T. C. HACETTEPE ÜNiVERSiTESi SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTÜSÜ 26289 TEMPOROMANDiBULER EKLEM DiSK iNTERFERENS RAHATSlZLlKLARlNDA ÖNE KONUMLANDIRICI SPLiNTiN ETKiNLiGiNiN DEGERLENDiRiLMESi PROTEZ PROGRAMI DOKTORA TEZi Dt. H. CANAN HEKiMOGLU ANKARA- 1994
T. C.
HACETTEPE ÜNiVERSiTESi
SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTÜSÜ
26289
TEMPOROMANDiBULER EKLEM DiSK iNTERFERENS
RAHATSlZLlKLARlNDA ÖNE KONUMLANDIRICI SPLiNTiN
ETKiNLiGiNiN DEGERLENDiRiLMESi
PROTEZ (DiŞ) PROGRAMI
DOKTORA TEZi
Dt. H. CANAN TAŞDELEN HEKiMOGLU
ANKARA- 1994
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
SAGLIK BiLiMLERİ ENSTİTÜSÜ
TEMPOROMANDİBULER EKLEM DİSK İNTERFERENS
RAHA TSIZLIKLARINDA ÖNE KONUMLANDIRI CI
SPLİNTİN ETKİNLiGİNİN
DEGERLENDİRİLMESİ
PROTEZ ( DİŞ ) PROGRAMI
DOKTORA TEZİ
Dt. H. CANAN TAŞDELEN HEKİMOGLU
DANIŞMAN ÖGRETİM ÜYESi
PROF. DR. YAVUZ ASLAN
ANKARA - 1994
' '
DOKTORA TEZ SA \'UNMA JÜRİSİ
, 1
»~\}u ı_}"\ PROF. DR. YAVUZ ASLAN
DANIŞMAN ÜYE
~ //~
PROinR. ERDAL ŞAHİN . ÜYE
PROF. DR. MÜJGAN ÖKTEMER ÜYE
iÇiNDEKiLER
GİRİŞ
GENEL BİLGİLER
G ER EÇ VE YÖNT E M
BULGULAR
TARTIŞMA
SONUÇLAR
ÖZET
ö Z E T ( İNGİLİZCE )
KAYNAKLAR
2
3
5
34
38
51
58
59
60
61
'
GİRİŞ
Temporomandibuler Eklem(TME), insan vücudundaki en büyüleyici ve karmaşık eklemdir.
TME bölgesindeki ağn ve sesler son yıllarda dişhekimleri ve araştırmacılarm ilgi odağı haline
gelmiştir.
Temporomandibuler Eklem(TME), çiğneme kaslan, ligamentler, dişler ve periodonsiyum
birbirleri ile çok yakın ilişki içinde bulunurlar. Dış etkenler, bu yapılardan herhangi birini
etkileyebilir.
TME rahatsızlıklannı tarif etmek için kullanılan birçok terim, genellikle etyolojik faktörleri ve
dokulardaki değişiklikleri ifade eder. TME rahatsızlıklannın gelişiminde birçok hazırlayıcı etken
sorumludur. Bununla beraber, başlatıcı ve devam ettirici etkenler de büyük önem taşır. A ynca
çiğneme kaslannda değişiklikler oluşturan psikofizyolojik sorunlar da TME'de patolojik
değişikliklere yol açabilir( 1 ).
Solberg ve arkadaşlan(2), yetişkin nüfusun % 4 - 28'inde TME rahatsızlıklarına ait işaret
semptomlanna rastladıklannı belirtmişlerdir. 18 - 25 yaş grubu hastaların klinik muayenesinde,
hastaların % 7 6 'sında TME rahatsızlığı ile ilgili bir veya birden fazla işaret bulunduğu sonucuna
vanlmıştır. Bu hastalarm % 26'sı semptomlann farkında olduklannı, % 50'si ise semptomlann
farkında olmadıklannı belirtmişlerdir. TME rahatsızlıkianna ait belirlenebilir işaretler,
populasyonun% 50- 60'ında gözlenmiştir(!).
* TME'in internal rahatsızlıklardan biri olan " Diskin antericra redüksiyonlu yer
değişirtirmesine " ait semptomlardan biri de "Click" sesidir. TME'deki click, çoğu kez çeşitli
mekanik ve fonksiyonel yaralanmalardan sonra gelişebilen intrakapsüler düzensizlikler sonucunda
oluşur(2, 3). Hastalarm % 14 - 44'ünde click sesine rastlanmıştır(!). Artrografık ve tomografık
çalışmalar, TME ağn ve disfonksiyonu olan hastalarda diskin antericra redüksiyonlu yer
değiştirmesi ile ağnlı click arasında yakın bir ilişki olduğunu göstermiştir(3, 4, 5).
* Redillesiyon ( Reduction ) : Tıb. organı normal yerine getirme ( Redhouse English-Turkish Dictionary,
Redhouse Yayınevi, İstanbul, 1974 ).
3
değerlendirilmesinde birçok radyografik yöntem mevcuttur(2, 6). Yeni bir yöntem olan ve son
yıllarda gelişme gösteren Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), TME'nin internal
rahatsızlıklarının görüntülenmesi ve diskin konumunun belirlenmesinde en iyi teknik olarak
belirtilmektedir(7, 8, 9).
Diskin antericra redüksiyonlu yer değiştirmesinin ortopedik aparey ile tedavisinde "Öne
konumlandırıcı splint" ( Anteri or repositioning splint) kullanılır(2, 1 0). Öne konumlandırıcı splint,
mandibulayı sentrik okluzyon konumundan, belli miktarda daha anterior konuma aldığı varsayılan
bir interokluzal apareydir(l 0). Böyle bir apareyin kullanılmasındaki amaç, fossada daha uygun bir
kondil - disk ilişkisi sağlamaktır. Böylece normal fonksiyon da sağlanabilir. Tedavinin hedefı,
mandibulanın konumunu daimi olarak değiştirmek değildir. Normal kondil - disk konumunu
sağlamak ve konumunu sadece geçici olarak değiştirmekdir. Öne konumlandırıcı splint tedavisinden
sonra başarılı sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir{ll, 12, 13). Bu tedavi şekli redüksiyonlu internal
eklem rahatsızlıkları olan hastalarda, subjektif ve objektif bulguların giderilmesinde önemli
gelişmeler sağlar ve "click" sesi ortadan kalkab ilir( 1 0). Tallents ve arkadaşları, öne konumlandırıcı
splintin, click sesinin ortadan kaldırılması veya azaltılmasında etkin olduğunu vurgulamışlardır(l 1).
4
GENEL BİLGİLER
TEMPOROMANDİBULER EKLEM EMBRİYOLOJİSİ
VE
ANATOMİSİ
Kraniomandibuler artikülasyonun geliştiği alana temporomandibuler eklem(TME) denir.
Morfolojik olarak TME, kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre büyük
bir değişkenlik gösterdiği karmaşık bir eklemdir(l4). Temporomandibuler Eklem(TME), tek
düzlemde menteşe hareketi yapar ve ginglymoid eklem olarak kabul edilir( 1 O, 1 6). Kayma hareketi
de yaptığı için, aynı zamanda arthrodial eklemdir(Ginglymoarthrodial Eklem) (15 ,16).
Temporomandibuler Eklem(Articulatio Temporomandibularis) mandibulanın baş kısmı ile
temporal kemiğin alt yüzünde yer alan, fossa mandibularis ve temporal kemiğin squamous
parçasındaki eminentia'nın(Tuberculum Articulare) oluşturduğu bir çift eklemdir(l6)
(ŞEKİL!).
Temporal Kemik Disk Fibröz Dok-u Sinirler
Kond.ı1
ŞEKİL 1 :!\ormal T\lE'nin Sagittal görünümü. (Witzig-Spahl'dan alınanık çi7.ilnıiştir)
5
Temporomandibuler Eklem(TME) sekonder bir gelişim gösterir(! 7, 18). Primer eklem,
Meckel kılardağının arkasında şekillenir. Daha sonra orta kulaktaki incus ve malleus arasında yer
alarak, embriyolojik gelişimine devam eder(ŞEKİL 2-A).
A
ŞEKİL 2-A ve ll: TME'nin GeüşlmJne ait görfuıüm(Ogw-Toller).
Disk, üst ve alt eklem boşlukları arasında mezenşimal hücrelerin yoğunlaşması ile şekillenir
(ŞEKİL 2-B). Kondil morfolojisi ise, fonksiyonel ve çevresel etkilere göre belirlenir. Postnatal
dönemde kondil, endokondral ossifıkasyon ile gelişmeye devam eder. Daha ileri dönemlerdeki
gelişmesi farklılık gösterir. Kondil kıkırdağının, uzun kemiklerdeki epifizial tabakaya benzer özellik
gösterdiği düşünülür. Gelişim sırasında, mandibulanın ileriye ve aşağıya doğru yer değişimini
sağladığı kabul edilir. Eklemin üst kemik elementi olan temporal bölümü, doğumda oldukça düzdür
ve artiküler eminens şekillenmemiştir. Çocukluk dönemindeki yüzey değişiklikleri sagital düzlemde
gözlenir. Yüzey mediolateral olarak düzleşir. Erişkin !<onturları, artiküler eminens bölgesindeki
kemiğin derece derece appozisyonu ve fossadaki kemiğin de bir miktar rezorpsiyonu ile şekillenir.
Bu kemik tabakasıdaki remodeling, hayat boyu meydana gelir( 17, 18).
~ondil, erişkinde elips şeklindedir. Kondilin uzun ekseni frontal düzlemle 15° - 33° ,
yaklaşık olarak 30° lik açı oluşturarak mediale ve geriye yönlenir. Kondilin mediolateral uzunluğu
15-20 mm., anteroposterior genişliği 8-10 mm. ' dir(l5, 17). Kondil anteroposterior(Ventrodorsal)
olarak düzleşir, lateromedial olarak ise yükselir. Kondil başının medial ve lateralindeki uzantılar
kutupları oluşturur( 15, 17). Medial kutup daha kalın ve düzgündür. Lateral kutup daha yuvarlaktır
ve ramusun lateral yüzeyinin daha lateraline uzanmaz(l8). Kondilin gerçek artiküler yüzeyleri,
6
anterior ve superior yüzeylerdir(l5, 19) (ŞEKİL 3). Kondilin artiküler yüzeyinin altında ince bir
hücre bandı uzanır. Bu, proliferatif zondur. Bu zondaki hücreler, hayat boyu proliferatif aktivite
yeteneği taşır. "Remodeling" ve artiküler yüzeyin onarımında önemli rol oynar.
ŞEKİL 3 : Kondil başının lateral supcrior obli.k görünümü(Witzig-Spahl). ("Ok işareti" kondil başının medialla.ıtbwıu göstennektedir)
Mandibuler kondil, temporal kemiğin squamous parçası ile eklem yapar. Bu parça, içbükey
olan mandibuler fossayı(Glenoid fossa, articular fossa) oluşturur(ŞEKİL 1) .
Fossanın arkasında squamotympanic fissur, önünde dışbükey şekilli kemik çıkıntısı olan
artiküler eminens bulunur(! S, 1 7). Bunun medial kenan, temporal kemiğin squamous parçası ve
sphenoid kemiğin büyük kanadı arasındaki suturdur. Artiküler eminensin dışbükeyliliğinin miktarı
değişkenlik gösterir. Bu yüzeyin dikliği kondil yolunu belirler. Fossa ovaldir. Mediolateral boyutu
(23 mm), anteroposterior boyutundan(l9 mm) büyüktür(20). Glenoid fossa periosteum ile kaplı,
yoğun ve spongioz kemiğin bulunmadığı, ince kompakt kemik tabakasıdır(2 1).
Normal bir TME' de, kapalı ağız pozisyonunda kondilin apeksi üzerine oturan fibröz bir disk
vardır(22). Diske, "meniscus'' da deriilrniştir. Ancak bu terimin kullanımı, diz eklemindeki
(Articulatio genu) kıkırdak dokuya verilmiş bir isim olduğu için terk edilmiştir(l7).
Disk, lateral pterygoid kasın tendonundan gelişir. Embriyoda bu tendon, mandibula başı ile
malleusa yapışır ve bu iki oluşum ile temporal kemik arasından arkaya uzarur(20). Hayatın erken
dönemlerinde nispeten düzdür(lO, 23). Ancak eklemin kemik yapılarının gelişimi ile "eyere" benzer
bir görünüm alır( 1 0).
Disk, eklemdeki hareketler sırasında kemik yüzeylerini birbirinden ayırır. Diskin gerçek
şeklini, kondil ve mandibuler fossanın şekli belirler. Üst yüzeyi, mandibuler fossaya uyması için
7
dışbükey, artiküler eminense uyması için ise içbükeydir. Alt yüzeyi de, kondilin şekline uyarak
içbükeylik gösterir(ŞEKİL ı).
Disk her tarafta aynı kalınlıkta değildir(! S, ı8, ı9, 20, 22). Sagital plandaki kalınlığına göre;
ön, orta ve arka olmak üzere üç kısma ayrılır. Diskin orta bölgesi en ince bölgesi olmasına rağmen,
aynı zamanda en yoğun bölgesidir ve kalınlığı ı, ı mm.' dir. Ön bölümünün kalınlığı 2 mm, arka
bölümünün kalınlığı 2,8 mm.' dir. Disk, kondilin medial ve lateral kutup bölgelerinde periosteuma
sıkı bir şekilde, kollateral ligarnentler ile yapışır(ı 9). Bu şekilde, eklem boşluğunu alt ve üst
bölümlere ayırır(ı5, ı9) (ŞEKİL 4). Disk, alt eklem denilen synovial tabakalı eklem aralığı ile
kondil başından ayrılır. Üst eklem ise, diskin tam üzerinde artiküler eminens ve glenoid fossanın
altında yer alır(22). Normal bir eklernde alt ve üst eklem bölümleri(Aralıkları) birbirleri ile
bağlantılı değildir(20).
Trans. Faclaı Arter ve V en
Artih.iiler Disk
Derin Parotis 1\odu .\lcdial Pterygoid Kas Auriculotemporal Sinir
.\laksiller Damar Sphenomandibular
Sphenomandibular Lig. Liganıent
ŞEKİL ..ı: TME'nin koronaJ kesitteki göriinümü. (\loore'dan alınarak çi.ı.ilrniştir)
İnt. Carotid Arter
Kulak Yolu
Levator Palatini Kası
Sphenoid'in Spinası
Disk önde kapsül, kondil ve lateral pterygoid kasın tendonlarına bağlanmıştır. Superior
lateral pterygoid kasın az sayıdaki lifi diske yapışır(l7) . Geniş inferior lateral pterygoid kas ise,
kondil boynuna yapışır. Bu insersiolar arasında ve kapsülün tam önünde lateral pterygoid yağ
yastığı bulunur( 17). Disk, arkada meatus acusticus extemusun hemen önünde temporal kemiğe
bağlanan, gevşek vasküler dokudan oluşan retrodiskal alana( Bilarninar doku ya( 17), bilarninar
zona(22)) bağlıdır(ŞEKİL 1). Bu alanda, diski inerveeden nöral elementler ve zengin bir vasküler
8
doku bulunur (ı9, 22, 23). Bu doku, superior ve inferior olmak üzere iki lamina arasında yer alır.
Superior lamina, elastik liflerden oluşur ve squamotympanic fıssur(l5, ı 7, ı 9) ve glenoid fossanın
posteri or duvarına yapışır(20, 2 ı). inferi or lamina kollagen liflerden oluşur(l7, ı 9) ve diskin arka
kenarının alt sınırına, kondilin artiküler yüzeyinin arka kenarına ve periosteuma yapışır(ı5, ı9).
Retrodiskal dokunun kalan kısmı, arkada tüm ekiemi saran geniş bir ligamente bağlanır. Bu
kapsüler ligamenttir. Kapsüler ligament, ekiemi çepeçevre sarar. Kapsülün medial ve laterallifleri,
kondilin medial ve lateral kutuplarına doğrudan yapışır(ı5, 20).
Artiküler yüzeyleri çevreleyen ve diski saran fibröz kapsül, hareketleri engellemeyecek
şekildedir. Eklem bölümlerini bir araya getirir(2ı). Kapsül, artiküler eminensin transvers
çıkıntısının önüne, mandibuler fossanın kenarları üzerine ve aşağıda kondil boynuna yapışır
(17, 20). Lateral pterygoid kasın tendonları ise, kapsülün anterioruna yapışır(20). Diğer bir deyişle,
diske indirekt olarak yapışmıştır. Dikey yönde seyreden kollagenöz kapsüler lifler, eklem
hareketlerine izin verecek kadar uzundur lar( 1 8).
Kapsül içinde tüm artiküler yüzeyler synovial membranlar ile kaplı dır( ı 8). Synovial membran
kapsül ün en iç tabakasını oluşturur(2 ı). Eklem içinde, stres taşımayan alanlan kaplar. Alt ve üst
eklem bölümlerinde tüm yüzeyler ile süreklilik gösterir(20).
Synovi~l membran, özelleşmiş endotel hücrelerinden oluşur, intima ve subintima olmak üzere
iki tabaka ya ayrılır( ı 7). Membran bazı alanlarda, özellikle her iki aralığının ön ve arka
sınırlarında, gevşek konnektif dokuyu sınırladıkları alanlarda "synovial villi" yi oluşturur. Bu yapı,
normal hareketler sırasında kapsül ün iç yüzeylerinin esneyebilirliğini artırır( ı 7, ı8).
Membran hücreleri, her iki eklem aralığını dolduran synovial sıvıyı üretirler. Synovial
villi 'ler ile membranın yüzey alanınının artmasından dolayı, synovial sıvının artiküler yüzeyler
üzerine yayılmasını sağlarlar( 1 5).
