnstico diferencial

El patrn craneofacial de un paciente con mordida

abierta puede ser el resultado de mecanismos patogenticos

complicados o desbalances que hacen que los facto res de

crecimiento sean inadecuados, expresndose as en el

58

esqueleto facial.90

Es importante diferenciar las anomalas dentoalveolares

de las anomalas esquelticas. Las personas que presentan un

crecimiento vert ical excesivo, generalmente estn

acompaados por mordidas abiertas, esta condicin se

denomina mordida abierta esqueltica. Esta terminologa crea

confusin, puesto que todas las muestras se han basado en

base a la presencia o ausencia de mordida abierta dental28,38 o

el plano mandibular21,38, y no todos los pacientes con

desproporcin vert ical facial t ienen mordida abierta y no todos

los pacientes con mordida abierta tienen caras largas

vert icalmente37,38

A veces es posible identif icar los factores etiolgicos

especf icos en el caso de mordidas abiertas de origen

dentario, pero en los casos especf icos de mordida abierta

esqueltica los factores responsables no pueden identif icarse

fcilmente.91

Desde el punto de vista morfolgico, las mordidas

abiertas pueden clasif icarse en mordidas abiertas dentarias y

esquelticas siendo la mordida abierta dental causada por los

dientes, s in afeccin de las bases seas en un individuo con

59

buenas proporciones faciales, mientras que en las mordidas

abiertas esquelticas la falta de contacto dentario o bedece a

un desequil ibrio seo.90

La mordida abierta responde a una falta de contacto

evidente entre los dientes superiores e inferiores en el plano

vert ical, que se manif iesta bien a nivel del grupo incisivo o de

los segmentos posteriores de las arcadas. 1,39,60,78

Una de las formas ms usuales de clasif icacin

establece dos tipos de mordidas abiertas, verdaderas y

falsas. Para la escuela britnica las verdaderas responden a

un patrn esqueltico facial en que la dolicocefalia e

hiperdivergencia en la re lacin de los maxilares constituye la

base de la maloclusin, los huesos estn tan separados entre

s que los dientes no l legan a alcanzar la l nea de contacto

oclusal. Las falsas (o pseudomordida abierta), son aquellas

donde tambin falta el contacto dentario, pero la morfologa

facial es normal y la apertura vertical t iene un origen local; la

relacin sea vertical es correcta y el problema es

exclusivamente alveolodentario. 60

Richardson92 en 1981, plantea una clasif icacin de las

mordidas abiertas esquelticas tomando como base el inicio y

60

la evolucin de la displasia. Esta clasif icacin comprende:

1. Mordida abiertas esquelticas:

Se presentan leves alteraciones a edades tempranas y son

visibles en la fase prepuberal. Puede ser de origen denta l o

esqueltico el responsable de la mordida abierta. Durante la

etapa prepuberal este t ipo de mordida abierta t iende a

corregirse espontneamente por compensacin dentoalveolar,

aunque los maxilares estn vert icalmente alejados, ambas

denticiones crecen vert icalmente hasta ponerse en contacto.

Si la maloclusin persiste hasta el perodo pospuberal, la

autocorreccin puede producirse por crecimiento mandibular,

hacia adelante y arr iba hasta que los dientes entren en

contacto.

2. Recidivantes:

La mordida abierta dental, se manif iesta en la edad

prepuberal, se autocorrige en la pubertad y vuelve a

reaparecer en la fase pospuberal. Tiene tambin un doble

componente, dental y esquelt ico, y se consolida en la

adolescencia.

3. Esquelt icas:

El patrn esqueltico es el factor etiolgico esencial, la

61

mordida est abierta esta dada por la hiperdivergencia

recproca de las bases maxilares. Estas mordidas abiertas

aparecen en la edad puberal y son las que crean la mayor

parte de los problemas clnicos. Inicia lmente la re lacin

vert ical es normal y gradualmente se inicia una apertura

anterior por el crecimiento mandibular con rotacin hacia

abajo y atrs.

Nahoum71 diferencia dos categoras de mordidas abierta.

