Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad del Perú. Decana de América Dirección General de Estudios de Posgrado Facultad de Medicina Unidad de Posgrado Programa de Segunda Especialización en Enfermería Técnicas de canulación de fístula arterio venosa en hemodialisis aplicadas por enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal. Lima – 2016 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de Especialista en Enfermería en Nefrología AUTOR Yesenia ALARCÓN DÍAZ ASESOR Juana Elena DURAND BARRETO Lima, Perú 2017
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Técnicas de canulación de fístula arterio venosa en ...
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad del Perú. Decana de América
Dirección General de Estudios de Posgrado
Facultad de Medicina Unidad de Posgrado
Programa de Segunda Especialización en Enfermería
Técnicas de canulación de fístula arterio venosa en hemodialisis aplicadas por enfermeras del Centro
Nacional de Salud Renal. Lima – 2016
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título de Especialista en Enfermería en Nefrología
AUTOR
Yesenia ALARCÓN DÍAZ
ASESOR
Juana Elena DURAND BARRETO
Lima, Perú
2017
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Referencia bibliográfica
Alarcón Y. Técnicas de canulación de fístula arterio venosa en hemodialisis aplicadas
por enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal. Lima – 2016 [Trabajo de
investigación de segunda especialidad]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, Facultad de Medicina, Unidad de Posgrado; 2017.
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TÉCNICAS DE CANULACIÓN DE FÍSTULA ARTERIO VENOSA EN
HEMODIALISIS APLICADAS POR ENFERMERAS DEL CENTRO
NACIONAL DE SALUD RENAL. LIMA – 2016
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DEDICATORIA
A mi esposo por su tolerancia y soporte durante todo este tiempo de mi carrera y ser el pilar principal para la culminación de la misma.
A mis adorados hijos Dayana y Sebastián, para quienes ningún sacrificio es suficientes; quienes con su amor y luz hacen más claro mi camino.
A mis padres que con su ejemplo han sembrado en mi, virtudes que se necesita para vivir feliz y así seguir con mis deseos de superación.
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AGRADECIMIENTO
A Dios, por la oportunidad de cada día de estar viva para seguir el cumplimiento de mis sueños.
A la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por ser parte de ella y permitir realizar una gran pasión, ser enfermera especialista en Nefrología.
A mis asesores Juana Durand, Rosa Huamaní y Carlos Melgar, por brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y conocimiento científico, además de su paciencia al guiarme en el desarrollo de esta investigación.
A todas las enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal que participaron voluntariamente en el estudio.
A todos los pacientes, en especial al Sr. Jibaja por su constante motivación y confianza, para la realización de mi trabajo. Un abrazo al cielo.
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ÍNDICE
Pág.
Índice de tablas 6 Índice de figuras 7 Resumen 8 Abstract 9 Presentación 10 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
1.1 Situación Problemática 12 1.2 Formulación del Problema 15 1.3 Justificación/Importancia 15 1.4 Objetivos 16 1.4.1 Objetivo General 16 1.4.2 Objetivos Específicos 16
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de investigación 17 2.2 Bases teóricas 20 2.3 Definición operacional de términos 36 2.4 Planteamiento de la hipótesis 36
CAPÍTULO III: METODOLOGÍA
3.1 Tipo y diseño de estudio 38 3.2 Lugar de estudio 38 3.3 Población de estudio 38 3.4 Unidad de análisis 38 3.5 Muestra y muestreo 39 3.6 Criterios de Selección 39 3.6.1 Criterios de Inclusión 39 3.6.2 Criterios de Exclusión 39 3.7 Técnicas e instrumentos de recolección de datos 39 3.8 Procedimientos para el análisis e interpretación de la información 40
P, et al. (2014), en Australia realizaron un estudio junto a una revisión
sistemática “Buttonhole Cannulation and Clinical Outcomes in a Home
Hemodialysis Cohort and Systematic Review” con el objetivo de
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comparar el método buttonhole y el método escalera, con la participación
de 90 pacientes en hemodiálisis.
Los resultados mostraron que en los estudios cuantitativos el método
BH fue asociado a mayores tasas de infecciones y necesidades de apoyo,
al igual que la revisión sistemática, mostró que el método buttonhole fue
asociado a un mayor riesgo de infecciones relacionadas con la fistula
arteriovenosa.
Parisotto M, Schoder V, Miriunis C, Grassmann A, Scatizzi L,
Kaufmann P, et al. (2014) en Alemania publicaron un trabajo titulado “La
técnica de canulación influye en la fístula arteriovenosa y en la
supervivencia del injerto” con el propósito de investigar el impacto de la
técnica de canulación sobre la fístula arteriovenosa y la supervivencia del
injerto. Basado en una encuesta transversal de abril del 2009 de prácticas
de canulación de acceso vascular en 171 unidades de diálisis; se
seleccionó una cohorte de pacientes con información de supervivencia de
acceso vascular correspondiente para el seguimiento hasta marzo del
2012. En los resultados se observó que de los 10.807 pacientes incluidos
en la encuesta original, los datos de supervivencia estaban disponibles
para 7058 pacientes de nueve países. De éstos, el 90,6% tenía una fístula
arteriovenosa y el 9,4% un injerto arteriovenoso. Las agujas de acceso
fueron la técnica del área para el 65.8%, la técnica de escalera para el
28.2% y la ojal para el 6%. La dirección más común de punción fue con
bisel anterógrado (43,1%). Se aplicó un modelo de regresión de Cox,
ajustado por efectos dentro del país y se definió la necesidad de creación
de un nuevo acceso vascular. La canulación de área se asoció con un
riesgo significativamente mayor de falla al acceso que la escalera de
cuerda o el ojal. La dirección retrógrada de la aguja arterial con bisel hacia
abajo también se asoció con un mayor riesgo de fracaso. La aplicación
del paciente de la presión durante la canulación parecía más favorable
para la longevidad del acceso vascular que no aplicar presión o usar un
torniquete. El mayor riesgo de fracaso asociado con presiones venosas
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menores de 100 o más de 150 mm Hg debe abrir una discusión sobre los
límites actualmente considerados aceptables.
González J, Monblanch T, Moreno A, Sáenz A, Navarro L, y Martí L,
et al. (2013) en España realizaron un estudio sobre “Análisis enfermero
de la presencia de la técnica del Ojal en las unidades de hemodiálisis
españolas”, con el objetivo de conocer el grado de presencia de la
técnica del ojal para función del acceso vascular. Los resultados muestran
que el 90.4% conoce sobre la técnica del ojal y el 9.6% no conoce. Por
otro lado, solo el 6.7% utiliza la técnica del ojal, mientras que el 93.3% ni
la utiliza, lo cual muestra que existe una diferencia entre el conocimiento
de la técnica del ojal y la utilización de la misma. A pesar de ser una
técnica de enfermería, su utilización está parcialmente condicionada por la
opinión y/o conocimiento que de la misma tienen los nefrólogos.