Synovial sıvı proteinlerin ve müsinlerin bulunduğu bir plazma ürünüdür. Bu sıvı, kan
plazmasının bir ultrafiltresidir(l9). Lenfoid ve makrofaj tipi birçok hücre içerir( 1 8). Synovial
membran synovial sıvıdaki besinlerin, elektrolitlerin ve diğer maddelerin girişini kontrol eden
düzenleyici fonksiyona sahipdir. Bunun yanında, eklem aralıklarındaki fagositoz işlevlerine de
yardımcı olur. intima tabakasındaki hücreler de synovial sıvı elemanlarını salgılarlar( 1 7). Synovial
sıvı eklem fonksiyonları sırasında, artiküler yüzeyler arasında kayganlaştırıcı rol oynar. Synovial
sıvı artiküler yüzeyleri iki mekanizma ile kayganlaştırır( ı O) :
ı. "Boundary lubrication": Eklem hareket halindeyken, synovial sıvı eklem aralığındaki bir
bölgeden diğerine itilir. Hareket halinde olan eklemdeki sürtünme önlenir.
9
2. "Weeping lubrication": Artiküler yüzeyler sıkıştıncı kuvvetler altında kaldığında, synovial sıvı
serbestleşir.
Öncelikle sıvı fılminin(Boundary lubrication) ve kayan yüzeylerin fizikokimyasal özelliği
eklem yüzeylerinin sürtünmesini azaltır. Sıvının hidrodinamik kayganlaştıncı özelliği ise, sekonder
bir rol oynar(20).
Kapsül, çevre dokulardan olan synovial membran ile beraber çevredeki mezenşimin
kondensasyonu ile gelişir( I 7).
TME'nin afferent (Duyusal) sinirleri, trigeminal sinirin(V. kranial sinir) mandibuler
bölümünün dallanndandır. Esas olarak auriculotemporal daldan, aynca masseteric ve derin
temporal dallardan sağlanır( I 7, 18, 24). Ekleme gelen lifler geniş miyelinize(A-alfa ve A-beta),
sonra az miyelinizeden(A-delta) miyelinize olmayan lifler olmak üzere sinirlerin giriş seviyesini
kaplarlar( 1 8). Çene kaslannın iğcikleri ve bazı periodontal ligament reseptörlerinde olduğu gibi,
sinir liflerinin hücre gövdeleri trigeminal mesencephalic nükleusta yer alır. Birçok trigeminal lif,
trigeminal ganglionda bulunur. Bu liflerle ilişkili olan reseptörler medialden çok, eklem kapsülü
ve ligamentlerin lateralinde bulunurlar( 18, 1 9). Ancak bu reseptörlerin, anterelateral ve
posterelateral alanı inerve edip etmedikleri tartışmahdır. Bilarninar zonda ise, bol miktarda
bulunurlar. Disk içinde veya artiküler yüzeylerde bulunmazlar. Bulunsalar bile, az sayıdadırlar.
Bundan dolayı, bu yapılar primer artiküler ağnya neden olmazlar. Ağrı, sadece ekiemi çevreleyen
duyusal(Sensitif) kapsül er dokuların mekanik ve kimyasal irritasyonu ile olabilir( 1 7).
TME'in esas damarları external carotid arterin temporal dallarıdır(l8, 19). TME'in esas
vasküler kanallarıdır.Bununla beraber, kemikdeki arterler(Temporal, mandibuler) eklem kapsülüne
birçok dallar gönderirler. Yine, bilarninar alan kapiller ve arteriollerden zengindir. Vasküler doku,
özellikle retrodiskal dokunun ön ve arka bağlantılannın tympanic bölümünde bulunur(l9, 25).
Ligamentler Ligamentler kollagen konnektif dokudan oluşur ve esnemezler(l5). Eklem fonksiyonianna
aktif olarak katılmazlar. Ancak pasif olarak eklem hareketlerini sınırlarlar. TME'in üç fonksiyonel
ve iki aksesuar ligamenti vardır.Fonksiyonelligamentler(l5) :
1 . Kollateral ligamentler,
2 . Kapsuler ligament,
3 . Temporamandibuler ligamentlerdir.
ı. Kollateral (Diskal) Ligamentler : Bu ligamentlere diskal ligament de denir. Medial ve
lateral olmak üzere iki adettir(ŞEKİL 5).
10
ŞEKİL 5 : TME'nin anterior görünümü(Okeson). LDL, Lateral diskalligament; MDL, Medial diskalligament; KL, Kapsiller ligament ..
-----
ŞEKİL 6 : Kapsiller liganıent(Latcral görününı)(Okeson). ŞEKİL 7 : Tenıporonıandibular ligament(Lateral göriinünı). İYB, iç yatay bölüm; DOB, d1.7 oblik bölünı(Okeson).
ŞEKİL 8 : Aksesuar llganıentler(Okeson).
ll
Medial diskal ligament, diskin medial kenannı kondilin medial kutbuna, lateral diskal
ligament ise diskin lateral kenannı kondilin lateral kutbuna bağlar. Bu ligamentler, ekiemi
mediolateral olarak üst ve alt eklem bölümlerine ayınrlar.
Diskin kondilden uzaklaşmasını önleyecek şekilde fonksiyon görürler. Kondil öne ve arkaya
doğru kayarken, diskin kondille beraber pasif hareket etmesini sağlarlar. Bu ligamentler kondil ve
artiküler disk arasında meydana gelen menteşe hareketinden sorumludurlar. Vaskuler ve
mervedirler.
2. Kapsüler Ligament : Tüm TME kapsüler ligament ile çevrilidir. Ligament lifleri altta
kondil boynuna, üstte ise artiküler eminens sınırları boyunca temporal kemiğe tutunur. Ligament
lifleri altta kondil boynuna tutunur(ŞEKİL 6).
Kapsüler ligament, artiküler yüzeyleri ayıran veya bunları disloke etme eğiliminde olan içe,
dışa veya aşağı yönlendirici kuwetlere karşı koyar. Ekiemi çepeçevre sararak, synovial sıvıyı tutar.
Sinirlerden zengindir. Eklemin pozisyonu ve hareketine göre proprioseptif feed-back sağlar .
3. Temporomandibuler (Lateral) Ligament : Kapsüler ligamentin lateral kesimi
kuwetlenerek bu ligamenti oluşturur(ŞEKİL 7). Dışta oblik ve içte yatay parça olmak üzere iki
parçadan oluşur.
Dış parça , artiküler eminens ve proc. zygomaticustan kondilin lateral kutbuna ve diskin arka
parçasına posteroinferior olarak uzanır.
Oblik parça, kondilin aşağıya doğru fazlaca inmesini engeller. Böylece ağızın çok açılmasında
sınırlayıcı rol oynar.
İç yatay parça, artiküler eminensin dış yüzeyi ve posterior olarak zygomatic proçesten kondilin
lateral kutbuna ve diskin posterior bölümüne uzanır. İç yatay parça, kondilin ve diskin posteriora
hareketini sımrlar. Ayrıca retrodiskal dokuyu, kodilin posteriora yer değiştirmesi ile meydana gelen
travmadan korur.
Aksesuar ligamentler( ı 5, ı 6) :
1. Sphenomandibu/ar ligament:
Sphenoid kemiğin spinasından başlar. Aşağı ve lateral olarak mandibuler ramusun medial
yüzündeki lingulaya uzanır. Fonksiyonel hareket üzerinde herhangi bir sınırlayıcı etkisi
yoktur(ŞEKİL 8).
12
2. Stylomandibular ligament:
Processus styloideustan başlar. Aşağı ve ileri doğru mandibuler ramusun arkasına ve angulus
mandibulaya yapışır. Bu ligament, mandibulanın aşın öne hareketini sınırlar(ŞEKİL 8).
Manrubulayı hareket ettiren ve çiğneme sisteminin fonksiyonlannı sağlayan kaslar vardır.
Bunlar m. massetericus, m. temporalis, m. pterygoideus medialis ve m pterygoideus lateralis
kaslandır( ı 5).
Musculus Massetericus
Zygomatik arkdan başlar ve aşağıya doğru uzanarak, mandibulanın alt sınınnın lateral
kısmına yapışır. Dikdörtgen şekilli bir kastır. Mandibulanın alt sınınnda ikinci molar bölgesinden,
geriye doğru angulus mandibulayı içerecek şekilde uzanır. İki başı vardır : Yüzeyel başı aşağı ve
hafifçe geriye uzanan liflerden oluşur. Derin başı ise, dikey olarak uzanan liflerden meydana
gelir(ŞEKİL 9).
Bu kasın fonksiyonu, mandibulayı kapatmaktır( ı 9). Etkili bir çiğneme fonksiyonu için gerekli
kuweti sağlayan güçlü bir kastır. Yüzeyel bölümü mandibulanın öne doğru hareketini de sağlar.
Mandibula ön konumda iken, ısırma kuweti uygulandığında, derin parça kondili artiküler eminense
doğru dengeler( ıS).
Musculus Temporalis
Temporal fossadan ve kafatasının lateral yüzeyinden başlayan yelpaze şekilli bir kastır. Lifleri,
zygomatik ark ile kafatasının lateral yüzeyi arasından aşağıya doğru inerken bir araya gelir.
Processus coronoideus ve ramusun üst sınınna, bir tendon oluşturarak yapışır. Lifterin yönü ve
fonksiyonianna göre üç bölümde değerlendirilir. Ön bölüm dikey liflerden oluşur. Orta bölüm oblik
liflerden ve arka bölüm ise yatay liflerden meydana gelir(ı5) (ŞEKİL ı o).
Tüm temporal kas kasıldığında mandibula yükselir. Dişler temasa gelir. Sadece ön bölümü
kasıldığında ise, mandibula dikey olarak yükselir. Orta bölümü kasıldığında, mandibula yükselir ve
geriye gider. Arka bölümünün fonksiyonu tartışmahdır. Bu kas, liflerinin yönlerinin değişmesi
13
OB
ŞEKİL 9 : Masseter kasL YB, yüzeyel bölümü; DB, derin bölümü( Okeson).
ŞEKİL ı o: Temporal kas. ÖB, ön bölüm; OB, orta bölüm; AB, arka bölüm(Okesor
ŞEKİL ı ı : Medial pterygold kas(Okeson). ŞEKİL 12 : lnferior ve superior lateral pterygold kaslar(Okeson).
14
nedeni ile açma ve kapama hareketlerinin uyumunu sağlayabilir. Mandibulanın konumunda etkili
olan bir kastır.
Musculus Pterygoideus Medialis ( Internus )
Pterygoid fossarlan başlar ve aşağı, geri ve dışa doğru uzanarak, angulus mandibulanın medial
yüzeyine yapışır. Lifler kasıldığında mandibula yükselir ve dişler temasa gelir. Mandibulanın öne
doğru hareketini sağlar. Tek taraflı olarak kasılınası mandibulayı mediotruziv pozisyona getirir(l5)
(ŞEKİL ll).
Musculus Pterygoideus Lateralis ( Externus )
İnferior lateral pterygoid ve superior lateral pterygoid olmak üzere iki farklı bölümü vardır
(ŞEKİL 12 ).
İnferior lateral pterygoid kas : Lateral pterygoid plate'in dış yüzeyinden başlar. Geriye,
yukarıya ve dışa doğru uzanarak kondil boynuna yapışır. Sağ ve sol inferior lateral pterygoid kaslar
birlikte kasıldığında, kondil aşağıya artiküler eminense doğru çekilir. Mandibula öne doğru
(Protruzyona) gelir. Tek taraflı kasılma, kondilin mediotruziv hareketine neden olur. Bunun sonucu,
mandibulanın karşıt yöne doğru yan hareketi gerçekleşir. Bu kas, mandibulayı aşağı yönde hareket
ettiren kaslarla birlikte fonksiyon gördüğünde, mandibula aşağı yönde hareket eder ve kondiller
artiküler eminens üzerinde öne ve aşağıya doğru kayarlar(l5).
Superior lateral pterygoid kas : İnferior lateral pterygoid kastan daha küçüktür. Sphenoid
kemiğin büyük kanadının infratemporal yüzeyinden başlar. Yatay olarak posterolaterale doğru
uzanır. Lifterin yaklaşık olarak % 30 - 40'ı diske, % 60 - 70 kadan kondil boynuna ve artiküler
eminense yapışır. Her iki lateral kas, disk ve kondili mediale doğru çeker. Kondilin daha fazla
ileriye gitmesi halinde, bu kaslarm mediale doğru çekimi artar. Çok açılmış ağız pozisyonunda kas
çekiminin yönü, hemen hemen merliale doğrudur( lS).
Çiğneme kaslan dışında, mandibulanın pozisyonlannda önemli rolleri olan kaslar vardır.
Bunlar; digastric kas, suprahyoid ve infrahyoid kaslardır(l5). Bu kaslar, mandibulanın pozisyonları
ve fonksiyonlannda önemli rol oynarlar.
Temporomandibuler Eklemin Diğer Anatomik Yapılarla ilişkisi
15
TME, hem tanı hem de cerrahi bakımdan önem taşıyan önemli anatomik yapılar ile
çevrelenmiştir (1 7) (ŞEKİL 4).
Eklemin yukansında, glenoid fossanın çatısı incedir. Medialde orta kranial fossanın tabanının
en lateral kısmı, lateralde ise temporal kemiğin zygomatic proçesinin çatısı bulunur. Bundan dolayı
TME, kranial yapı ve beyin zan ile ilişkilidir.
Eklemin derinlerinde internal maksiller arterin ilk bölümü uzanır ve inferior dental(Alveolar)
arteri ve bazı dallan verir. Sphenomandibular ligament ve kondil boynu arasında, yatay olarak
il erler.
Arkada, parotis bezinin medial uzantısı ve dış kulak yolunun kıkırdak bölümü bulunur.
Eklemin posterolateralinde, kondil boynunun çevresinde dolanan auriculotemporal sinir, damarlar
ve superfıcial temporal arter uzanır. Auriculotemporal sinir, parotis bezini ve temporal bölgeye
doğru eklem.i' çevreler{l6, 17, 24). Bu alanın en önemli yapısı, tragusun alt düzeyi ile aynı seviyede
olan ve parotis bezinin posteromedial yüzeyinden giren facial sinirdir. Bu sinir, parotis bezinin
içinde, fasial kaslara motor dallar verir. Bu dallar parotis fasiasının içinde kalacak şekilde, eklem
kapsülünün lateral yüzeyinden geçerler( I 7).
Kulak ve kondil - disk kompleksi arasında iki bağ yapısı vardır. Diskten malleusa,
diskomalleolar ligament uzanır. Sphenomandibular ligamentin de bazı lifleri malleusa uzanır(26).
TEMPOROMANDİBULER EKLEM HAREKETLERİ
Mandibuler hareketler tüm çiğneme kaslarının uyumlu olarak kasılınası ve gevşemesi ile
gerçekleşir. Herbir kas çifti, açma- kapama veya tek taraflı kasılmada, mandibulanın bir tarafdan
diğer tarafa hareketi olmak üzere, aynı anda uyumlu olarak çalışabilir( 1 7).
Mandibula çiğneme kaslan ile bağlantı içinde, kafatasından destek alarak asılı durur. Çiğneme
kuwetleri dişler ve periodontal ligamentler yolu ile maksilla ve mandibulaya geçer. Bu kuwetler
maksilladan geçerek fasial bölge ve pterygoid plate yolu ile kafatası ve kranial kaideye dağılır( 1 8).
TME, rotasyon(Dönme) ve translasyon(Kayma - yer değiştirme) hareketlerini yapabilme
yeteneğindedir(l5, 17, 18, 21). Rotasyon hareketi, primer olarak eklemin alt bölümünde,
transtasyon hareketi ise üst bölümde gerçekleşir. Fonksiyonel hareketler bu iki hareketin
bileşiminden oluşur. Mandibulanın yükselme(Kapama), alçalma(Açma), ileriye ve geriye doğru
16
olan hareketlerinde, her iki eklem simetrik olarak çalışır. Lateral çene hareketlerinde, eklem
hareketleri simetrik değildir. Bu gibi lateral deviasyonlar çiğneme fonksiyonunun normal bir
özelliğidir. Çenenin horizontal yan hareketi sırasında, aynı taraftaki kondil yönü genel olarak
laterale olan bir kayma ile ratasyon gösterir. Bu, Bennett Hareketi olarak bilinir( ıs, ı6).
Herbir anatomik düzlemde(Sagital , koronal ve horizontal) zarf hareketleri meydana gelir
(18). Normal açma hareketi sırasında, kondillateral pterygoid kasın inferior bölümünün kasılınası
ile hareket ederken, disk kondili yakın bir şekilde izler( ı 7). Bu arada disk, kondil üzerinde arkaya
ratasyon gösterir(2ı). Diskin arka bağlantısındaki elastik superior lamel gerilir. En geniş açma
pozisyonu veya maksimum mandibuler öne doğru hareket sırasında, kondil başı artiküler
eminensin tepesine doğru hareket eder( ı 8). Tam olmayan açma hareketinde arka ataçmandaki
gerilim, disk kondil üzerinde iken, diskin geriye doğru ratasyonunu sağlar.
Mandibuler hareketler sırasında kondilin kapladığı aralık, çevre gevşek doku ve özellikle diskin
arka kısmındaki vasküler doku tarafından doldurulur. Ayrıca diskin ön bağlantısı, kondil başının
tüm ratasyonunu yapabilmesi için yeterince gevşek olmalıdır(ı8).
Mandibula, lateral pterygoid kaslardan inferior lateral pterygoid kasın kasılınası ve daha az
olmak üzere digastric ve suprahyoid kasların da etkisi ile alçalır. Yükselmesi medial pterygoid
kaslar, masseteric ve temporal kasların etkisi ile olur. Yan hareketler, her iki pterygoid kastaki
karşıt tarafdaki kasılma ile beraber aynı tarafdaki temporal kasın kasılınası ile gerçekleşir( lS, ı 7).
