Terapia Hidroelectrolitica Neonato 3.16

EDGAR DELGADO QUINTEROSPEDIATRA

INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO

Cambio de intra a extra utero, influye en equilibrio hidro electrolitico; mas notorio a mayor prematuridad:

modificaciones de la composición corporal.

Función renal.

Variaciones en las pérdidas insensibles.

TERAPIA HIDROELECTROLITICAOBJETIVOS

ADAPTACION EXTRAUTERINA EXITOSA

APORTAR AGUA Y ELECTROLITOS PARA CRECER

EVITAR MORBILIDADES

Agua corporal total

Agua intracelular

Agua extracelular

Agua intersticial:Grasa

Proteinas y minerales

Volumen Plasmatico

(Intravascular)

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL TOTAL Y ELECTROLITOS

1 a 4 sem post natal o a termino

semanas de edad gestacional

componente 24 28 32 36 40

ACT (%) 86 84 82 80 78 74

AEC (%) 59 56 52 48 44 41

AIC (%) 27 28 30 32 34 33

Na (mEq/Kg) 99 91 85 80 77 73

K (mEq/Kg) 40 41 40 41 41 42

Cl (mEq/Kg) 70 67 62 56 51 48

0 3 6 9 // 0 3 6 9 0

20

40

60

80

100

60%

45%

26%

30%

42%36%32%

26%

Edad en meses

Neonato

TBW

ECW

ICW

TBW……ECF…..ICF

Función Renal

Suficiente para RNT.

Maduración anatomica y funciónal, RELACION DIRECTA CON EG.

Entre las 34 a 36 semanas de gestación se completa la glomerulogenesis.

Limitaciones en RNPT: Baja filtración

glomerular.

Transporte tubular inmaduro.

Limitaciones en capacidad de dilución y concentración.

PRETERMINO LIMITADA CAPACIDAD PARA EXCRETAR Na Y

NO RETIENE Na TAN EFECTIVAMENTE

Adulto Termino Pretermino

Capacidadconcentrar

Capacidaddiluir

1500 800 600

50

mOsmol/kg

Prematuridad Renal …

Limitada capacidad….. CONCENTRAR y DILUIR ORINA

Riesgo de desarrollar….. Hipernatremia (Deshidratacion)Hiponatremia (Sobre hidratacion)Hiperkalemia Acidosis

Falla para concentrar y diluir…..

PERDIDAS INSENSIBLES Perdidas trans

epidérmicas de agua (PTA) en función de la EG en lactantes normales para la EG hasta los 28 días de vida. Existe una relación exponencial entre la PTA y la EG. La PTA es mayor en el RNPT que en el RNT. La PTA también esta significativamente influenciada por la edad postnatal, especialmente en los RNPT inmaduros. Las mediciones se realizaron en un medio con humedad al 50% y los lactantes estuvieron tranquilos.

(De Hammarlund K, Sedin K, Stromberg b; transepidermal water loss in newborn infants: VIII: relationship to gestational age and post natal age in appropiate and small for gestational age infants. Acta Paediatrica Scandinava. 72: 712, 1983.)

Fases:

APORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Transicion

Estabilizacion

Crecimiento

APORTE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Corticoides

prenatales

Edad gestacion

al

Soporte fisico

Surfactante

Factores Para Control de Perdida Insensible1. Bolsa de polietileno.2. Cubierta de algodón en la cabeza.3. Fuente de calor:

1. Cuna radiante2. Incubadora cerrada: usarla lo mas pronto

posible.4. Temperatura en la sala: entre 22 a 26.6 grados.5. Sistema de recambio de aire.6. Oxigenoterapia humidificada y calentada.7. Fototerapia.8. Funciones vitales, mediante monitor.

METAS EN EL MANEJO HIDROELECTROLITICO DEL RECIEN NACIDO

01. Sodio entre 130 a 140 mEq/L (primera semana) luego 135 a 145 mEq/L, potasio de 3 a 5 mEq/L, calcio entre 0.8 a 1, glicemias en rangos normales.

02. Obtener un descenso controlado de peso

03. Diuresis apropiada

  04. Regulación termica.

  05. Presion arterial media en limites aceptables. Considerar mantener flujo

apropiado a órganos blanco.

  06. Estado acido base apropiado.

  07. Evitar catabolismo y morbilidades.

FASE de TRANSICION Peso al nacer(gramos)

Perdida de peso esperada(porcentaje)

Aporte Hídrico(ml/Kg/dia)

Na(mEq/Kg/dia)

Cl(mEq/Kg/dia)

K(mEq/Kg/dia)

500 a 600601 a 800801 a1000

15-20 (< 3 % por dia) 150 a 80130 a 80110 a 80

0.0 0.0 0.0

1000-15001500 a 25002500 a mas

10-15 (< 2 % por dia)120 a 8080 a 6060

0.0 0.0 0.0

FASE de TRANSICION

FASE de ESTABILIZACION O INTERMEDIA

Peso al nacer(gramos)

Perdida de peso esperada(%)

Aporte Hídrico(ml/Kg/dia)

Na(mEq/Kg/dia)

Cl(mEq/Kg/dia)

K(mEq/Kg/dia)

<1000 0 120 a 170 4 a 5 2.0 1.0-2.0

1000-15001500 a 25002500 a mas

0120 a 170120 a 160120 a 160

4 a 52 a 32 a 3

2.0 1.0-2.0

Requerimientos calóricos de este periodo, que van de 70 a 80 kcal/kg/dia.

