Terapia dietética en la hipertensión - Infomedfiles.sld.cu/hta/files/2010/06/terapia-dietetica-en-la-hipertension.pdf · edad, en los Estados Unidos se eleva desde alrededor de

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Terapia dietética en la hipertensión. (Dietary Therapy in Hypertension.) Por: Sacks, Frank M., M.D. y Campos, Hannia, Ph.D. Terapéuticas clínicas. The New England Journal of Medicine. Resumen Este trabajo comienza con una viñeta de caso que incluye una recomendación terapéutica. Le sigue análisis del problema clínico y el mecanismo de beneficio de esta forma de terapia. Se revisan los principales estudios clínicos, el uso clínico de esta terapia y los potenciales efectos adversos. Se presentan relevantes lineamientos, en caso de existir. El artículo concluye con recomendaciones clínicas del autor.

Una mujer de 57 años se presenta en una clínica de atención

ambulatoria para evaluación de hipertensión. No tiene historia o

síntomas de enfermedad cardiovascular y reporta haber ganado 15

kg. en los últimos 30 años. Su presión arterial es de 155/95 mm Hg,

su peso corporal es de 86 kg., su estatura es de 1,65 m. su índice

de masa corporal (BMI, el peso en kilogramos dividido entre el

cuadrado de la estatura en metros) es 31 y la circunferencia de su

cintura es de 98 cm. Su nivel de triglicéridos en suero es de 175 mg

por decilitro (2,0 mmol por litro), el colesterol de lipoproteínas de alta

densidad es de 42 mg. por decilitro (1,1 mmol por litro), el colesterol

de lipoproteínas de baja densidad es de 110 mg. Por decilitro (2,8

mmol por litro) y la glucosa es de 85 mg por decilitro (4,7 mmol por

litro). Su perfil clínico es por tanto consistente con el síndrome

metabólico.1 Es no fumadora, sedentaria y consume una dieta que

es alta en pan blanco, carnes procesadas y las meriendas y bebidas

contienen azúcar y sodio y son najas en frutas y vegetales. Está

interesada en adoptar un estilo de vida más saludable.

EL PROBLEMA CLÍNICO La hipertensión es definida como una presión arterial sistólica de

140 mm Hg o más alta o una presión diastólica de 90 mm Hg o más

alta.2 Sin embargo, la morbilidad se incrementa entre las personas

cuyas presiones arteriales están por encima de 155/75 mm Hg. La

2

presión arterial alta se asocia con un incremento en el riesgo de

accidente vascular, infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca,

insuficiencia renal y deterioro cognitivo.2-4 La presión arterial

sistólica por encima de 115 mm Hg es el determinante más

importante del riesgo de muerte a nivel mundial,2 siendo

responsable de 7,6 millones de muertes cardiovasculares

anualmente.3

Desde 1960 hasta 1991, la presión arterial descendió en los estados

Unidos y después de los primeros 10 años de este intervalo, el

índice de muertes cardiovasculares descendió.2 La detección

efectiva de la hipertensión y su tratamiento fueron probablemente

las razones de estas tendencias beneficiosas. Sin embargo, desde

1990 hasta 2002, la presión arterial se incrementó.5,6 El consumo de

frutas y vegetales y la adherencia a patrones dietéticos saludables

descendieron durante este período7,8 y la prevalencia de obesidad

abdominal se incrementó9, tendencias ambas que han contribuido a

la hipertensión.

Entre la mayoría de las poblaciones de los países industrializados,

la prevalencia de hipertensión se incrementa drásticamente con la

edad, en los Estados Unidos se eleva desde alrededor de un 10%

en personas de 30 años hasta un 50% en personas de 60 años.6

Sin embargo, algunas personas, incluyendo las poblaciones de

vegetarianos estrictos,10-12 cuyas dietas consisten mayormente en

productos vegetales11,13 y aquellos con un consumo bajo de sodio13-

15, prácticamente no tienen un incremento de la hipertensión con la

edad.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA Patofisiología y efecto de la terapia Hipertensión esencial es el nombre que se da a la hipertensión que

no puede ser atribuida a una enfermedad específica renal o adrenal,

tal como la insuficiencia renal crónica o un tumor adrenal; la

mayoría de los pacientes tienen hipertensión esencial. La

patofisiología de la hipertensión esencial es compleja, con mucho

3

todavía por ser descubierto (Fig. 1 y Sección 1 del Apéndice

Suplementario, disponible con el texto completo de este artículo en

NEJM.org). Las tres piedras angulares del tratamiento dietético de

la hipertensión –un patrón dietético saludable, reducido consumo de

sodio y reducida grasa corporal- influyen la patofisiología de la

hipertensión en muchos puntos de su control.

