PowerPoint Presentation
LAPORAN JAGA DOKTER MUDA
SELASA, 22 SEPTEMBER 2015
DOKTER MUDA :MENTARI INDAH SARIERNIYANTI PUSPITA SARIMARY GISCA TERESIIDENTITAS PASIENNama : R.M. Ramli bin R.M. HasanTanggal lahir: 29 Maret 1992/ 23thnPendidikan: SMAAgama : IslamKebangsaan: IndonesiaAlamat : Jl. Papatan Lama No.803, Kel.29 Ilir, Ilir Barat II, Palembang
ANAMNESISKeluhan Utama :Demam tinggi sejak 3 hari SMRSriwayat perjalanan penyakit3 hari SMRS os mengeluh demam tinggi yang timbul mendadak, terus menerus, menggigil disertai keringat, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Bepergian ke daerah endemis malaria (-)
1 hari SMRS os mengeluh demam tinggi (+) terus menerus, menggigil disertai keringat, mual (+)), muntah (+) isi apa yang dimakan, nyeri ulu hati (+)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat Hipertensi disangkalRiwayat Kencing Manis disangkal Riwayat Asma disangkalRiwayat dengan penyakit yang samaPemeriksaan fisikKeadaan umum : Sakit ringanSens: Kompos MentisTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 140 x/mSuhu: 40,40cPEMERIKSAAN FISIKKepala : Normocephali, rambut rontok (-)
Mata: Palpebra pucat (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya +/+
Mulut: Stomatitis (-) Bibir kering (+), lidah berselaput (-), atrofi papil lidah (-)
Leher: JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
Pulmo Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi dinding dada (-), torakoabdominal. Palpasi: stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: vesikular (+) N, wheezing (-) ronki (-)
Cor Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra ICS V, batas atas jantung ICS II sinistra Auskultasi : murmur (-), gallop(-)
Abdomen Inspeksi : datar Palpasi : lemas Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) meningkat
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), pucat (-), ptekie (+) >20
PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb : 15,9Wbc : 11.100RBC : 5,38Ht : 48 %Trombosit : 147.000DC : 0/0/93/3/4DIAGNOSIS SEMENTARATDBD Grade ITATALAKSANANon Farmakologi Bed restDiet rendah seratEdukasi
FarmakologiIVFD RL gtt xxx/m
TERIMA KASIH