Kim MK, y Kim HS. (2013), en Corea del Sur, elaboraron una
investigación “Clinical effects of buttonhole cannulation method on
hemodialysis patients”, con el objetivo de evaluar la eficacia de la
técnica buttonhole (BH) para canalizar la fístula arteriovenosa FAV en
pacientes sometidos a HD. Se evaluaron a 32 pacientes con fistula
arteriovenosa, encontrando que no hubo diferencias estadísticamente
significativas en ambos métodos para el acceso vascular, la presión
venosa en la diálisis (DVP), la adecuación de la diálisis (Kt / V) y el tiempo
de coagulación activado. Por otro lado, el tiempo de hemostasia (P =
0,001), la disminución del dolor durante la canulación (P = 0,001) y el
estrés de la enfermera (P = 0,001) fueron menor en el método BH.
Smyth W, Hartig V, y Manickam V. (2013), en Australia llevaron a
cabo el estudio “Outcomes of buttonhole and rope-ladder cannulation
techniques in a tropical renal service”, con el objetivo de comparar los
resultados del método buttonhole y el método escalera, donde se incluyó
104 pacientes con fístula arteriovenosa. Dentro de los resultados se
encontró que no hubo diferencias en la infección, la formación de
hematomas, el dolor o miedo entre ambas técnicas; sin embargo la
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aparición de aneurisma fue mayor en el método escalera. El grupo
buttonhole requirió más intentos de canulación.
Gauly A, Parisotto M, Skinder A, Schoder V, Furlan A, et al. (2011)
en Alemania llevaron a cabo una investigación titulada “Canulación de
acceso vascular en pacientes en hemodiálisis - un estudio de la
práctica actual y su relación con la dosis de diálisis”. Fue un estudio
multicéntrico, observacional y transversal que se realizó en 171 centros de
diálisis de la red europea de diálisis de Fresenius Medical Care en Europa
y Sudáfrica durante abril de 2009. Los resultados muestran que se
documentaron 10.807 canulaciones en pacientes en hemodiálisis con
fístula arteriovenosa (91%) o injerto arteriovenoso (9%). Para la punción,
la técnica del área se aplicó con mayor frecuencia utilizando agujas de
15G y 16G. Las tasas de flujo sanguíneo estaban en su mayoría entre
300 y 400 mL/min y se ajustaron al tamaño de aguja utilizada. En dos
tercios de los casos la aguja arterial se colocó primero, sobre todo en
dirección anterógrada, con una distancia media a la aguja venosa de
7,0±3,7 cm. Más de dos tercios de las canulaciones fueron realizadas por
enfermeras con más de 5 años de experiencia en diálisis.
2.2 BASES TEÓRICAS
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La enfermedad renal crónica (ERC) representa la pérdida progresiva,
generalmente irreversible, de la tasa de filtración glomerular que se
traduce en un conjunto de síntomas y signos denominado uremia y que
en su estadio terminal es incompatible con la vida (Torres, 2003, p.1).
Antes se utilizaba la denominación de esta enfermedad por
Insuficiencia Renal Crónica, pero en la nomenclatura nefrológica actual,
dicho término ha quedado fuera de uso, siendo reemplazado por
Enfermedad Renal Crónica (Flores et al., 2009, p.142).
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Definición
La enfermedad renal crónica se define como la disminución de la función
renal, expresada por una TFG < 60 mL/min/1.73m2 SC o como la
presencia de daño renal durante más de 3 meses, manifestada en forma
directa por alteraciones histológicas en la biopsia renal o en forma
indirecta por marcadores de daño renal como albuminuria o proteinuria,
alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de
imagen (Dehesa, 2008, p.74).
Clasificación
La clasificación de la enfermedad renal crónica se basa en el grado de
disminución de la función renal valorada por la Tasa de Filtración
Glomerular (TFG). Esta última constituye el mejor método para medir la
función renal en personas sanas y enfermas. La TFG varía de acuerdo a
la edad, el sexo y el tamaño corporal. El valor normal en adultos jóvenes
es de 120-130 mL/min/1.73 m2 SC, disminuyendo con la edad. Por otro
lado, una TFG menor de 60 mL/min/1.73m2 SC representa la pérdida de
más del 50% de la función renal normal en adultos y por debajo de este
nivel la prevalencia de las complicaciones propias de la ERC aumenta. La
determinación de creatinina sérica no debe ser utilizada como único
parámetro para evaluar la función renal. La estimación de la TFG
mediante ecuaciones matemáticas basadas en la cifra de creatinina sérica
constituye el mejor método disponible en la práctica clínica para evaluar la
función renal.
En este sentido, la ecuación de la MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease) es la recomendada por la KDIGO para estimar la TFG
(TFGe) (Dehesa, 2008, pp.75-76). Esta clasificación incluye:
Estadio 1: Daño renal con TFGe normal o elevada (≥90 ml/min/1.73 m
2).
Estadio 2: Daño renal con disminución leve de la TFGe (60-89 ml/min/1.73 m
2).
Estadio 3: Disminución moderada de la TFGe (30-59 ml/min/1.73 m
2).
Estadio 4: Disminución grave de la TFGe (15-29 ml/min/1.73 m
2).
Estadio 5: Falla renal (< 15 ml/min/1.73 m2
o diálisis) (Dehessa, 2008, p.77).
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Para el estadio 5 el tratamiento es mediante el trasplante renal ó las
terapias de diálisis (Dehessa, 2008, p.77).
Causas de la enfermedad renal crónica:
Son múltiples las causas de enfermedad renal crónica, las cuales han ido
cambiando a través del tiempo; anteriormente la glomerulonefritis era
considerada la causa más frecuente de insuficiencia renal; sin embargo, la
nefropatía diabética ha llegado a ocupar el primer lugar, sobre todo en los
países desarrollados, seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y en
tercer lugar se coloca la glomerulonefritis (Torres, 2003, p.1).
Asimismo, se han identificado una serie de factores de riesgo de la
enfermedad renal crónica, tales como:
Factores de susceptibilidad: mayor edad, antecedentes familiares de enfermedad renal, bajo peso al nacer, reducción de masa renal y raza. Factores de iniciación: diabetes, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones del tracto urinario, cálculos urinarios, obstrucción del tracto urinario y toxicidad a drogas. Factores de progresión: proteinuria, hipertensión arterial, control pobre de glicemia en diabetes y tabaquismo (Flores et al., 2009, p.144; Martínez et al., 2014, p.245).
Las manifestaciones de la enfermedad renal crónica son:
A nivel del sistema nervioso: Encefalopatía, polineuropatía periférica y disfunción del sistema autónomo. A nivel hematológico: Anemia, disfunción plaquetar, hipercoagulabilidad, inmunodeficiencia humoral y celular (infecciones y neoplasias). A nivel cardiovascular: hipertensión, miocardiopatía, cardiopatía isquémica, pericarditis, vasculopatía periférica y accidentes cerebrovasculares. A nivel osteoarticular: Enfermedad ósea de remodelado alto, enfermedad ósea de remodelado bajo, amiloidosis por depósitos de b2-microglobulina, artritis gotosa y pseudogota cálcica. A nivel respiratorio: Derrame pleural, edema pulmonar y calcificaciones pulmonares. A nivel digestivo: Anorexia, náuseas, vómitos, ascitis, ulcus gastroduodenal, angiodisplasia de colon y diverticulitis. A nivel endocrino: Hiperinsulinemia, resistencia periférica a la insulina, tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina.