TEMPOROMANDİBULER RAHA TSIZLIKLARIN
TANIMI
Temporomandibuler Eklem Rahatsızlıkları, Kraniomandibuler Rahatsızlıklar olarak da
bilinmektedir(6). Son yıllarda dişhekimliği ve tıpta, TME'e olan ilgi artmaktadır.
TME rahatsızlıkları hastanın şikayetlerine, objektif klinik bulgulara ve radyograflardan
gözlenen TME'lerin kemik konturlarının analizine göre sınıflandırılır(27). Klinik uygulamalarda
hem radyolojik hem de cerrahi olarak, internal rahatsızlığın bulunduğu TME'de intraartiküler
yapıda, birçok farklılıkların olduğu belirtilmiştir(28). TME'in internal rahatsızlığı, kondil ve disk
arasındaki yanlış ilişki olarak tarif edilmiştir(29). Benzer bir tanımlamada ise, bağlantılardaki
değişimin diskin anormal bir pozisyona geçmesine yol açtığı ve diskin, kondil başı ve artiküler
eminens ile uyumsuzluk gösterdiği açıklanmıştır(l8, 30, 3 1). Diğer bir tanımlamada ise,
mandibulanın sentrik okluzyona doğru kapanması sırasında, kondil posterosuperiora doğru
17
giderken diskin öne doğru yer değiştirmesi olarak açıklanmıştır(32). Eklem içinde görülen hasann,
düzensiz fonksiyonel hareketler ile kondilin glenoid fossa içinde kronik olarak yukanya ve geriye
doğru yönlenmesi ya da anormal mandibuler hareketlerin uzun dönemli etkilerinden dolayı
meydana geldiği de belirtilmektedir(33).
1979 yılında, Chicago'daki Altıncı Geleneksel Temporomandibuler Eklem Araştırması
Seminerinde, TME'in internal rahatsızlıklan fonksiyonel olarak "Redüksiyonlu ve redüksiyonsuz
anterior disk displacement'ı" olarak sınıflandınlmıştır(34).
Normal TME' de disk ve kondil başı arasında uyumlu bir ilişki vardır. Dişler okluzyondayken
diskin daha ince olan orta bölümü, kondilin anterosuperior yüzeyine oturur. Ağızın açılmasında,
eklem hareketleri alt ve üst eklem bölümlerinde, glenoid fossa, artiküler eminens, disk ve kondil
başı arasında meydana gelir. Burada rotasyonel ve translasyonel hareketler beraber gerçekleşir. Bu
hareketler çiğneme kasları tarafından başlatılır ve kontrol edilir. Disk ve kondil rahatsızlığı, lateral
pterygoid kasın superior ve inferior bölümleri arasında uyumsuzluğun bir sonucu olarak da
meydana gelebilir(32). Grant(35) ve Juniper(36), lateral pterygoid kasın iki bölümü arasındaki
anatomik farklılıklan değerlendirmenin önemli olduğunu belirtmişlerdir. Bu tip uyumsuzluk ilaç
reaksiyonları, anormal okluzal ilişki ve istenmeyen mandibuler fonksiyonlar veya emosyonel stresin
neden olduğu nöromuskular rahatsızlıklar sonucu oluşabilir(32). Diğer bir olası neden, temporal
kasın arka liflerinin fibröz kasılmasıdır. Temporal kasın arka lifleri gerilmeye karşı hassastırlar.
Özellikle genel anestezi sırasında, ağızın açılmaya zorlanması diskin öne yer değiştirmesine neden
olabilir. Sonuçta, temporal kasın arka liflerinde tetikleyici fibröz kasılma olabilir. Bununla
beraber, diş arkındaki düzensizliklerin neden olduğu yanlış kapanışlarda, kondil arkaya doğru yer
değiştirirken, diskin sıklıkla öne doğru yer değiştirdiği gözlenmiştir(32).
İlk semptomlar genellikle "reciprocal click'e" ait periyodik hikayeleri izleyen(Posterior
kapsülit) orta derecedeki intrakapsüler ödemi içerir. Birkaç hafta veya ayda click sabit hale gelir.
Başlangıçta, açma hareketi sırasındaki click, açma hareketinin erken döneminde meydana gelir.
Birkaç ay veya yıl sonra click, açma hareketinin ortasında(lntermediate) veya geç döneminde
meydana gelmeye başlar. Sonuç olarak click durur. Çünkü, disk artık tamamen öne doğru yer
değiştirmiştir(3 2).
Disk öne doğru yer değiştirmeye başladığında, diskin arka ligamentleri gerilir. Kondil ve fossa
arasındaki interartiküler aralığa doğru çekilir. Kondil, diskin arka bölümüne yerleşir. "Hemie"
şeklinde bir kese oluşmaya başlar. Diskin arka ligamentinin "hemiated" kısmı daha fibröz hale
gelir ve damarlaruna azalır. Bu, koşullara uyabilen ve anormal fonksiyona karşı olan doku
reaksiyonunu gösterir. Zamanla diskin hemie halindeki arka ligamenti perfore olabilir. Ancak,
18
perforasyonlann daha çok diskin kendisinde olduğu da gözleruniştir(32). Zamanla perforasyon
kronikleşirken, kondilde perforasyon bölgesinde osteofıtik gelişim gözlenir. Birkaç ay veya yıl
sonra, disk ve kondilin internal rahatsızlığı olarak yerleşir. Sonuçta, TME' de osteoartritik
dejenerasyon meydana gelir(20).
TME'in internal rahatsızlıkları için kanıtlarunış etyolojik faktörler yoktur(29). Ancak bu
rahatsızlıklarm etyolojisinde birçok faktör yer almaktadır(6). Dental nedenler her zaman dikkate
alırunalıdır. Bundan başka postür problemleri(Özellikle baş, boyun ve vücudun üst bölümü),
psikolojik durum, endokrinolojik sorunlar veya hastalık, solunum sorunları, genetik yapı, faringeal
disfaji ve diğerleri ilgili faktörlerden bazılarıdır(6).
TME rahatsızlıklarını hazırlayıcı, başlatabilen veya devam ettirebilen davranışsal, psikososyal
ve fiziksel faktörler vardır(2). Hazırlayıcı faktörler çiğneme sistemini değiştiren patopsikolojik
faktörler, nörolojik, vasküler, romatolojik, metabolik, hormonal, beslerune ile ilgili, dejeneratif,
neoplastik ve enfeksiyöz rahatsızlıklardır. Başlatıcı faktörler, çiğneme sistemindeki travma veya ters
yüklerune ile ilişkilidir. Baş, boyun ve çenede yaralarunaya neden olan travma, vurma, fleksiyon
ekstansiyon yaralarunası, yemek yeme, esneme veya şarkı söylerken meydana gelen yaralaruna,
uzun dental tedaviler ya da genel anestezi gibi durumlarda ağızı uzun süre açık pozisyonda tutma
veya aşırı gerilmeden kaynaklanabilir(2, 37). Devam ettirebilen faktörler diş sıkma, gıcırdatma,
anormal oral alışkanlıklar ve çene ve başın anormal duruşunu kapsar. Bu faktörler, rahatsızlığı
koruyan ve bu nedenle tedaviyi karmaşık hale getiren etkenlerdir(2).
Overbite, Sınıf I çapraşıklık, Sınıf II Bölüm I, Sınıf III gibi malokluzyonlar, manrubuler
retrüzyona neden olan ortodontik tedavi, head-gear, chin cap ve diş kayıpları önemli dental
nedenlerdir(l 9).
Temporomandibuler eklem rahatsızlıkianna ait sınıflandırmalar yapılmıştır (38) :
1. Kondil - disk yapısındaki rahatsızlıklar ,
a. Diskin yer değiştirmeleri
b. Diskin redüksiyonlu dislokasyonu
c. Diskin redüksiyonsuz dislokasyonu
2 . Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzluğu ,
a. Fo rm da deviasyon
ı. Disk
ıı. Kondil
ııı. Fossa
b. Adezyonlar
19
ı. Disk ile kondil arasında
n. Kondil ile fossa arasında
c. Subluksasyon(Hareketlilikte artış)
d. Spantan dislokasyon
3 . TME' in inflamatuar rahatsızlıklan ,
a. Synovit
b. Kapsülit
c. Retrodiskit
Myofacial ağrı, myositis, spazm, kas kasılması, hipertrafı ve neoplazm çiğneme kaslan
hastalıklan sınıflandırmasında yer almaktadır(2).
Disk İnterferens Rahatsızlıkları
Diskin Redüksiyonlu Yer Değiştirmesi
internal rahatsızlığın bu safhasında; disk, superior lateral pterygoid kasın çalışması ile kronik
bir şekilde öne ve mediale doğru konumlanır. Diskal ligamentler ise uzama gösterir. Diskin arka
sının incelmeye devam eder. Bu durum diskin daha öne, kondilin ise arka sınır üzerinde daha
arkaya konumlanmasına yol açar{ lS, 34).
Radyografik olarak, örneğin artrografıde kapalı ağız pozisyonunda kalın arka bandın, kondil
başının ön veya anteroinferioruna oturduğu görülür(23). Açma sırasında ses(Click) duyulur. Bu
durum kandilin, diskin orta bölgesi üzerinde daha normal pozisyona, yani diskin arka sınırına doğru
hareket ettiğini gösterir( lS, 36). Normal disk-kondil ilişkisi, kalan açma hareketi boyunca korunur.
Kapama sırasında normal disk pozisyonu, kondil kapalı ağız pozisyonuna oldukça yakın olana
kadar devam eder. Kapalı ağız pozisyonuna yaklaşırken, superior retrodiskal laminanın arkaya
doğru çekimi azalır. Superior lateral pterygoid kasın çekimi ve disk morfolojisi diskin, kendi
hareketinin başladığı daha ön pozisyona kaymasına neden olur. Bu son hareket sırasında kondil,
diskin arka sınırını geçer. Bu durumda ikinci bir click(Resiprokal click) meydana gelir{l5, 34)
(ŞEKİL 13).
Artiküler diskin redüksiyonlu yer değiştirmesine ait tanı özellikleri (2)
1. Ağrı (Eğer mevcutsa, bu duruma inflamasyon neden olur ve eklem hareketi ile artar) ,
20
2
7
~ Click
/
ŞEKİL 13 : Diskin redüksiyonlu öne yer değiştlmıesl(Okeson).
21
2. Açma ve kapama şeklindeki mandibuler hareketler sırasında, farklı pozisyonlarda tekrar
edilebilir eklem sesi (Kapama sesi (Click) genellikle interkaspal pozisyona yakındır),
3.Yumuşak doku görüntüleme tekniği, genellikle açınada yer değiştirmiş diski ortaya çıkarır,
4. Hareket sınırlan genellikle normaldir.
Diskin Redüksiyonsuz Yer Değiştirmesi
Öne yer değiştirmiş disk, açma ve kapama hareketleri sırasında anormal pozisyonunu korur.
Bu durum genellikle, TME hareketlerinde sınırlama ile kendini gösterir. Çeşitli "crepitus" sesleri
(Crepitus, dejeneratif eklem hastalıklannda rastlanılan en genel bulgulardandır) olabilmesine
rağmen, click sesleri genellikle işitilmez(ŞEKİL 14). Bilarninar alan tüm gerilme kuwetini taşır. Bu
durum çiğneme fonksiyonu sırasında önemli oranda ağrıyaneden olur(23).
TEMPOROMANDİBULER EKLEM RAHA TSIZLIKLARININ
DEGERLENDİRİLMESİ
Kraniomandibuler rahatsızlıkların işaret ve semptomlarının değerlendirilmesinde hikaye ve
muayene önem taşır. Hikaye, geleneksel tıbbi muayene ve sistemlerin gözden geçirilmesi ile paralel
olmalıdır. Esas şikayet, mevcut hastahğın hikayesi içinde; başlangıç tarihi, başlangıç olay, özelliği,
şiddeti, zamanı, sıklığı, yeri, hafıflemesi, zamanla değişmesi, ağrıya ait kişisel hikayeler,
hızlandıran-artıran veya hafıfleten etkenleri kapsayan değişik faktörler ve önceki tedavi sonuçları
bulunur. Tıbbi hikayesinde hastalıklar, gelişimsel ve kazanılmış anormallikler, geçirilmiş
ameliyatlar, travmalar, kullanılan ilaçlar belirlenir. Dental hikayede önceden var olan dental
problemler, dentat tedaviler, diş sıkma ve gıcırdatma, tek taraflı çiğneme ahşkanlığı, oral
alışkanlıklar değerlendirilir. Kişisel hikayedekişinin psikososyal yapısı hakkında bilgi edinilir(2).
22
ŞEKİL 14: Diskin redüksiyonsuz öne yer değiştimıesi(Okeson).
23
Klinik Muayene
Baş ve boynun muayenesi ile başlar ve aşağıda belirtilen fiziksel değerlendirmeler yapılır
{2, 6, 15) :
1. Hastanın İstirahat veya denge duruşu(Başın duruşu, omzun duruşu, pelvis, bacak uzunluğunun
değerlendirilmesi),
2. Nöromuskuler muayene,
a. Çiğneme kaslan ve ligamentlerin, boyun ve omuz kaslannın değerlendirilmesi{2, 15),
b. Kranioservikal hastalıklarm değerlendirilmesi,
c. Fonksiyonel manipülasyon,
3. TME muayenesi,
Bilateral palpasyon ve oskültasyon yapılmalıdır.
a. TME palpasyonu(Ağız açık ve kapalı)
b. TME sesleri
I. Açma click
II. Kapama click(Resiprokal click)
III. Protruziv ve lateral hareketlerde click
IV. Crepitus
V. Popping
4. Mandibuler hareket özellikleri,
a. Maksimum açma miktan(Alt ve üst çenedeki dişierin kesici kenarlan arasındaki uzaklık
ölçülür) (2, 5, 21),
b. Vertikal hareket özellikleri,
c. Lateral ve protruziv hareketlerin özellikleri ve miktarı,
5. Oral yumuşak doku muayenesi(27),
a. Dudaklar (lntraoral, ekstraoral),
b. Bukkal mukoza,
c. Tonsiller,
d. Oral farinks,
e. Sert damak,
f. Yumuşak damak ve uvula,
g. Dil,
h. Ağız tabanı,
24
ı. Gingival doku,
6. Dental ve okluzal değerlendirme(2, 6, 15),
Bu değerlendirmede muayene kadar, tanı modellerine ve radyograflara da yer verilmelidir.
a. Eksik dişler, diş aşınınalan ve aşınma fasetleri,
b. Incisal overlap,
c. Dental ilişki veya sınıflandırma( Oklüzyon türü),
I. Sentrik ilişki temaslan(İlk temaslar)
II. Sentrik okluzyon pozisyonu
d. Ön diş temaslan,
e. Manrubuler hareketler(Eksentrik okluzal temaslar),
I. Çalışan taraftemaslan
II. Denge tarafı temaslan
III. Protruziv temaslar
f. Orta hat ilişkisi,
g. Diş mobilitesi,
h. Açık temaslar,
ı. Genişlemiş periodontal ligament aralığı,
j. Anormal radyografik bulgular,
Ayrıca artikülatöre alınmış dental modeller, dişierin hem statik hem de fonksiyonel ilişkilerinin
aynntıh muayenesini kolaylaştınr.
7. Lokal anestezik enjeksiyonu{2, 6),
8. Elektromiyografi, termografi, algometri(2),
9.Laboratuvar testleri(Hematolojik, romatolojik, metabolik ve diğer sistemik hastalıklan
belirlemek bakımından) (2),
ı o. Psikometrik testler,
ı ı. Ek klinik testler(Gereken durumlarda biyopsi, pulpa testi ve transilluminasyon kullanılabilir)
(2).
Radyografik Değerlendirme
Radyograflar TME'lerin fonksiyonlan ve sağlıklannın değerlendirilmesinde ek bilgi sağlamak
için kullanılabilir(2). Çeşitli radyografik teknikler vardır. Bunlar{2, ı 5, ı 7, 2 7) ;
25
ı. Panoramik
2. Submental vertex
3. Transcranial
4. Transorbital
5. Transpharyngeal
6. Townes
7. Tomografi
8. Artrografi
9. Cervical spine x-rays
ı O. Bilgisayarlı Tomografi
ı ı. Manyetik Rezonans Görüntüleme
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG) iyonizan olmayan radyofrekans (RF) radyasyonu
kullanan yeni bir görüntüleme yöntemidir(39).
Manyetik bir alan içerisindeki bazı atom çekirdekleri belirli frekanstaki radyo dalgaları ile
uyarılırsa, tuttukları enerjinin bir bölümünü radyo sinyalleri şeklinde yayarlar. Bu olaya Manyetik
Rezonans denir(39).
Bu kavram ilk defa ı 946 yılında Bloch ve Purcell tarafından tanımlanmıştır(39). Görüntüleme
yöntemi olarak ı 973 yılında Lauterbur tarafından kullanılmıştır. Bu yöntemle saptanan ilk lezyon
ise, Hawkes ve arkadaşları(ı980) tarafından yayınlanmıştır(39).
