Terapias Manipulativas Aula

Prof. João Galdino

- A manipulação difere da mobilização, já que, na primeira, a força é abrupta e na última, é gradual.

- O resultado é a liberação da articulação em uma posição mais fisiológica e o "realinho" do que estava mal alinhado pelas forças nocivas, causadoras da patologia.

Segundo definição da IFOMT (Internacional Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists) a Fisioterapia Manipulativa Musculoesquelética ou Terapia Manual Ortopédica é uma área de especialização da Fisioterapia que lida com o manejo de condições neuro-músculo-esqueléticas, embasada no raciocínio clínico, usando abordagens de tratamento altamente específicas incluindo técnicas manuais e exercícios terapêuticos.A Terapia Manual Ortopédica ou Fisioterapia Manipulativa Musculoesquelética também abrange e é conduzida pelos dados científicos disponíveis, evidência clínica e pelo quadro biopsicosocial de cada paciente.

Parte da fisioterapia constituída por um conjunto de métodos e atos com a finalidade terapêutica e/ou a finalidade preventiva que aplicamos manualmente sobre os tecido musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos, obtendo de forma direto e/ou reflexa, reações fisiológicas que equilibram e normalizam as diversas alterações musculares, osteoarticulares, orgânicas e funcionais, assim como suas manifestações dolorosas.

- Atua sobre restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais.

- A ação manual sobre os tecidos é realizada dentro dos limites da mobilidade fisiológica

- Este conjunto de métodos e de atos poderão desencadear assim mesmo respostas vegetativas e estimular também a circulação linfática e/ou sangüínea.

A terapia manipulativa é uma especialização dentro da fisioterapia que oferece técnicas conservadoras para a dor e outros sintomas de disfunção neuro-músculo-articular da coluna e das extremidades.

Métodos: 

Cyriax;Mulligan; Mackenzie; Maitland; Miofascial; Mobilização Neural; Osteopatía; Quiropraxia; Massagem do tecido conjuntivo, entre outros.

Técnicas:

* Neuromusculares: estiramentos do teno-músculo-aponeuróticos, contração-relaxamento, inibição recíproca, funcional, correção por posicionando, pontos gatilhos.

* Articulares: mobilização rítmica articular de baixa velocidade, deslizamentos, oscilações, trações, técnicas combinadas, técnicas com impulso de alta velocidade, diretas, indiretas e combinadas.

Unidade I – Efeitos Fisiológicos ;Reflexos e Mecânicos da Terapia Manual.

-Mobilização de uma articulação dos processos articulares (facetas) que foi comprimida por um movimento não intencional;

- Liberação de uma cápsula sinovial comprimida na articulação dos processos articulares;

- Restauração do mecanismo dos mecanorreceptores de uma articulação;

- Efeito sobre os aparelhos fusal e de Golgi, a partir de um movimento abrupto causado pela manipulação, liberando, assim, a contração muscular que imobiliza a articulação;

- Efeito psicológico da disposição das mãos e da experimentação de sons audíveis (estalos) da manipulação.

- Produz uma resposta analgésica e/ou uma melhora na amplitude do

movimento.

- A terapia pelo contato manual, estimula receptores na pele, nos músculos e nas articulações e estes impulsos aferentes, alcançam a medula e centros cerebrais superiores para produzir uma resposta analgésica e uma melhora no movimento. A disfunção dos movimentos funcionais pode ser causada por uma restrição no movimento segmentar. Portanto, a avaliação e o tratamento dessas restrições segmentares, irão possibilitar a reabilitação do movimento funcional.

(Método Maitland)

Indicação:-Neuropatias compressivas dos membros superior ou

inferior, como túnel do carpo, radiculopatias, síndrome da saída torácica, compressões do nervo isquiático, meralgia paraesthetica

-LER/DORT

- Síndrome da Dor Complexa Regional (Distrofia Simpático Reflexa)-Neuropraxias pós-cirúrgica - Outras condições como síndrome do chicote, epicondilite, De Quervain, fasciite plantar, ombro congelado, distensão em isquiotibiais. - Dores crônicas  

Contra Indicação:

-Dor significativa no repouso ou doenças associadas (bom-senso);

- Trauma maior recente (fraturas);

-Distúrbios psiquiátricos do paciente que possam impedir a resposta correta ao tratamento;

-Abuso de substâncias tóxicas;

-Terapias anti-coagulantes (manobras viscerais);

- Condições extremas de irritabilidade.