La primera categora consiste en individuos con mordidas

abiertas dentales o adquiridas que no muestran

malformaciones craneofaciales y el segundo grupo son los

pacientes que exhiben displasias craneofaciales adems de la

mordida abierta. De este grupo tienen variadas

caractersticas, usualmente se observa altura facial

anteroinferior aumentada, plano palatino inclinado hacia

arriba, ngulo mandibular abierto, altura facial poster ior corta,

ngulo gonaco obtuso y constituye en los pacientes con

hiperdivergencia un indicador asociado a la mordida abiert a

esqueltica.37,71,80

Los pacientes con mordida abierta esqueltica van a

tener un incremento de la altura facial anteroinferior, plano

mandibular excesivo asociado a crecimiento rotacional hacia

62

atrs37,39 y erupcin posterior de los dientes . Adems a los

pacientes con mordidas abierta esqueltica los divide en dos

grupos: aquellos con un overbite completo y aquellos que

presentan una relacin incisal incompleta y el lt imo tambin

llamado pseudos mordida abierta, que esta caracterizado

patrn craneofacial esquelt ico que dif iere del patrn normal,

especialmente en la direccin vert ical .91

Mordida abierta dentaria Mordida abierta esqueltica

1. Causada por dientes sin

afeccin de las bases seas

1. El problema radica en el

desequilibrio de las bases seas

2.- Se evidencia mordida abierta

con overjet negativo, sin contacto

dentario entre dientes superiores

e inferiores

2.-Puede haber o no mordida

abierta dental

3. Es posible identificar los

factores etiolgicos

3. Los factores etiolgicos no

pueden ser identificados

fcilmente

4. Puede haber o no

desproporcin facial

4. La desproporcin facial

presente en el paciente, d el

aspecto de cara larga

63

5. La relacin sea vertical es

correcta, la morfologa facial es

normal y el problema es

exclusivamente alveolodentario.

5. Patrn facial de dolicocefalia e

hiperdivergencia

6. La AFAI puede estar o no

aumentada

6. AFAI aumentada

7. El plano palatino puede estar o

no inclinado

7. Plano palatino inclinado hacia

arriba

8. ngulo gonaco puede o no ser

obtuso

8. ngulo gonaco obtuso

9. ngulo plano mandibular puede

estar o no aumentado

9. ngulo plano mandibular

aumentado asociado a un

crecimiento rotacional hacia atrs.

