Terapi Cairan Pada Syok Hipovolemik

Terapi Cairan pada Syok Hipovolemik

Oleh : SYAFRI K. ARIF

Bagian Anestesiologi

Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

Makassar

PATOFISIOLOGI AKIBAT PERDARAHAN

1. Pergeseran Kompartemen Cairan (Fluid Shift)

Blood Loss 10-15%; Umumnya belum mengganggu kompartemen lain.

Contoh : Pasien BB = 50 Kg EBV 50 x 70 = 3500 ml

Perdarahan 10-15% EBV 350-500 ml

Kehilangan darah dari IVF sebanyak ini akan dikompensasi dari cairan interstitiel sendiri (Trans-Capillary Refill)

Blood Loss 30% EBV; Perdarahan ~ 1000 ml

Trans-Capillary Refill Tidak Memadai Lagi.

Dari penelitian klinik diketahui tubuh lebih

mampu mengatasi Anemia, dimana

Eritrosit / HB tersisa 30% daripada

Hipovolemia (kehilangan volume lebih

30%)

Pada keadaan shock / hipotensi akan terjadi

perubahan ganda pada kompartemen

interstitiel (ISF), yakni harus mengisi IVF &

merembes ke ICF. Hal ini berakibat terapi

cairan pengganti harus ditujukan untuk

mengisi IVF & ISF

Skema

“Shires & Canizaro” dalam studinya pada

hewan yang dibuat shock irreversible dengan

hipovolemia akut yang sangat berat

Hasil : - Kelompok yang hanya

mendapat

transfusi saja, 80% hewan coba

mati

- Kelompok yang mendapat

transfusi +

RL hanya 30% hewan coba mati

Dari percobaan selanjutnya diketahui bahwa jika RL diberi dalam jumlah banyak, maka selain membuat “Expanded - plasma volume”, juga melalui mek. Trans membrane “Leakage” mengekspansi interstitiel volume

Hukum Starling, PV berada dalam keseimbangan dengan ISF

Terjadi keseimbangan baru namun dalam proporsi tetap, PV (20%) & ISF (80%)(Shires, Giesecke)

Dikenal dengan istilah “Hemodilusi”

2. Mekanisme HemodilusiTujuan utama : Mengembalikan volume IVF

& ISF secepat mungkin agarshock & hipoperfusi tidak berlangsung lama

Konsekuensi Terapi Hemodilusi :- Anemia (masih aman 5-8 gm/dl)- Hipoalbuminemia (masih aman

bila 2,5 g/dl)(Giesecke, Packow & Sinclair)

Blood Loss and Replacement Fluids

Guidelines for The Clinical Use of Red Cell TransfusionsBritish Journal of Hematology 2001, 113, p24-31

15% loss (750 ml) Crystalloids, no transfussion

15-30% loss (800-1500 ml) Crystalloids, colloids, no transfusion

30-40% loss (1500-2000 ml) Crystalloids, colloids, probably

transfusion > 40% loss (>2000 ml)

Crystalloids, colloids, requires transfusion

Rel

ativ

e O

xyge

n T

rans

port

C

apac

ity(P

erce

nt)

ViscocityCentipoise

Hematocrit

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

Hb 7-15

20

40

60

80

100

120

20 40 60 80

Viscocity

0 0

Kecukupan Transport Oksigen Rumus Nunn-Freeman (Available O2)

= CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)} Disederhanakan :

Av.O2 = CO x Hb x 1.34 Normal = 50 x 15 x 1.34 = 1005 Shock = 30 x 15 x 1.34 = 600 Hemodilusi = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005 Jika CO dapat naik sampai 2 x Hb boleh tinggal

1/2

Ket, datang shock berat

Ny.S/ MRS OP POSTOP

Tensi 80 110 120

Nadi 148 108 100

Perfusi DBP DKP HKP

Hb ? 7.0 6.5

RL 1500 RL 2000

End-point of Fluid Resuscitation

Perfusi kembali hangat kering merah BP sekitar 90-100 mmHg (produksi urine 1/2 - 1 ml/kg/jam)

BUKAN BP normal risiko re-bleeding Waspada Ischemia Reperfusion Injury

Hb = 12 ??