Unidade II: Pontos Gatilho Conceitos: - Travell e Simons estudaram esses pontos e os

definem como ” uma área altamente irritada de tensão em nódulos e bandas musculares”.

-Os pontos-gatilho são detectadas exclusivamente pela palpação, pelo sinal do “pulo de dor”  ( giving a jump sing”" em inglês) pois em nenhum outro exame (radiografia, ressonância magnética, tomografia, eletromiografia, etc .)- permite o diagnóstico. 

-Uma característica destes pontos é que todos os outros exames se apresentam normais.

# Pontos gatilhos (trigger-points) são pontos hipersensíveis, acometendo um ou mais músculos, acompanhados de espasmo muscular, dolorimento, limitação de movimento e fraqueza. Tem a presença de banda tensa  à palpação, resposta contrátil e dor referida.

- Os pontos gatilho costumam ser responsáveis pela presença de dor miofascial.

- A dor miofascial é diagnosticada na presença de:

A – queixas localizadas de dor; B – presença de zonas musculares tensas na

palpação;

Etiolgia:- A causa é um distúrbio funcional na junção

neuromuscular, o local onde o nervo está em contato com o músculo.

- Esse distúrbio pode acontecer após um trauma, ( físico ou emocional), quedas,  excesso de trabalho , posições viciosas.

- Microtaumatismos repetitivos que geram fadiga ou sobrecargas devido execução de atividade diária. Sobrecargas de músculos descondicionados (atletas de fim de semana), adoção de más posturas que também sobrecarregam a musculatura, traumas e estresse emocional.

- Pontos gatilhos podem ser ativos quando é um foco hiperirritável  com dor referida espontânea ou ao movimento.

- Pontos gatilhos latentes não causa dor, mas pode tornar-se ativo por qualquer evento como trauma, estresse, gerando a dor referida.

- Pontos satélites são pontos secundários, ou seja, são pontos menos dolorosos que estão em torno do ponto primário que se manifesta com mais intensidade.

Quadro clinico:- O sintoma não é exclusivamente a dor e pode

variar de pessoa para pessoa. - Além dela a pessoa pode sentir fraqueza,

tontura, edema e dificuldade para relaxar dentre outras.

Pressão dos pontos gatilhos: Manobra realizada sobre pontos dolorosos específicos dos tecidos moles onde o fisioterapeuta exerce pressão manual com objetivo de aumentar o aporte sanguíneo profundo e, conseqüentemente, promover o relaxamento muscular.

Tratamento Fisioterápico:

O objetivo básico do tratamento é recuperar o movimento funcional do músculo e dos tecidos que o sustentam. A sensibilidade dos pontos gatilhos deve ser eliminada ou reduzida, que pode ser feito através de técnicas manuais. O tratamento pode ser dividido em três:

-Inativação do ponto gatilho

-Reabilitação muscular

-Remoção preventiva de fatores perpetuantes.

*Para inativação do ponto gatilho podemos utilizar a terapia manual através da pressão nos pontos, fricção profunda, liberação miofascial e alongamento muscular. Pode-se também utilizar o spray, que tem se mostrado efetivo, associado ao alongamento.

# Pontos Sensíveis de Jones

“Ponto hiper-irritável palpável na musculatura esquelética associado a um nódulo palpável hipersensível em uma banda tensa. O ponto é doloroso na compressão e pode originar as características de dor referida, sensibilidade referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos”.

TIPOS DE PONTOS-GATILHO 1) PONTO-GATILHO MIOFASCIAL

PG central: localizado no centro das fibras musculares; associado as placas terminais disfuncionais

PG de inserção: localizado na junção musculotendínea e/ou na êntese muscular

PG ativo: provoca dor espontânea e sensação de franqueza, limita o alongamento do músculo, e ao ser pressionado produz dor na sua zona de referência

PG latente: não provoca dor espontânea, mas sendo pressionado pode produzir dor na sua zona de referência e/ou local, ou não

PG primário ou principal: geralmente ativado de forma direta por sobrecarga aguda ou crônica ou por uso excessivo e/ou repetitivo. É o responsável pela ativação dos PG satélites

PG satélite: é ativado pela ação do PG primário por uma ligação neurogênica, antagonismo a um músculo com tensão aumentada ou sinérgico sobrecarregado

2) PONTO-GATILHO NÃO MIOFASCIAL

-Fasciais

-Tendíneos

-Ligamentares

-Cápsulares

-Cicatriciais

-Cutâneos

-Periosteais Segundo o Vol. 1 do Manual de Pontos-gatilho, SIMONS, TRAVELL

& SIMONS 2ª edição, página 52: “A razão para a sensibilização dos nociceptores nesses pontos (não-miofasciais) precisa ser esclarecida...”