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A nivel de la piel: Prurito, hiperpigmentación, xerosis, pseudoporfiria, foliculitis perforante y calcifilaxis. A nivel bioquímico: Retención nitrogenada (urea, creatinina), hiperuricemia, hiponatremia, hipernatremia, hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosisis metabólica, alcalosis metabólica, hipocalcemia e hiperfosfatemia (Ribes, 2004, p.9).
HEMODIÁLISIS.
Los riñones sanos se encargan de filtrar la sangre eliminando el exceso
de líquido, los minerales y los desechos. Además, producen hormonas
que mantienen los huesos fuertes y la sangre sana, pero cuando los
riñones fallan, los desechos dañinos se acumulan en el cuerpo, la presión
arterial puede elevarse y el cuerpo puede retener el exceso de líquido y
no producir suficientes glóbulos rojos. Por ello, para poder evitar este
último cuadro se recurre a una terapia que mejora las funciones del riñón
como es la hemodiálisis (Instituto Nacional de Salud, 2007).
Definición de la hemodiálisis
La hemodiálisis es un tratamiento médico con medios técnicos, que
sustituye parcialmente las funciones de un riñón sano. Para ello, se utiliza
un filtro artificial que elimina toxinas y el exceso de líquido de su sangre.
Asimismo, para lograr que la sangre llegue a este filtro, un profesional
debe realizar un abordaje a un acceso para llegar a una vena. Se trata de
una intervención menor que suele realizarse en el brazo, bajo la piel,
mediante la unión de una arteria y una vena, y que ésta última se
desarrolle; a ello se le asigna el nombre de fístula (B. Braun, 2012, p.2).
Este tratamiento se encarga de:
Eliminar los desechos, la sal y el agua en exceso para evitar que se acumulen en la sangre. Mantener una concentración adecuada de ciertas sustancias químicas en la sangre. Contribuir a regular la presión sanguínea (Fundación Nacional del Riñón, 2007, p.3).
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Funcionamiento de la hemodiálisis:
Un aparato de hemodiálisis tiene un filtro especial llamado un dializador o
riñón artificial, el cual limpia la sangre. Para que la sangre pase por el
dializador, el médico tiene que establecer un acceso o entrada a los vasos
sanguíneos. Esto se hace con cirugía menor, generalmente en el brazo.
Se pueden crear tres tipos de accesos distintos: una fístula, un
injerto o un catéter.
La fístula es la primera opción de acceso; esta se realiza uniendo
una arteria o una vena cercana, debajo de la piel, para crear un vaso
sanguíneo de mayor tamaño. Este tipo de acceso es el indicado porque
presenta menos complicaciones y dura más tiempo. Aproximadamente,
seis meses antes de que se necesite comenzar a dializarse, el paciente
deberá ser evaluado por un médico especialista y un cirujano vascular. La
fístula deberá ser creada de manera temprana (varios meses antes de
iniciar la diálisis), para que tenga suficiente tiempo para cicatrizar y esté
lista para el momento en que necesite tratamiento.
Si los vasos sanguíneos no son adecuados para una fístula se
puede usar un injerto, en este caso se une una arteria o una vena cercana
con un tubo blanco y pequeño de material sintético que se coloca debajo
de la piel.
Cuando la fístula o el injerto hayan cicatrizado le colocarán dos
agujas, una en el lado de la arteria y otra en el lado de la vena de la fístula
o el injerto, cada vez que reciba tratamiento. Las agujas se conectan a
tubos plásticos. Un tubo lleva la sangre al dializador en donde se limpia, y
el otro tubo regresa la sangre limpia a su cuerpo.
El tercer tipo de acceso, llamado catéter, se inserta en una vena
grande del cuello o del tórax. Este tipo de acceso generalmente se utiliza
cuando se requiere diálisis por un periodo de tiempo corto. Los catéteres
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también se pueden usar como accesos permanentes, pero sólo cuando
no es posible crear una fístula o un injerto (Fundación Nacional del Riñón,
2007, pp.3-5).
Para poder realizar este procedimiento se necesita contar con
profesionales altamente calificados como: médico especialista en
nefrología, enfermeras especialistas en nefrología, técnico de enfermería
y técnico en mantenimiento de máquinas de hemodiálisis. La atención que
se brinda a los pacientes que necesitan hemodiálisis se da en Hospitales
o centros especializados (supervisados por un ente rector)
exclusivamente que brinden este tipo de atención (Ministerio de Salud,
2006, p.2).
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PARA CONSTRUCCION DE
FISTULAS ARTERIOVENOSAS PARA HEMODIALISIS
Un acceso vascular permeable es la piedra angular de la hemodiálisis que
ayuda a la supervivencia del paciente con insuficiencia renal crónica; éste
puede ser obtenido por la inserción de un catéter venoso central, lo cual
permite la creación quirúrgica de una fístula arteriovenosa. Las fístulas
tienen menor morbilidad, mortalidad y costo comparado con los injertos y
el catéter venoso central (Tenorio, 2007, p.247).
La fístula arteriovenosa (FAV) consiste en la anastomosis, es decir,
la unión entre una arteria y una vena, con el propósito de obtener un buen
flujo sanguíneo que permita administrar una diálisis de calidad. Esta es
realizada originalmente entre la arteria radial y la vena cefálica a la altura
de la muñeca, por lo que sigue siendo, en la actualidad, el método de
elección (Gándara, s.f., p.126).
Las fístulas arterio-venosas se clasifican en: Según la anastomosis: Se refiere al lugar donde se realiza la unión de la arteria con la vena, donde se trasvasa la sangre arterial a la vena: Fístula Latero-lateral: la arteria y la vena se suturan por sus paredes laterales. Hoy en día, está prácticamente en desuso
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por los problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal que presenta. Fístula Latero-terminal: en la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal de la vena. En este tipo no hay vena distal funcionante y toda la sangre se va por la vena proximal. Es el tipo de fístula que se elige con mayor frecuencia. Fístula término-terminal: la parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena, es decir, la arteria y la vena se seccionan, los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan quedando un “asa vascular” en la que solo hay arteria proximal y vena proximal. Este tipo de fístulas se utilizan poco. Puede producir con mucha facilidad isquemia distal de la extremidad por falta de flujo arterial. Fístula término-lateral: la parte terminal de la arteria, que es seccionada, se sutura a la cara lateral de la vena. Prácticamente, no se utiliza nunca ya que no aporta ninguna ventaja y tiene, en cambio, el inconveniente de hiperflujo de la mano e isquemia (Gándara, s.f., p.127).
Según la localización: Dependiendo de la arteria y vena que se
anastomose, puede ser:
Fístula radio-cefálica: es la más frecuente y consiste en la anastomosis de la arteria radial a la vena cefálica. Esta anastomosis suele hacerse látero-terminal. Fístula radio-basílica: se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel, hasta la arteria radial, a la que se sutura mediante la técnica latero-terminal. Fístula braquio-cefálica: consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral), en la flexura del codo, con la vena cefálica en posición terminal. No se puede realizar con técnica términoterminal, pues se dejaría la extremidad sin irrigación (Gándara, s.f., p.127).
