T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İKTİSAT ANABİLİM DALI AVRUPA BİRLİĞİNE GİRİŞ SÜRECİNDE TÜRKİYE’DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARININ DURUMU VE AVRUPA BİRLİĞİ’NDEKİ ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI İLE BİR KARŞILAŞTIRMA Özge ARIK YÜKSEK LİSANS TEZİ ADANA, 2010
151
Embed
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ ... · The social security system that supported health practices, is financial resources of countries in terms of electoral
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
İKTİSAT ANABİLİM DALI
AVRUPA BİRLİĞİNE GİRİŞ SÜRECİNDE TÜRKİYE’DE ÖZEL SAĞLIK
SİGORTALARININ DURUMU VE AVRUPA BİRLİĞİ’NDEKİ ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI İLE BİR KARŞILAŞTIRMA
Özge ARIK
YÜKSEK LİSANS TEZİ
ADANA, 2010
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ
İKTİSAT ANABİLİM DALI
AVRUPA BİRLİĞİNE GİRİŞ SÜRECİNDE TÜRKİYE’DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARININ DURUMU VE AVRUPA BİRLİĞİ’NDEKİ ÖZEL SAĞLIK
SİGORTASI UYGULAMALARI İLE BİR KARŞILAŞTIRMA
Özge ARIK
Danışman: Yrd. Doç. Dr. Yelda TEKGÜL
YÜKSEK LİSANS TEZİ
ADANA,2010
Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğüne,
Bu çalışma, jürimiz tarafından İKTİSAT Anabilim Dalında YÜKSEK
LİSANS TEZİ olarak kabul edilmiştir.
Başkan: Yrd. Doç.Dr. Yelda TEKGÜL
(Danışman)
Üye: Prof.Dr. H.Mahir FİSUNOĞLU
Üye:Yrd.Doç.Dr. İsmail GÜNEŞ
ONAY
Yukarıdaki imzaların, adı geçen öğretim elemanlarına ait olduklarını onaylarım.
......./....../.......
Prof. Dr. Azmi YALÇIN
Enstitü Müdürü
Not:Bu tezde kullanılan özgün ve başka kaynaktan yapılan bildirişlerin, çizelge,
şekil ve fotoğrafların kaynak gösterilmeden kullanımı, 5846 Sayılı Fikir ve Sanat
Eserleri Kanunu’ndaki hükümlere tabidir.
i
ÖZET
AVRUPA BİRLİĞİNE GİRİŞ SÜRECİNDE TÜRKİYE’DE ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARININ DURUMU VE AVRUPA BİRLİĞİ’NDEKİ ÖZEL SAĞLIK
SİGORTASI UYGULAMALARI İLE BİR KARŞILAŞTIRMA
Özge ARIK
Yüksek Lisans Tezi, İktisat Anabilim Dalı Danışman: Yrd. Doç. Dr. Yelda TEKGÜL
Ocak 2010, 135 sayfa
Dünyada, ekonominin en önemli ajanı olan “birey” e verilen değerin ne
derece üst seviyede tutulduğu ülkeler arasındaki sosyo-ekonomik gösterge
farklılıkları ile ölçülmektedir. Sağlık kavramı, hizmet arz ve talebinden,
finansman araçlarına, ilaç endüstrisinden, sağlık politikalarına kadar son yıllarda
en güncel konular içerisinde ilk sıralara oturmuş durumdadır. Sosyal güvenlik
sistemleriyle de desteklenen sağlık uygulamaları , ülkelerin finansman
kaynakları seçimleri bakımından tartışmalara konu olmaktadır. Bu nedenle son
yıllarda kamu ve özel sağlık sigortalarının önemi hızla artmakta ve bu durum
ekonomik büyümede ve gelişmede sağlık alanına yapılan yatırımların üstlendiği
rolün yeniden ele alınmasına zemin oluşturmaktadır.
Bu yüksek lisans tezinde, sağlık sigortaları temel kavramları ile ilgili genel
bilgiler verilmiş, sağlık sigortalarının ekonomideki yeri, tarihsel gelişimi, beşeri
sermaye ve ekonomik büyüme üzerindeki etkisi incelenmiştir. Türkiye’de
mevcut sağlık sigorta sistemleri geçmişten günümüze kadar olan süreçte
uygulamalarıyla analiz edilmiş, Avrupa Birliği’ne hazırlık sürecinde beklenen ve
gerçekleştirilen yapısal değişiklikler, “Sağlıkta Dönüşüm Projesi” ile birlikte
değerlendirilmiştir. Avrupa Birliği sağlık sigorta uygulamaları ile Türkiye
arasında, uygulama biçimleri bakımından karşılaştırma yapılmıştır.
Yapılan değerlendirmede, Türkiye’deki sağlık sigorta sisteminin mevcut
aksaklıklarını aşabilmesi için “karma model” olarak adlandırdığımız kamu
tarafından temel sağlık sigorta teminatlarının finanse edildiği ve özel sağlık
ii
sigorta şirketleri tarafından tamamlayıcı teminatların finanse edildiği sistemin
uygulanmasının daha etkin olacağı sonucuna ulaşılmıştır.
Bu çerçevede, Türkiye’deki sağlık sigortacılığının sorunlarının tespiti,
nedenleri ve bu sorunlara yönelik çözüm önerileriyle çalışma
sonuçlandırılmıştır. Anahtar Kelimeler: Sigorta, Sigorta Sektörü, Sağlık Sigortası, Özel Sağlık
Sigortası, Sağlık politikaları, Avrupa Birliği,Türkiye
iii
ABSTRACT
EUROPEAN UNION ACCESSION PROCESS TO THE PRIVATE HEALTH INSURANCE STATUS OF THE TURKEY AND THE EUROPEAN UNION
PRACTICES IN THE PRIVATE HEALTH INSURANCE, A COMPARISON WITH
Özge ARIK
M.A. Thesis, Deparment of Economics Supervisor:Asst. Prof. Dr. Yelda TEKGUL
Jan 2010, 135 pages
In the worlds economic structure, the most important agent to individuals,
whıch the value given the extent of upper level was kept, between countries
socio-economic indicators was measured with. The economic of health is
effected with the concept of services demand and supply ,financial tools from
the pharmaceutial industry , health policy and the most current issues in the first
order within economic structure on last years. The social security system that
supported health practices, is financial resources of countries in terms of
electoral issues in discussions. Last years, therefore the public and private
health insurance, the importance of rapid increases, and this economic growth
and development in the field of health investments in the role of re-ground to be
addressed constituted.