El alto consumo de sodio se correlaciona fuertemente con el

desarrollo de hipertensión.16-18 El consumo de sodio inicia una

secuencia auto-regulatoria que conduce a in incremento en el

volumen del fluido intravascular y a resultados cardiacos, resistencia

periférica y presión arterial. La elevación de la presión arterial trae

por resultado un fenómeno llamado natriuresis de la presión, en el

cual el incremento de la perfusión renal conduce a un incremento en

la excreción de fluidos y sodio. En la hipertensión arterial esencial,

sin embargo, la excreción de sodio se deteriora. Existen hipótesis

en el sentido de que en la mayoría de los casos, la hipertensión

esencial es un trastorno genético que involucra a muchos genes

individuales, cada uno de los cuales influye el manejo corporal del

sodio a varios grados18 y deviene expresado en el contexto de un

entorno dietético no saludable, particularmente uno caracterizado

por un excesivo consumo de sal.

Otros muchos factores contribuyen a la patofisiología de la

hipertensión. Especialmente en los ancianos, las grandes arterias

conductoras como la aorta y la carótida se vuelven rígidas y menos

distendida, lo que incrementa la presión arterial sistólica.19 La

proliferación de células del músculo liso y la disfunción endotelial

ocurren en los vasos de resistencia, incluyendo las pequeñas

arterias y arteriolas, lo que causa vasoconstricción e incrementa la

resistencia vascular periférica.20-22 Aunque el eje renina-

angiotensina-aldosterona sistémico a menudo se suprime en

presencia de una elevada presión arterial, la actividad de

angiotensina II se incrementa localmente en varios tejidos,

incluyendo los riñones, el endotelio vascular y las glándulas

adrenales.23,24 El incremento en la actividad del sistema nervioso

4

simpático puede ser también un factor.25-30 Tanto el

envejecimiento19, 31-33 como la obesidad25-30, contribuyen a la

patogénesis de la hipertensión a través de varios mecanismos (Fig.

1 y Sección 1 del Apéndice Suplementario).

Dos intervenciones efectivas para reducir la presión arterial en

pacientes con hipertensión son reducir el consumo de sodio y

reducir el peso. La reducción de la sal en la dieta disminuye la

cantidad de sodio que el riñón tiene que excretar para restaurar el

volumen sanguíneo normal. La capacidad de distenderse de la aorta

y la carótida en los pacientes de edad más avanzada con

hipertensión mejora cuando el consumo de sodio se reduce.34 La

reducción del consumo de sodio también mejora la vasodilatación

arterial.21,22 La pérdida de peso modera la activación del eje renina-

angiotensina-aldosterona35,36 y el sistema nervioso simpático37,38 y

disminuye la retención de sodio.39 Los descensos en la grasa de las

vísceras abdominales también mejoran el funcionamiento tanto de

los vasos conductores como de los de resistencia.40

Además de la restricción del sodio y la pérdida de peso, otras

modificaciones dietéticas que son denominadas colectivamente “un

patrón dietético saludable” se ha demostrado que reducen la

presión arterial. Aunque los mecanismos de estas dietas no han

sido totalmente esclarecidos, la adherencia a estas dietas se ha

hallado que estabilizan la curva presión-natriuresis por lo que una

presión más baja es suficiente para excretar sodio y reducir el

volumen sanguíneo,41 reducir la rigidez de la aorta42 y mejorar la

vasodilatación en los pequeños vasos de resistencia.43,44

Comparado con las dietas estadounidenses típicas, los tipos de

patrones dietéticos que han probado que reducen la presión arterial

hacen énfasis en las frutas, los vegetales y los productos lácteos

bajos en grasa; incluyen granos enteros, carne de ave, pescado y

nueces; hacen uso de aceites vegetales no saturados y contienen

pequeñas cantidades de carnes rojas, dulces y bebidas que

contengan azúcar.45,46 Los ensayos clínicos sobre tales dietas no

han puesto el énfasis por lo general en la identificación de nutrientes

5

específicos o alimentos únicos que reduzcan la presión arterial, sino

que más bien han utilizado datos epidemiológicos para definir

patrones dietéticos, tales como las dietas estilo Mediterráneo47,48 y

las dietas vegetarianas.11,12 (ver Sección 2 del Apéndice

Suplementario para un análisis de los efectos de alimentos y

nutrientes específicos sobre la presión arterial).