FASE 3: CRECIMIENTO ESTABLE

Ganancia de peso(g/Kg/dia)

Volumen parenteral(ml/Kg/dia

Volumen enteral(ml/Kg/dia)

Na(mEq/Kg/dia)

Cl(mEq/Kg/dia)

K(mEq/Kg/dia)

15-20 140-160 150-200 3.0-5.0 3.0-5.0 2.0-3.0

90 100 kcal/kg/dia por vía parenteral110 130 kcal/kg/dia por vía enteral

Sodio.

Cuándo Fase diuréticaAl perder 6 a 8% del peso natalSodio serico menor a 135 mEq/L

Cuanto1-2 meq/kg/día de sodio al final de primera semana de vida

en RNT 4-5 meq/kg/día para RNPT desde a 4 dia.

RNT con 100% alimentación enteral generalmente no requiere suplemento de Na+; RNPT con 100% alimentación enteral puede requerir suplementación de Na+ de ≥ 3 meq/kg/día hasta 32-34 semanas  post concepcionales.

Xantinas y la terapia diurética.

Potasio. Cuando y cuanto.

CuandoCon función renal satisfactoria y diuresis presente.

Generalmente alrededor de las 48 horas de vida.

Prematuro: Tener presente Hiperkalemia no Oligurica Cuanto

Balance apropiado: añadiendo 1-2 meq/kg/día a los fluidos.

RNT y RNPT con 100% alimentación enteral generalmente no requieren suplemento de K + .

Terapia de diuréticos, a menudo requiere suplementación.

0 a 24 horasFUENTE DE CALOR

agua total electrolitos HUMEDAD SERVOCUNAINCUBADO

RA CERRADA

500 a 600 150 a 80 no50% O MENOS Margen mayor

Margen promedio

601 a 800 130 a 80 no50% A MAS Margen inferior de aporte

801 a 1000 110 a 80 no1000 a 1250 100 a 80 no

FOTOTERAPIA

1250 a 1500 90 a 80 no

Ajustar temperatura de incubadora, no se agrega mas agua

1500 a 2500 80 a 60 no

mayor a 2500 60 no

APORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS: DIA 1

24 horas en adelante, valorar factores asociados a modificacion de perdidas insensibles, diuresis, variacion de peso dentro de lo esperado, sodio serico, estado acido base,

Peso diario e incluso cada 12 horas

bajo < 2% en <1500 gramos incremento gradual 10 a 20 ml x kilo x dia durante los siguintes

dias hasta los 6 diasbajo < 3% en < 1000 gramos

bajo 1% mas de lo esperado aportar 10 ml mas de agua x kilo de peso por cada 1% perdido en

exceso

no bajo o subio dentro de lo no esperadorestringir de 10 a 20 ml x kilo x

dia

Diuresis medida horaria de ser posible

2 a 5 cc/k/h normal

< 1 cc/k/h luego del segundo dia de vida falta agua, o falla renal, u obstruccion tracto de salida, o retencion vesical x medicinas 

> 6 cc/k/h mas alla de periodo diuretico, en forma sostenida

exceso de agua, natriuresis por diureticos, aminofilina, diuresis osmotica, falla renal, disfuncion

tubular

AGUA EN FUNCION A PESO Y VARIABLES

Problemas de Electrolitos…..

Hipo <130(Critico<125)Hiper >145

NaNa++

Hipo < 3.5(critical < 3)Hiper> 6

KK++

SODIO: USO CLINICO

sodio serico > 145 sodio serico < 130Normo

HidratadoSobre

HidratadoDes

HidratadoNormo

HidratadoSobre

HidratadoDes

Hidratado

sobrecarga de sodio, disminuir aporte de

sodio

sobrecarga de agua y

sodio, disminuir aporte de

sodio y agua

poco aporte de agua o

PIA aumentada, aumentar aportes de

agua

aumentar aporte de sodio

verificar medicinas que

induzcan natriuresis

disminuir aporte de

agua, aumentar PIA, NO USAR

FUROSEMIDA

aumentar aportes de

agua y sodio

NATREMIAD.