TÉCNICAS DE CANULACIÓN
Las técnicas de canulación simbolizan uno de los aspectos clave donde el
profesional de enfermería tiene una acción directa. La punción siempre se
llevará a cabo de una forma meticulosa y por personal adecuadamente
entrenado. Se debe evitar en todo momento las punciones en zonas
enrojecidas o con supuración, en zonas de hematoma, costra y/o piel
alterada y en zonas apicales de aneurismas o seudoaneurismas. La
punción del acceso o canulación se puede realizar según los siguientes
métodos: zona específica de punción, punciones escalonadas y técnica
del ojal; todos tienen sus ventajas y desventajas y se debe utilizar el más
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adecuado según sea el caso en específico (Galera, Martínez y Ochando,
2005, p.163).
A continuación, explicaremos cada una de las técnicas de canulación:
La técnica de punción en escalera: También llamada técnica de
punción de rosario, se trata de una distribución equitativa de las
punciones a lo largo de toda la longitud de la vena de la fístula. Requiere
un trayecto venoso bien desarrollado, produce más dolor y mayor
frecuencia de punciones infructuosas y repetidas (Grau et al., 2011, p.31).
En cada sesión de hemodiálisis se escogen 2 nuevos sitios para la
colocación de la aguja permitiendo de este modo la cicatrización de la piel
entre las sesiones de hemodiálisis. Con esta técnica, se produce un
aumento moderado del diámetro a lo largo de toda la longitud de la vena
arterializada con ausencia o desarrollo mínimo de aneurismas (se evita el
debilitamiento progresivo de la pared de la vena secundario al flujo de
retorno sanguíneo cuando éste incide siempre en el mismo punto). El
problema principal es que se requiere una vena arterializada que tenga un
trayecto suficientemente largo para permitir esta punción rotatoria
(Fontseré et al., 2016, pp.16-17).
La técnica del área de punción: Distribución de las punciones en
un área concreta (2-3 cm.). Produce gran morbimortalidad del acceso,
debido a la formación de dilataciones y estenosis secundarias. Aun así, es
la más utilizada porque produce menos dolor e inferior porcentaje de
punciones infructuosas. El hecho de tener pacientes cada vez más
añosos y con más patologías asociadas (sobre todo patología diabética y
arteriopatías) también dificulta unos AV desarrollados de forma óptima
para la realización de la hemodiálisis. Presenta como desventaja ciertos
daños en la elasticidad de la pared vascular, formación de aneurisma,
aumento del tiempo de sangrado e impacto negativo en la imagen
corporal. (Grau et al., 2011, p.32) (Cruz, Cruz y Fernández, 2016). Los
motivos principales para el uso de este método son: longitud limitada de la
vena arterializada, ruta difícil para la canulación, valoración por parte de la
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enfermera de que la punción en otra zona será fallida o negativa del
paciente a ser puncionado en otra zona (Fontseré et al., 2016, p.17).
La técnica del ojal o buttonhole: Método de punción en un único
punto, con el mismo ángulo y profundidad en cada sesión de hemodiálisis,
creando un túnel subcutáneo o conectivo cicatricial que facilita la punción
y minimiza las complicaciones. Esta técnica es muy común en Europa y
Japón, desde hace más de 30 años, con muy buenos resultados. En
España, es poco conocida y no hay muchas referencias bibliográficas
sobre su utilización. Estudios europeos y norteamericanos concluyen que
la técnica de punción buttonhole disminuye las complicaciones del AV y el
dolor asociado a la punción y es la técnica de elección para los pacientes
en tratamiento con hemodiálisis domiciliaria (HDD) (Grau et al., 2011,
p.32). Diferentes estudios concluyen que esta técnica disminuye el dolor
asociado a la punción, el tiempo de sangrado y constituye una técnica
alternativa de punción en aquellos pacientes con accesos pocos
desarrollados o con problemas de punción (Fernández, 2013, p.4). Entre
los inconvenientes de esta técnica es el mayor riesgo de trombosis,
infección y aneurismas. (Álvarez, 2016, p.30)
DESCRIPCIÓN DE LOS PASOS QUE INCLUYE LA TÉCNICA DE
CANULACIÓN:
Valora la Red Vascular: Se refiere a la evaluación u observación
del brazo para comprobar el thrill (vibración palpable de la pared torácica
procedente del corazón, consecuencia del paso de la sangre de régimen
laminar a turbulento) y soplo del AV, para detectar fallos tempranos del
mismo. También se ha de valorar el apósito y el pulso periférico para
descartar hematoma o hemorragia, así como, la isquemia periférica
(Ferrer, 2006).
Identifica la zona idónea de canulación: Se refiere al
reconocimiento de la zona ideal para poder realizar el procedimiento de
canulación.
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Es importante asegurarse antes de la punción el correcto
funcionamiento de la fistula arteriovenosa (FAV) palpándola y
comprobando que tenga buen flujo y no exista edemas, eritema,
inflamación, hematoma, rash, sangrado, exudado y aneurisma (Cruz, Cruz
y Fernández, 2016).
Realiza la asepsia de la zona de canulación: Uno de los
principales criterios a tener en cuenta al momento de manejar una fístula
arteriovenosa es la higiene y el control de la infección. La higiene de
manos desempeña un papel fundamental en la prevención de la
transmisión de enfermedades nosocomiales. Según la OMS, el objetivo de
las buenas prácticas radica en prevenir la colonización de posibles
patógenos exógenos, la infección endógena y exógena en pacientes, la
infección en el personal sanitario y la colonización del medio ambiente
sanitario. Los momentos para el lavado de manos son: antes de tocar al
paciente, antes de un procedimiento aséptico, después de la exposición a
fluidos corporales de riesgo, después de tocar a un paciente y después de
tocar el entorno del paciente. De acuerdo con las recomendaciones de la
OMS este procedimiento ha de realizarse con un limpiador de base
alcohólica. La otra posibilidad del lavado de manos es con agua y jabón.
El personal sanitario debe utilizar equipos de protección individual en la
conexión y desconexión del paciente como guantes, gafas, batas y
uniformes (Cruz, Cruz y Fernández, 2016).
Posterior a ello, se prepara la piel del paciente, mediante una
correcta desinfección con un antiséptico y dejando que se seque al aire
entre 30-60 segundos, limpiando de adentro hacia fuera con un
movimiento rotatorio (Cruz, Cruz y Fernández, 2016).
Luego se aplicará sobre la zona que se va a puncionar, la solución
desinfectante (alcohol yodado o el que marque el protocolo) y esperar a
que actúe para asegurarse de que la zona está bien desinfectada.
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Posición anatómica de la enfermera al momento de canular. La
punción arterial se puede realizar en dirección distal o proximal (es decir,
anterógrado o retrógrado), dependiendo del estado del acceso vascular y
para favorecer la rotación de punciones, dejando una separación de al
menos tres traveses de dedo entre el extremo de la aguja y la
anastomosis vascular. La punción venosa siempre se hará en dirección
retrógrada (en el sentido del flujo venoso). La distancia entre de las dos
agujas, arterial y venosa, ha de ser la suficiente para evitar la
recirculación. Cuando se realice la técnica de unipunción, lo ideal es que
el sentido de la aguja siempre sea proximal (Sociedad Española de
Nefrología, 2004, p.57; Fernández, 2013, p.4).