Bu yöntemde görüntü elde etmek için, hücre sıvısı ve lipidler içerisindeki hidrojen çekirdeğinin
yoğunluğunun dağılımı ve çekirdeğin hareketleri ile ilgili parametreler kullanılır(39). Diğer bir
ifade ile, elektron yoğunluğundaki farklılıklara göre değil(Konvansiyonel radyografi ve bilgisayarlı
tomografi de olduğu gibi); proton yoğunluğu, doku manyetik gevşeme(Relaxation) özellikleri(T ı,
T2) ve proton hareketine göre olan bir görüntüleme yöntemidir( ı 8). Görüntüleme, hidrojen
çekirdeğini (Proton) stimule ederek gerçekleşir. Bir protonun MR görüntüsü uzunluk, genişlik ve
yükseklik(x, y, z) olmak üzere koordinatlar boyunca, vücut dokularının üç boyutlu bir
haritasıdır(7). Esas olarak yumuşak dokular incelenir. Klinik uygulamada kullanılan standart spin
eko, MR görüntülerinde gözlenen sinyal şiddetlerini, geçici olarak aynı zamana rastlayan birden
fazla parametreye yansıtır( 40).
26
Salınan Sinyalierin Şiddeti: Çekirdekten salınan sinyallerin şiddeti, dokudaki proton sayısı ile
ilgilidir. Organizmadaki yumuşak dokuların yapısının% 75'i sudur. Normal yumuşak dokuların su
içeriği % 15 oranında değişiklik gösterir. MRG'de bu farklılıklar saptanır.Yumuşak dokular ayrı
ayrı görüntülenebilir.
Kemiklerin su içerikleri az olduğu için çok küçük sinyaller gönderir(39).
Sinyalierin Süre Değişiklikleri : Biyolojik yönden önemlidir. Gevşeme zamanı adı da verilir.
Tl ve T2 olmak üzere iki gevşeme zamanı vardır(39).
Tl reZaksasyon zamanı(Spin-lattice relaxation) (7,39) :RF pulsu ile başlangıçtaki denge
durumundan sapan ağ manyetizasyon vektörünün, başlangıç noktasına dönmesi için gerekli
zamandır.
T2 reZaksasyon zamanz(Spin-spin relaxation) (7, 39) :RF pulsu kesildikten sonra ağ
manyetizasyon vektörü başlangıç konumuna gittikçe küçülen daireler çizerek döner. Bu hareket
başlarken tüm çekirdeklerin ekseni paraleldir. Ancak bazı çekirdeklerin dönüş hızı, manyetik
alandaki çok küçük değişikliklerden etkilenerek değişebilir.Bu durumda incelenen örnekteki
çekirdeklerio eksenleri paralelliğini kaybeder ve bir çan oluşturacak şekilde dağılır. T2, bu çanın
oluşması için geçen zamandır. Yani, incelenen maddenin yapısı ile ilgili sinyal kaybolma zamanıdır.
Tl birkaç saniye, T2 birkaç mikrosaniyedir. T2ffl oranı bire yakınsa incelenen örnek sıvıya,
çok küçükse katıya benzer yapıdadır.
Moleküler hareketin derecesi, vücudun hidrasyon durumu, ısı ve yaş bu süreleri etkiler(39).
Ayrıca değişik dokularda farklı gevşeme zamanları meydana gelir. Örneğin; malign dokuların Tl
süreleri daha uzundur.
Kimyasal şift : Homojen bir manyetik alan içerisindeki bir elementİn çekirdekleri aynı
rezonans sıklığına sahiptir. Ancak çok daha kompleks moleküller içerisinde bulunan hidrojen
çekirdeklerinin rezonans frekansları, çevredeki elektronlar tarafından değiştirilir. Buna kimyasal şift
denir.
Akış : MR sinyallerinde değişikliğe neden olan diğer bir parametredir.
Mıknatıs : Hasta çevresindeki alanı oluşturur.
Radyofrekans (RF) Sargılarz : Bu sargılar radyofrekansı verirler ve alırlar.
Dijital veriler manyetik teyp, floppy disk ve multiformat ya da laser kamera aracılığı ile film
üzerine bir resim şeklinde kaydedilir(ŞEKİL 15).
27
Gradient Amplifikatörü Bilgisayar
Kumanda masası. RF nakledici
X Gradient sargılan
ŞEKİL 15 : MRG sbıtenıl(Hlggins).
Bilgisayar ile sinyalin işlem görmesi ve karmaşık bir anten ile radyofrekansın meydana
gelmesi sonucu, proton yoğunlundaki farklılıklara bağlı olarak vücudun görüntüsü elde
edilir(l8).
Avantajlan
1. Yüksek yumuşak doku kontrastı(Beyin, kas, lif, eklem incelemelerinde), harika yumuşak
doku görüntülenmesi(l8, 39),
2. Doğrudan transvers, sagital ve koronal görüntü,
3. Çok kesitli görüntüleme(39),
4. Kemik 1 hava artİfaktının olmaması(39),
5. İyonize olmayan radyasyon(l5, 18, 39),
6. Bilinen biyolojik hasarın olmaması(39),
28
7. Doku karekterizasyonu yapabilme ve vasküler akımı görüntüleme potansiyali(39),
8. Aracın hareketli bir parçasının olmaması(Bakım ve onarımı kolaylaştırabilen özellik)(39).
Dezavantajları
1. Görüntüleme zamanının uzunluğu(39),
2.Görüntünün elde edilmesi için çok sayıda yöntem olması(39),
3. Aygıt parametrelerinin doğru seçiminin önemi(39),
4. Kemik ve kalsiyumun iyi görüntülenememesi(39),
5. Özellikle vücut incelemesinde bilgisayarlı tomografi ye göre düşük geometrik ayrışma
{Yüzey sargılarında ayrışma yüksektir) (39),
6. Pacemaker, kalp kapağı, klip gibi metalik yabancı cisimlerde inceleme yapılamaması
(39,41),
7. Klostrofobi (% 2-5 olguda) (39, 4 1),
8. Pahalı olması, sınırlı bulunabilirliği (18, 39).
MRG' nin önemli bir yan etkisi yoktur(39). Statik manyetik alanın gücü metalik klipleri
yerinden sökebilir. Pacemaker taşıyan hastalar bu yöntemle incelenemezler. Fetus üzerindeki
etkileri çok iyi bilinmemektedir.
Hasta ile birlikte bulunan manyetize edilebilen materyal(Makas, bistüri gibi) hızla hareket
ederek hastaya zararlı olabilir. Ayrıca manyetize banka, kimlik kartlan ve analog saatler güçlü
manyetik alandan etkilenir. Ortodontik apareyler ve birçok cerrahi implantın önemli bir sorun
oluşturmadığı belirtilmiştir( 40).
TEMPOROMANDİBULER EKLEMİN
MANYETiK REZONANS İLE GÖRÜNTÜLENMESİ
Eklem sesleri, mandibuler hareket sınırlamaları, anamnezdeki önemli bulgularla beraber,
klinik muayene TME hastalıklannın tanısı için standart bir yöntem olarak kalmasına rağmen,
MRG'nin ek ayrıntılı bilgi sağladığı gösterilmiştir(40). Çeşitli çene pozisyonlannda TME'in
yumuşak doku yapılarını gösteren ve zararlı olmayan bir yöntemdir( 42).
29
Klinik Endikasyonları ( 7 )
1. TME 'in internal rahatsızlıklan,
2. Postoperatif eklemler (İmplant uygulamalan),
3. Tümörler,
4. Travma.
MRG ile intrartiküler anormallikler görüntülenebilir ve internal rahatsızlığın şiddetinin aşaması
belirlenebilir. Disk morfolojisi ve hidrasyon durumu hakkında bilgi sağlar(43) .
MRG ile, diskin öne yer değiştirmesi genellikle kapalı ağız pozisyonunda ve eklemin daha ileri
aşamadaki anormallikleri, açık ağız pozisyonunda görüntülenebilir(7,42). Diskal yer değiştirmenin
belirlenmesinde kapalı ağız görüntüsü, MRG için en uygunudur(42). Disk konumunun normal olup
olmadığının belirlenmesinde, kondilin diskin orta bölgesinde bulunması önemlidir. Bu ilişki , disk
pozisyonunun belirlenmesi için en duyarlı anatomik işarettir(?) . Normal disk pozisyonunun
belirlenmesi için diğer bir anatomik işaret olarak, arka band ve bilarninar zon bağlantısı kullanılır.
Kapalı ağız pozisyonunda artilmler disk, glenoid fossanın arka yüzeyi ve kondilin anteroposterior
yüzeyi arasında yer alır ve arka band kondilin apeksi üzerindedir(7,22) (ŞEKİL 16).
ŞEKİL 16: Normal disk-kondil konumuna ait MRG.
30
Diskin ve arka bandın bağlantısı, kondil ile "saat oniki" pozisyonunda olmalıdır(22) . Arka bandın
bağlantısı saat oniki pozisyonundan ıooden daha fazla sapmamalıdır(32). Konum olarak 5° veya
ı O o ye kadar çok hafif bir sapma olabilir( 40). 20 o öne doğru olan minimal yer değiştirmeyi
gösterir. 30° - 40° kadar olan yer değiştirme önemlidir(ŞEKİL ı 7).
ŞEKİL 17 : Öne yer değiştirmiş diske ait MRG(Ağız kapalı).
8 O o- 90 o ise, yer değiştirmenin şiddetli olduğunu ifade eder. Diskin, kondilin tamamen ilerisine
doğru yer değiştirdiğini ve ağızın açılması ile beraber, genellikle yer değiştirmenin redüktc
olmadığını gösterir(ŞEKİL 18).
ŞEKİL 18 : Öne yer değiştlnniş redilkslyoruuz diske alt MRG(Ağız kapalı) .
31
Eklem anatomisi Tl ağırlıklı görüntülerde iyi bir şekilde görülür(43, 44). Kondil, zygomatic
proçes ve artiküler eminens kısa süreli T 1 nedeniyle yüksek sinyal verir. Bilarninar alandaki
yumuşak dokular ve lateral pterygoid kas bağlantılan orta derecede bir sinyal gösterirler. Disk,
düşük sinyal verir. Kortikal kemik düşük sinyal oluşturmasına rağmen, osteofıtler belirlenebilir.
Çünkü bunlar orta derecede sinyal gösteren yumuşak dokularla çevrilidir(40, 42).
T2 ağırlıklı görüntüler, hareketli protonlardaki artış sebebiyle eklemdeki sıvı veya inflamatuar
değişikliklerin gösterilmesi için yararlıdır. Bilarninar alanın yumuşak dokulan ve lateral pterygoid
kas bağlantıları, Tl ağırlıklı görüntülere göre daha düşük sinyal verirler(42, 43).
Disk perforasyonları kontrast madde kullanmaksızın doğrudan görüntülenebilir( 42). Fibröz
adezyonlar veya ankilozlar, kalıniaşmış hipointens fibröz konnektif doku olarak iyi görülür(42).
Açma ve kapama hareketleri ile uyumlu pozisyonel değişim eksikliği de yardımcı bir işarettir. Disk
ve artiküler eminensarasındaki perforasyonlar da gösterilir(42).
TME bölgesindeki kemik ve yumuşak doku tümörleri, osteokondromatozis ve koronoid proçes
hiperplazisi görüntülenebilir( 40). Fraktür ve dislokasyonu kapsayan travmalar MRG ile
değerlendirilebilir. MR'ın yumuşak dokuları görüntüleme yeteneği, sert dokuların kenarlarını da
değerlendirmede ek avantaj sağlar( lS).
"Surface coil" ve "multisection" tekniğini kullanarak, diskin morfolojisi MRG ile açıkça
görülür(43, 44). Bu teknikler yüksek kaliteli TME görüntülerini oluşturma yeteneği taşırlar(41).
MR, alışılmış x-ray esaslı yöntemlerden daha büyük oranda yumuşak doku kontrastı sağlar.
Birçok hastada, TME'in internal rahatsızlıklarının belirlenmesinde artrografi, tomografi ve
bilgisayarlı tomografi ye olan gereksİnıneyi ortadan kaldırab ilir( 44 ).
TEMPOROMANDİBULER EKLEM RAHA TSIZLIKLARININ
TEDAVİSİ
Başlangıç tedavisi için hasta eğitimi, davranış modifikasyonu, fiziksel terapi ve ortodontik
uygulamalar kullanılabilir(2).
Farmakoterapide analjezikler, antiinflamatuar ilaçlar, kortikosteroidler, kas gevşeticiler,
antianksiyete ajanları, antidepresanlar, antipsikotik ajanlardan yararlanılır(2, 45).
32
Duruş tarzı ile ilgili eğitim, alıştırma terapisi ve mobilizasyon fiziksel terapiyi oluşturur.
Termal, histokimyasal ve psikolojik değişiklikler için fiziksel ajanlar kullanılabilir. Diğer bir
yöntem de akupunkturdur( 46).
Ortopedik terapide interokluzal splintler, gece koruyucuları ve bruksizm apareylen yer alır.
Ayrıca okluzal terapi, okluzal uyumlama, restoratif terapi, ortodontik terapi, ortognatik cerrahi,
cerrahi, artroskopi, kondilektomi ve menisektomi diğer tedavi yöntemleridir(2).
Bu bilgilerin ışığı altında mevcut çalışmanın amaçlan aşağıdaki gibi belirlenmiştir :
1. Geleneksel klinik muayene yöntemlerine göre, TME 'de diskin öne redüksiyonlu yer değiştirmiş
olduğu hastaları belirleyerek, MRG ile bu tanının doğrulanma sıklığımn araştırılması,
2. Klinik ve radyografik (MRG) tamların birbirlerinin doğrulandığı hastalarda "Mandibuler öne
konumlandırıcı splint" tedavisini 6 ay süre ile uygulamak, klinik ve radyografik değerlendirmelere
göre splintin tedavi etkinliğinin araştırılması,
3. Ayrıca splint tedavisi sona erdikten 6 ay sonra, aynı muayene yöntemleri ile hastaların son
durumlarını belirlemek ve sorunun tekrar edip etmediğinin saptanması.
33
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğimize başvuran ve TME sorunu olan hastaların ön klinik muayeneleri yapıldı.
Çalışmada yer alabilecek hastalar aşağıda belirtilen özellikler bakımından değerlendirildi. Bu
özellikler ;
ı. Herhangi bir ortognatik veya dental anomalinin olmaması,
2. Dental arkta diş eksikliğinin olmaması (Üçüncü molarlar dışında),
3. Sınıf II , Sınıf III m olar ilişkisinin olmaması,
4. Düzgün bir dental ark diziliminin olması,
5. Hastanın daha önceden ortodontik tedavi görmemiş olması,
6. Hastada, arka dişlerde bir-iki yüzlü dolgu haricinde herhangi bir restorasyon, kron-köprünün
ve hareketli bir protezin bulunmaması.
Yukarıda belirtilen özellikleri taşıyan 23 hastanın klinik muayeneleri yapıldı ve anamnez
formları dolduruldu. Hastaların yaşları 17 ve 33 yaş arasında( Ortalama 22,449) idi. Kadın
hastaların sayısı 14, erkek hastaların sayısı 9'du. Muayene sonuçlanna göre "Diskin öne
redüksiyonlu yer değiştirdiği" düşünülen hastaların her iki temporomandibuler eklemleri, bir
radyografik görüntüleme yöntemi olan Manyetik Rezonans Görüntüleme ile değerlendirildi. Buna
göre, toplam 46 TME radyografik olarak değerlendirildi. ı 7 hasta için radyografik değerlendirme
sonuçları klinik tanıyı doğrularken, 6 hastadan farklı sonuçlar elde edildi. Bundan dolayı, bu
hastalar çalışmadan çıkarıldı. Geriye kalan 17 hastadan ı2 hasta(24 eklem) tedavi grubuna, 5
hasta( 1 O eklem) kontrol grubuna alındı. Ancak bir hastanın splint tedavisi döneminin sonuna yakın
vefat etmesinden dolayı çalışma 11 hasta(22 eklem) üzerinde tamamlandı. Tedavi grubuna alınan
hastalar 17 - 25 yaş arasındaydı. Yaş ortalaması ise 2 1, 1 82 idi.
Splint tedavisine alınan hastalar( I 1 kişi- 22 eklem) Grup 1 ve kontrol hastaları(5 kişi- 10
eklem) Grup 2 olarak isimlendirildi.
Klinik muayenede aşağıdaki 6zellikler belirlendi :
1. Hastanın şikayeti ve süresi,
2. Sistemik hastalıklar,
3. Başağrısı, yüzağrı sı, kulak-göz ağrısı, boyun ağrısı,
4. Ekiemierde ses,
34
5. Ağzını açınada - kaparnada güçlük,
6. Çiğnernede güçlük,
7. Kaslarda yorgunluk,
8. Dişler kapanıştayken rahatsızlık,
9. Oral alışkanlıklar,
ı O. Tek taraflı çiğneme alışkanlığı,
ı ı. Diş sıkma, gıcırdatma,
ı2. Duruş şekli,
ı3. Fasial asimetri,
ı 4. Konuşma,
ı 5. Trigger po int,
ı6. TME palpasyonu(Pasif- lateral ve posterior, aktif- lateral ve posterior),
ı 7. TME sesleri,
ı 8. Mandibuler hareket sınırlan (Sağ ve sol lateral, protruziv},
ı 9. Mandibuler harekette ağrı,
20. Maksimum ağız açıklığı,
2 ı. Deviasyon,
22. Defleksiyon,
23. Açılma diagramı,
24. Kas muayenesi,
25. Fonksiyonel manipülasyon,
26. Dental muayene,
27. Okluzyon türü,
28. Malokluzyon,
29. Okluzyon tipi,
30. İnterferensler (Sağ ve sol lateral, protruziv},
3 ı. Aşınma faseti eri,
3 2. Interkaspal pozisyon,
3 3. Periodontal sağlık.