In this thesis, health insurance and general information about the basic
concept has been granted, heath insurances in the economy of the place, its
historical development, its impact on human capital investment and economic
growth were examined. Available health insurance system from the past Turkey
to the present day practices in the process have been analyzed, The Europen
Union expected and realized what the preparation process of structural change
was assesmented with “Health Transformation Project” and health insurance
applications. The
Europen Union between Turkey and the application forms have been made in
terms of comparison.
iv
Evaluating the health insurance in Turkey, can overcome disruptions
systems “mixed model” as by the public as the basic guarantee of health
insurance and other component health service is financed by insurance
companies of collateral to finance implement of the system will be more
attached to the conclusion was reached.
In thıs framework, in Turkey’s health insurance problems of detection,
causes and solutions for working with these issues has been finalized.
Keywords: Insurance, Insurance Industry, Health Insurance, Private Health
Insurance, Public Health Policy, The European Union, Turkey.
v
TEŞEKKÜR
Çalışmamın hazırlanması aşamasında değerli bilgilerini benimle
paylaşan tez danışmanım Sn.Yrd. Doç. Dr. Yelda Tekgül’ e, değerli hocalarım
Sn.Prof.Dr.H.Mahir Fisunoğlu’na ve Sn.Yrd.Doç Dr. İsmail Güneş’e,
Çalışmanın yürütülmesi aşamasında gereken ilgi ve kolaylığı gösteren,
mensubu olmakla gurur duyduğum Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi Güney
Anadolu Bölge Müdürlüğü’nün değerli yöneticileri; Bölge Müdürüm Sayın Nilgün
Ökten’e ve Birim Müdürüm Sayın F.Murat Büyüksarı’ya,
Sosyal Bilimler Enstitüsünün değerli çalışanlarına,
Canım aileme…
En umutsuz anlarımda, destekleri ile yeniden çalışma azmi bulduğum
Biricik Eşim Necati Arık’a,
Manevi desteklerini esirgemeyen Sevgili Kardeşlerim Gözde Canan’a ve
Emre Canan’a,
Varlıklarıyla ve yaptıklarıyla gurur duyduğum, Sevgili Annem Fatma
Canan’a ve Sevgili Babam Emin Canan’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
1.3.2. Kamu Ve Özel Sigorta Aracılığı İle Toplanan Primlerle Finansman.25
1.3.3. Hizmeti Kullananların Direkt Ödemeleri Doğrudan Finansman........26
1.4. Sosyal Güvenlik Kavramı Ve Sistemleri......................................................27
1.5. Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılması.........................................................31 1.5.1. Gelişme Süreci..................................................................................32
1.5.1.1. Karl Evang............................................................................32
1.5.1.2. Fulcher Ve Simanis...............................................................33
1.5.1.2.1.Ulusal Sağlık Hizmeti Olan Ülkeler .......................33
1.5.1.2.2.Ulusal Sağlık Sigortası Olan Ülkeler (Sosyal Sağlık
Sistemi) …………………………………..…………..33
vii
1.5.1.2.3.Pazar Ekonomisi Ülkeleri.......................................34
1.5.1.3. Vincent Navarro ....................................................................36
de, refahın insanlar için olduğunu ve dolayısıyla da insanın kendisinin refah
kaynağı olarak gösterilmesinin doğru olmayacağını düşünmesi nedeniyle,
5
beşeri sermayeye karşı çıkmışlardır.”(Karagül,2003,81). Daha sonraları
Denison, Schultz ve Becker gibi iktisatçıların, beşeri sermaye kavramının
önemini açığa çıkaran çalışmaları ile beşeri sermaye kavramının bugünkü
temelleri atılmaya başlanmıştır.
Beşeri sermaye kavramı, teorik altyapısı itibariyle son yıllarda ekonomi
teorileri içinde önemli yer tutmaktadır. Çünkü beşeri sermayenin ekonomik
büyümeyi hızlandırması, ekonomik kalkınmaya neden olmaktadır. Neoklasik
yaklaşımla adından bahsedilmeye başlanılan beşeri sermaye, içsel büyüme
teorisi ile ekonomik büyüme alanındaki varlığını pekiştirmiş ve birçok
araştırmaya konu olmuştur. Beşeri sermayenin ülkeler arasında karşılaştırılabilir
olması için ölçülebilir olması da gerekmektedir.1Beşeri sermayenin niceliksel
yönünün yanı sıra, niteliksel yönü de önem kazanmıştır. Sağlık ile ilgili veriler;
beşeri sermayenin etkinliğini, gelişmişliğini ve ülkenin beşeri sermaye düzeyini
yansıtmaktadır. Beşeri sermayenin ekonomik büyüme ile olan bağlantısını da
bu şekilde açıklamak mümkün olacaktır.
Beşeri sermaye kavramı pek çok biçimde tanımlanabilir. Ekonomi
literatüründe her akım ya da her araştırmacı, kendi doğrularını uygun bilimsel
çerçeveye oturtabildiği sürece, kendi görüşünü yansıtan tanımını yapmakta
özgür kalacaktır. Farklı görüşleri yansıtan tanımlara birkaç örnek verecek
olursak: “ Üretime katılan kişinin sahip olduğu ve genel anlamda insanın
niteliğini vurgulayan bilgi, beceri, tecrübe ve dinamizm gibi pozitif değerler
beşeri sermaye olarak kabul edilmektedir.”(Karagül,2003,81). Bir diğeri; ”Beşeri
sermaye kavramı, iktisadi faaliyetlerle ilgili olarak bireylerde oluşan bilgi, beceri
ve diğer nitelikleri kapsamaktadır.”(Yumuşak,2000,82). Bir başka görüş;” Kişinin
sahip olduğu bilgi, beceri ve tecrübesinin üretime yansımasıdır.”
şeklindedir(Taban,2004,3).