Algunos profesionales en la práctica clínica optan por una posición
anatómica al momento de la canulación de la FAV, ya sea de forma
anterógrado (ubicándose en una posición anatómica a favor de la FAV) ó
de forma retrógrado (sin ubicarse ó movilizarse anatómicamente a favor
de la FAV)
Ubicación del bisel y ángulo de cánula: La punción de los AV ha
de realizarse con el bisel de la aguja hacia arriba, no obstante, algunos
profesionales en la práctica clínica ubican el bisel hacia abajo o
lateralizado.
La cánula de diálisis de fístula arterial-venosa está constituida por la
cánula propiamente dicha con un orificio lateral adicional (back-eye), una
manguera de conexión flexible, no colapsable, una aleta doble giratoria de
retención, un dispositivo de apriete colocado encima, y una caperuza de
cierre, estando la cánula recubierta con una base de soporte de silicona,
caracterizada porque el orificio dirigido radialmente dispuesto en el
margen de corte de la cánula, está configurado de forma ovalada y está
formado sobre el desarrollo de su extensión longitudinal que se dirige
hacia la punta de la cánula por una sección esencialmente en forma de
arco, dirigida perpendicularmente al eje de la cánula (Gómez, 1988).
31
Respecto al ángulo de la cánula, lo ideal es que de disponga en un
ángulo de 45°, sin embargo, algunos profesionales, al momento de la
punción, lo realizan en un ángulo de 0°, 15°o 90°.
Una vez introducido el bisel en la luz del vaso, se ha de girar hacia
abajo, para reducir el ángulo de punción y proceder a la completa
canalización. La posición del bisel hacia abajo facilita la punción en la
zona de acceso a la fístula y minimiza el sangrado post punción. En los
AV está totalmente contraindicada la utilización de las técnicas de punción
en zona específica y técnica del ojal, dado que favorecen la destrucción
del material protésico y aumentan el riesgo de aparición de
pseudoaneurismas (Sociedad Española de Nefrología, 2004, pp. 57-58,
Fernández, 2013, p.4).
Objetivo de la canulación: Es importante tener en cuenta al
momento de la canulación si el objetivo es: sobre el vaso sanguíneo, en
sentido lateral derecho del vaso sanguíneo o en sentido lateral izquierdo
del vaso sanguíneo.
Tracción de la piel: Se debe colocar un compresor o los dedos por
encima de la zona donde vamos a realizar la punción, ya sea: la tracción
de la piel en sentido opuesto a la canulación o en ambos sentidos a la vez
antes de canular.
Zona de canulación: Esto dependerá de la técnica a emplear:
Rota los puntos de canulación a lo largo del trayecto de la vena:
Zona empleada en la técnica de punción en escalera.
Rota puntos de canalización solo sobre un área concreta: Zona
empleada en la técnica del área de punción.
El mismo punto con el mismo ángulo: Zona empleada en la técnica
del ojal o buttonhole.
32
Forma de canulación: Puede darse de diversas maneras,
dependiendo de la experticia del profesional, como: golpe seco (de una
manera rápida), lento y continuo o lento con intervalos.
La técnica de punción de las fístulas, es uno de los factores que
determina la supervivencia de esta. El paciente sometido a un tratamiento
de hemodiálisis recibe por lo menos 6 punciones a la semana, lo que
significa que recibe 312 punciones anuales. Las punciones repetidas
pueden alterar la morfología y las características de los vasos sanguíneos
y además provocar ansiedad tanto al paciente como al personal sanitario
(Álvarez, 2016, p.29).
COMPLICACIONES:
Entre las principales complicaciones de la fistula arteriovenosa (FAV)
destacan: la estenosis, la trombosis y los aneurismas.
Estenosis: se trata de la reducción de la luz del vaso sanguíneo en
más del 50%; pudiendo ocurrir de forma temprana por manipulación
quirúrgica durante la creación de la fistula arteriovenosa (FAV), o
relacionada con estiramiento, torsión u otro tipo de traumatismo
intraoperatorio. Las manifestaciones clínicas serán bajo flujo de sangre si
se encuentra localizada en el lado arterial. Las estenosis localizadas en la
parte media suelen deberse a punciones inadecuadas, traumas o
después de una infección en el acceso, presentando un fuerte soplo y
thrill. Si la estenosis está localizada en el lado venoso presentará
presiones venosas elevadas utilizando aguja de 15G, pudiendo aparecer
después de una infección de la fistula arteriovenosa (FAV) o de la
formación de un hematoma (Cruz et al., 2016).
Trombosis: se refiere a la formación de un coágulo y es la principal
causa de pérdida de permeabilidad de la fistula arteriovenosa (FAV). La
hipotensión, infección o hipercoagulabilidad pueden causar trombosis,
además del uso de pinzas hemostáticas, o bien que el paciente se quede
33
dormido sobre el brazo de la fistula arteriovenosa (FAV), o la formación de
hematomas por extravasación (Cruz et al., 2016).
Aneurismas: Dilataciones anormales en el vaso sanguíneo mayor del
150% del diámetro de la fistula arteriovenosa (FAV) (Cruz et al., 2016).
BENEFICIOS DE LAS TÉCNICAS DE CANULACIÓN DE FÍSTULAS
ARTERIOVENOSAS:
A través de algunas investigaciones, se ha observado que las técnicas de
canulación de fístulas arteriovenosas ofrecen como beneficios: la mejoría
de la autoestima del paciente debido a la preservación de la estética
corporal; reducción del dolor durante el procedimiento; y la mayor
adherencia al tratamiento en razón de la seguridad y calidad
proporcionada por la técnica en cuestión, así como la prolongación de la
vida útil de la fístula arterio-venosa (Silva, Lírio y Lavoyer, 2015, pp.200-
201).
Muchos de los beneficios otorgados, se evidencian mediante la
observación, sin embargo hay uno en especial que requiere de la
percepción del paciente para su medición como es el nivel de dolor. Para
efectos del presente trabajo, se ha medido el dolor mediante la Escala
Visual Análoga, un instrumento que mide el nivel de dolor. Se presenta
como una línea recta horizontal de 10 cm. delimitada en sus extremos por
las siguientes denominaciones orientadas desde la izquierda "sin dolor",
hacia la derecha "el peor dolor imaginable". Se enseña al paciente que
marque una línea para indicar la intensidad del dolor en el momento de la
evaluación. La puntuación se mide desde el cero hasta la marca del
paciente (Alonso, 2012, p.6). Entre los niveles de dolor se encuentran: un
valor menor de 4 significa dolor leve, un valor entre 4 a 6 significa dolor
moderado y un valor superior a 6 significa dolor muy intenso o grave
(Clarett, 2012, p.8).
34
ROL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN LA TÉCNICA DE
CANULACIÓN PARA LA HEMODIÁLISIS:
A pesar de la dificultad sobre la definición del término, cuidar es la función
principal de la profesión de enfermería, la cual se refiere a la dedicación y
el comportamiento cauteloso a alguien o algo. Al hablar de cuidados
resulta impensable separar al individuo de su contexto más inmediato, la
familia, a la que Benner define como unidad básica, alguien significativo
para el otro que participa en el cuidado y bienestar de la persona
(Arreciado, Estorach y Ferrer, 2011, p.113).