URINARIAPESO DEL RN HIDRATACION

Normal ↑Estable o en

descensoDeshidratación inicial

Normal ↓Estable o en

descensoSobrehidratación inicial

Alta ↑ Disminuyendo Deshidratación

Baja ↓ Aumentando Sobrehidratación

Baja ↓ En aumento  SSIADH

Alta Normal En disminución Diabetes insípida

↑ Osmolalidad + ↑ Na

↓ Osmolalidad + ↓ Na

Prematuridad….perdida renal Na ↑FENAporte Inadecuado de Na? EV hipotonicaExcesivo aporte de agua…madre con EV..5%DDiureticos..FurosemidaATN (perdida tubular Na)….Falla renalSIADHExcesiva perdida de Na…Diarrea? Indometacina

HIPONATREMIA

NormovolémicaNormovolemica

Exceso de H2O

Corporal

Hipotiroidismo

Insuficiencia adrenal

SIADH

Intoxicacion acuosa

Tratar enfermedad de fondo + Restricción de H2O + aporte normal de sodio + reponer perdida urinaria de sodio con ClNa3%

Hipervolémica

Exceso de Na y H2O(edema)

Insuficiencia renal aguda o cronica

Sd. Nefrotico

ICC

Hipoalbuminemia

Restricción de H2O y Na Diuréticos

Na orina<20

Hipovolemica

ClNa 0.9% bolos

Corregir deficit 8/16

Na en orina <20

Renal:

diuréticos,

Nefritis

Nefropatias

Extra renal:

diarrea,

tercer espacio

Deficit de Na y H2O

Na urinario >20 FeNa <1%

Na orina>20 Na orina>20

1 ml/kg of 3% NaCl (0.5 meq/ml)…..

…. ↑ Na 1 mEq/L

Dosis… 6 ml/kg en 2-3 min

Na Cl 3%: 85ml agua destilada + 15ml NaCl 20%

IWL…Mas en PT

Na

Na

HIPERNATREMIA

Perdida Renal:

Diurésis osmotica:

-Glucosa

-Manitol

-urea

Nefritis

Insuf.adrenal

Extrarenal

diarrea,

sudor

Na en orina >20

Osm U<300

Na en orina <10

OsmU>40

Salina hipotónica en 48 72 hs, 12 mEq/24 horas maximo

Hipovolémica Deficit de Na y H2O (Na corporal bajo)

Normovolémica Exceso de H2O corporal (Na corporal normal)

Perdida Renal:

Diabetes Insip:

-Renal

-Central

-Parcial

-hipodipsia

Perdida Extra renal:

Perdida insensible pulmonar cutanea

Na orina variable

Enfermedad de fondo Solucion Hipotónica y agua

Hipervolémica Exceso de Na y H2O(edema) (Na corporal alto)

Hiperaldosteronismo primario

Sd. Cushing

Dialisis hipertonica

Sodio hipertonico

NaHCO3

Tabletas de NaCl

Na en orina >20

Iso ó hipertónica

Diuréticos Dialisis

HIPERNATREMIAEjm. RN 3 semanas de vida con Na serico

195meq/l Peso 3Kg al nacimiento P actual 2.4Fase de Emergencia: Solución que tenga 180

meq/ de Na (195-15)(1000) x (Na deseado – 154)/ (500- Na

deseado)= ml de NaCl al 3%.Este total (81ml) se agrega a 1l de NaCL al

0.9% y se obtiene una solucion que contiene 180meq/l

Se administra 10-20 ml/kg en bolo hasta que este hemodinámicamente estable.

HIPERNATREMIAFase de RehidrataciónAL: 0.7(a 0.9 si pt) x Peso nac x(1-Na

serico/Na deseado)=Volumen de agua libreSe suma necesidades basales: 100ml/kg/ día

o 20 ml/horaTotal 475mlDebido a un Na sérico muy alto, el

reemplazo se hará con Dext 5% en SS 0.45%

Def & ∆… K > 6 (muestra no hemolisada) pH afecta K+ …… cambio 0.1 pH cambia …0.3-0.6 K+ (▲acidez…mas K; ▼ acidez…menor K)Etiologia…… Falla renal Oligurica, Hiperkalemia No oligurica.▲x dehidrata IVH

Estabilizacion de Membrana (↓ excitabilidad) EV calcio 1-2 cc/kg (10%)

Redistribucion Interna EV insulina (+ glucose) EV NaHCO3 1-2 mEq/kg EV Agonista -adrenergic (salbutamol)

Incrementar Eliminacion Kayexalate Diuretico de asa (furosemida) Dialisis Peritoneal / Hemo Exsanguineo Trasfusion

Wide QRS ComplexShortened QT IntervalProlonged PR Interval

Further Widening of QRS ComplexAbsent P - Wave

Sine - Wave Morphology(e.g. Ventricular Tachycardia)

Peaked T - wave

Normal

Incr

eas

ing

Se

rum

K+ EARLIEST TO APPEAR

Prominent U-wave

Flat T-wave

Depressed ST-segment

NormalD

ecre

asi

ng S

eru

m K

+