Beşeri sermaye tanımlarının tamamında yer alan ana kavram; üretim
faktörü olarak emeğin niteliğidir. Beşeri sermayenin ana kaynağı insan
olduğundan, niteliği ile kastedilen de, bir toplumu oluşturan bireylerin sahip
1 Beşeri sermayenin bir indeks olarak hesaplanabilir olması karşılaştırmalar bakımından önem arz eder. Fakat teorilerde beşeri sermaye kavramının niceliksel yönünden ziyade niteliksel yönü üzerinde durulmaktadır. Türkiye’nin emek faktörünün, AB ülkelerine kıyasla, miktar bakımından fazla olduğu açık biçimde ortadadır. Bunun yanı sıra eğitim ve sağlık verileriyle kıyaslanmaya çalışılan beşeri sermaye oranının Türkiye için ölçülebilmesi AB giriş sürecinde önem taşımaktadır. Açıklamalar göstermektedir ki beşeri sermaye kavramı, eğitim düzeyi, sağlık şartları ve hayat standardını temsi eden bazı verilerle ölçülmektedir.(Dura,2005,14,15)
6
oldukları eğitim seviyesi ve sağlık düzeyleridir. Ekonomik gelişmişlik düzeyi
ifade edilirken; sadece ekonomik göstergelerin olumlu olması değil; eğitim ve
sağlık düzeylerinin yükselmesi, verimlilik artışı, teknolojik gelişme ve yaratıcılık
alanında daha büyük adımlar atabilmeyi de kapsamaktadır. Son yıllarda yapılan
çalışmalarda, ekonomik büyüme niteliksel yönü ile açıklanmaya çalışılarak
beşeri sermaye, teknoloji, AR-GE faaliyetleri ve toplumda bireylerin tümünün
ortak sinerjisi ile oluşacak sosyal sermaye ekonomik büyümenin dinamikleri
olarak kabul edilmektedir. İçsel büyüme teorileri tam bu noktada devreye
girmektedir2(Ercan,2000,130).
İçsel büyüme modelleri, 1980’lerde ekonomik büyüme kavramının
gündeme gelmesiyle ortaya çıkan bir hareket olmuştur. ”P.M.Romer, R.E.Lucas,
gibi ekonomistlerin çalışmalarıyla; fiziksel ve beşeri sermaye, Ar-Ge faktörü,
dışsallıklar ve aksak rekabet konularını gündeme almıştır.”(Ateş,2001,1).İçsel
büyüme teorileri; ekonomik sistemlerin kendi içindeki dinamiklerinin birbiri ile
etkileşimi sonucu ekonomik büyüme sağlanacağını savunur. Bir başka deyişle
Neoklasik teoride yer alan teknoloji ve beşeri sermayenin dışsal olması yerine;
özellikle beşeri sermaye kavramı içselleştirilerek ekonomik büyümeye yeni bir
bakış açısı kazandırılmıştır.
İçsel büyüme teorilerinde ekonomik büyümeye neden olan dinamiklerin,
ekonominin kendi iç güçlerinden kaynaklandığı savunulur. İçsel büyüme
teorilerinin çok fazla görüş ile çevrelenmesine karşın, ekonomik büyümenin ana
dinamiklerini üç ana başlık altında toplayarak, içsel büyümeye destek verenleri
bu alanlara yerleştirebiliriz (Ercan,2000,131).
Bu ana gruplardan birincisi; beşeri sermayeyi ekonomik büyümenin temel
dinamiği kabul eden görüştür. Bu yaklaşıma göre; sağlık sistemlerinin ve
politikalarının yönlendirilmesinde, önemli bir etken olan doğurganlık oranı, içsel
2 Solow’un 1956 yılındaki çalışmasına dayanan Neo klasik büyüme teorileri işgücünün niteliksel yönünün ekonomik büyümeye katkı sağladığının özümsenmeye başladığı ilk yaklaşımdır. Solow modelinde; kapalı bir ekonomi, rekabetçi piyasalar, rasyonel davranan bireyler, üretim faktörleri sermaye ve işgücünün her biri için ölçeğe göre azalan getiriyi üretim fonksiyonu için sabit getiriyi öngören bir üretim teknolojisi oluşturmuştur. Teknolojik değişim ve beşeri sermaye değişimleri modelde dışsal olarak ele alınarak ekonomik büyümeye etkileri incelenmiştir. Modelin artık terimi olarak teknolojik gelişme ve üretkenlik artışının gerçekleşen büyümenin en az %50’sini tek başına açıkladığı, diğer %50’lik katkının sermaye ve işgücündeki artıştan kaynaklandığı sonucuna varmıştır. Bu da beşeri sermaye kavramının daha sistematik olarak incelenmesi gereğini doğurmuştur.(Ercan,2000,130)
7
olarak belirlenen bir ekonomik karardır ve beşeri sermaye stokunun artması
buna bağlıdır. Bir ülkede kadınların çocuk yetiştirmek için harcayacağı zamanın
alternatif maliyeti, o ülkenin nüfus artış hızını etkiler. ”Beşeri sermaye açısından
zengin ülkelerde insana yapılan yatırımın getirisi, çok sayıda çocuk sahibi
olmanın getirisinden fazla olurken, beşeri sermaye açısından göreli fakir
ülkelerde durum tam tersi olmaktadır.”(Ercan,2000,131). Bir diğer ifadeyle;
beşeri sermaye kavramının önemsendiği ülkelerde, sağlık alanındaki veriler
incelendiğinde doğurganlık oranı düşüktür ve genel itibariyle daha az sayıda
fertlerden oluşan küçük aileler toplumu oluşturmaktadır. Çünkü ebeveynlerin
çok çocuk sahibi olmak yerine, sosyal yaşamda harekete geçirebilecekleri
düzeyde eğitim ve beceri potansiyeline sahip olmaları ve gelecek nesillerine de
en az kendilerine yansıtılan kadar beşeri birikim aktarma çabaları, bireyleri
farkında olmadan da olsa bu seçime itmektedir. Beşeri sermaye yatırımını
önemseyen ülkeler için ekonomik büyümenin itici güçlerinden bir tanesi
özümsenmiş demektir. Bu durum sonuçta, eğitim ve sağlık politikaları ile
bütünleşmektedir. Bu çerçevede; beşeri sermayenin gelişimi için ana
etkenlerden olan sağlık kavramının, hükümetlerin ekonomik ve sosyal
politikalarında ne ölçüde yer aldığı ve önemi, ekonomik büyümenin
sürdürülebilir olması için, hangi noktalarda olması gerektiği üzerinde
durulacaktır. Diğer taraftan ülkemizin önemli gündem maddelerinden bir tanesi
olan Avrupa Birliği’ne giriş sürecinde, Avrupa ülkelerinde uygulanan sağlık
sigortacılığı sistemlerinin Türkiye’ye uygunluğu tartışılarak Türkiye için etkin
sağlık sigorta sistemleri önerileri sunulmaya çalışılacaktır.