En la práctica diaria, el profesional de enfermería tiene un rol
definido como sujeto cuidador, los cuidados varían dependiendo del tipo
de paciente y el actuar obedece a las diferentes situaciones que se
presenten, pero en general se realizan funciones que dan lugar a
acciones autónomas, ágiles, responsables, eficaces y eficientes que
caracterizan a un profesional de enfermería líder de un servicio (Carrillo,
García, Cárdenas, Díaz y Yabrudy, 2013, p.348).
Aunque una gran parte de los profesionales de enfermería cuidan a
la persona y la familia como un todo, hay situaciones críticas donde, para
este abordaje integral, se hace necesario una mayor experticia por parte
de la enfermera que atiende la situación (Arreciado et al., 2011, p.113).
El enfoque de Patricia Benner de principiante a experto es el de
una formación por competencias, las cuales se mostrarán en el quehacer
de enfermería o en el crecimiento personal y profesional. En el ámbito
clínico, el profesional de enfermería demuestra que tan competente es al
brindar un cuidado integral a la persona hospitalizada, pues ella se sentirá
satisfecha y su estadía en el hospital no se convertirá en una experiencia
desagradable. Se debe ser estricto en cuanto al conocimiento científico de
las intervenciones y su respectiva justificación, puesto que se enfrentan
situaciones que requieren del saber inmediato y que serán de vital
importancia manejarlas adecuadamente para mejorar la condición o el
estado de salud en que se encuentra el paciente; esto genera un estrés
35
que al ser controlado de manera asertiva permitirá llegar a la experticia de
la que habla Benner en cuanto a la práctica en enfermería. En el campo
asistencial se requiere de este profesional para que se desempeñe en
áreas específicas, puesto que reúne los conocimientos, habilidades y
actitudes determinadas para ese rol (Carrillo et al., 2013, pp.353-354).
El rol o la función que debe cumplir el profesional de enfermería se
inicia antes de la realización de la fístula, mediante el aporte de
información al paciente de la importancia que va a tener en su vida, la
técnica que se le va a implantar. Esta información debe ser clara, sencilla
y adaptada a sus características personales.
Dentro de los cuidados del paciente nefrológico hay que destacar
que ante la posibilidad que se precise una fístula arterio venosa, se deben
evitar punciones venosas para analíticas o venoclisis en los vasos de
ambos miembros superiores, sobre todo en la zona del antebrazo, ya que
estos trayectos venosos podrán ser necesarios para la realización de una
fístula. Si la técnica no es correcta, si existen multipunciones o se realizan
con poca asepsia, se habrá eliminado uno de los posibles sectores de
fístula. Por tanto, es importante la asepsia para cualquier abordaje
venoso, seguir una técnica correcta, usar las venas de la mano y no
abusar del número de análisis. Debe tenerse en cuenta que todos pueden
ser subsidiarios de tratamiento renal sustitutivo, por lo que es primordial
preservar el árbol vascular (Gándara, s.f., p.128).
De acuerdo a lo señalado, es importante que el profesional de
enfermería tenga la experticia en el campo para que puede realizar una
adecuada técnica de canulación en los pacientes sometidos a
hemodiálsis, pues de ello depende el progreso del tratamiento con los
menores efectos secundarios.
2.3. MARCO CONCEPTUAL O GLOSARIO
Técnica de canulación: Procedimiento que consiste en la introducción de
una cánula con el propósito de establecer un sistema de circulación
sanguínea.
36
Hemodiálisis: Tratamiento médico, con medios técnicos que sustituye
parcialmente las funciones del riñón sano (Instituto Nacional de Salud,
2007, p.1).
Fístula Arteriovenosa Interna: Se refiere a la unión entre una arteria y
una vena con el objetivo de tener un buen flujo sanguíneo que permita
administrar una diálisis de calidad (Gándara, s.f., p.1).
2.4. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS
Hipótesis general:
Las técnicas de canulación de fistula arterio venosa en hemodiálisis
aplicadas por enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal son la
punción en escalera y la del área de punción.
Hipótesis específicas:
La técnica de canulación de fistula arteriovenosa en hemodiálisis
más frecuente aplicada por enfermeras es la del área de punción.
La técnica de canulación de FAV en Hemodiálisis aplicada por
enfermeras es valorar la red vascular adecuadamente, determinar
la zona idónea de canulación, realizar la asepsia de la zona, ubicar
el bisel hacia arriba, que la enfermera opte por una posición
anterógrada al momento de canular, con un ángulo de 15°, sobre el
vaso sanguíneo, tracciona la piel en sentido opuesto a la
canulación y de manera lenta y continua.
El beneficio de la técnica de punción en escalera es la disminución
del dolor, de la técnica del área de punción es la mayor seguridad y
de la técnica Buttonhole es la preservación de la estética y el
bienestar de la zona de canulación.
37
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO:
Estudio observacional, de diseño descriptivo, transversal.
3.2. LUGAR DE ESTUDIO:
El presente estudio se realizó en el Centro Nacional de Salud Renal –
Essalud, ubicado en Coronel Zegarra 222 y 223 perteneciente al distrito
de Jesús María en el servicio de Hemodiálisis, que cuenta con cuatro
salas de tratamiento y cada sala atiende de 10 a 11 pacientes por turno
brindando 4 turnos en todo el día.
3.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO:
La población de estudio estuvo conformada por 43 enfermeras del Centro
Nacional de Salud Renal – EsSalud, que trabajan en el área asistencial.
3.4. UNIDAD DE ANÁLISIS:
Enfermera que labora en el servicio de Hemodiálisis del Centro Nacional
de Salud Renal.
38
3.5. MUESTRA Y MUESTREO:
Muestra: Por ser una población relativamente pequeña se optó por
trabajar con la totalidad de enfermeras, sin embargo, se tuvo en cuenta
que los participantes cumplan con los criterios de selección.
Muestreo: No probabilístico por conveniencia.
3.6. CRITERIOS DE SELECCIÓN:
3.6.1. Criterios de inclusión.
- Profesional de enfermería con permanencia mayor a 1 año de
experiencia laboral.
- Profesional de enfermería con participación voluntaria en la
investigación.
3.6.2. Criterios de exclusión
- Profesional de enfermería que no realicen atención directa al
paciente (Jefatura del Servicio de Enfermería, del área de
esterilización y área de capacitación diálisis peritoneal).
- Profesional de enfermería que trabaja en el área administrativa.
- Profesional de enfermería que esté de suplencia.
- Profesional de enfermería que esté de licencia o vacaciones
3.7. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE
DATOS.
La técnica que se utilizó fue la observación y el instrumento una lista de
chequeo para identificar las características y el tipo de técnica de
canulación aplicada por el profesional de enfermería, el mismo que fue
sometido a prueba de validez de contenido y constructo mediante el juicio
de expertos.
39
La lista de chequeo, elaborada por la autora consta de 3 partes:
- La primera parte corresponde a los datos generales del participante
como la edad y los años de experiencia laboral.
- La segunda parte consta de 11 ítems sobre las técnicas de
canulación de fístula arterio-venosa.