Evidencia clínica Los patrones dietéticos saludables más cuidadosamente estudiados

y establecidos son la dieta Enfoques Dietéticos para detener la

Hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés),45,49 variantes de

esa dieta46,50 y variaciones de la dieta Mediterránea.51,52 En el

ensayo DASH original,49 se reclutó a 459 adultos cuyas presiones

arteriales sistólicas estaban por debajo de 160 mm Hg y cuyas

presiones arteriales diastólicas estaban eran de 80 a 95 mm Hg. Un

subconjunto de 133 que tenían hipertensión fueron aleatoriamente

asignados a una dieta de control típica promedio de los Estados

Unidos, una dieta rica en frutas y vegetales o una combinación de

de dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa

y relativamente bajos en grasas saturadas y totales. El consumo de

sodio y el peso corporal se mantuvieron a niveles constantes. Tras 8

semanas, entre los participantes con hipertensión, la dieta rica en

frutas y vegetales redujo la presión arterial sistólica y diastólica en

7,2 y 2,8 mm Hg más, respectivamente, que la dieta de control

(P<0,001 y P=0,01, respectivamente). La dieta combinada trajo por

resultados mayores reducciones (11,4 y 5,5 mm Hg,

respectivamente, comparado con la dieta de control; P<0,001 para

cada una). Los efectos fueron menos pronunciados entre los

participantes que no tenían hipertensión en la línea basal.

En un ensayo subsiguiente, se estudió el efecto de varios niveles de

consumo de sodio en el contexto de la dieta DASH en 312

participantes con niveles de presión arterial en el momento del

enrolamiento similares a los de los participantes en el ensayo DASH

original.53 Los pacientes fueron aleatoriamente asignados o bien a

6

una dieta DASH “de combinación” (a la que ahora de le llama

comúnmente dieta DASH) o a una dieta de control. A los

participantes en cada grupo se les dio entonces una dieta con

niveles o altos, o intermedios o bajos de sodio (3,5; 2,3 y 1,2 g por

día, respectivamente) por 30 días cada uno en orden aleatorio. El

peso corporal se mantuvo constante al ajustar el consumo calórico

total. La reducción del consumo de sodio trajo por resultado una

significativa reducción progresiva tanto de la presión sistólica arterial

sistólica como de la diastólica en ambos grupos (Fig. 2).

En un análisis secundario a partir del ensayo del sodio, los efectos

de reducir la presión arterial del la dieta DASH y del bajo consumo

de sodio se acentuaban en la medida que la edad se

incrementaba54 (Fig. 3). La presión arterial sistólica era 12 mm Hg

más alta entre los participantes entre 55 y 75 años que entre los que

estaban en el rango de 21 a 41 años cuando se les daba la dieta

típica de Estados Unidos que era alta en sodio. Esta diferencia en la

presión sistólica es similar a la de la población de los Estados

Unidos cuando se comparan esos mismos grupos de edad.55 En

marcado contraste, la presión arterial sistólica era la misma entre

los participantes más viejos y más jóvenes cuando se les daba la

dieta DASH con un contenido bajo en sodio. Este hallazgo sugiere

que la elevación típica de la presión arterial que ocurre con la edad

durante la vida adulta puede ser evitada o revertida si se sigue la

dieta DASH baja en sodio.

Las mujeres, los negros y aquellos con un síndrome metabólico

tienen una ligeramente realzada reducción de la presión arterial en

respuesta a una dieta baja en sodio.53,.54,56,57 No es posible

identificar pacientes individuales para quienes la reducción de sodio

sea especialmente efectiva58 (ver Sección 3 del Apéndice

Suplementario).

Dos versiones con reducción de carbohidratos de la dieta DASH

fueron estudiadas en 164 adultos enrolados en el Ensayo de

Consumo Óptimo de Micronutrientes para Prevenir las Cardiopatías

(OmniHeart en inglés).46,50 Una dieta más alta en grasas no

7

saturadas y otra más alta en proteína se compararon con una dieta

similar a la dieta DASH estándar, pero ligeramente más alta en

carbohidratos. Comparado con la dieta alta en carbohidratos, la

dieta alta en proteína reducía la presión sistólica promedio en los

participantes con hipertensión en 3,5 mm Hg y la presión diastólica

promedio en 2,4 mm Hg (P=0,006 y P=0,008, respectivamente).50

Los efectos comparables de la dieta alta en grasas no saturadas

eran 2,9 y 1,9 mm Hg, respectivamente (P=0,02 para ambos). Al

igual que con la dieta DASH en sí, estos efectos eran menos

pronunciados en los participantes que no tenían hipertensión en la

línea basal.