1.1.1.Sağlık Hizmet Talebi ve Sağlık Harcamaları Kavramları
ne derece etkin olacağı, geçmiş yıllarda getirdiği başarılarla orantılıdır. Güran
ve Cingi (2002,56–89) tarafından bu konuda yapılan çalışmalarından alınan
aşağıdaki tablo kamunun müdahalesinin niceliksel olarak da ölçülebileceğini ve
değerlendirmelerin bu şekilde yapılabileceğini göstermektedir.
8
Tablo 1. Devletin Ekonomik Müdahalelerinin Etkinliğini Ölçmeye Yönelik
Uygulamanın Girdi ve Çıktıları GİRDİLER ÇIKTILAR ÇIKTIYI TEMSİL EDEN
GÖSTERGELER
Merkezi Hükümet
harcamaları/
GSYİH
Ekonomik
Düzenleme
Derecesi
Tahsis İşlevinin
Başarı Düzeyi
Sağlık Hizmetleri
12 Yaş altı çocuklarda karma
aşı
12 Yaş altı çocuklarda kızamık aşısı
Ortalama Ömür
Eğitim Hizmetleri
Yetişkinlerde
okuma yazma
oranı
Toplam
okullulaşma oranı
Altyapı
Hizmetleri
Kişi Başına Kwh
elektrik tüketimi
Asfalt yol aranı
1000 kişiye düşen
telefon hattı sayısı
İstikrar İşlevinin
Başarı Düzeyi
İstikrarsızlık
Endeksi
Enflasyon Endeksi
İşsizlik Endeksi
Büyüme İşlevinin
Başarı Düzeyi
Kişi Başına Gelir Kişi başına GSYİH
Gelir Dağılımı
İşlevinin Başarı
Düzeyi
(1- Q) Gini Katsayısı (Q)
Kaynak: Guran,Cingi;2002,71
Bu tabloda kullanılan yol izlenerek, ülkelerde kamu etkinliği ile ekonomik
büyümede ne oranda başarı sağlandığı hesaplanmıştır.3Bu çalışmada
3 Yapılan çalışmada çıkarılan bazı sonuçlara değinecek olursak; kamu müdahalelerinin başarılı olup olmamasının devletin niteliği ya da benimsediği siyasi görüşe bağlı olmadığı ama genelde küçük ve daha liberal devletlerin daha etkin olduğu ya da müdahale araçlarını daha verimli kullandığı ortaya çıkmaktadır. Bir diğer sonuç kamunun düzenleme aracının harcama aracından daha önemli olmasıdır. Devletin yapmış olduğu düzenlemeler ekonomik faaliyetin hızını ve büyüklüğünü belirlemektedir. Bir diğer dikkat çekici nokta yüksek gelirli ülkelerin müdahale araçlarını daha verimli kullandığıdır. Sayısal analizler yapılarak ülke karşılaştırmaları
9
yukarıdaki tablo ile ilgili olan ana tema; beşeri sermaye, ekonomik büyüme ve
sağlık harcamaları üçlüsünün nasıl bir araya geldiğidir. Çalışmanın ilerleyen
bölümlerinde, sağlık harcamalarının ekonomik büyümeye nasıl yansıdığı ve
etkin sağlık sigortacılığı sistemlerinin, sağlık alanında ne tür yansımalar yarattığı
daha net biçimde açıklanacaktır.
“İçsel büyüme modellerinde, Neo klasik büyüme modelinin dışladığı
devlet, bizzat kendisi AR-GE faaliyeti yaparak, eğitim-öğretim hizmeti sunarak
yeniliğe yönelik özel girişimi, yabancı yatırımı ve üniversite sanayi işbirliğini
teşvik ederek, patent ve mülkiyet haklarını koruyarak yeniden önem
kazanmıştır.”(Demir,2002,12). Sonrasında da, ekonomi literatüründe beşeri
sermaye ile kamu harcamalarında, AR-GE ve sağlık hizmetleri için ayrılan
paylar ekonomik büyümeden bağımsız kılınamamıştır.
Kamunun müdahaleciliğinin ekonomik büyümeye bir diğer etkisi de gelir
dağılımı yolu ile olmaktadır. Gelir dağlımı, ekonomik bir amaç olmanın yanı
sıra, sosyal boyutu da olan bir kavramdır. O halde ekonomik büyümeye etkisi
de, sosyal yapılanma aracılığıyla olacaktır. Gelir dağılımını etkileyen önemli
unsurlardan olan eğitim ve sağlık hizmetleri, aynı zamanda beşeri sermaye
yatırımları olarak adlandırılmaktadır. Bir diğer ifade ile “Beşeri sermaye
yatırımlarının gelir dağılımını etkilemesi, meslek seçimi, mesleki statünün
belirlenmesi ve ebeveynlerin eğitim seviyelerinin çocuklarının alacağı eğitimde
etkin olmasıyla ortaya çıkmaktadır.” (Yumuşak,2000,83). Bir toplumu oluşturan
bireylerin demografik dağılımı, beşeri sermayeyi etkileyecek ve bu da sonuçta
beşeri sermaye yatırımları aracılığı ile gelir dağılımına yansıyacaktır. Beşeri
sermaye yatırımları olarak adlandırılan eğitim ve sağlık harcamaları bir ülkenin
sosyal birikimine katkı sağlamaktadır. Sağlık sigortacılığının ülke için önemi de
bu noktada ortaya çıkmaktadır. Uygulanan sağlık sigorta sistemi ya da
benimsenen sağlık politikası, ülkenin geleceğinin belirleyecek en önemli etken
olan, beşeri sermayeyi direk etkileyecektir(Yumuşak,2000,83).