- La cuarta parte costa de 3 ítems sobre los beneficios según
técnicas de canulación de fístula arterio-venosa.
Validación del instrumento:
El instrumento fue sometido a prueba de validez de contenido mediante la
prueba de juicio de 7 expertos; esta lista de chequeo se desarrolló a
través de las variables que presenta esta investigación.
3.8. PROCEDIMIENTOS PARA EL ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN.
Posteriormente a la recolección de datos se realizó el procesamiento y
análisis de los datos, elaborando un libro de codificación y una tabla
matriz de tabulación almacenados en la hoja de cálculo Excel 2013,
teniendo en cuenta la ficha de recolección de datos, para ello se usó el
programa software SPSS versión 22.0, donde se analizaron las
frecuencias y posible relación entre variables usando la estadística
descriptiva. Así mismo, los resultados fueron presentados en tablas y/o
gráficos para su análisis e interpretación de datos considerando el marco
teórico.
40
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El procesamiento de la información en el paquete estadístico
SPSS arriba a los siguientes resultados, siendo analizados e
interpretados por la investigadora.
4.1. RESULTADOS
Tabla Nº 1: Características personales de las enfermeras del Centro
Nacional de Salud Renal de Lima en el año 2016.
Características personales de las enfermeras
Zona de Canulación Área de punción
Ojal o Buttonhole
Punción en escalera
N % N % N %
Edad
20 a 30 años 1 2,3% 0 0,0% 0 0,0% 31 a 40 años 8 18,6% 0 0,0% 0 0,0% 41 a 50 años 24 55,8% 0 0,0% 0 0,0% > de 50 años 10 23,3% 0 0,0% 0 0,0%
Años de Experiencia Laboral
De 1 a 5 años 9 20,9% 0 0,0% 0 0,0% De 5 a 10 años 11 25,6% 0 0,0% 0 0,0% De 10 a 15 años 9 20,9% 0 0,0% 0 0,0% > de 15 años 14 32,6% 0 0,0% 0 0,0%
Especialidad
No tiene especialidad 1 2,3% 0 0,0% 0 0,0% Especialidad no escolarizada 17 39,5% 0 0,0% 0 0,0%
Especialidad escolarizada 25 58,1% 0 0,0% 0 0,0%
Total 43 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
En la tabla N°1; se observa que las enfermeras del Centro Nacional de
Renal, el 55,8% (24) tiene edades entre 41 a 50 años y solo el 23,3% (10)
es mayor de 50 años. Asimismo el 32,6% (14) tiene más de 15 años de
experiencia laboral y el 20.9% (9) entre 1 a 5 años. Finalmente más del
50,0% cuenta con una especialidad escolarizada.
41
Tabla Nº 2: Características del paciente con fistula arteriovenosa atendido
en el Centro Nacional de Salud Renal de Lima en el año 2016.
Características del paciente con fistula arteriovenosa
Técnica de canulación
Área de punción Ojal o Buttonhole
Punción en
escalera N % N % N %
Edad del paciente
M ± DE (Mín. - Máx.) 48.5 ± 15.9 (22 - 82)
- -
Tiempo en Hemodiálisis (años)
M ± DE (Mín. - Máx.) 12.0 ± 7.4 (1.6 - 33)
- -
Edad de la FAV M ± DE (Mín. - Máx.) 8.9 ± 6.3 (1.6 - 27)
03 Descripción del abordaje de la fístula arterio venosa 66
04 Consentimiento informado 68
05 Instrumento 69
06 Validación del instrumento 70
63
ANEXO N°01: Matriz de consistencia PROBLEMA GENERAL OBJETIVOS GENERAL HIPOTESIS GENERAL VARIABLES INSTRUMENTOS
¿Cuáles son las técnicas de canulación de FAV en HD aplicadas por enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal de Lima en el año 2016?
Identificar las técnicas de canulación de FAV en HD aplicadas por enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal de Lima en el año 2016.
Las técnicas de canulación de fistula arterio venosa en hemodiálisis aplicada por enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal son la punción en escalera y la del área de punción.
Técnicas de canulación de fistula arterio venosa.
Técnica: observación a través de lista de chequeo.
Problemas Específicos Objetivos Específicos Hipótesis Especificas INDICADORES ¿Cuál es la técnica de canulación de FAV en HD más frecuente aplicadas por enfermeras?
Determinar la técnica de canulación de FAV en HD más frecuente aplicada por enfermeras.
La técnica de canulación de FAV en HD más frecuente aplicada por enfermeras es la punción en escalera.
Porcentaje de técnicas de punción en escalera. Porcentaje de técnicas del área de punción. Porcentaje de técnicas de ojal o Buttonhole.
¿En qué consisten las técnicas de canulación de FAV en HD aplicadas por enfermeras?
Describir las técnicas de canulación de FAV en HD aplicadas por enfermeras.
La técnica de canulación de F AV en Hemodiálisis aplicada por enfermeras es valorar la red vascular adecuadamente, determinar la zona idónea de canulación, realizar la asepsia de la zona, ubicar el bisel hacia arriba, que la enfermera opte por una posición anterógrada al momento de canular, con un ángulo de 15°, sobre el vaso sanguíneo, tracciona la piel en sentido opuesto a la canulación y de manera lenta y continua.
Valora la red vascular adecuadamente. Determina la zona idónea de canulación Asepsia de la zona. Ubicación del bisel. Posición del bisel en función al flujo sanguíneo. Ángulo de la cánula. Objetivo de canulación. Tracción de la piel en sentido opuesto a la
canulación. Tracción de la piel en ambos sentidos a la vez
antes de la canulación. Zona de canulación. Forma de canulación.
¿Cuáles son los beneficios de cada una de las técnicas de canulación de FAV en HD aplicadas por enfermeras?
Indicar el beneficio de cada una de las técnicas de canulación de FAV en HD aplicadas por enfermeras.
El beneficio de la técnica punción en escalera es la disminución del dolor, de la técnica del área de punción es la mayor seguridad y de la de Buttonhole es la preservación de la estética y el bienestar de la zona de canulación.
Sangrado durante la punción. Dolor según escala análoga del dolor. Canalización frustra.
Conjunto de procedimientos ejecutadas con pericia sobre una vena arterializada para obtener flujos de sangre.
Técnica invasiva aplicada sobre la FAV por el profesional de enfermería para la obtención de flujos sanguíneos con fines terapéuticos.
Tipos
a) La técnica de punción en escalera. En porcentaje
b) La técnica del área de punción. En porcentaje
c) La técnica de Ojal o Buttonhole. En porcentaje
Descripción.
Valora la red vascular adecuadamente.
Si = 1 No = 0
Determina la zona idónea de canulación. Si = 1 No = 0
Asepsia de la zona. Si = 1 No = 0
Ubicación del bisel. Hacia Arriba=1 Hacia abajo=2 Laterizado = 3
Posición anatómica de la enfermera al momento de la canulación.
Anterogrado = 1 Retrogrado = 2
Angulo de la cánula. 0° = 1, 15° = 2 45° = 3 90° = 4
Objetivo de punción. Sobre el vaso = 1 Lateral derecha = 2 Lateral izquierda = 3
Tracción de la piel en sentido opuesto a la canulación. Si = 1 No = 0
Tracción de la piel en ambos sentidos a la vez antes de la canulación.