La dieta Mediterránea tradicional47,48 tiene muchas similitudes con

los tipos de dieta DASH, especialmente con la dieta a partir del

estudio OmniHeart que era más alta en grasas no saturadas. En

ensayos controlados que involucran a pacientes con síndrome

metabólico51 o diabetes tipo 2,52 una dieta Mediterránea con una

reducción de carbohidratos disminuía la presión arterial y mejoraba

los niveles de lípidos en suero más que una dieta baja en grasa. En

estos ensayos, por el contrario de los ensayos DASH, el peso no se

mantuvo constante a través de un ajuste de las calorías en ambos

casos, los pacientes asignados a la dieta Mediterránea perdieron

más peso que los asignados a la dieta baja en grasa.

Los estudios epidemiológicos generalmente apoyan la evidencia

proveniente de ensayos clínicos sobre los efectos del manejo

dietético y también la de los programas de intervención basados en

la comunidad y en la clínica (ver Secciones 4 y 5 del Apéndice

Suplementario).

El efecto de añadir pérdida de peso corporal a la dieta DASH se

evaluó en 144 adultos en el estudio Intervenciones de Ejercicios y

Nutrición para la Salud cardiovascular (ENCORE, por sus siglas en

inglés).59 Los participantes fueron aleatoriamente asignados a una

dieta de control, a la dieta DASH solamente o a una modificación de

8

calorías reducidas de la dieta DASH. A los 4 meses, la presión

arterial se redujo en 3,4/3,8 mm Hg en el grupo de control, en

11,2/7,5 mm Hg en el grupo al que se le dio la dieta DASH

solamente (P<0,001 tanto para la presión sistólica como la

diastólica comparado con la dieta de control) y en 16,1/9,9 mm Hg

con la dieta DASH más manejo del peso (P=0,02 para la presión

sistólica y P=0,05 para la presión diastólica comparado con la dieta

DASH solamente).

Uso clínico

El manejo dietético es apropiado para todos los pacientes con

hipertensión. Además, los pacientes con pre-hipertensión (presión

arterial sistólica entre 120 y 139 mm Hg o presión arterial diastólica

entre 80 y 89 mm Hg) deben adoptar los mismos cambios

dietéticos, dado el beneficio de la terapia dietética a estos niveles de

presión arterial.

La terapia dietética juega un papel esencial en el tratamiento de la

hipertensión. El Séptimo Informe del Comité Conjunto sobre la

Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión

Arterial Alta enfatiza que en pacientes para quienes la modificación

del estilo de vida incluyendo terapia dietética, actividad física y

moderación del consumo de alcohol) no lleva la presión arterial por

debajo de 140/90 mm Hg (o 130/80 mm Hg en pacientes con

diabetes o enfermedad renal crónica), debe implementarse la

terapia medicamentosa e irla modificando con el tiempo en la

medida que el paciente responda.2 Sin embargo, la medicación no

debe suplantar al manejo dietético, sino que debe considerarse a

las dos formas de tratamiento como complementarios. La dieta

DASH resulta efectiva en combinación con bloqueadores del

receptor de angiotensina.60 La reducción de sodio es altamente

efectiva en los pacientes de mayor edad con hipertensión y en

aquellos con hipertensión resistente que toman varios agentes anti-

hipertensores.62

9

Nosotros guiamos a los pacientes para que adopten una dieta

saludable con el uso de un diagrama o tabla como la que se

muestra en la Tabla 1. En términos simples, alentamos a los

pacientes a comer carne de ave, pescado, nueces y legumbres en

lugar de carnes rojas, los productos lácteos bajos en grasa y sin

grasa en lugar de productos lácteos de grasa entera, vegetales y

frutas en lugar de meriendas y postres ricos en azúcar, panes y

pastas hechos de grano entero en vez de los de harina blanca,

frutas en sí en lugar de jugo de frutas y aceites de cocina

polinosaturados y monosaturados tales como el de oliva, canola

(colza), de frijol de soya, maní, maíz, girasol o cártamo en lugar de

mantequilla, aceite de coco o aceite de palmiche.. La Tabla 1

provee información acerca de las veces a servirse y del tamaño de

las porciones para cada tipo de alimento que deben ser consumidos

en 1 semana.