Klasik iktisat teorilerinde; belirtilen üretim faktörleri, bireylerin kişisel
gelişimlerini ve verimlilik artışında ortaya çıkan değişimlerin üretime
yansımasını çok fazla önemsememişlerdir. Modern ekonomik büyüme teorileri
ile birlikte ekonomi, matematik, siyaset ve sosyoloji alanlarının iç içe çalışması
yapıldığında AB üye ülkelerinde etkinlik skoru %100 iken Türkiye için bu oran %81,15 olarak hesaplanmıştır. (Güran, Cingi,2002,s.79–86).
10
ve karşılıklı bilgi alışverişi sonucu çok farklı tanımlar ortaya çıkmıştır; sosyal
sermaye kavramı da bunlardan bir tanesidir(Karagül,2003,82). Sermaye kavramının, ekonomi literatürüne girişi ile ilk önce anlatılmaya
çalışılan, fiziksel sermaye idi. Üretimin gerçekleşmesi için gerekli olan emek,
sermaye ve doğal kaynaklar karması klasik dönemin ana konusunu
oluşturuyordu. Fiziksel sermaye ile kastedilen; üretim için gerekli olan emek ile
birleştirilerek çıktı yaratan üretim faktörü ya da başka bir ifade ile donanım idi.
Fiziksel sermayeye yatırım yapmak demek; bugün için 1 günde 100 birim çıktı
üretimi varsa teknik donanımın arttırılarak uzun dönemde çıktı miktarının 150
birime çıkartılması demekti. Beşeri sermaye kavramı, ekonomik teorilerde yerini
almaya başlayınca “sermaye” sözcüğünün her iki tanımda da yer alması ister
istemez karşılaştırılmalarına neden olmuştur. Diğer taraftan fiziki ve beşeri
ülkelere göre değişik büyüklüklerde olabilen sağlık programları
örgütlenir. Programların oluşturulması devletin görevi olup, başlıca
sorumluluklar ve programlar şöylece sıralanabilir:
44
ü Sağlık Bakanlığı koruyucu hizmetler, tedavi hizmetleri, eğitim, diğer
büyük fonksiyonlar (çevre sağlığı, eczacılığın düzenlenmesi, akıl ve
ruh sağlığı, kronik hastalıklar gibi), kurmay fonksiyonlar (finansman,
personel, bütçe, planlama, ulusal- uluslar arası ilişkiler), yerel sağlık
hizmetleriyle ilişkiler gibi.
ü Sağlık fonksiyonları olan diğer devlet kuruluşları: Sosyal güvenlik
programları, sağlık sigortası, iş sağlığı ve güvenliği, Eğitim Bakanlığı,
çevre kuruluşları, Tarım Bakanlığı, Çalışma Bakanlığı, İçişleri
Bakanlığı, Ticaret Bakanlığı, sosyal refah, ulaştırma ve toplum / kamu
hizmetleri, Adalet Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, milli planlama örgütü
gibi.
ü Gönüllü Organlar: Hastalığa özel gönüllü kuruluşlar, kişi tipine özel
kuruluşlar (çocuk, kadın, yaşlı vb. ), diğer özel sağlık fonksiyonları için
kuruluşlar (acil servisler, Kızılhaç, Kızılay, aile planlaması, ambulans,
kronik hastalıklar gibi), profesyonel sağlık dernekleri (meslek örgütleri),
dini örgütler, yardım fonları, genel amaçlı sosyal organizasyonlar
(kadınlar, işçiler vb.) gibi.
ü Müteşebbisler / İşverenler: Şehirli müteşebbisler (fabrika vb. sahipleri),
kırsal alan müteşebbisleri (tarım vb. işletme sahipleri) gibi.
ü Özel Nitelikli Pazar: Geleneksel şifacılar, özel sigortalar, tabip ve diş
tabipleri, işveren destekli sağlık bakımı, eczacılar ve ilaç satış yerleri,
özel hastaneler gibi.
c) Ekonomik destek: Kaynaklardan elde edilen ekonomik destek, sağlık
kaynaklarının yapılandırılması ve ihtiyaç duyulan hizmetlerin temin
edilmesi için kullanılır. Başlıca kaynaklar şunlardır; kişiler ve aileler,
genel vergi gelirleri, sosyal güvenlik, gönüllü sigorta, işveren, mahalli
idareler, hayır ve bağışlar, dış / yabancı yardım gibi.
d) Yönetim (İdari Usuller): Kamu ve özel çeşitli program örgütlerinin her
ikisi de en verimli hizmetleri sunabilmeleri için yönetime ihtiyaç
duyarlar. Dört madde halinde sıralanmaktadır:
ü Planlama / sağlık planlaması,
ü Yürütme / Yöneltme: Büyük veya küçük bir sağlık programı, şu
süreçleri içerir; kaynakların düzenlenmesi, kadrolama ve bütçeleme,
performans sağlanması, problemlerin çözümlenmesi, ikmal ve
45
cihazlanmanın düzenlenmesi, hukuki düzenleme, kayıt ve raporlama,
koordinasyon, değerlendirme.
ü Düzenleme: Çevresel şartlar, eczacılık, sağlık personeli ve yapıları,
toplumun korunması, kişisel sağlık hizmetleri, kişilerin korunması
gibi.
ü Mevzuat: Kaynak temininin düzenlenmesi, programlara izin verme,
sağlık bakımının sosyal finansmanı, kalite gözetimi, zararlı
davranışların önlenmesi, kişisel hakların korunması gibi
e) Hizmet Sunumu: Halkın tümüne veya hastalar, sağlamlar, çocuklar
gibi çeşitli toplum gruplarına yönelik hizmetlerin sunumudur.
ü Birincil sağlık hizmetleri: Koruyucu hizmetler, tedavi hizmetleri
ü İkincil sağlık hizmetleri: İhtisaslaşmış seyyar sağlık hizmetleri, genel
hastane bakımı, tıbbi olmayan ihtisaslaşmış hizmetler, genel uzun
süreli bakım, hizmetlerin yerelleştirilmesi, kullanım denetimi gibi.
ü Üçüncül sağlık hizmetleri (karmaşık ve çok yüksek maliyetli): CT,
MR, ileri teknoloji, özürlülerin rehabilitasyonu, spinalkord incinmeleri,
ihtisas kuruluşları gibi.
ü Özellikli sağlık hizmetleri: subaylar ve aileleri, erken doğumlar, ana
ve çocuk, sanayi çalışanları, kırsal nüfus, engelliler için programlar,
kronik hastalıklar, bulaşıcı hastalıklar gibi.