Anamnez ve klinik muayene sonucu diskin öne redüksiyonlu yer değiştirmesine ait tanı
özellikleri dikkate alınarak, herbir TME için manyetik rezonans görüntüleme uygulandı. MRG
uygulamalan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Bölümünde yapıldı. 0.5 Tesla
35
mıkııatıs gücünde Gyroscan T5(Philips, Hollanda) cihazı kullanıldı. Özel TME yüzey "coil'leri"
kullanıldı. Aksiyal kılavuz kesitler üzerinde manrubuler kondile paralel sagital oblik kesitler, Tl
ağırlıklı spin eko ve T2 ağırlıklı gradient eko sekansında alındı. T2 ağırlıklı serilerde kesit kalınlığı
3 mm., kesitler arası boşluk 3 mm. idi. Herbir eklem yedi ardışık kesitte izlendi. Her eklem
kesitinden diskten geçen iki kesit seçildi ve eklem hareketleri dinamik olarak, ağız açılması
sırasında incelendi.
Klinik olarak işitilebilir ve palpe edilebilir eklem sesleri(Açma hareketinde geç click, kapama
hareketi sırasında resiprokal click), ağrı ve normal seviyede çene hareketlerini yapabilme
özelliklerine göre hastalar değerlendirilerek, "Diskin öne yer değiştirmesi" klinik tanısı kondu.
Klinik ve radyografik teşhisierin birbirini doğruladığı hastalar için "Mandibuler öne konumlandırıcı
splint" tedavisi uygulanmasına karar verildi. Splint planlamasına göre, 7'f7 no 'lu dişierin lingual
yüzeylerine uyan yarım yuvarlak kroşe telinden büküm retantif kroşeler hazırlandı.
Hastalarda, açma ve kapama hareketleri sırasında meydana gelen click'in safhaları belirlendi.
Mandibula alçalırken ve öne doğru translasyon gösterirken işitHebilir ve palpe edilebilir bir click
sesi meydana geldi. Çünkü sentrik oklüzyonda kapatırken, disk anteriara doğru ilerleme gösterir.
Bu hareketler tekrar tekrar denendi ve kontrol edildi.
İdeal disk-kondil ilişkisini belirlemek amacıyla, hastaya açma click'e kadar ağzını açması
söylendi. Sonra alt ve üst kesici dişierin başabaş olduğu pozisyonda ağız kapattınldı. Yine, alt
kesici dişierin üst kesici dişierin 1-2 mm. önünde yer aldığı çene pozisyonunda açıp kapaması
söylendi ve resiprokal click'in olduğu aşama belirlendi. Alt çeneye, dişler üzerine daha önceden
hazırlanmış şeffaf akrilik plak yerleştirildi. Aynı aşamalar bu plakla da kontrol edildi. Ayrıca
dişierin plağın varlığında bile, sentrik okluzyon pozisyonuna yakın olmasına dikkat edildi. Klinikte
hazırlanan şeffaf otopolimerizan akril arka dişler bölgesine konuldu. Hastadan, çenesini interkaspal
pozisyonun 1-2 mm. önüne doğru hareket ettirmesi istendi. Resiprokal clickden hemen önceki
konumda, ağızdan uzaklaştırılan splintin ısı ve basınç altında polimerize olması sağlandı. Sonra
splint tekrar ağızda kontrol edildi. Splint üzerinde karşıt dişierin kasp tepelerinin izleri kalacak
şekilde bitirme işlemleri yapıldı. Splint tekrar ağızda kontrol edildi. Açma click ve resiprokal click,
aşarnalarına göre değerlendirildi. Ayrıca mandibuler hareketlerde, interferenslere neden olup
olmadığı araştırıldı. Son polisaj işlemi de yapılarak hastaya takıldı(ŞEKİL 1 9). Splintler sadece
geceleri kullandırıldı. Splint takıldıktan bir gün ve bir hafta sonra kontrol edildi. Ayrıca birinci,
ikinci, üçüncü, dördüncü, beşinci ve altıncı ayların sonunda periyodik olarak kontrol edildi.
36
ŞEKİL 19: Mandibuler öne konwnlandıncı splint.
Altıncı ayın sonunda splint tedavisine son verildi. Tedavi sonunda klinik muayene ve MRG ile
radyografik muayene yapılarak tedavinin sonucu değerlendirildi. Tedaviyi bıraktıktan altı ay soma,
Grup 1 için tekrar üçüncü klinik ve radyografik muayene(MRG ile) yapıldı.
Kontrol aşamalarında değerlendirilen özellikler:
1. Şikayet,
2. TME palpasyonu(Pasif- lateral ve posterior, aktif- lateral ve posterior),
3. TME oskültasyonu,
4. Mandibuler hareket sınırları(Sağ ve sol lateral, protruziv),
5. Mandibuler harekette ağrı,
6. Maksimum ağız açıklığı,
7. Deviasyon,
8. Defleksiyon,
9. Açılma diagramı,
10. Kas muayenesi,
ll. Fonksiyonel manipülasyon.
Kontrol hastaları için anamnez alındı ve klinik muayeneleri yapıldı. Klinik olarak "Diskin öne
redüksiyonlu yer değiştirmesi" tanısı konuldu ve bu sonuçlar radyografik olarak da doğrulandı.
Ancak bu hastalara hiçbir tedavi uygulanmadı. Bir süre sonra tekrar klinik ve radyografik
muayeneleri yapılarak durumlan değerlendirildi. Klinik muayene ve değerlendirmelere göre elde
edilen sonuçlar, Kruskal W allis Varyans Analizi ile değerlendirildi .
37
BULGULAR
Araştınna kapsamına alınan ve "diskin redüksiyonlu öne yer değiştinnesi" tanısı konulan 16
hasta değerlendirilmiştir.
Yaş ortalamaları açısından gruplar değerlendirildiğinde; 1. Grup(Splint tedavisine alınan grup),
ve 2.Grubun(Kontrol grubu) ortalamaları arasındaki fark önemsiz bulunmuştur(KW: 3,0,
p > 0,05), (TABLO 1).
GRUP NO Minimum Maksimum Ortalama ± s. s
Yaş Yaş
ı 17 25 21.182 ± 2.523
2 20 29 22.000 ± 3.937
TABLO 1 Gruplara göre yaş dağılımlan
Gruplara ait, cinsiyet dağılımları TABLO 2 'de yer almaktadır.
GRUP NO CİNSİVET ( SA YI 0/o )
KADlN ERKEK TOPLAM(%) ı 7 (
0/o 63.64) 4 ( 0/o 36.361 ll { 0/o 100) 2 2 (
0/o 40.00) 3 ( 0/o 60.00 ) 5 ( 0/o 100) TOPLAM 9 7 16
TABLO 2 Gruplara göre cinsiyet dağılımı
Şikayet ve şikayet sürelerine ait dağılımlar TABLO 3 'de görülmektedir.
Çalışmaya katılanların% 70,9'ni öğrenciler oluştunnuştur.
Tıbbi hikayeler alındığında; sırası ile en çok travma - kırık (Kol veya bacak kırıkları), ailevi
hastalıklar (Kalp hastalıkları, diabetus mellitus), kan hastalıkları (Kansızlık), allerjik sorunlar,
eklem ve mide rahatsızlıklarının geçirilmiş olduğu belirlenmişir.
38
ŞİKAYET SÜRESİ TABLO ŞİKAYET
3
Sağ Sağ Sol Sağ Ye sol Sağ Ye sol Sağ ve sol Sağ ve sol T ı -2 3-4 5-6 7-12 12-
T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T I\IE'de T 1\'IE'de o ay ay ay ay 24 ı
ses ses ses ses ses ağrı ses p ay
ve ağn ve ağn ve ağrı ve ı
arasıra a
ağrı m
2 3 ı ı 2 ı ı ı o 2 8 o GRUPl 0/ol8.18 0/o2727 0/o9.09 0/o9.09 0/oı8.ı8 0/o9.09 0/o9.09 ll 0/o9.09 0/oO.OO 0/ol8.18 0/o72.7 o/oO.O
o o o o o ı ı 3 ı o o 2 2
GRUP2 0/oO.OO 0/oO.OO 0/oO.OO 0/oO.OO 0/o20 0/o20 0/o60 5 0/o20 0/oO.OO 0/oO.OO 0/o40 0/o40
Toplam 2 3 ı ı 3 2 4 16 2 o 2 10 2
TABLO 3 : Gruplara göre şikayet ve şikayet sürelerinin dağılımı.
39
1. Klinik I\Iuaycne 2. Klinik 1\-luaycne
TABLO 4 Sağ Sol Protnıziv Sağ Sol Protnıziv
Lateral Lateral Lateral Lateral
(mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
Grup 1
1\linimum 4 4 3 4 3 2
I\Iaksimum ı2 ı3 6 ı2 13 9
Ortalama 9.ı82 9.909 4.818 8.909 9.364 5.182
s. s. 3.125 3.448 1.168 2.300 3.355 1.940
S. H. 0.942 1.040 0.352 0.694 ı.oı2 0.585
Gnıp2
I\Iinimum 4 ı 3 ı ı 3
I\Iaksimum ı o ı o 8 ı o ı o 8
Ortalama 7.600 6.800 5.600 6.800 6.800 6.400
s. s. 2.302 3.564 2.302 3.493 3.564 2.302
S.H. 1.030 1.594 1.030 1.562 1.594 1.030 ---------
TABLO 4 : Gruplara göre mandibuler hareket ölçümleri.
40
TABLO Interinsizal Mesafe ( mm) 5
1. Klinik Muayene 2. Klinik Muayene
Grup 1 40 41
1\linimum I\laksimum 56 56
Ortalama 48.727 49.273
s. s. 5.101 5.081
S. H. 1.538 1.532
Grup 2 40 40
I\finimum I\faksimum 54 54
Ortalama 45.400 47.200
s. s. 5.595 5.263
S.H. 2.502 2.354
TABLO 5 : Gruplara göre interinsizal mesafe ölçümleri.
41
Hastalann daha önce gördükleri dental tedavilerin dağılımı değerlendirilmiştir. Sırası ile
dolgu, ekstraksiyon-dolgu-periodontal tedavi, ekstraksiyon, kanal tedavisi ve ekstraksiyon-ağız
~ hastalıkları tedavisi yapıldığı belirlenmiştir. Yaklaşık olarak üçte birinin ise, hiçbir dental tedavi
görmediği saptanmıştır.
Baş, yüz, kulak, boyun ve göz ağnsı şikayetleri değerlendirildiğinde, bu ağn türlerine ilişkin
herhangi bir özellik belirlenmemiştir.
Hastalardan 12 kişi çiğneme güçlüğü çekmediğini söylemiştir. Geriye kalan 4 kişi ise, sert
gıda aldıklannda bu sorunla karşılaştıklannı belirtmişlerdir.
Kaslarda yorgunluk, dişler kapanıştayken rahatsızlık, tek taraflı çiğneme alışkanlığı, diş sıkma
ve oral alışkanlıklar da değerlendirilmiştir. Ancak belli bir özellik saptanmamıştır.
Bütün hastalar için, duruş ve ses özelliklerinin normal olduğu görülmüştür. Yüzdeki asimetriye
ait herhangi bir özelliğe rastlanmamıştır. TME palpasyonunda, hiçbir hastada hassasiyet olmadığı
belirlenmiştir.
Mandibuler hareket sınırlan TABLO 4 'de sunulmuştur.
Birinci klinik muayene sonuçlanna göre, sağ lateral hareket bakımından grupların
ortalamaları arası fark önemsiz (KW : 1.911, p > 0,05), sol lateral hareket bakımından önemli
(KW : 6.730, p < 0,05) ve protruziv hareket açısından önemlidir (KW : 10.930 ,p < 0,05).
İkinci klinik muayene sonuçlan dikkate alındığında ise, sağ lateral hareket için grupların
ortalamalan arası fark önemsiz (KW : 39.00 , p > 0,05), sollateral hareket bakımından önemsiz
(KW: 40.50, p > 0,05) ve protruziv hareket bakımından yine önemsiz (KW : 18.50, p > 0,05)
olarak bulunmuştur.
İnterinsizal mesafe ölçümleri değerlendirildiğinde (TABLO 5); birinci klinik muayene
sonuçlarına göre gruplar arası fark önemsiz (KW : 2.013, p > 0,05) ve ikinci klinik muayene
sonuçlanna göre de önemsiz (KW: 34.00, p > 0,05) olarak belirlenmiştir.
Mandibuler hareketlerde meydana gelen ağnlara ait veriler TABLO 6 - A ve B' de yer
almaktadır.
Okluzyon tipi ile ilgili değerlendirmeler sonucu, 6 hastada bilateral kanin koruyuculu
okluzyonun bulunduğu, diğer 1 O hastada ise bilateral balanslı okluzyon olduğu görülmüştür.
Ön dişler over-jet ve over-bite yönünden incelenmiştir. Over-jet ortalamaları bakımından,
gruplar arası fark önemsiz (KW: 1.473, p > 0,05) ve over-bite ortalamaları bakımından gruplar
arası fark, yine önemsiz (KW: 0,271, p > 0,05) olarak belirlenmiştir.
Aşınma fasetleri, IP-CR ilişkisi ve periodontal sağlığa ait değerlendirmelerin sonuçlarına göre
herhangi bir özellik saptanmamıştır.
42
TABLO 1. Klinik Muayene - Mandibuler harekette ağrı 6 -A
Sağ lateral Sol lateral Protnıziv
hareket hareket hareket ı
A Sağ Sağ Sağ T A Sol Sol Sol T A Sol Sağ Çift T ı ğ tarafında tarafında lateral o ğ tarafında lateral Iateral o ğ TME'de TME' de taranı o
r ağ n hafif hareke- p r ağ n hareke- hareke- p r ağ n hafif ağ n p
ı ağ n tinde ı ı tinde tinde ı ı ağ n ı
sol a sağ sağ a a
y Ti\IE'de m y T~IE'de Tl\-IE'de m y m
o ağ n o hafif ağ n ağ n o
k k k
10 1 o o 10 o 1 o 9 1 1 o
GRUPl •;. •;. 9.09 •;. 0.00 •;. 0.00
ll •;. 90.91 •;. 0.00 •;. 9.09 •;. 0.00
ll •;. 81.82 •;. 9.09 •;. 9.09 •;. 0.00
ll 90.91
ı 1 o ı 4 1 o o 3 ı o o
GRUP2 •;. •;. 20.00 •;. 0.00 •;. 40.00
5 •;. 80.00 •;. 20.00 •;. 0.00 •;. 0.00
5 •;. 60.00 •;. 40.00 •;. 0.00 •;. 0.00
5 40.00
Toplam ı2 2 o 2 ı6 ı4 ı ı o ı6 ı2 3 ı o 16 -------- - L___
--~--- ---------- -- L___ --- --
TABLO 6-A Gruplara gö.re, 1. Klinik muaycnede mandibuler hareketlerde meydana gelen ağrı tiplerinin dağılımı.
43
TABLO 2. Klinik Muayene - Mandibuler harekette ağrı 6- B
Sağ lateral Sol lateral Protruziv
hareket hareket hareket
A Sağ Sağ T A Sol T A Sağ Sol T
ğ Ti\-lE'de TI\lE' de o ğ TI\lE' o ğ TI\'lE' TME'de o
r açarken açarken p r de p r de açarken p
ı hafif ı ı açarken ı ı açarken ı
y ağ n a y a y a
o m o m o m
k k k
ll o o ll o ll o o GRUP! 0/o 100 0/o 0.00 0/o 0.00 ll 0/o 100 0/o 0.00 ll 0/o 100 0/o 0.00 0/o 0.00 ll
!
3 ı ı 4 ı 2 2 ı
GRUP2 0/o 60 0/o 20 0/o 20 5 0/o 80 0/o 20 5 0/o 40 0/o 40 0/o 20 5
Toplam 14 ı ı 16 15 ı 16 13 2 ı 16 -- ---·--
TABLO 6- B : Gruplara göre, 2. Klinik muayenede mandibuler hareketlerde meydana gelen ağn tiplerinin dağılımı.
44
Belli zaman aralıklan ile yapılan klinik kontrollerde, hastalann hiçbirinde olumsuz yönde gelişen
bir durum belirlenmemiştir.
MRG ile artiküler eminens, mandibuler fossa, disk şekli, eklem aralığı ve sonuç olarak diskin
konumu incelenmiştir. MRG sonuçlanna göre;
Grup ı için birinci MRG'de; bir hastanın sol ekieminde artiküler eminensin sığ, bir hastada sol
mandibuler fossanın sığ, diğer bir hastada sağ kondilin hipoplazik ve başka bir hastada ise sağ
eklem aralığının daralmış olduğu belirlenmiştir. Bunların dışında diğer tüm anatomik özelliklerin
normal olduğu görülmüştür. İkinci MRG'de ise tek bir kondilde düzleşme, bir eklem aralığında
daralma ve başka bir hastanın eklem aralığında sıvı toplandığı belirlenmiştir. Diğer yapılann ise,
bütün hastalar için normal olduğu görülmüştür.
Grup 2 için, birinci MRG uygulandığında; bir hastanın sağ kondilinde düzleşme, sol kondilinde
hipoplazi ile beraber gagalaşma olduğu ve yine aynı hastanın sağ eklem aralığında sıvı toplandığı
anlaşılmıştır. Bu görüntüler ikinci MRG'de de belirlenmiştir. Bu sonuçlann dışında, birinci MRG
ve ikinci MRG sonucunda hastaların diğer tüm anatomik yapılarının normal olduğu görülmüştür.
Grup ı ve Grup 2 için yapılan birinci ve ikinci klinik değerlendirme sonuçlan TABLO 7 - A 'da
gösterilmiştir. Yine, iki grup için uygulanan birinci ve ikinci MRG değerlendirme sonuçları
TABLO 7- B ve C'de yer almaktadır.
Grup ı ve Grup 2 'de bulunan herbir hastaya ait, birinci ve ikinci klinik tanı sonuçlan ile ı.
ve 2. MRG sonuçları TABLO 8'de sunulmuştur.