64

VI. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

El tratamiento temprano tiene que ser parte del

planeamiento ortodncico a futuro , dado que constituye un

factor fundamental para las maniobras preventivas. 21

Es bien sabido que el establecimiento de los patrones

faciales ocurre tempranamente y son mltiples los eventos que

ocurren en la adolescencia que magnif ican o mantienen estas

diferencias.4,93 De manera que las discrepancias esquelticas

importantes deben ser corregidas mientras haya crecimiento. 94

En un estudio longitudinal sobre los cambios en las

dimensiones transversales y verticales de la cara durante el

crecimiento entre 10 y 14 aos de edad de 22 sujetos

femeninos y 23 masculinos, qued demostrado que hay una

aumento signif icat ivo en estas dimensiones tanto esquelticas

como dentales en ambos sexos a stas edades y que el

crecimiento facial vert ical excede al crecimiento facial

transversal.95

Cuando el problema se presenta en nios y

adolescentes puede ser fcilmente tratado, siempre y cuando

el problema no haya progresado hasta la edad adulta,

65

empeorando o complicando sustancialmente el panorama y

requiriendo correccin quirrgica; por lo tanto el tratamiento

ortodncico temprano es de gran importancia para estos

pacientes.96

Una consideracin importante, respecto al tratamiento y

estabil idad de las discrepancias vert icales, es el crecimiento

alveolar, el cual se ve incrementado durante la etapa de

crecimiento puberal, por ende el tratamiento de las

desviaciones vert icales se debe diferenciar dentro de las

etapas tempranas y lt imas del crecimiento .1,97

En general cuanto ms extrema es la rotacin de la

mandbula durante el crecimiento, mayores son los problemas

clnicos que se presentan; es importante prevenir tales

rotaciones tempranamente, independientemente del desarrollo

posterior de una maloclusin dada. En el caso de una rotacin

hacia atrs, la mordida abierta es dif cil de prevenir. 48,98

Quizs uno de los aspectos ms importantes en el

tratamiento temprano de estos pacientes, es permit ir al hueso,

dientes y msculos, adaptarse e interactuar

armoniosamente.48

66

En pacientes con crecimiento vertical y rotacin

posterior de la mandbula, la intercepcin temprana es

necesaria en muchos de los casos para lograr un grado

considerable de compensacin dentoalveolar como sucede

cuando hay extrusin de los incisivos y as lograr cierto grado

de correccin; de modo que en un patrn de divergencia facial

esqueltica pueden o no estar presente una mordida abierta

dentaria.27,38,99

En un estudio realizado por Baume 100se tom una

muestra de 51 sujetos (26 varones y 25 hembras) y usando un

total de 663 radiografas cefalomtricas, encontrando una

correlacin signif icativa entre altura facial superior e inferior y

el crecimiento del cuerpo en estatura, sugiriendo que en la

cara ocurren cambios regionales junto con estos cambios en

talla. Esta asociacin demuestra que puede ser provechoso

este indicador informacin en la prediccin del desarrollo de

las estructuras en crecimiento de la cara .

El tratamiento realizado tempranamente en pacientes

con este t ipo de patrn facial est justif icado basado en las

ventajas del potencial de crecimiento, 64 sino la oportunidad

para la modif icacin del crecimiento se podra perder, dejando

la correccin quirrgica como el nico tratamiento posible. 3,64

67

En conclusin el reconocimiento temprano de los

patrones faciales es importante de ser identif icado en los

individuos comprometidos y que tienen tendencia a desarrollar

ciertos t ipos de deformidades101 y as evitar tratamientos

inapropiados, innecesarios o muy prolongados. 79

68

VII. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA EL FHF.

TRATAMIENTO ORTODONCICO-QUIRURGICO PARA LOS

CASOS SEVEROS

El presente trabajo ha sido enfocado en el tratamiento

ortodncico-quirrgico de un paciente con FHF, donde la

desproporcin facial no permita hacer compensaciones

dentoalveolares que usualmente se obtienen mediante las

extracciones dentarias.

Muchos han sido lo autores que han realizado protocolos

de tratamiento para los casos de hiperdivergencia facial.

De los pacientes con hiperdivergencia, los ms

comnmente encontrados son los Clase II y requieren para su

correccin reduccin de la altura dentoalveolar maxilar y

mandibular, disminucin de la angulacin del plano palatino,

expansin maxilar y producir una verdadera autorota cin

mandibular para aumentar la altura facial posterior y redigir el

crecimiento condilar, as de esta manera disminuir la altura

facial anteroinferior y lograr una reposicin del mentn hacia

delante;64 considerando la dimensin vertical el factor clave

en el tratamiento de los pacientes con hiperdivergencia

facial.91

69

De acuerdo a la edad en que se encuentre el paciente,

han sido propuestos diversos protocolos de tratamiento. A

continuacin se describen algunos tratamientos para los casos

de hiperdivergencia facial sugeridos por algunos autores.

Sankey3 realiz una evaluacin a un grupo de pacientes

en denticin mixta con severas displasias verticales siguiendo

un protocolo de tratamiento que consist i en el uso de una

Crozat/l ip bumper, bloques de mordida posterior, ejercicios de

sellado labial y mentonera de traccin alta , obteniendo

resultados posit ivos como una rotacin hacia delante de la

mandbula, disminucin el ngulo gonial y cambios en la

direccin de crecimiento, mejoramiento de la posici n del

mentn.

Kim,93 logr incrementar la sobremordida vertical en los

pacientes con mordida abierta aproximadamente 4 mm

mediante el tratamiento con arcos asas mltiples, a travs de

compensaciones dentoalveolares como la extrusin de los

incisivos e intrusin de molares sin evidencia de cambios

esquelticos.

La mordida abierta anterior puede ser corregida con

70

tratamiento ortodntico mediante la intrusin de dientes

posteriores, pero es casi imposible sin la ciruga. El aparato

asas multiples de arco de canto junto con el uso de elsticas

produce primariamente intrusin posterior o extruyendo los

incisivos, mejorando el problema esquelt ico,102 pero no es

corregida la sonrisa de enca con la exposicin excesiva de

dientes maxilares, los incisivos inferiores pueden estar

protrudos, el mentn contina siendo deficiente, hay

incompetencia labial y la estt ica facial es cuestionable. 103

El tratamiento sin extracciones puede estar

asociado con una rotacin mandbular hacia abajo y atrs y a

un aumento en la altura anteroinferior. Por lo tanto resulta

efectivo el tratamiento con extracciones para pacientes con

tipo facial hiperdivergente, sin embargo, parece que las

extracciones solamente pueden no ser tan ef icaces en la

reduccin de la altura facial anteroinferior.104

Especf icamente Tanaka y cols96 proponen la

extraccin de segundos premolares en el tratamiento de

pacientes con mordida abierta esqueltica , con extrusin de

incisivos y con o sin extrusin molar, logrando disminuir de la

altura facial anteroinferior, un buen balance facial, rotacin

mandibular en contra de las agujas del reloj y oclusin

71

estable a largo plazo.