Adoptar un enfoque dietético saludable significa hacer las

elecciones correctas en el mercado de modo que la mayor parte de

los alimentos saludables estén disponibles en el hogar. Las

recomendaciones de la Tabla 1 incluyen una guía de compra de

alimentos. En los Estados Unidos, es común colocar los alimentos

saludables en la periferia del mercado, la mayor parte de las

compras semanales debe concentrarse allí. El uso de alimentos

enlatados o procesados debe limitarse, a menos que su contenido

de sal haya sido reducido o virtualmente eliminado. Por

conveniencia, los vegetales bajos en sodio, congelados o enlatados

deben ser sustituidos por vegetales frescos, Las secciones del

mercado que contienen bebidas azucaradas, caramelos y galleticas

deben ser completamente evitados.

La restricción del sodio es esencial para el manejo dietético de la

hipertensión. Los pacientes deben familiarizarse con la lectura de

las etiquetas de los alimentos que especifican el contenido de sodio

de los alimentos empaquetados y procesados.63 Los alimentos

procesados a menudo son ricos en sodio. Una dieta baja en sodio

10

es en ocasiones menos agradable al paladar de los pacientes

acostumbrados a una dieta rica en sodio, sin embargo, la

adaptación es rápida y los estudios han mostrado que las dietas

bajas en sodio pueden resultar tan aceptables para los pacientes

como las dietas bajas en sodio.64 Las hierbas, especias, así como

los frutos cítricos (jugo o piel) u otros ingredientes ácidos tales como

el vinagre deben añadirse a los platos para compensar el bajo

contenido de sodio y pueden incluso llegar a preferirse a los

alimentos con mayores cantidades de sodio.

Los pacientes no deben saltarse comidas, deben consumir una

tercera parte de sus alimentos diarios en el desayuno y deben

limitarse de comer en restaurantes (no más de una vez a la

semana). El comer en muchos restaurantes subvierte el objetivo de

una dieta baja en sodio, ya que algunas sopas, emparedados, pollo

frito y pizzas pueden exceder en mucho al total recomendado de

cantidad diaria de sodio.65 La ley de reforma de atención de salud

incluye un requerimiento de que todas las cadenas de restaurantes

con más de 20 locaciones provea información a los consumidores

en lo que respecta a la cantidad de sodio y otros componentes

dietéticos de los platos de su menú.66

La conformidad con la terapia dietética es mejor y los índices de

éxito en cuanto a lograr un control de la presión arterial son más

altos cuando se acompañan de una guía activa o de asesoría a los

pacientes por parte de los médicos o personal con experiencia en el

manejo dietético,62-72 Nosotros siempre recomendamos que los

pacientes registren su consumo dietético por 1 ó 2 semanas y

analizamos este registro con un dietista, quien provee planes

específicos para las comidas. Esto es especialmente importante

cuando es necesario perder peso. El seguimiento con un dietista es

esencial, sea en citas individuales o de grupo. Además, numerosos

sitios Web73-76 y libros77-80 pueden ofrecer al paciente información

adicional y guía sobre dietas útiles.

11

Los costos asociados con el tratamiento dietético de la hipertensión

son relativamente modestos. En un estudio realizado en el área de

Boston en 2006, los costos del plan de comidas DASH era de 31

USD por semana en área con bajo estatus socio-económico y de 40

USD semanal en áreas con un alto estatus socio=económico; la

capacidad adquisitiva percibida era similar para pacientes

entrevistados en clínicas de ambas áreas.81 Una consulta inicial con

un dietista cuesta aproximadamente 150 USD y las de seguimiento

alrededor de 100 USD. La cobertura de este tipo de servicio

mediante seguros de salud o programas de empleadores varía.

Efectos adversos

Los eventos adversos generalmente ocurrían menos

frecuentemente en personas que seguían la dieta DASH y sus

variantes o dietas Mediterráneas49,52,53 (ver Sección 6 del Apéndice

Suplementario).

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

Un obstáculo crucial de la investigación dietética es la de

implementar y evaluar intervenciones efectivas conductuales

basadas en la comunidad. En los ensayos DASH, se estudiaron

modificaciones dietéticas en un breve lapso de tiempo y los

participantes fueron monitoreados cuidadosamente para

conformidad. La conformidad es un elemento esencial en la terapia

de tratamiento dietético a largo plazo para la hipertensión y tenemos

que aprender cuáles componentes de las intervenciones

conductuales conducen a adherencia.82 Además, no se han

realizado ensayos grandes, ni a largo plazo, de resultados clínicos

de estas dietas , aunque un estudio observacional a largo plazo de

un ensayo aleatorizado anterior y un ensayo aleatorizado

relativamente a corto plazo reportó un descenso en la incidencia de

eventos cardiovasculares con la reducción de sodio (ver Sección 7

del Apéndice Suplementario).83,84 Sin embargo, nosotros creemos

12

que no es necesario llevar a cabo un ensayo aleatorizado a gran

escala para abordar este asunto en vista de los beneficios

conocidos de las dietas saludables con vistas a la presión arterial y

otros factores de riesgo.