CARACTERÍSTICAS -Banda tensa -Nódulo sensível -Resposta contrátil local -Aumento da temperatura local -Sinais sensoriais referidos -ADM diminuída -Contração dolorosa -Sensação de franqueza

TRIGGER POINT X TENDER POINT

-Ponto-Gatilho ao ser pressionado manifesta os sintomas referidos

-Pontos sensíveis ao serem pressionados referem apenas dor local

-Pode-se qualificar estes pontos sensíveis como PG latentes, que em uma situação de estresse adicional manifestara também os sintomas característicos

-São tratados através das mesmas técnicas

HIPÓTESES SOBRE OS PONTOS-GATILHO 1) COMPONENTE DA CRISE DE ENERGIA

Atividade contrátil sustentada dos sarcômeros -Aumento demandas metabólicas -Compressão pequenos feixes neurovasculares -Diminuição da nutrição e oxigenação da região -Crise local de energia -Falha na recaptação de Ca++ para o retículo

sarcoplasmático (transporte ativo) -Pela presença do Ca++ no sarcômero, ocorre a

perpetuação da sua atividade contrátil, completando assim o círculo vicioso

-Em conseqüência disto, é estimulada a produção de substâncias vasorreativas que sensibilizam os nociceptores locais

2) NEUROPÁTICA

-Neuropatia do nervo que serve o músculo afetado

-Compressão dos nervos motores pode ativar e perpetuar a disfunção primária do PG na placa terminal motora

3) CICLO DOR-ESPASMO-DOR

-Espasmo muscular focal provocando aumento da sensibilidade

-Identificação do mesmo pelo SNC

-Resposta de proteção com contração adicional, aumentando o espasmo e a dor, perpetuando assim o ciclo

-Justificativa para as posições antálgicas nos casos de crises agudas

4) TECIDO CICATRICIAL FIBRÓTICO

-A firmeza palpável dos tecidos no PG representa um tecido fibrótico (cicatriz)

-Possível conseqüência da disfunção da placa terminal motora por longo período de tempo

-Adaptação ao encurtamento do endomísio que reveste a fibra muscular

TÉCNICAS DE LIBERAÇÃO

-Injeção do Ponto-gatilho

-Spray e alongamento

-Eletroterapia

-TEM: relaxamento pós-isometria, inibição recíproca, contração-relaxamento

-Técnicas posicionais: JONES / PRT

-Massagem transversa profunda (CYRIAX)

-Liberação miofascial por deslizamento profundo

-Liberação por pressão

Sistema Linfático

# Função do Sistema Linfático:-Tem como principal função a remoção de

líquido e proteína dos espaços intersticiais

-Representa um via acessória para que líquido possam fluir dos espaços intersticiais para dentro do sangue

O sistema linfático apresenta :a)Função de limpeza (esvaziando os

insterticios celulares de macromoléculas,as quais são levadas até os linfonodos ,e ali são fagocitados)

b)Função de defesa(produzindo linfócitos aprisionando agentes agressores e produzindo anticorpos)

Compõe o sistema linfático :

- de Limpeza(a linfa,os vasos linfáticos,os linfonodos e os linfócitos de ação fagocitário)

- de Defesa (como meio de transporte) ( linfonodos ,os linfócitos,as tonsilas,o timo,o baço e o apêndice)

# Linfa- Líquido presente no vaso linfático- Tem praticamente a mesma composição

do sangue,sem os glóbulos vermelhos .o que le confere a coloração transparente.

# Vasos Linfáticos:-Dividem-se em capilares,vasos e ductos-Formados por segmentos continuamente

valvulados para impedir o refluxo da linfa

# Linfangion- Válvulas que evitam o retorno da linfa

# Capilares linfáticos-Coletam a linfa de orgãos e tecidos-Os mais finos se unem a vasos linfáticos

maiores,que terminam em dois grandes ductos principais:

- Ducto toracico-Principal coletor de linfa(recebe a linfa da região a baixo do diafragma,da metade esquerda da cabeça,pescoço e tórax,membro superior esquerdo.