Gruplar için yapılan klinik tanı ve radyografık (MRG) tanı arasındaki farkın önemli olup
olmadığı Fisher Kesin Ki - Kare testi ile yapılmıştır.
Grup ı için sağ TME dikkate alındığında, her iki tanı arasındaki fark önemlidir (p < 0,05).
Aynı durum sol TME için önemsizdir (p > 0,05). Grup 2 değerlendirildiğinde, sağ TME için her iki
tanı arasındaki fark önemsizdir(p > 0,05). Yine, sol TME için fark önemsizdir(p > 0,05).
Splint tedavisi uygulanan Grup ı, tedaviyi bırakdıktan 6 ay sonra geçen bir sürenin ardından
klinik muayene ve MRG ile değerlendirilmiştir. Bu grupdaki hastaların hiçbiri TME ve kas
palpasyonu, mandibuler hareketlere ve fonksiyonel manipülasyona ağrılı cevap vermemiştir.
Üçüncü klinik muayenede, hastaların belirttikleri şikayetler TABLO 9' da verilmiştir.
45
TABLO KLİNİK TANI SONUÇLARI 7 -A
Sağ T i\1 E S o I T i\1 E Sağ TME Sol TME
( L SONUÇ) (I. SONUÇ) (ll. SONUÇ) (ll. SONUÇ)
Redüksiyonlu T Redüksiyonlu T Redüksiyonlu T Redüksiyonlu T
Sorun o Sorun o Sorun o Sorun o
Yer p Yer p Yer p Yer p
Yok ı Yok ı Yok ı Yok I
Değiştirme a Değiştirme a Değiştirme a Değiştirme a
m m m m
4 7 ı 10 8 3 7 4
GRUP I 0/o 36.36 0/o 63.64 ll 0/o 9.09 0/o 90.91 ll 0/o 72.73 0/o 27.27 ll 0/o 63.64 0/o 36.36 ll
ı 4 ı 4 ı 4 ı 4
GRUP2 0/o 20.00 0/o 80.00 5 0/o 20.00 0/o 80.00 5 0/o 20.00 0/o 80.00 5 0/o 20.00 0/o 80.00 5
Toplam 5 ll 16 2 14 16 9 7 16 8 8 16 --- - -- - -- - -------
TABLO 7 - A : Gruplara göre, I. ve II. Klinik tanı sonuçlannın dağılımı.
46
TABLO
7-B RADYOGRAFiK (MR G) TANI SONUÇLARI
Sağ TME Sol TME
(I. SONUÇ) (I. SONUÇ)
Nonnal Redüksiyonlu T Nonnal Redüksiyonlu T
o o
TME Yer p TME Yer p
I I
Değiştirme a Değiştirme a
m m
5 6 2 9
GRUPl 0/o45.45 o/o54.55 ll 0/ol8.18 0/o81.82 ll
3 2 ı 4
GRUP2 0/o60 o/o40 5 0/o20 0/o80 5
Toplam 8 8 16 3 13 16 L___
47
TABLO RADYOGRAFiK (MR G) TANI SONUÇLARI 7- c
1 Sağ T I\1 E Sol TM E
1
(ll. SONUÇ) (II. SONUÇ)
Redüksiyonlu Redüksiyonlu T
Öne T Redüksiyonsuz Arkaya o
Nonnal Redüksiyonlu Yer Redüksiyonsuz Arkaya o Normal Redüksiyonlu Yer p
Yer p Yer Yer ı
TME Yer Değiştirme Yer Yer ı TME Yer Değiştirme a
Değiştirme 1 a Değiştirme Değiştirm m
Değiştirme ve Değiştirme Değiştirme m Değiştirme ve e
effil.zyon efllizyon
8 ı ı ı o o 7 2 ı ı o GRUP ı 0/o72.7 0/o9.09 0/o9.09 0/o9.09 0/oO.OO 0/oO.OO ll 0/o63.64 0/oı8.ı8 0/o9.09 0/o9.09 0/oO.OO ll
3
2 o o o ı 2 o 2 o 2 ı
GRUP2 0/o40 0/oO.OO 0/oO.OO 0/oO.OO 0/o20 0/o40 5 0/oO.OO 0/o40 0/oO.OO 0/o40 o/o20 5
1
Toplam ı o ı ı ı ı 2 ı6 7 4 ı 3 ı ı6 --- _L_ __ - -
1 Redükte olup olmadığı belli değil .
TABLO 7 - C : Gruplara göre, II. Radyografik (MRG) tanı sonuçları.
48
TABLO 8 GRUP ı GRUP2
Hasta no : Hasta no :
ı 3 4 5 6 . 7 8 9 ı o ll ı 2 3 4 5 Sat
1. Klinik TME 2 ı 2 ı 2 2 2 2 ı ı 2 2 2 2 ı
~ıuayene Sol
Sonuçlan * TME 2 2 2 2 2 ı 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Sa!
2. Klinik TME ı ı ı ı 2 ı ı 2 2 ı ı 2 2 2 ı
~Iuayene Sol
Sonuçlan * TME ı ı ı ı 2 ı 2 2 2 ı 2 2 2 2 2
1. ~ıR G Sa!
TME 2 ı 2 ı 2 2 ı 2 ı ı ı 2 2 ı ı
Sonuçlan** Sol 2 2 2 2 2 ı 2 ı 2 2 2 ı 2 2 2
TME Sat ı ı ı ı 3 ı 2 4 2 ı ı 5 6 6 ı
2. ~ıR G TME Sonuçlan** Sol
TME ı ı ı ı 3 ı 2 4 2 ı 2 5 3 3 2 --
Nonnal TME ** 1 : Normal Tiv1E * ı 2 Diskin öne redüksiyonlu yer de~iştirmesi 2 Diskin öne redüksiyonlu yer de~iştirmesi
3 : Diskin öne redüksiyonsuz yer de~iştirmesi 4 : Diskin öne redüksiyonlu yer değişimi ve effüzyon 5 : Diskin arkaya yer de~iştirmesi 6 : Diskin öne yer de~iştirmesi(Tanımsız)
TABLO 8 : Gruplara göre, klinik ve radyografik tanılann hastalara göre da~ılımı.
49
TABLO ş İ K A y E T İ
9
Şikayet i Sağ Sol Sağ ve Sol Sağ ve Sol TME' de TME' de TME' de
yok ses ses TME' de ses ve ağrı ve ağrı ses ve ağrı
6 ı 2 ı ı
Grup 1 0/o54.55 0/o9.09 0/ol8.18 0/o9.09 0/o9.09
Toplam 6 ı 2 ı ı
TABLO 9 : Grup 1 için 3. klinik muayenede belirlenen şikayetlerin dağılımı
Grup ı 'e üçüncü MRG de uygulanmıştır. Radyogramlarda artiküler eminens, mandibuler fossa,
kondil, diskin şekli ve eklem aralığı incelenmiştir. İki ayrı hastada bilateral olarak artiküler
eminenste sığl~ma olduğu saptanmıştır. Bir hastanın sol kondilinin sağ kondiline göre, sığ ve
küçük olduğu belirlenmiştir. Başka bir hastada ise, sol diskin çevre dokulardan ayırt edilemediği
görülmüştür.Bu değerlendirmelerin dışında, tüm hastalar için diğer özelliklerin normal olduğu
belirlenmiştir. TABLO ı O' da üçüncü MRG sonuçları görülmektedir.
TABLO 10 3. RADYOGRAFiK ( l\1 R G ) T A N I SONUÇLARI
T
Normal Redüksiyonlu Öne o
Yer Yer Subluksasyon p ı
TME Değiştirme Değiştirme . a
m
Grup 1 5 4 ı ı ll 0/o45.45 0/o36.36 0/o9.09 0/o9.09
Toplam s 4 ı ı ll
TABLO ı o : Grup 1 'c ait 3. MRG tanı sonuçlan
* Redüksiyonlu olup olmadığı belli değil .
50
T o p ı
a m
ll
ll
TARTIŞMA
Kraniomandibuler rahatsızlıklar çiğneme kaslan, temporomandibuler ekiemi veya her ikisini
içeren, birçok klinik sorunu kapsayan ortak bir terimdir(2). Solberg'in(2ı) tanımlamasına göre ise,
dişleri ve ağızı ilgilendiren lokal bir hastalık dışında, çiğneme ve diğer çene hareketleri ile kötüleşen
çiğneme sistemine ait, muskuloskeletal rahatsızlık veya fonksiyon bozukluğudur.
Geçmişte, bu tür rahatsızlıklara okluzal düzensizlikler ve uyumsuz okluzal temaslarm neden
olduğu düşünülürdü(2). Araştırmacılar kraniomandibuler rahatsızlıklan değerlendirirken, artık
okluzyon ile kaslann ötesinde eklem fonksiyonuna ait mekaniği, uyum ve dejenerasyonu dikkate
almaktadırlar. Bu rahatsızlıklar hastanın şikayetleri, objektif klinik bulgular ve radyograflardan
izlenen TME' lerin kemik konturlannın analizine göre değerlendirilir(47).
Agerberg ve Carlsson( 48), tedavi uygulanmamış topluluklarda bulunan kadınlar ve erkeklerde,
hemen hemen eşit oranda TME soruruanna ait belirtilerin olduğunu gözlemişlerdir. Buna karşılık
Solberg ve arkadaşları( ı), çiğneme sistemi sorunları ile ilgili işaretierin kadınlarda yaygın olduğunu
bildirmişlerdir. Katzberg ve arkadaşlan(49) da yaptıklan klinik çalışmada, intrakapsüler sorunlarm
kadın hastalarda erkek hastalara oranla üç kat fazla olduğunu belirtmişlerdir. Roberts ve
arkadaşları(3 ı) ise, yaptıkları benzer çalışmada, kadın /erkek oranını 4,9 1 I olarak bulmuşlardır.
Kliniğimize başvuran ve çalışmamızda değerlendirilen hastaların, % 56' sının kadın hasta olduğu
saptanmıştır. Al-Hadi(50) ise, TM rahatsızlıkların yaygınlığı bakımından kadınlar ve erkekler
arasında fark olmadığını açıklamıştır.
TME sorunlarının daha çok genç bireylerde meydana geldiği görülmektedir. Roberts ve
arkadaşlarının(31) çalışmalarında belirlenen yaş ortalaması 3 2. 7, Katzberg ve arkadaşlannın C 4 9)
çalışmasında saptanan yaş ortalaması 29' du. Genç bireylerin yer aldığı bu çalışmada ise, iki grup
incelendiğinde yaş ortalamasının 21,5 92 olduğu belirlenmiştir.
Hastaların şikayetleri ve tıbbi hikayeleri değerlendirildiğinde, şikayetlerine neden olabilecek
veya başlatabilecek belli bir sorun saptanmamıştır. Fakat en çok rastlanılan özellik, geçmişte
meydana gelmiş travma(Kol, bacak kırıkları) hikayesidir. Ancak etyolojik bakımdan, TME
şikayetlerinin oldukça geç ortaya çıkmasından dolayı, bir etkisinin olmadığı düşünülmektedir.
Solberg(2 ı), semptomların aşırı gerilm e( Over stretching) sonucu olabileceğini belirtmiştir. Ayrıca
emosyonel stres ve hastanın yaşantısındaki son olaylarm da önemli olabileceğini vurgulamıştır.
51
Ancak bu çalışmada, kolay sinirlenebildiğini belirten bir hastanın dışında, hiçbir hasta bu
özellikten söz etmemiştir.
Baş - boyun bölgesinde meydana gelebilen ağrı türleri değerlendirildiğinde, hastaların en çok
başağrısından şikayetçi olduklan görülmüştür. Solberg ve arkadaşlannın( 1) yaptığı çalışmada,
hastaların anket formuna, en fazla başağrısı şikayetini işaretiediği görülmüştür(% 12,5). Birçok
çalışma başağrısını, en genel semptomlardan biri olarak göstermiştir(2). Yapılan çalışmada ise
başağrısından şikayetçi olan hastaların yarısı, sadece yorulduklarında başağrısı çektiklerini
belirtmişlerdir.
Pond ve arkadaşlannın(5 1) belirttiklerinin aksine, Al - Hadi(50) çiğneme tarafı ile ilgili
tercihin TM rahatsızlıklarla ilişkili olduğunu savunmuştur. Bu çalışmadaki değerlendirmelere göre
ise, hastaların büyük çoğunluğunda tek taraflı çiğneme alışkanlığı olmadığı, olanlarda ise TME
rahatsızlığı ile doğrudan bir bağlantının bulunmadığı görülmüştür.
Hastaların interinsizal mesafe ölçümleri 40 - 56 mm. arasında değişim göstermiştir. 40 mm.
interinsizal mesafe 10 - 70 yaş arasındaki kişiler için alt sınırdır(21). TM rahatsızlıklarda bu
mesafe 40 mm.' nin altına düşebilmektedir. Hansson ve Nilner(52) ise, disfonksiyon bulunan birçok
hastada interinsizal mesafenin 40 mm.' nin üzerinde olduğunu belirtmişlerdir.
Okluzyon tipi değerlendirildiğinde hastaların üçte birindekanin koruyuculu okluzyon, geriye
kalan üçde ikisinde grup fonksiyonun bulunduğu belirlenmiştir. Al - Hadi(50) yaptığı çalışmada,
kanin koruyuculu okluzyonda TM rahatsızlıkların düşük olduğunu saptamıştır.
Bu çalışmada tek bir okluzyon türü üzerinde çalışıldığı için, okluzyon türü ile ilgili sonuç
belirtmek mümkün değildir. Ancak okluzyon ile ilgili sorunların, TME rahatsızlıklarının
gelişiminde büyük rol oynadığı kabul edilir. Roberts ve arkadaşları(53), Sınıf I okluzyon
sorunlarının TME disfonksiyonunun gelişiminde büyük etken olduğunu belirtmişlerdir. Al - Hadi
(50) ise, Angle sınıflandırmaları arasında istatistiksel olarak fark olmadığını belirtmiştir. Öte
yandan, Sınıf II Bölüm 2 grubunun istatistiksel olarak diğerlerine göre en düşük değerleri verdiğini
de kaydetmiştir. Mc Cain ve arkadaşlarının(54) yaptıkları çalışmada, ne okluzyon ne de direkt
veya indirekt travmanın, internal rahatsızlıklar(Redükte olan ve olmayan durumlar) arasındaki farkı
belirlemede güvenilir bir işaret olmadığını savunmuşlardır.
internal rahatsızlıklar, TME'in fonksiyonel rahatsızlıklarından biridir(15). Artiküler
yüzeylerdeki düzensizlikler veya disk ve kondil(Disk ve kondil bütünlüğü) arasında bulunan
bağlantılardaki değişiklikler sonucu meydana gelebilir. Scapino(55) diskin öne yer değiştirmesinin,
eklemin yumuşak dokularının yeniden şekillenmesi ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Buna göre,
diskin iç ve dış yapısında değişikliklerin meydana geldiğini, lateral pterygoid kasın diske doğru
52
normalden daha fazla uzandığını ve diskin ön bandı ile kondili birleştiren kapsülün de uzadığını
saptamıştır. Bunların yanında Scapino(55), önemli olmayan inflamatuar değişiklikler, azalmış veya
kaybolmuş damarlanma, retrodiskal alanda elastik lif değişiklikleri, disk ve tutunduğu kısım
arasındaki geçiş alanında yoğun kollagen toplanmasının, internal rahatsızlıklarda oluşan histolojik
özellikler olduğunu açıklamıştır. Solberg ve arkadaşlan(56) ise, genç kişilerden elde edilmiş
histolojik örneklerde diskin öne doğru yer değiştirmesine cevap olarak, dokularda uyum
değişiklikleri olduğunu açıklamışlardır. Isberg-Holm ve arkadaşlan(57) da internal rahatsızlıklar
üzerine histolojik ve radyolojik çalışma yapmışlardır. Histolojik çalışma sonuçlarına göre; beyaz
hiyalinize bağ dokusundan oluşan disk benzeri yapı ile birlikte, inflamatuar değişikliklere cevap
olarak ilerlemiş histolojik değişiklikler meydana geldiği anlaşılmıştır. Blaustein ve Scapino(58)
disektomi ile elde ettikleri, öne yer değiştirmiş disk örnekleri üzerinde çalışmışlardır. Bu örnekler
üzerinde retrodiskal dokunun remodeling'ini incelemişlerdir. internal rahatsızlıklarda meydana
gelen anormal sıkıştırıcı yük altında, arka bağlantının ön bölümünün fıbrotik değişiklikler gösterme
yeteneğinde olduğunu belirlemişlerdir. Bundan başka, fibrotik alanların hiyalinize olduğunu ve
kıkırdak hücreleri içerdiğini de görmüşlerdir. Ancak bu sonucun, arka ataçman dokunun her zaman
remodeling göstereceği anlamına gelmediğini de belirtmişlerdir.
Diskin redüksiyonlu öne yer değiştirmesine ait tanı özelliklerinden biri click sesidir(2).
Açarken meydana gelen click protruziv yolun herhangi bir yerinde meydana gelir(32). Kapama
sırasında click(Resiprokal click) meydana geldiğinde, kondil birden bire yukarı ve arkaya gider.
Disk öne doğru yer değiştirmiş hale gelir. Ağızın açılması sırasında TME 'de click meydana
geldiğinde, diskin arka band bölümünün kondil üzerinde yer aldığı Farrar- Mc Carty(32) ve Isberg
Holm - Westesson(59) tarafından gösterilmiştir. Translasyon sırasında kondil pozisyonunda hızlı
bir değişim, çoğu kez click'e neden olur. Çünkü eksternal pterygoid kasın çekim yönü, ön ve medial
yöndedir. Disk, genellikle aşağıya veya içe doğru yer değiştirir(ı4). Drace ve Enzmann(42) ise, yer
değiştirmenin miktarı hakkında delil olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca Bronstein ve arkadaşlan(33)
diskin öne yer değiştirmesi sorununun oldukça sık görüldüğünü belirtmişlerdir. Değerlendirilen
hastalanmızın % 77,2' de bu sonuç doğrulanmıştır.