LINEAMIENTOS

Recomendamos los lineamientos de la American Heart Association

para salud cardiovascular y manejo dietético de la hipertensión.85,86

Estos lineamientos apoyan determinados alimentos y enfoques para

la dieta similares a los incluidos en la dieta DASH y citan un

consumo de 65 mmol o 1,5 g de sodio por día como óptimo.

Además, se recomienda como objetivo un BMI de menos de 25.

Finalmente, los lineamientos recomiendan no más de dos bebidas

alcohólicas diarias para los hombres y una para las mujeres y las

personas de peso más bajo. (Una bebida es el equivalente a 12

onzas de cerveza, 5 onzas de vino o 1,5 onzas de licor, los que

representan aproximadamente 14 g de alcohol etílico).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La dieta de la paciente descrita en nuestra viñeta es muy diferente

de las dietas saludables recomendadas para el manejo de la

hipertensión y por consiguiente resulta razonable asumir que el

cambio dietético pudiera normalizar la presión arterial de la

paciente. Al paciente deben dársele instrucciones por escrito sobre

cómo adoptar una dieta saludable tal como la dieta DASH, una

versión con reducción de carbohidratos de la dieta DASH o una

dieta estilo Mediterráneo. Las instrucciones deben incluir modos de

reducir sustancialmente el consumo de sodio. También

recomendamos una pequeña, pero consistente reducción diaria del

consumo calórico de 200 a 300 kcal diarias, aparejado con un

incremento de la actividad física. Su médico debe programar una

consulta con un dietista, incluyendo un programa regular de visitas

de seguimiento. El paciente debe monitorear su presión arterial en

13

el hogar, con una máquina automática al menos una vez al mes,

preferiblemente con mayor frecuencia. Es deseable un ensayo de

tratamiento dietético intensivo por 6 meses para tratar de alcanzar el

objetivo de presión arterial (presión sistólica <140 mm Hg, presión

diastólica <90 mm Hg) antes de que se introduzca medicación

alguna.

TABLAS, FIGURAS Y GRÁFICOS

Figura 1. Mecanismos vinculados a incrementos en la presión arterial y efectos terapéuticos de los patrones de dieta saludables, la reducción del sodio y la pérdida de peso

Figura 1 A

Dieta rica en sodio, rica en calorías

Incremento de la actividad del sistema nervioso simpático

Las grandes arteria conductoras se vuelven menos distendidas

El alto nivel de sodio activa la angiotensina II local en el corazón y

las arterias

Incremento del ritmo cardíaco

Natriuresis de la presión anómala y retención de sodio

Incremento de la presión arterial

Incremento de la angiotensina II en los tejidos de los riñones y las

glándulas adrenales

Grasa anómala que incrementa la rigidez arterial, la actividad del

sistema nervioso simpático y los niveles de angiotensina II

Factores renales intrínsecos (genéticos y prenatales) regulan la

excreción de sodio

Proliferación y redistribución de las células del músculo liso

14

Disfunción de las células endoteliales en los pequeños vasos de

resistencia,

Incremento de la resistencia periférica.

Figura 1 B

Dieta baja en sodio y baja en calorías

La pérdida de peso reduce la actividad del sistema nervioso

simpático..

La pérdida de peso, el bajo consumo de sodio y la dieta saludable

reducen la rigidez de las grandes arterias conductoras.

Descenso de la presión arterial.

La dieta saludable mejora la excreción de sodio renal.

La pérdida de peso, el bajo consumo de sodio y la dieta saludable

mejoran la función de los pequeños vasos de resistencia y

disminuye la resistencia periférica.