ü Sağlık sistemi dinamikleri; Romer’e göre bir ulusal sağlık sisteminde
sağlık hizmeti sağlayıcıları (hizmet verenler) ve hizmet alanlar
(ödeme) arasında arz ve talep ilişkisi bulunmaktadır.
1.5.2.5.1993 Yılındaki Roemer Önerisi
Roemer yukarıda, 1993 yılında; “National Health Systems Throughout
the World” adlı makalesinde, 1991 yılındaki değerlendirmesini
tekrarlamıştır(Sargutan,2005,100).
1.5.3. Sonraki Çalışmalar
Roemer’in sağlık sigortaları konusunda yaptığı çalışmalar ve sağlık
sigortalarının, önemli bir etkin politika aracı olması nedeniyle, bu alana olan ilgi
artmıştır. Aynı zamanda, tüm dünyada gözlenen sağlık sistemlerinde reform
46
hareketlerinin de kattığı ivmeyle, karşılaştırmalı sağlık sistemlerini konu alan
pek çok çalışma ve yayın yapılmaya devam etmiştir(Sargutan,2005,102). Sınıflandırma yapan kuruluşların ve araştırmacıların sınıflandırma biçimlerini
sıralayacak olursak (Sargutan,2005,104);
ü Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması; OECD'ye üye ülkelerde 3 modelin
yaygın bulunduğu belirtilmekte ve bunlar şu şekilde sınıflandırılmaktadır;
kapsayıcı, kamu kontratlı ve kamu geri ödemeli
ü Dünya Bankası sınıflandırması; coğrafi bölge esaslı, kişi başına milli
gelire göre,sosyoekonomik yapıya göre,mali kaynağa göre,harcama
yerine göre olmak üzere çeşitli kriterlere göre farklı sınıflandırmalar
yapmıştır.
ü Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü; sağlığın finansmanı
ü Ray H. Elling,1994; ülkelerin ekonomik, sosyal ve siyasal yapılarını esas
alan gruplandırma
ü Marie L. Lassey, William R. Lassey, Martin J. Jinks, 1997; gelişmiş
endüstri ülkeleri, eski komünist ülkeler, gelişen ve modernleşen ülkeler
sınıflandırması
ü Khi V. Thai, Edward T. Wimberley, Sharon M. McManus, 2002; Eski
Sovyet Bloğu Ülkeleri, Kuzey Ve Orta Amerika, Kuzey, Orta Ve Doğu
Avrupa, Akdeniz’e Kıyı ülkeler, Pasifik Çevresi devletler sınıflandırması
ü Bülent Kılıç ve Çiğdem Bumin, 1993; sigorta ağırlıklı (özel, sosyal),
devlet ağırlıklı (İngiliz benzeri, sosyalist) ve diğer (karışık/karmaşık yapılı,
ilkel yapılı) sınıflandırması
ü Gazanfer Aksakoğlu ve Bülent Kılıç, 1994; tümüyle kapitalist ülkeler,
çoğunlukla sosyalist yönelimli kapitalist ülkeler, tümüyle sosyalist
yönelimli kapitalist ülkeler, sosyalist ülkeler, kapitalizme yönelimli
gelişmekte olan ülkeler sınıflandırması
1.6. Sosyal Sağlık Sigortaları ve Özel Sağlık Sigortalarının Karşılaştırılması
Özel sigortalar ve sosyal sigortalar, gerek amaç açısından gerek kapsam
açısından gerekse de uygulama açısından benzerlikler ve önemli farklılıklar
taşımaktadır. Aynı ekonomi sistemini uygulayan ülkelerde bile, özel ve sosyal
sigortaların uygulamaları değişiklikler gösterebilmektedir. Aşağıdaki tabloda,
47
özel ve sosyal sigortalar arasındaki benzerlikler ve farklılıklar genel olarak
özetlenmektedir.
Tablo 8. Özel ve Sosyal Sigortaların Kıyaslanması
ÖZEL SİGORTALAR SOSYAL SİGORTALAR İstisnalar dışında herkes için gönüllüdür Çalışan herkes için zorunludur Riskler ve faydalar sözleşmelerle tanımlanır, sigorta süresi belirlidir
Riskler ve faydalar yasalarla tanımlanır, sigorta süresi devamlıdır
Özel hukukta düzenlenmiştir Kamu hukukunda düzenlenmiştir Faaliyet ilkesi bireyseldir Faaliyet ilkesi kolektiftir Özel çıkarları gözetir Kamu çıkarlarını gözetir Asıl amaç kar elde etmektir, bu nedenle hizmet kalitesi yüksektir
Asıl amaç kar elde etmek değildir, bu nedenle hizmet kalitesi düşüktür
Yüksek riskleri sigortalamaktan kaçınır veya yüksek prim ister
Riskleri sigortalamaktan kaçınmaz ve herkesten eşit prim alır
Prim ödeyebilecek olanlara hizmet verir Prim ödeyemeyenlere de hizmet verir Primlerle finanse edilir ve primleri birey ödediğinden kendi kendine yardım etmiş olur
Primler dışında devletin genel gelirleriyle de finanse edilir; çalışanın yanında işveren ve devletin katkısı olabilir
Zarara uğrayıp uğramamaya göre, sigortalı sözleşme yenilenirken daha çok veya daha az prim ödeyebilir
Sigortalı zarara uğrasa da uğramasa da prim miktarı değişmez
Fonlama, rekabet ve tercihlilik ilkeleri egemendir
Gelirin yeniden dağılımı, tekellik, tek tiplilik ilkeleri egemendir
Fayda ve katkı oranları, sigorta şirketinin ve sigortalının rızası olmadan değişemez
Fayda ve katkı oranları, çalışanın rızası olmaksızın değişebilir
Nesiller arası dayanışma sağlamaz Nesiller arasında dayanışma sağlar Birden fazla sigorta şirketiyle aynı anda sigortalılık ilişkisi kurulabilir
Birden fazla kurumla aynı anda sigortalılık ilişkisi kurulamaz
Alınan primle sağlanan yardım arasında sıkı bir ilişki vardır
Alınan primle sağlanan yardım arasında sıkı bir ilişki yoktur
Zararların tazmininde sadece sigortalı birey kapsamdadır
Gelir kayıpları telafisinde sigortalının ailesi de kapsamdadır
Sosyal risklerin yanı sıra ekonomik riskleri de kapsamaktadır
Sadece sosyal riskleri
Kaynak: Uğur,Suat,Sosyal Güvenlik Sistemlerinde Özel Emekliliğin Yeri,TİSK,Ankara, 2004 ,6
Sağlık hizmetlerinde bugünkü yaklaşım, sağlanan kapsamlı hizmetin
amacı, bireyin hastalıklara karşı korunması, tedavi gerektiren durumda tıbbi ve
psikolojik desteğin sağlanması şeklindedir. Bu anlayış tıbbi hizmetlerin kendi
içinde sınıflandırılmasına birincil hizmetler olarak bilinen koruyucu hizmetlerin
ön plana çıkmasına yol açmaktadır. Koruyucu hizmetler, toplumdaki bireylerin
karşılaşabilecekleri hastalık risklerine karşılık, doğumdan ölüme kadar bilgi
sahibi olması, gerekli tıbbi önlemi alması ve hastalık için erken teşhis bilincinin
48
yerleştirilmesi şeklinde tanımlanabilir. Sosyal ve özel sağlık sigortaları bu
noktada ilk ayrımı yaşamaktadır. Çünkü özel sağlık sigortalarında bireyin sağlık
sigortası satın almadan önce ortaya çıkmış olan hasatlıkları sağlık güvencesi
dışında tutulmaktadır. Bu hastalık riski gerçekleştiği zaman, masraflar
karşılanmamaktadır. Fakat, sosyal sağlık sigortalarının temel hedefi toplumun
genel sağlık düzeyi olduğundan tüm hastalık riskleri sigorta kapsamın dâhil
edilmiştir(Su,2009,1).