Açma click'nin genel olarak kapamadaki click'den daha yüksek frekans veya asilasyonlar
oluşturduğu Oster ve arkadaşları( 60) tarafından gösterilmiştir. Muhl ve arkadaşları( 6 ı) da bir
eklemdeki ses şiddetinin diğerinden genellikle fazla olduğunu saptamışlardır. Ayrıca, TME
seslerinin bir eklernden karşıt ekleme geçiş gösterdiği de belirtilmiştir(60). Bu durum, hasta
şikayetlerinin yanında eklem sesleri ile beraber kesin tanıya ulaşınada büyük önem taşır. Bu
çalışmada Grup ı 'in sağ TME seslerini belirleyerek konulan tanı, MRG ile tamamen
53
doğrulanmamıştır(p < 0,05). Bu sonuç Oster (60) ve Muhl (61) ekiplerinin bulduklan sonuçlar
ile açıklanabilir. Bunun yanında, Muhl ve arkadaşlan(61) disk-kondil yapısını görüntülemeksizin,
ses özelliklerinin analizine göre sonuca ulaşmanın güç olduğunu vurgulamışlardır.
Diskin redüksiyonlu öne yer değiştirme(Anteromedial yönde) tanısı, TM rahatsızlığı olan
hastalarda en sık konulan tanılardan biridir(62). Resiprokal click ve mandibulanın deviasyonu
önemli belirtilerdir. Ancak redüksiyonlu yer değiştirme(Öne) belirlenen eklemlerin, resiprokal click
göstermedİğİ de saptanmıştır(28, 63). Resiprokal click, diskin redüksiyonlu yer değiştirme
göstergesi olarak belirtilir{2, 10, 64). Buna karşılık, Miller ve arkadaşlan(65), redüksiyonsuz yer
değiştirme olduğunu belirledikleri ekiemierde de bu sesin olabileceğini göstermişlerdir. Bu
çalışmadan çıkarılan grupta bulunan iki hastada resiprokal click olmasına rağmen, bir hastada
diskin redüksiyonsuz olarak öne yer değiştirdiği belirlenmiştir. Diğerinde ise, TME bandında
dejenerasyon olduğu saptanmıştır. Wildmam ve arkadaşlan(66) ise otopsi örnekleri üzerinde bir
çalışma yapmışlardır. Eklem sesinin olmamasının, eklernde sorun olmadığı anlamına gelmediğini
belirtmişlerdir. Bundan başka, click veya krepitasyon sesinin önceden düşünüldüğü gibi, farklı
tipteki intraartiküler patolojinin özelliği olarak görülmemesi gerektiğini de ifade etmişlerdir.
Katzberg ve arkadaşlan(67) ile Liedberg ve arkadaşları(68) artrografı ve MRG gibi
görüntüleme yöntemlerini, TME'nin internal rahatsızlıklarının belirlenmesi ve sınıflandırmasında
güvenilebilir olduğunu vurgulamışlardır. Ancak TME, küçük hacmi, dens kraniofasial yapılar
içinde bulunması ve karmaşık anatomik yapısı nedeniyle artrografısi en zor olan eklemlerden
biridir(47). Westesson ve arkadaşlan(69) artrografıye karşılık, MRG ile özellikle doku morfolojisi
hakkında sağlanan bilginin, eklem fonksiyonuna ait bilgiden daha önemli olduğunu kabul
etmişlerdir. Drace ve Enzman(42), çeşitli çene pozisyonlannda TME'in yumuşak dokularını
gösteren ve noninvaziv bir yöntem olan MRG'nin, mevcut görüntüleme yöntemlerinden üstün
olduğunu belirtmişlerdir. Kerstens ve arkadaşları( 40) ise TME rahatsızlıklarının tanısı için hikaye
ile birlikte eklem sesleri, mandibuler hareket sınırlan gibi klinik bulguların kullanılmasına rağmen
MRG'nin ayrıntılı bilgi sağladığını göstermişlerdir. Bu değerlendirmeleri dikkate alarak klinik
muayeneden sonra, hastalarımız bu yeni görüntüleme(MRG) tekniği ile değerlendirildi.
Hem kapalı hem de açık çene pozisyonlarında MRG ile diskin yer değiştirmesi gösterilmiştir
(42, 44). Drace ve Enzmann(42) yaptıkları çalışmada, MRG ile disk pozisyonunun doğru bir
şekilde{% 92) belirlendiğini ifade etmişlerdir. Artrografı ile doğruluk oranını % 75 olarak
bulmuşlardır. Romanelli ve arkadaşlan(70) ise yaptıklan çalışmada klinik muayene, "SRD
tracing", MRG ve artrografı ile yaptıkları değerlendirmeleri incelemişlerdir. MRG'nin diğer
54
yöntemler kadar güvenilir bilgi sağlamada yeterli olmadığını iddia etmişlerdir. Bu çalışmada tedavi
grubunun klinik ve MRG sonuçlannın, genel olarak birbirleri ile uyumlu olduğu görülmüştür.
Diskin öne redüksiyonlu yer değiştirdiği internal rahatsızlıklarm tedavisi için öne
konumlandırıcı splint (Repositioning splint) kullanılması önerilir(2, 10, 71). Bu tip splint ile kondil
başı, artiküler fossa ve disk arasındaki normal fizyolojik ilişkiyi sağlayarak, mandibulanın öne
doğru taşınması amaçlanır(71). Konumlandırıcı splintlerin mekanizmasını, yumuşak doku
iyileşmesi, disk ve kemikdeki remodeling ve kas hiperaktivitesinin azaltılması oluşturur(13).
Fiziksel olarak mandibulanın önde tutulması, tekrar normal disk-kondil bütünlüğünü sağlar ve click
ortadan kaldırılabilir. Boero(72), splintlerin ekiemi iki yolla etkileyebileceğini belirtmiştir. Bunlar;
eklemdeki gerilim veya yükü değiştirmek ve kondil-disk pozisyonunu tekrar kazanmak ya da
değişimini sağlamaktır.
Okeson(73), öne konumlandırıcı apereyler kullanarak başarı oranı ile ilgili açıklamalarda
bulunmuştur. Dikkate aldığı özellikler;
a. Hastanın ağrısı olmamalı,
b. Hasta artık splint kullanmamalı (Sadece geceleri kullanılan relaksasyon splinti dışında),
c. Hastanın eklem sesleri olmamalı. Ancak bu özelliklere göre, çalışmasındaki başarı oranı %
25 olmuştur. Lundh ve arkadaşları(l2), tedavi ilkeleri olarak TME click'inin, aralıklı kilitlenmenin,
TME ve çiğneme kaslarındaki ağrının ortadan kaldırılmasını belirlemişlerdir. Anderson ve
arkadaşları(13) da bu görüşü paylaşmışlardır. Moloney ve Howard(74) ise tedavide TME ağrısı ve
rahatsızlığının ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını, diskin yakalanmasının sağlanmasını, TME
semptomlarının geçmesinden sonra okluzal stabilitenin sağlanmasını ve eklem seslerinin ortadan
kaldırılmasını hedeflemişlerdir. Uygulanan öne konumlandıncı splint tedavisinden sonra hastaların
ağrı şikayetlerinin tamamen ortadan kalktığı, % 63.63' de normal disk-kondil bütünlüğünün tekrar
sağlandığı(MRG ile) ve okluzal stabilitenin, devam ettiği görüldü. Tedaviden önce hastaların %
63.63' nün sağ ekieminde ve% 90.91' nin sol ekieminde eklem sesleri vardı. Tedaviden sonra ise
% 45.45' nin sağ eklemi, % 54.55' nin ise sol ekieminde hala click olduğu saptandı. Dolayısıyla,
TME sesleri tamamen giderilemedi. Greene ve Laskin(75) ile Carraro ve Caffesse(76) click'in
tedaviye en dirençli semptom olduğunu belirtmişlerdir. Splint tedavisine son verdikten altı ay sonra
hastalar değerlendirildiğinde, % 45.45'nin sağ eklemlerinde, % 36.36'nın sol eklemlerinde TME
seslerinin devam etttiği görülmüştür. Hastaların % 45.45'inde normal disk-kondil konumunun
korunduğu görülmüştür ve % 45.45'inde ise, genel olarak ağrı şikayetleri olduğu belirlenmiştir.
Moloney ve Howard(74), yaptıklan çalışmadan bir yıl sonra saptarlıklan başarı özelliklerine göre,
hastalarını tekrar değerlendirmişlerdir. Bir yıl sonra kaydettikleri başarı oranının% 70, iki yıl sonra
55
% 53, üç yıl sonra ise % 36 olduğunu saptaınışlardır. Okeson(73) ise sadece öne konumlandıncı
splint tedavisi uygulanan hastalarm% 66'smda eklem seslerinin tekrarlandığını belirtmiştir. Manco
ve Messing(77) çalışmalanın direkt bilgisayarlı tomografıyi kullanarak yapmışlardır. Ekiemierin
o/o41.8'inde eklem seslerinin durduğunu, ancak disklerin konumlannda düzelme olmadığını
görmüşlerdir.
Tallents ve arkadaşlan(78) çalışmalannda tedavi grubunu oluşturan hastaianna altı ay süre
ile öne konumlandıncı splint tedavisi uygulamışlardır. Sonuçta eklem seslerinin şiddetinde azalma,
başağnsı{Temporal bölge), kulak ağrısı ve kulak önünde oluşan ağrılarda da önemli azalma
olduğunu saptaınışlardır. Lundh ve arkadaşlan{l2), resiprokal click'i olan hastalarına öne
konumlandıncı splint uygulamışlardır. Başlangıçta resiprokal eliekin giderildiğini belirlemişlerdir.
Splintler altı hafta sonra uzaklaştınldığında hastalarm çoğunda click'in de tekrarladiğını
görmüşlerdir.
Orenstein(7 1 ), disk kondil üzerinde uygun bir şekilde tekrar konumunu kazansa bile, gerçek
şekil veya fonksiyonuna dönemeyeceğini belirtmiştir. Click'in uzun süreli olarak giderilmesinde
sıklıkla görülen başarısızlığın sonucu olarak, araştırmacılar kendi tedavi yöntemlerini
değiştirmişlerdir ve gün boyunca, öne konumlandıncı splint kullanılmamasını önermişlerdir(72).
Buna dayanarak, splint tedavisi uygulanan hastalara, splintlerini sadece geceleri kullanmalan
önerildi. Okeson ise(IO), gün boyu kullanılmasını önermiştir.
Tallents ve arkadaşları(79), çalışmalarında splint tedavisini altı ay sürdürmüşlerdir. Moloney
ve arkadaşlan(74) altı ay veya daha uzun süre ile konumlandıncı splint tedavisini uygulamışlardır.
Sonuç olarak 241 hastanın% 70' de ses ve ağrı kontrolünün sağlandığını belirlemişlerdir.
Bazı araştırmacılar diskin öne yer değiştirdiği durumlar için öne konumlandıncı onleyler ile
çalışmışlardır. Lundh ve arkadaşlan(80), TME disk yer değiştirmesi olan yedi hastayı diski
konumlandırıcı onleyler ile tedavi etmişlerdir. Yedi aylık sürenin sonundaki gözlemlerine göre,
onleylerin mandibulayı alçaltmak için kullanılabileceği sonucuna varmışlardır. Yine, Lundh ve
arkadaşları(8 1) bir başka çalışmada, öne yer değiştirmiş disklerin tedavisi için hastalarına öne
konumlandırıcı onley ve "Fiat oklüzal splint" kullandırmışlardır. Öne konumlandırıcı onleyler ile
ağrı ve click' de azalma gözlenmesine rağmen bu sonucun istatistiksel olarak önemli olmadığını
belirlemişlerdir. Anderson ve arkadaşları ise(82), gruplardan birine "Fiat plane splint", diğer gruba
ise öne konumlandırıcı splint tedavisi uygulamışlardır. "Fiat plane splintin" internal rahatsızlıkların
(Redüksiyonlu) tedavisinde önemli etkisinin olmadığını saptamışlardır. Buna karşılık öne
konumlandırıcı aparey ile click'in ortadan kaldırılabileceğini ve kas ağrısında önemli azalma
olduğunu belirlemişlerdir.
56
MRG ile diskin konumunu saptamasının yanında, morfolojik özellikleri de değerlendirmek
mümkündür. Diskin arkaya yer değiştirmesi ender görülen bir durumdur. Çalışmada kontrol
grubunda bulunan bir hastanın sağ ve sol disklerinde arkaya doğru yer değiştirme olduğu gözlendi.
Bronstein ve arkadaşları(33) da yaptıkları çalışmada, diskin arkaya doğru yer değiştirdiğini
saptamışlardır. Çalışmamızda effüzyon gösteren ekiemiere de rastlanmıştır. Eklem effiizyonu
genellikle anormal hareketlerle ilişkili olarak görülür( 41). Ancak morfolojik olarak normal olan
tarafta da görülebilir.
57
SONUÇLAR
Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar aşağıdadır :
1. Radyografik tanı için MRG uygun bir yöntemdir.
2. Diskin öne redüksiyonlu yer değiştirmesinin tedavisinde uygulanan splint, kontrol grubuna
göre başanlı olmuştur. Ancak bu tür tedavilerde, hastalann tedavi şekline ve splint kullanımına
gösterdikleri uyum çok önemlidir.
3. Uygulanan splint ile hastaların ağnlan tamamen geçmiştir. Ancak eklem seslerinin
giderilmesi mümkün olmamıştır. Hastalarda tek click( Açma veya kapama) sesinin kalıcı olabileceği
görülmüştür.
4. Splint tedavisini bıraktıktan belli bir süre sonra, sorun geriye dönebilmektedir(Ses ve
ağn). Ancak hiç splint tedavisi görmeyen hastalarda, sorunlannın devam ettiği ve hatta ileriediği
saptanmıştır. Buna göre; genellikle olumlu sonuçlar alınan splint tedavisinin, diskin redüksiyonlu
yer değiştirdiği durumlarda yararlı olduğu görülmüştür.
58
ÖZET
Araştırmamızda, klinik olarak TME diskinin redüksiyonlu öne yer değiştirdiği(Anterior disc
displacement with reduction) belirlenen hastalar radyografık(MRG) olarak da değerlendirilmiştir.
Değerlendirmeler 23 hasta üzerinde yapılmıştır. Klinik ve radyografik bulgular ı 7 hastada
doğrulanırken, 6 hastadan değişik sonuçlar alınmıştır ve bu hastalar çalışmadan çıkarılmıştır.
Geriye kalan ı2 hasta tedavi grubuna(Grup ı) alınmıştır. Beş hasta ise kontrol grubuna(Grup 2)
dahil edilmiştir. Tedavi grubundaki hastalar mandibuler öne konumlandırıcı splint ile 6 aylık bir
tedaviye alınmıştır. Ancak bir hastayı çalışmadan çıkartmak zorunda kalınmıştır. Kontrol
grubundaki hastalar için hiçbir tedavi uygulanmamıştır.
Tedavi süresinin sonunda, tüm hastalar tekrar klinik ve radyografık(MRG) olarak
değerlendirilmiştir. Splint tedavisi bırakıldıktan 6 ay sonra, aynı muayene yöntemleri ile hastalar
değerlendirilmiştir. Splint tedavisinin sonunda, Grup ı' deki hastaların ağrısı tamamen geçmiştir.
Ancak o/o 45.45'inde sağ,% 54.55'inde sol TME' de eklem sesleri kalmıştır. Hastalar tekrar MRG
ile değerlendirildiğinde, % 63,63 'ünde normal disk-kondil ilişkisinin sağlandığı belirlenmiştir.
Grup 2 'deki hastalar değerlendirildiğinde, hastaların tamamında sorunlarm hala devam ettiği
görülmüştür.
Splint tedavisini bıraktıktan 6 ay sonra, hastaların % 54,55 'i hiçbir şikayeti olmadığını
belirtmiştir. % 45,45 'inde ise normal disk-kondil ilişkisinin korunduğu görülmüştür.
Diskin redüksiyonlu olarak öne yer değiştirdiği her iki yöntemle doğrulanan hastalarda, öne
konumlandırıcı splint tedavisinin yararlı olduğu görülmüştür.
59
SUMMARY
In our study, the patients who have been diagnosed to have disc displacement with reduction
of the TMJ were also evaluated radiographically{MRI).
Twentythree patients were evaluated. Clinical and radiologic results were confırmed in ı 7
patients, whereas different results were attained in the 6 patients and these patients were excluded
from the study. Of the remaining ı2 patients were included in the treatment group(Group ı). Five
patients were embodied to the control group(Group 2). The patients in the treatment group were
treated with mandibular anterior repositioning splint for 6 months. But it was obligatory that one
patient be excluded from the study. No treatment was given to those in the control group.
At the end of the treatment period, all patients were evaluated clinically and
radiographically{MRI). Six months after leaving splint therphy, the patients were examined with
the same examination methods.
At the end of the splint theraphy, pain of the patients in Group ı was cured. Yetjoint noises
remained in 45.45% ofthe right and 54.55% of the leftjoints of the patients. When the patients in
Group 2 were evaluated, it was seen that the all patients stili suffered from the same problems. Six
months after giving up the splint theraphy, 54.55 % of the patients were stated to have no
complaints. It was seen that 45.45 % ofthem stili had normal disc-condyle relationship.
It was concluded that anterior repositioning splint theraphy has been beneficial for patients
who were proved to have anterior disc displacement with reduction by two methods.