Si = 1 No = 0
Zona de canulación. Rota puntos de canulación sobre un área concreta = 1 El mismo punto con el mismo ángulo = 2 Rota los puntos de canulación a lo largo de la vena = 3
Forma de canulación. Golpe seco = 1 Lento y continuo = 2 Lento con intervalos = 3
Beneficios
Sangrado durante la canulación. No = 1 Escaso = 2 Abundante = 3
Dolor medido según Escala del Dolor. De 0 a 10
Canulación frustra. Si = 1 No = 0
65
ANEXO N°03: DESCRIPCIÓN DEL ABORDAJE DE LA FÍSTULO
ARTERIO VENOSA
N° Paso Descripción de Acciones
1 Realice lavado de manos, colóquese el equipo de protección
personal para dar inicio a la atención.
2 Verifique la identidad del paciente en el dializador antes de
iniciar la atención (si toca el dializador, cambie de guantes)
3 Informe al paciente del procedimiento a realizar.
4 Realice la valoración inicial de enfermería, dé prioridad a la
identificación de riesgos reales y/o potenciales (sangrado,
traumatismos, intervenciones quirúrgicas, etc.)
5 Aplique la dosis de heparina al sistema extracorpóreo de
acuerdo a la prescripción médica.
Cargue la jeringa con solución salina y proceda al cebado de la
aguja-fístula (compruebe su permeabilidad).
Realice el control de la presión arterial.
6 Cambie de guantes, y evalúe la red vascular antes de
seleccionar las zonas de punción.
7 Realice antisepsia de la zona de punción con alcohol (puro o
yodado) aplicando la técnica de barrido circular (de adentro
hacia fuera).
8 Proceda al abordaje del acceso vascular. El orden dependerá
de la evaluación realizada en el punto 10.
Punción arterial (vena arterializada)
(en sentido distal contra el flujo sanguíneo)
Haga leve presión digital sobre el vaso sanguíneo y traccione
la piel suavemente hacia atrás.
Inserte la aguja fístula:
En FAV, con el bisel hacia arriba en un ángulo de 30º - 45º,
deslice la aguja y gire el bisel hacia abajo.
Verifique la permeabilidad mediante aspiración con jeringa.
Fije la aguja fístula a la piel, cubriendo el orificio de inserción.
66
Punción venosa:
En vena periférica
(en sentido proximal a favor del flujo sanguíneo):
Ligue suavemente y traccione la piel en sentido opuesto a la
punción para fijar la vena.
Inserte la aguja fístula en ángulo de 30º-45° en relación a la
piel.
Retire la ligadura y verifique la permeabilidad de la vena
aspirando con jeringa.
Fije la aguja fístula a la piel, cubriendo el orificio de inserción.
La fijación debe ser de forma que evite la salida espontánea o
accidental de la aguja fístula. De ser necesario inmovilice
(férula)
Siempre que ambas punciones se realicen en un mismo tramo
arterializado
67
ANEXO N°04: CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la firma de este documento doy mi consentimiento para
participar en la investigación titulada “Técnicas de canulación de FAV en
HD aplicadas por enfermeras del Centro Nacional de Salud Renal Lima _
2016”, siendo desarrollado por la Lic. Yesenia Alarcón Díaz, estudiante
de la Segunda especialidad de Enfermería en Nefrología.
Me han explicado con claridad los objetivos del estudio, también que me
ha comunicado que aplicara una lista de chequeo, relacionada con el
tema, netamente de enfermería que se aplicará al profesional de
Enfermería asistencial que labora en el Centro Nacional de Salud Renal
del distrito de Jesús María, el cual se aplicará al momento de iniciar cada
tratamiento de hemodiálisis con cada paciente, por otra parte me
explicaron que la información que se proporcione será estrictamente de
carácter confidencial para fines de la investigación .
Por lo anterior acepto voluntariamente participar en dicha investigación.
Jesús María, 2016
___________________ ____________________
Firma del Participante Firma del Investigador
68
ANEXO N°05: INSTRUMENTO
Fecha
a. a.
b. b. a.
c. c. b.
d. d. c.
Edad Años en HD Edad de la FAV
RI
1 0 a
1 Si No b
2 Si No c
3 Si No
a. o°
b. 15° a.
a. c. 45° b.
b. d. 90° c.
8
9
a.
b.
c.
a. a.
b. b.
c. c.
escala visual análoga de Eva
0 1 2 3 4
14
Lat. der. Del V. Sang.
Lat. izq. Del V. Sang.
Diez: M uy doloroso
Cero: Nada de dolor
NºDispone de la cánula y ubica el bisel
Tracciona la piel en sent ido opuesto a la canulación
Tracciona la piel en ambos sent idos a la vez antes de canular
Zona de canulación
5
Leve M edio Intenso
13
Realiza la asepsia de la zona de Canulación
6
Usa el ángulo de la cánula en:Posición anatómica de enfermera al
momento de la canulación
01
objet ivo de la canulación:
Retrógrado
Anterogrado
7 Sobre el v. sang.
Si No Canulación Frustra
1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNIVERSIDAD NACIONAL M AYOR DE SAN M ARCOSFACULTAD DE M EDICINA
UNIDAD DE POST GRADO - SECCION SEGUNDA ESPECIALIDADENFERM ERIA EN NEFROLOGIA
Paciente: _______________________________________
20 a 30
31 a 40
Sala
Turno
41 a 50
> 50
De 1a 5
De 5 a 10
De 10 a 15
> de 15
Exp LaboralEdad (años)
Licenciada (o): ________________________________
Especialidad
No
No escolar
Escolarizado
6Complicaciones (Especif icar)
1 2 3
5Buena
Característ icas de la FAV
Regular
LISTA D E C HEQU EO
Defic.
Ubicación de la de la FAV4
RCD RCI
Lateralizado
Hacia abajo
Hacia arriba
Ident if ica la zona idónea de Canulación
Valora la Red Vascular
DESCRIPCIÓN
4
BD
10
Rota puntos de canalización solo sobre un area correcta
El mismo punto con el mismo ángulo
Rota los puntos de canulación a lo largo del t rayecto de la vena
No
No Si
Si
11
Golpe seco
Lento y cont inuo
No
Lento con intervalos
Escaso
Abundante
12
Forma de Canulación Sangrado durante la Canulación
Lic. Yesenia Alarcón Díaz
69
ANEXO N°06: VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO
PRUEBA BINOMIAL – JUICIO DE EXPERTOS
N° CRITERIOS N° de Jueces
P 1 2 3 4 5 6 7
1 El instrumento propuesto responde al problema de investigación.
1 1 1 1 1 1 1 0.016
2
Las instrucciones son claras y orientan al desarrollo del instrumento.
1 1 1 0 1 1 0 0.453
3 Las preguntas o ítems permitirán lograr los objetivos del estudio.
1 1 1 1 1 1 1 0.016
4
Las preguntas o ítems responden a la operacionalización de las variables.
1 1 1 1 1 1 1 0.016
5 El número de preguntas o ítems es adecuado.
1 1 1 1 1 1 1 0.016
6
Las preguntas o ítems están redactados en forma clara y entendible para la población en estudio.