Özel sağlık sigortası ve sosyal sağlık sigortasını karşılaştırdığımızda aynı
riskleri kapsamasına karşın yöntemlerin farklı olduğu göze çarpmaktadır. Özel
sağlık sigortalarında, halk kendi kaynaklarına, şartlarına ve tehlikeye maruz
kalma hususundaki tahminlerine göre daha geniş veya dar güvenceler
isteyebilir ve bu oranda prim öder. Sosyal sağlık sigortalarında ise, daha geniş
halk tabakası kapsama dahil edilir ve risk derecesi gözetmeksizin belirli primler
ödenir. Bu primler özel sağlık sigortalarında genellikle, kişinin kendisi ya da
çalıştığı şirket aracılığı ile ödenirken, sosyal sağlık sigortalarında ödenen prim
işçi, işveren ve devlet tarafından karşılanmaktadır(Uğur,2004,6).
Özel sağlık sigortası isteğe bağlı iken, sosyal sağlık sigortaları kişi
iradesine bırakılmaksızın kamu iradesiyle zorunlu hale getirilir. Özel sağlık
sigortalarında ödenen prim ve taahhüt edilen yardımlar (tazminat veya hasar
ödemeleri) arasında çok yakın bir ilişki varken, sosyal sağlık sigortalarında bu
yakın ilişki korunamamıştır(Uğur,2004,6).
Özel sağlık sigortalarında bireyler, karşılaşabilecekleri sağlık risklerine
göre poliçelerini şekillendirebilirken, sosyal sağlık sigortalarında sosyal riskler
başlığı altında konu edilen sağlık giderleri kapsama alınmaktadır(Uğur,2004,6).
Özel sağlık sigortalarının, sosyal sağlık sigortalarından en büyük farkı;
bireylerin gelir seviyelerini gözetmeksizin aynı risk seviyesinde bulunan daha
yüksek gelirli A ve daha düşük gelirli B kişilerinin aynı primi ödeyerek aynı
haklardan faydalanması sağlanmasıdır. Sosyal sağlık sigortalarında ödenen
prim, bireylerin gelirleri ile ilişkilidir. Fakat kapsamdaki riskler aynı olduğundan
daha yüksek prim ödeyen birey, daha düşük prim ödeyen bireyle aynı hizmeti
almaktadır(Su,2009,1).
Özel sağlık sigortalarının sunduğu hizmetler, birey hastalık sigortası satın
alırken açıkça belirtilmekte ve hakları korunmaktadır. Sosyal sağlık
sigortalarında, birey zorunlu olarak sisteme dâhil edildiğinden ödediği primin
49
karşılığı olarak hangi hizmeti talep edebileceğini dahi kesin olarak
bilememektedir. Çünkü; devlet aracılığı ile sunulan sağlık hizmetinde yapılacak
değişiklikler, yine devlet tarafından verilen kararlar ile değiştirilmektedir.
Alınacak kararlar, sağlık hizmet sisteminin devlete yarattığı mali yükle paralel
olacaktır. Giderek artan nüfus oranına karşılık sağlık hizmetleri için ayrılan
kaynakların artmaması, sağlık hizmet kalitesinin düşmesine ve bireylerin
hoşnutsuzluklarının artmasına neden olmaktadır. Bunun yanı sıra, çözüm
arayışı içerisinde yapılan tartışmalarla geçen zaman diliminde toplumun sağlık
düzeyi gerileyebilmektedir(Su,2009,1).
Özel sağlık sigortası sisteminin düzgün işlemesinin koşullarından biri de,
tarafların dürüst bilgi vermesi ve taahhütlerine uymasıdır. Bununla birlikte
sistemin önemli bir sorunu da “ahlaki zaaf”a açıklığıdır. Sisteme girmek isteyen
kişiler sağlık sorunlarını gizleyebilirler. Daha sonra bu sorunlar dolayısıyla
hizmet gereği doğması maliyetleri yukarı iter, dolayısıyla primlerin
yükseltilmesine neden olur. Bu sorunu önlemek amacıyla, sigortanın ön
denetimler ve incelemeler yaptırması da yine maliyetleri ve primleri yukarı iten
etkenler arasındadır(Anadolu Sigorta,Ar-Ge Bölümü Raporu,2007,3).
50
İKİNCİ BÖLÜM
TÜRKİYE’DE UYGULANMAKTA OLAN SAĞLIK SİGORTALARI VE ÖZEL SAĞLIK SİGORTACILIĞININ YERİ
2.1. Geçmişten Günümüze Sağlık Sistemi Uygulamaları ve Sağlık Hizmetleri
Türkiye’de uygulanan sağlık sigorta sisteminin temelleri, Avrupa
ülkelerinde olduğu gibi, eski uygarlıklara dayanmaktadır. Günümüzdeki sağlık
sigorta sistemini incelemeden, önce sağlık hizmetlerinin tarihsel gelişimi
hakkında bilgi sunmak, konunun ilerleyen bölümleri için alt yapı oluşturacaktır.