Kim y cols102 proponen el movimiento mesial de los molares

para reducir el efecto de cua y as disminuir la dimen sin

facial vert ical, estudiado en un grupo de 27 pacientes tratados

con extraccin de primeros premolares (grupo 1) comparados

con otro grupo tambin de 27 sujetos, a los que se le realiz

la extraccin de segundos premolares (grupo 2); ambos

grupos con maloclusin Clase I y con un t ipo facial

hiperdivergente. Concluyendo que la extraccin de los

segundos premolares en tipos faciales hiperdivergentes no es

vlida para reducir el efecto de cua, y disminuir la dimensin

facial vertical por movimiento mesial.

Contrariamente Yamaguchi y Nanda 105 no reportaron

diferencias en la posicin molar o el ngulo ANB entre los

pacientes con extraccin y sin extraccin. Staggers103 tampoco

mostr diferencias signif icat ivas entre los casos C lase I con

extraccin y sin extraccin en relacin a los cambios en la

altura facial anterior, proporcin altura facial superior/ inferior,

proporcin altura facial posterior/anterior .105, 106

Los pacientes con cara larga que no tienen oportunidad

para la modif icacin por crecimiento el camuflaje ortodntico

72

no es posible en ellos, la alternativa quirrgica es la va para

un resultado estable ya que la esttica est severamente

comprometida.103

El tratamiento de las mordidas abiertas esquelticas es

complicado por la dif icultad en la diferenciacin entre muchos

posibles factores etiolgicos y dependiendo tambin del

patrn en crecimiento.27

Aunque para muchos de los pacientes con

hiperdivergencia facial en la edad adulta la nica opcin de

tratamiento es la correccin quirrgica, es inevitable hacer un

diagnstico adecuado tempranamente para su posible

correccin ortopdica a tiempo.

Cuando un paciente con grandes distorsiones o una gran

deformidad facial acude en busca de ayuda, es nuestro deber

moldear o modif icar sta expresin facial y hacerlas que se

conviertan en armnicas, dentro del rango de posibi l idades

que ofrece las diferentes ramas de la odontologa y provocar

as una transformacin completa de la expresin facial. 4

Una discrepancia horizontal se ve complicada

seriamente cuando tambin est presente una discrepancia

73

vert ical , en estos casos la ciruga debe convert irse en una

consideracin importante, cuando la correccin no es posible

mediante el camuflaje.33

La mordida abierta esquelt ica es una de las

maloclusiones ms complicadas y el planeamiento de su

tratamiento va a depender de la severidad de las

discrepancias esquelticas,98 cuando este severidad en la

deformidad vert ical es tan grande que la correccin razonable

no puede ser obtenida por modif icac in en el crecimiento o

camuflaje la ciruga ortogntica ser la nica opcin viable de

tratamiento.96,103

Una de las caractersticas que acompaa a estos

pacientes con cara larga es la sonrisa de enca. A menudo

una de las quejas principales es la prominencia de los

incisivos superiores acompaada de la falta de mentn.

El plan de tratamiento para Bailey 103en el camuflaje de

estos casos, la correccin del resalte mediante la extraccin

de primeros premolares para retraer los incisivos causando un

incremento del ngulo nasolabial, como generalmente deben

usarse elst icos Clase II la mandbula rota probablemente

hacia abajo y atrs acentuando el patrn de cara larga. Antes

74

de la impactacin quirrgica este resultado estt ico negativo

era inevitable para mejorar la oclusin dentaria .

Para este autor la excesiva altura facial anteroinferior es

la primera caracterstica clnica por lo tanto su disminucin es

necesaria y puede ser lograda por tres vas:

1.- Mediante la reposicin superior del maxilar: cuando ste