60
KAYNAKLAR
ı. Craniomandibular Disorders Guidelines for Evaluation Diagnosis and Management : The
American Academy of Craniomandibular Disorders. Edited by Mc Neill C. Quintessence
Publishing Co. Ine. , Chicago , 2nd printing ı 990 p : 2 ı - 45
2. Solberg W.K. , Woo M. W. , Hoston J. B. : Prevalence of mandibular dysfunction in young
adults. J Am Dent Assoc ı 979 ; 98 : 25 - 34
3. Mc Neill C. , Danzig W. , Gelb H. , Lerman M. , Moffet B. et al. : Craniomandibular ( TMJ)
disorders, the state of the art. J Prosthet Dent ı980 ; 44 : 434- 437
4. Katzberg R. W. , Keith D. A. , Guralnick W. C. , Manzione J. V. Jr. , Ten Erick W. R.
Internal derangements and arthritis oftemporomandibular joint. Radiology ı983 ; ı46 : 107- 112
5. Manzione J. V. Jr. , Katzberg R. W. , Brodsky G. L. , Seltzer S. E. , Mellins H. Z. : internal
derangements of the temporomandibular joint: Diagnosis by direct sagittal computed tomography.
Radiology ı 984 ; ı5o : ı ı ı - 115
6. Talley R. L. , Murphy G. J. , Smith S. D. , Baylin M. A. , Haden J. L. : Standarts for the
History, Examination, Diagnosis and Treatment of Temporomandibular Disorders ( TMD ) : A
position paper. J Craniomand Pract ı 990 ; 8 : 60 - 77
7. Higgins C. B., Hricak H. and Helms C. A. :The temporomandibular joint; Magnetic Resonance
Imaging of the Body. Second edition, Raven Press Ltd. New York, 1992 p: 1207- 12ı 7
8. Pomeranz S. J. : Craniospinal Magnetic Resonance Imaging W. B. Saunders Company ,
Harcaurt Brace Jovanovich Ine. Philadelphia, ı989, p: 647- 655
9. Stark D. D. , Bradly Jr. W. G. : Magnetic Resonance Imaging Volume I , Second edition ,
Mosby Year Book Ine. , USA , ı 992 p: ı244 - ı267
ıo. Okeson J. P. : Fundamentals of Occlusion and Temporomandibular Disorders. The C. V.
Mosby Company , St. Louis , ı 985 p : 3 - 25
ı 1. Tallents R. H. , Katzberg R. W. , Macher D. J. , Manzione J. , Roberts C. , Sornıners E. ,
Messing S. : Arthorgraphically assisted splint theraphy : A 6 month follow up. J Prosthet Dent
ı986 ; 56 : 224-225
ı2. Lundh H. , Westerson P. L. , Kopp S. , Tillstrom B. O. : Anterior repositioning splint in the
treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking : Comparisian with a fiat occlusal
splint anda untreated control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ı985 ; 60 : ı3ı- ı36
61
ı3. Anderson G. C., Schulte J. K. ~ Goodking R. J. : Comparative study oftwo treatment methods
for internal derangement of study of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent ı 985 ~ 53 :
392-397
ı4. Pandis N. , Karpac J. , Trevino R. , Williams B. : A radiographic study of condyle position at
various depths of cut in dry skulls with axially corrected lateral tomograms. Am J Orthod Dento
Orthop ı99ı ~ ıoo : ı ı6- ı22
ı5. Okeson J. P. : Management ofTemporomandibular Disorders and Occlusion. The C. V. Mosby
Company, St. Louis, Second edition , ı989 p : 347- 355
ı6. Sinelkov R. D. : Atlas of Human Anatomy, The Science of Bones, Joints and Muscles.
Volume I , MIR Publishers. Moscow , ı988 p : 202
ı 7. Ogus H. D. , Toller P. A. , Manzione J. V. , Laskin D. M. : Common Disorders of the
Temporomandibular Joint. Second Edition , Wright , ı 986 p : ı - 62
ı8. Mc Kay G. S. , Yernın R. and Cadden S. W. : The Structure and Function of the
Temporomandibular Joint. Br Dent J ı 992 ~ ı 73 : ı27 - ı32
ı9. Witzig J. W. , Spahl T. J. : The Clinical Management of Basic Maxillofacial Orthopedic
Appliances: Temporomandibular Joint. Volume III. Mosby Year Book Ine., St. Louis 199ı
p : 29
20. Palastanga N., Field D., Soames R., Bogduk N. : Anatomy and Human Movement Structure
and Function, Heinernan Medical Books, First Published, Oxford ı989 p: 648
2 1. Solberg W. K. : Temporomandibular Disorders. Latimer Trend and Co. Ltd. , Second
impression, Plymouth, ı989 p: 15- 29
22. Pomeranz S. J. : Craniospinal Magnetic Resonance Imaging.W. B. Saunders Company ,
Harcourt Brace Jovanovich Ine., Philadelphia, ı989 p: 647-657
23. Moloney F. : Internal derangements of the Temporomandibular Joint 1. Clinical and
radiological diagnosis. J Aust Dent J ı 985 ; 30 : 253 - 259
24. Friedman M. H. : Anatomic Relations of the Medial Aspect of the Temporomandibular Joint.
J Prosthet Dent ı 988 ; 59 : 495 - 4983
25. Heffez L. B., Jordan S. L. : Superfıcial Vascularity of Temporomandibular Joint Retrodiscal
Tissue : An element of the internal derangement process. J Craniomand Pract ı 992; ı O : ı 80- ı 9 ı
26. Komori E., Sugisaki M., Tanabe H., Katoh S. : Discomalleolar Ligament In the Adult Human.
J Craniomand Pract ı 986 ; 4 : 299 - 305
62
27. Bush F. M. , Harrington W. G. , Harkins S. W. : Interexaminer Comparision of Bone
Scintigraphy And Panoramic Radiography of Temporomandibular Joints : Correlation with signs
and syptoms. J Prosthet Dent ı 992 ; 67 : 246 - 25 ı
28. Westesson P. L. , Bronstein S. L. ; Liedberg J. : Internal Derangements of the
Temporomandibular Joint : Morphologic description with correlation to joint. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol ı985 ; 59 : 323 - 33 ı
29. Dolwick M. F. , Katzberg R. W. , Helms C. A. : Internal Derangements of the
Temporomandibular Joint: Fact or tiction? J Prosthet Dent ı983 ; 49 : 4ı5- 4ı8
30. Schwartz H. C. , Kendrick R. W. : Internal Derangements of the Temporomandibular Joint :
Description of Clinical Syndromes. J Oral Surg ı 984 ; 58 : 24 - 29
3 ı. Roberts C. A. , Tallents R. H. , Espeland M. A. , Handelman S. L. , Katzberg
R. W.: Mandibular Range of Motion Versus Arthrographic Diagnosis of the Temporomandibular
Joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ı 985 ; 60 : 244 - 25 1
32. Farrar W. B. , Mc Carty W. L. : Inferior Joint Space Arthrography and Characteristics of
Condylar PathsIn Internal Derangements ofthe TMJ. J Prosthet Dent ı979 ; 4ı : 548- 555
33. Bronstein S. L. , Tomasetti B. J. , Ryan D. E. : Internal Derangements of the
Temporomandibular Joint : Correlation of arthrography with surgical fındings.. J Oral Surg
ı98ı ; 39 : 572- 584
34. Katzberg R. W. , Dolwick M. F., Helms C. A. : Arthrotomography of the Temporomandibular
Joint. AJR ı 980 ; ı 34 : 995 - ı 003
35. Grant P. G. :Lateral Pterygoid: Two muscles. Am J Anat 1973 ; ı38 : 1 -10
36. Juniper L. P. : The Superior Pterygoid Muscle ?. Br J oral Surg 1981 ; 19 : 121 - 128
37. Taylor R. C. , Way W. L. : Temporomandibular Joint Problems In Relation To The
Administration Of General Anesthesia. J Oral Surg 1968 ; 26 : 327 - 329
38. Okeson J. P. : Management Of Temporomandibular Disorders And Occlusion . Third edition,
The Mosby, St. Louis. 1993 , p: 3 ı O
39. Tuncel E. : Diagnostik Radyoloji. Taş Kitapçılık ve Yayıncılık LTD. Şti., Birinci Baskı 1989
s: 216-291
40. Kerstens H. C. J. , Golding R. P. , Valk J. , Van Der Kwast V. A. M. : Magnetic Resonance
Imaging ofPartial Temporomandibular Disc Displacement. J Oral Maxillofac Surg 1989 ; 47 :
25-29
63
41. Harms S. E. , Wilk R. M. , Wolford L. M. , Chiles D. G. , Milarn S. B. : The
Temporomandibular Joint Magnetic Resonance Iınaging Using Surface Coils.
Radiology 1990 ; 177 : 67 - 71
42. Drace J. E. , Enmıann D. R. :Defıning The Normal Temporomandibular Joint : Closed , -
Partially Open, - and Open mouth MR Iınagıng of Asymptomatic subjects. Radiology 1990 ;
177 : 67- 71
43. Pharoah M. J. : Temporomandibular Joint Iınaging. Dent Clin North Am 1993 37
627- 643
44. Katzberg R. W. , Bessette R. W. , Tallents R. H. , Plewes D. B. , Manzione J. V. , Schenck J.
P. , Foster T. H. , Hart H. R. : Normal And Abnormal Temporomandibular Joint: MR Iınaging
with surface coil. Radiology ı986 ; 158 : ı83- ı89
45. Gangorosa Sr. L. P. , Mahan P. E. , Ciarlone A. E. : Pharmocologic Management of
Temporomandibular Joint Disorders and Chronic Head and Neck Pain. J Craniomand Pract
ı 99 ı ; 9 : 328 - 338
46. Raustia M. A. , Pohjola R. T. : Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ
dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent ı986 ; 56 : 6ı6- 623
47. Delfıno J. J. and Eppley B. L. : Radiographic and Surgical Evaluation of the
Temporomandibular Joint. J Oral Maxillofac Surg ı 986 ; 44 : 260 - 267
48. Agerberg G. and Carlsson G. E. : Functional Disorders of the Masticatory System
Distribution of symptoms according to age and sex as judged from invastigation by questionnaire.
Acta Odontol Scand ı 972 ; 30 : 397
49. Katzberg R. W. , Dolwick M. F. , Helms C. A. , Hopens T. , Bales D. J. , Coggs G. C. :
Arthrotomography ofthe Temporomandibular Joint. A J R ı980 ; ı34 : 995- ıoo3
50. Al-Hadi L. A. : Prevalence of temporomandibular disorders in relation to some occlusal
parameters. J Prosthet Dent ı 993 ; 70 : 345- 350
51. Pond L.H, Barghi N. , Bamwell G. M. : Occlusion and chewing side preference. J Prosthet
Dent ı 986 ; 55 : 498 - 500
52. Hansson T. L. , Nilner M. A. : A study of occurrence of symptoms of disease of the
temporomandibular joint , masticatory musculature and related structures. J Oral Rehabil 1975 ;
2 : 3ı3- 324
53. Roberts C. A: , Tallents R: H. , Katzberg R: W. , Woodworth R. E. S. ,Espeland M. A. and
Handelman S L. : Comparison of internal derangements of the TMJ with occlusal fındings.
Oral Surg Oral Med Oral Patbol ı 987 ;63 : 645- 650
64
54. Mc Cain J. P. De La Rua H. and Le Blane W. G. : Correlation of Cinical, Radiographic and
Arthroscopic Findings in Internal Derangements of the TMJ. J Oral Maxillofac Surg ı989 ;
47 : 9ı3- 92ı
55. Scapino W. K. : Histopathology asssociated with malposition of the human temporomandibular
disc. J Oral Surg ı983 ; 55 : 382- 397
56. Solberg W. K. , Harisson T. L. and Nordström B. : The temporomandibular joint in young
adults at autopsy : a morphologic classifıcation and evaluation. J Oral Rehabil ı985 ; 12 :
303- 32ı
57. Isberg- Holm A. , Isacsson G. : Tissue reactions associated with internal derangement of the
temporomandibular joint. Acta Odontol Scand ı986 ; 44 : ı59- ı64
58. Blaustein D. I. and Scapino R. P. : Remodeling of the Temporomandibular Joint and Posterior
Attechment in Disk Displacement Specimens in Relation to Glycosaminoglycan Content.
Plast Recons Surg ı 86 ; 78 : 756 - 764
59. Isberg - Holm M. A. and Westesson P. L. : Movement of disc and condyle in
temporomandibular joints with clicking : An arthrographic and cineradiographic study on autopsy
specimens. Acta Odontol Scand 1982 ; 40 : ı5 1 - 164
60. Oster C. , Katberg R. W. , Tallents R. H. , Morris T. H. , Bartholomew J. , Miller T. H. and
Katsumi H. : Characterization of temporomandibular joint sounds : A preliminary investigation
with arthrographic correlation. J Oral Surg ı984 ; 58 : ı o- ı6
61. Muhl Z. F. , Sadowsky C. and Sakols E. I. : Timing of Temporomandibular Joint Sounds in
Orthodontic Patients. J Dent Res ı987 ; 66 : ı389- ı392
62. Zamburlini I. and Austin D. : Long - Term Resultsof Appliance Therapies in Anterior Disk
Displacement W ith Reduction : A Review of literature. J Craniomand Pract. ı 99 ı ; 9 : 36 ı -
368
63. Westesson P. L. , Eriksson L. and Ku rita K. : Reliability of a negative elinical
temporomandibular joint examination : Prevalance of disk displacement in asymptomatic
temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ı 989 ; 68 : 55 ı - 554
64. Isberg- Holm M. A. , Westesson P. L. : Movement of disc and condyle in temporomandibular
joints with and without clicking . A high - speed cinematographic and dissection study on autopsy
specimens. Acta Odontol Scand ı 982 ; 40 : ı 65 - ı 77
65. Miller T. L. , Katzberg R. W. , Tallents R. H. , Bessette R. W. and Hayakawa K. :
Temporomandibular Joint Clicking with Nonreducing Anterior Displacement of the Meniscus.
Radiology ı985 ; ı54 : ı2ı- ı24
65
66. Wildmaın S. E. , Westsson P. L. , Brooks S. L. , Hatala M. P. and Paesani D. :
Temporomandibular joint sounds : Correlation to joint structure in fresh autopsy specimens.
Am J Orthod Dentofac Orthop ı 992 ; ı O ı : 60 - 69
67. Katzberg R. W. ,Westesson P. L. , Tallents R. H. , Anderson R. , Kurita K. , Manzione J. V.
and Totterman : Temporomandibular joint : MR assesment of rotational and sideways disk
displacements. Radiology ı988 ; ı69 : 74ı -748
68. Liedberg J. , Westesson P. L. , Kurita K. : Sideways and rotational displacement of the
temporomandibular joint disk : Diagnosis by arthrography and correlation to cryosectional
morphology. Oral Surg Oral Med Oral Patbol ı990 ; 69: 757- 763
69. Westesson P L., Katzberg R. W. , Tallents R. H. , Wood-worth R. E. S. , Svensson S. A. and
Espeland M. A. : Temporomandibular Joint : Comparison of MR Images with Cryosectional
Anatomy. Radİology ı987; ı64: 59- 64.
70. Romanelli G. C. , Harper R. , Mock D. , Pharoah M. J. and Tenerbaum H. C. : Evaluation of
Temporomandibular Joint Internal Derangement. J Orofacial Pain ı 993 ; 7 : 254 - 262
7 ı. Orenstein E. S. : Anterior Repositioning Appliances When U sed For Anteri or Disc
Displacement With Reduction - A critica! review. J Craniomand Pract 1993 ; ı 1 : 141 - 145
72. Boero R. P. : The physiology of splint theraphy : a literature review. Angle Orthodontist
1989 ; 59 : 165- 180
73. Okeson J. P. : Long term treatment of disk - interferens disorders of the temporomandibular
joint with anteri or repositioning occlusal splints. J Prosthet Dent 198 8 ; 60 : 611 - 616
74. Moloney F. , Howard J. A. : Internal derangements of the temporomandibular joint. III .
Anterior repositioning splint theraphy. Aust Dent J 1986 ; 31 : 30- 39
75. Greene C. S. and Laskin D. M. : Splint theraphy for the myofacial pain dysfunction ( MPD )
syndrome : A comparative study. J Am Dent Assoc 1972 ; 84 : 624 - 628
76. Carraro J. and Caffesse R. G. : Effect of occlusal splints on TMJ symptomalogy.
J Prosthet Dent 1978 ; 40 : 563 - 566
77. Manco L. G. , Messing S. G. : Splint Theraphy Evaluation with Direct Sagittal Computed
Tomography. J Oral Surg 1986 ; 61 : 5 - ı ı
78. Tallents R. H. , Katzberg R. W. , Macher D. J. and Roberts C. A. : Use of protrusive splint
therapy in anterior disk displacement of the temporomandibular joint: A ı -to 3 -year follow up.
J Prosthet Dent ı 990 ; 63 : 336- 34 ı
79. Tallents R. H. , Katzberg R. W. , Miller T. L. , Manzione J. R. and Oster C.
Arthrographically assisted splint therapy. J Prosthet Dent ı 985 ; 53 : 235 - 238
66
80. Lundh H. , Westesson P. L. , Rune B. and Selvik G. : Changes in mandibular position during
treatment with disk - repositioning onlays : A roentgen stereophotogrammetric study.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 ; 65 : 657- 662
81. Lundh H. , Westesson P. L. , Thilander S. and Eriksson L. : Disk- repositioning onlays in the
treatment of temporomandibular joint disk displacement : Comparison with a fiat occlusal splint
and with no treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 ; 66 : 155- 162
82. Anderson G. C. , Schulte J. K. and Goodkind R. J. : Comparative study of two treatment
methodsfor internal derangements of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1985 ; 53 :
392-397
67