15

Disminución de la grasa abdominal

Fig. 2 Reducción de sodio, la dieta DASH y cambios en la presión arterial sistólica

Presión arterial sistólica promedio

145

Dieta de control - 2,1 (-0,1 a -4,0) Sodio más alto a más bajo

140 - 8,0 (- 4,0 a -11,1) -6,0 (-4,0 a -7,9) Control: -8

-7,5 (-4,2 a -10,8) DASH: -7

135 Dieta DASH

-1,6 (0,6 a -3,8) -6,7 (-3,5 a -9,8)

130

-5,1 (-3,0 a -7,3)

125 DASH baja en sodio versus control rica en sodio- 15

0

Alto (3,5 g) Intermedio (2,3 g) Bajo (1,2 g)

Sodio dietético

La Figura muestra los efectos beneficiosos aditivos de la dieta

DASH y de la reducción del consumo de sodio sobre la presión

arterial sistólica en pacientes con hipertensión leve que eran

mayores de 45 años. Los participantes constituían un subgrupo de

los que estaban en el estudio sobre los efectos de la dieta DASH y

de reducciones en el sodio dietético,53 que fueron aleatoriamente

asignados a seguir dieta DASH (33 participantes) o a una dieta

típica de Estados Unidos (37 participantes) por 90 días. Durante ese

período, cada grupo consumió tres versiones de la dieta ajustada

para contenido de sodio diario. Los participantes de cada grupo

16

consumieron cada una de las dietas ajustadas por 30 días en un

diseño cruzado, el peso corporal se mantuvo constante. Las dos

flechas descendentes de la izquierda representan el efecto de un

consumo intermedio de sodio comparado con un consumo de sodio

más alto y las dos flechas descendentes de la derecha representan

el efecto de un más bajo consumo de sodio comparado con un

consumo intermedio. Las líneas verticales del centro y la derecha

muestran el efecto de la dieta DASH comparado con la dieta típica

de los Estados Unidos en cada nivel de sodio dietético. Las cifras

representan los cambios promedios con intervalos de confianza del

95%. Adaptado de Bray et al.54

17

Figura 3. Efectos de una dieta DASH baja en sodio sobre la presión arterial sistólica con el incremento de la edad

Presión arterial sistólica promedio (mm Hg)

145

Dieta típica rica en sodio

F-s 1 1140 1 1111135 1 r

1113011 1140

135

130

125

120 Dieta DASH baja en sodio

115 0 23-41 42-47 48-54 55-76 Un total de 412 pacientes fueron aleatoriamente asignados a seguir

una dieta DASH (208 participantes) o una dieta típica de Estados

Unidos (grupo de control, 204 participantes) por 90 días. Durante

ese período, cada grupo consumió tres versiones de la dieta

ajustada para contenido diario de sodio: alto (3,5 g), intermedio (2,3

g) y bajo (1,2 g). Los participantes de cada grupo consumieron las

tres dietas ajustadas para sodio por 30 días en un diseño cruzado;

el peso corporal se mantuvo constante. La presión sistólica

promedio (±SD) está representada para el grupo DASH durante el

período de bajo consumo de sodio y para el grupo de control

durante el período de alto consumo de sodio, de acuerdo a la edad,

18

al final de un período de 30 días; había de 45 a 58 participantes por

grupo en cada uno de los cuatro rangos mostrados. La pendiente

para el grupo de control durante el período de alto consumo de

sodio fue de 0,3 mm Hg por año, en un intervalo de 30 años. La

pendiente para lel grupo de dieta DASH durante el período de bajo

consumo de sodio fue de 0 mm Hg por año. Las barras denotan los

intervalos de confianza del 95%. Los datos provienen de Sacks et

al.53

19

Compras semanales y ocasionales de alimentos resomendadas para una persona que sigue una dieta saludable que contiene 2100 Kcal y 1500 mg de sodio diarios* Veces a servirse Tamaño Cant. total compra Recomendaciones Semanalmente porción por semana

Tipo de alimento Compras semanales Periferia del mercado

Vegetales†

Hojas verdes

Ensalada de verduras 4 1 taza 1-2 bolsas Lechuga, verduras de primavera mixtas, mazo espinaca (aprox. 1 lb.)

Otras verduras 4 ½ taza 1-2 mazos Col rizada, berza, mostaza parda o de la India (aprox. 1 lb.)

Crucíferas 3 ½ taza 1-2 unidades Brócoli, col, coliflor (aprox. 1 lb.)

Coloridos‡ 15 ½ taza 8-12 unidades Tomates, zanahorias, ajíes, maíz, berenjena, aguacates (aprox. 3 lb.)

Otros 3 ½ taza ½ libra Apio, habichuelas, guisantes, alubias (frijoles blancos), brotes

Frutas

Frescas 20 ½ taza 15-20 unidades Manzanas, peras, uvas, plátanos, melocotones, naranja,

piña, mandarina, arándanos, fresas, ciruelas

20

Secas 8 ¼ taza 1 bolsa Ciruelas pasas. albaricoque, uva moscatel, cerezas (aprox. ½ lb.)