- Ducto Linfático Direito (recebe a linfa do lado direito da cabeça, pescoço e tórax,membro superior direito

# Linfonodos:

-Também chamados de gânglios linfáticos,presentes em diversas regiões dos corpo,em especial axilas e virilhas

- São filtros da linfa(removem 90%das partículas estranhas por fagocitose realizada por macrófagos)

- São orgão de defesa do organismo humano e produzem anticorpos

-Os Gânglios linfáticos podem ser encontrados espaçadamente ou e grupos,destacando-se cervicais,inguinais e mesentéricos

# Drenagem Linfática:• Conceito Consiste num grupo de manobras

suaves e superficiais,não necessitando comprimir os músculos,mas sim mobilizar um corrente de liquidos que esta dentro de um vaso linfático,drenando os liquidos excedentes que circundam células,mantendo o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais,e o liquido drenado retorna para a circulação sanguínea venosa.

# Função:

-Limpeza Desintoxicação do organismo(toxinas)

-Reeducação do sistema linfático

-Restabelece ou acelera a circulação linfática

-Ativa o sistema imunológico

-Atua no relaxamento e analgesia

# Efeito Fisiológicos

-Promove a desintoxicação dos meios intersticiais

-Favorece a troca metabólica intra e extra celular

-Aumenta a velocidade de transporte da linfa por maior capacidade funcional dos capilares linfáticos

-Aumenta a quantidade de linfa processada nos linfonodos reduzindo edema

- Aumenta a filtração e reabsorção de proteínas nos capilares linfáticos

-Acentua a eliminação de dejetos celulares e teciduais

-Promove o aumento da diurese pelo aumento dos liquidos excretados

-Aumenta a motricidade intestinal- Ativa maior absorção de nutrientes pelo

trato gastrointestinal- Acentua a defesa imunológica- Relaxa musculatura esquelética

favorecendo a eliminação do acido lático em excesso

# Objetivos:-Drenagem do sistema venoso linfático-Eliminação de fibrose do tecido-Diminuição da quantidade de gordura-Aumento da temperatura tecidual-Melhora do aporte de nutrientes e oxigênio

# Itens Importantes para uma Boa Drenagem Linfática:

-Ritmo lento

-Velocidade lenta

-Pressão suave

-Direcionamento(de proximal para distal),sempre no sentido de um grupo

- Ganglionar mais próximo- Tempo nunca inferior a 30 minutos,se corpo

inteiro 60 minutos

-Movimentos respiratórios profundos para ativar a cisterna do quilo e ducto torácico

# No caso de pós cirurgias pode se trabalhar sobre as ataduras

# Indicação:-Pré e pós operatório-Pós traumatismos-Edemas-Linfedemas-Fibro edema gelóide(FEG)(celulite)-Queimaduras-Enxertos- Acnes

-Hematomas-Rigidez articular-TPM-Insônia-Pós –Mastectomia-Pós – Mesoterapia-Cicatriz hipertrófica ou

queimadura(coadjuvante)

# Contra-Indicação:-Processo infeccioso

-Flebite

-Trombose e tromboflebite

-Insuficiência cardíaca congestiva descompensada

-Hipertensão artéria não controlada

-Neoplasia maligna

- Erisipela

# Manobras:• Evacuação:

-Esvaziamento prévio das vias pelas quais a linfa terá de que fluir

- Preconiza-se iniciar a massagem de drenagem linfática pelo segmento proximal

• Captação:visando aumentar à captação da linfa

Realizada diretamente sobre o segmento edemanciado,

• Captação:

-Realizada diretamente sobre o segmento edemanciado,visando aumentar à captação da linfa pelos linfocapilares

-Realizada da região distal para proximal de cada membro

# Manobras:-Pressão sobre linfonodos-Circulo com os dedos-Pressão em bracelete-Mão em concha-Compressão e descompressão

Mobilização Duas mãos Bracelete

Bombeamento

# Bombeamentos iniciais:-Acompanha movimento expiratório-Feito 3x• Gânglios supra-claviculares• Ducto torácico• Gânglios axilares• Cadeia lateral mamaria direita e esquerda• Gânglios pélvicos• Cisterna do quilo• Ferradura de cavalo