Hb = 10

SPECIAL CASE

Hb = 8

OPTIMAL tua > 60 th, sepsis

Hb = 5

TOLERABLE DM, stroke

CRITICAL

perlu transfusi

Why We Should Restrict Blood Transfusion

Transfusion reaction ? • No, it’s only 1-2%

Immuno suppresion ? • Probably, in ICU patients

Disease transmission ? • YES, YES, YES

American Red Cross 2002 1. Antibodies to HIV-1 and HIV-2 2. HBc-antibody to HBV 3. Antibody to HCV 4. Antibodies to HTLV-I and HTLV-II 5. HBsAG-Antigen test for HBV 6. HIV-1 p24 Antigen test for HIV 7. Tp (Syphilis) 8. ALT – liver infalamation, 9. Atypical antibodies 10.CMV – on request 11.NAT (Nucleic Acid Testing) – for HCV & HIV

(faster and more accurate)

UTD-PMI 2002

1. HIV

2. HBV

3. HCV

4. Syphilis

US $ 200 vs $ 10

NOTICE TO NEW ZEALEND CITIZENSBLOOD TRANSFUSIONS

We have been advised that about 0.5% of bags of blood for transfusion in Jakarta maybe contaminated with some combination of HIV, Hepatitis B and Hepatitis C. The situation outside Jakarta is not known but may well be worse.

Suggestions are : Try to avoid a blood transfusion in Indonesia Insist the hospital re-screen any blood to be used for

transfusion to exclude the above contaminants Contact your usual medical clinic for advice before

agreeing to blood transfusion

3. Shockadalah sindrom yang ditandai kumpulan gejala subyektif & tanda fisik kulit yang dingin, basah, pucat, gangguan kesadaran, TD, denyut nadi cepat & lemah (Shoemaker)

Menandakan bahwa mekanisme hemodinamik & transport oksigen lumpuh (Mac Lean, Ganong, Stene) Metabolisme jaringan berjalan anaerob

Asidosis laktat

Kerusakan Seluler (Collins)

Sirkulasi & Oksigenasi Jaringan

Perubahan Lanjut Akibat Shock

Kerja mitokondria & pembentukan ATP

Pompa Natrium tidak bekerja

Edema & Asidosis sel serta lisis lisosom

Jaringan >>>Asidosis (As.Laktat, As. Piruvat , asam lemak )

Gagal organ

Terapi Shock Hipovolemik

1. Memperbaiki cardiac output (restorasi volume)

2. Menjamin ketersediaan oksigen ke miokard

Hal-hal yang masih sering diyakini :

1. Terapi vasopressor dini

2. Pemberian natrium – bikarbonat

3. Kekhawatiran RL memperburuk asidosis laktat

Tatalaksana Restorasi Volume pada Penderita Hipovolemik

PENDERITA PERDARAHANPASANG JARUM INFUS BESAR

Catat Perfusi, Nadi, Tekanan Darah & (produksi Urine)Ambil Contoh Darah, siapkan darah donor 500-1000 cc

Infusi Ringer Laktat atau Naci 0.9% 1000-2000 cc secepat

mungkin, maksimal 30-60 menit

Dosis dapat diulangi sampai 2-4x lost volume (kalau perlu 2 infus) (jika perfusi, nadi dan tekanan darah masih buruk)

1. BILA HEMODINAMIK BAIK ………

1. BILA HEMODINAMIK BAIKperfusi hangat, kering, merahtekanan dara > 100, nadi < 100TERUSKAN CAIRAN MENETES LAMBATBiasanya tidak perlu transfusi

2. BILA HEMODINAMIK TETAP BURUKberikan lagi bolus 1000 ml sampai 2-4 x lost volume2a. BILA KEMUDIAN HEMODINAMIK BAIK

periksa kadar Hb. Bila < 8 gm/dl, dapat diberikan

transfusi pelan-pelankalau tekanan darah baik, transfusi dapat

ditunda sampai sumber perdarahan terkuasai

2b. BILA HEMODINAMIK TETAP BURUKTransfusi segeradiberikan.

TERIMA KASIH