Jugos 4 1 vaso (8 oz.) 1 qt Naranja, toronja, zanahoria no endulzada Hierbas, alliums y otros Uso libre Tomillo, jengibre, cebolla, hoja de laurel, zumo de limón

condimentos

Carnes, aves, pescado

Pescado y mariscos 2 6-8 oz. 1 lb. Bacalao, róbalo, mero, salmón enlatado o fresco, atún o sardinas,

Moluscos, camarones, cangrejo Aves 2 6-8 oz. 1 lb. Pavo, pollo, embutidos bajos en sodio

Carnes rojas 1 2-4 oz. ¼ lb. Carne de res, cerdo, carnero, embutidos bajos en sodio Productos lácteos

Leche 10 1 vaso ½ galón Elegir productos bajos en grasa o desgrasados Yogurt 3 1 taza 1 recipiente Elegir productos bajos en grasa o desgrasados (aprox. 32 oz.) Queso 4 1 lasca ¼ lb. Suave o duro

Alimentos procesados∫ Elegir sólo productos bajos en sodio¶

Frutos de cáscara dura 10 1 oz. 1 bolsa o jarra Nueces, almendras, maní (aprox. ½ lb.)

Legumbres 3 1 taza 1 lata o bolsa Garbanzos, lentejas, frijoles negros (aprox. 1 lb.)

Aceitunas 2 ½ taza 1 jarra Negras, verdes, rellenas (aprox. ¼ lb.)

Especias Uso libre Pimienta negra, roja, canela, paprika

Productos horneados 20 1 rebanada 1 bolsa Pan, rollitos, panqué, arepas (aprox. 1 ½ lb.)

Elegir productos de grano entero

21

Derivados del tomate 4 2/3 taza 2 jarras o latas Puré, jugo, entero o cortados (aprox. 12 oz. por jarra o lata)

Saladitos u otras meriendas 3 ½ taza 3 bolsas Minitortillas de maíz, rositas de maíz, chicharrones de viento

(aprox. 1 ½ oz. por bolsa)

Chocolate o dulces 1 1 oz. 1 barra o equivalente Barras de cereal barras de chocolate (aprox. 1 oz.)

Otros alimentos (bebidas

endulzadas, caramelos, galleticas) No consumir

Compras menos frecuentes║ Cereales para desayuno 2 ½ taza 1 ½ tazas Avena, salvado, hojuelas de trigo entero, otros granos enteros

Pasta, arroz y granos 3 1 taza ½ taza Pasta, arroz integral, trigo bulgur, quinoa, granos de trigo

(cocinados)

Aceites de cocina 12 1 cucharada ¾ taza Canola (corza), maíz, girasol, oliva, soya

Mantequilla 16 1 cucharadita 1/3 taza Suave, basada en aceite, libre de grasas transgénicas

Aderezos para ensalada 21 1 cucharadita ½ taza Elegir artículos bajos en sodio

y mayonesa

Azúcares 24 1 cucharadita ½ taza Azúcar, jalea, miel, sirope de maple (arce)

Postres 1 ½ taza ½ taza Helado, sorbetos, yogurt helado, otros (4 oz.)

Huevos 3 1 3 Huevos grandes

Sal 7 1/3 cucharadita 21/3 cucharadita Sal para cocinar o añadida en la mesa

22

* Los pacientes deben observar las siguientes recomendaciones

generales: no saltarse comidas y consumir una tercera parte de

de su consumo de calorías diario en el desayuno así como elegir

comidas con un bajo contenido de sal –sólo una rebanada de

pizza, un emparedado de pavo o un plato de pasta pueden

fácilmente contener 2000 mg. de sodio. Ejemplos de conversión

a partir de medidas métricas estándar: 1 oz. equivale a 28 g., 1

cucharadita a 5 g., 1 taza de vegetales verdes con hojas,

alrededor de 75 g.

† Los vegetales congelados o enlatados pueden ser sustituidos

por vegetales frescos.

‡ Elegir al menos cuatro tipos diferentes de vegetales de esta

categoría

∫ Visitar los estantes de alimentos procesados en la categoría de

compras menos frecuentes.

¶ Buscar los artículos bajos en sodio, sin sal o con contenido

reducido de sal. Comparar las marcas y elegir aquellas con

menor contenido de sodio.

║ Se dan autorizaciones semanales para artículos que se

compran por lo general menos de una vez a la semana. Las

cantidades para el consumo semanal deben ponerse en

recipientes individuales para saber con más facilidad cuánto se

consume.

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