Bu nedenle Türkiye’de sağlık hizmetlerinin gelişimi Selçuklular, Osmanlılar ve
Cumhuriyet Dönemi olarak üç başlık altında incelenecektir(Tekin, 1987,265).
2.1.1.Selçuklular Dönemi
Türk toplumunun tarihsel gelişimi incelendiğinde, sosyal yardımların ve
yoksulların toplumun gelir düzeyi yüksek kesim tarafından desteklenmesinin
kültürel yapı içerisindeki varlığı göze çarpmaktadır. Bugün dünyada
uygulanmakta olan sosyal güvenlik sistemleri, her ülkenin kendi tarihsel
gelişiminde yer alan siyasal yapıdan etkilenmiş ve bu doğrultuda şekillenmiştir.
Anadolu’da kurulan Türk devletleri incelendiğinde ise; sağlık hizmetinin ve
yoksulların sağlık hizmetinden faydalandırmanın özel bir yeri olduğu
anlaşılmaktadır.
Artukoğullarından Eminüddin tarafından, 1108-1122 yılları arasında
Mardin’ de yaptırılan hastane ile Selçuklu Hükümdarı Gıyaseddin Keyhüsrev’in
kız kardeşi Gevher Nesibe Sultan’ın vasiyeti üzerine, 1205 yılında Kayseri’de
yaptırdığı hastanelerin, yoksullara ücretsiz sağlık hizmeti verdiği ve dönemin
varlıklı aileleri tarafından ekonomik olarak desteklendiği bilinmektedir. Bunların
dışında, İzzettin Keykuvas Şifahanesi Sivas’ta kurulurken, Divriği, Konya,
Çankırı, Tokat, Amasya illerinde Darüşşifa adı verilen ve yoksullar ile yardıma
ihtiyacı olan kişilere sağlık hizmetleri verilen kurumlar kurulmuştur. Selçuklular
Döneminin en büyük özelliği; koruyucu sağlık hizmetlerine önem vermiş
olmalarıdır. O dönemde, usta çırak yöntemi ile doktor yetiştiren şifaiye tıp
51
medreseleri’nin kurulması dikkati çekmektedir. Ayrıca, Anadolu’ya yayılmış
durumda 300’e yakın kaplıca yine aynı tarihlerde sağlık hizmeti
vermektedir(Şakar,1999,38).
2.1.2.Osmanlılar Dönemi
Selçuklular’ın ardından, Osmanlılar’da da sağlık hizmeti konusunda
hizmet ağını yayma ve ihtiyaç sahiplerine karşılıksız hizmet sağlama anlayışı
hâkim olmuştur. Bu dönemde; hastane sayısı arttırılarak sağlık hizmeti her ile
ulaştırılmaya çalışılmıştır. Bunlara örnek teşkil edenler arasında; Bursa’da 1355
yılında kurulan Darüşşifa ve Edirne’de 1421 yılında Kurulan Cüzamhane yer
almaktadır(Tekin, 1987,265).
Osmanlılar’da 15. yüzyılda, hekimbaşı kurumu (Reisul Etibba) adı verilen
ve bugünkü Sağlık Bakanlığı’nın yetkilerine benzer yetkilerle donatılmış bir yapı
ortaya çıkmıştır. İmparatorluk döneminde, monarşinin tüm özellikleri sağlık
politika ve uygulamalarına da yansımıştır. Devlet eliyle yürütülen sağlık
hizmetleri daha çok saraya ve orduya yönelik olmuştur. Devletin sağlık işlerini
düzenleyen, hekim, cerrah ve diğer sağlık personelinin atama yetkisini elinde
bulunduran kurumundan başka, resmi bir örgüt yoktur. Yaygın kitleler, genellikle
serbest çalışan, hekim ve cerrahlardan ücret karşılığında hizmet
almıştır(Akdur,1999,48).
Osmanlıların duraklama döneminde hastane yapılmamıştır. 18.yy’ın
sonlarında, dönemin getirdiği siyasal yapı doğrultusunda, askeri hastanelerin
yapımı hız kazanmıştır. İstanbul’da askeri hastanelerden sonra, Guraba ve
Hamidiye adı verilen kimsesizler ve yoksulların yararlanabileceği hastaneler
kurulmuştur. 1877’de çıkartılan yönetmelikle, sivil hastanelerinin bulunmadığı
yerlerde, sivil halkın askeri hastanelerde muayene olabileceği, bu tarihten sonra
da azınlıklarla yabancıların da aynı hizmetlerden faydalanabileceği karara
bağlanmıştır(Tekin, 1987,265).
Osmanlı döneminde, içme suları ve besin kontrolü, kanalizasyon ve
ölü defni, çeşitli sosyal yardım hizmetleri gibi toplum sağlığını ilgilendiren diğer
bazı konular da devletin sorumluluğundadır(Akdur,1999,48).
19. yüzyılın sonlarına kadar, düzenli bir sağlık sisteminden söz etmek
mümkün olmamıştır. Savaş döneminin başlamasıyla, toplumsal ve ekonomik
52
gelişimi tamamen duraksayan Osmanlı Devleti, 1838 yılında Karantina İdaresi,
1849 yılında Tıp Okulu, 1868 yılında Hicaz Sağlık İdaresi, 1887’de Kuduz
Müessesesi, 1892 yılında Bakteriyolojihane kurumlarını kurarak, siyasal
düzensizliğe rağmen, sağlık hizmetine verdiği önemi vurgulamıştır. 1869
yılında askeri hekimlerin atanması ile oluşturulan Sağlık İşleri Meclisi, 1861
yılında kurulan Tababet-i Belediye Nizamnamesi ve Memleket hekimleri, 1912
yılında ise Sıhhiye Müdüriyeti Umumiyesi kurularak, sağlık hizmeti sunumunda
sistematik bir yapıya kavuşmak istenilmiştir. Bu yapıların kurulmasına karşılık,
dönemin siyasal kargaşasından kaynaklanan denetim eksiklikleri, kurumların
görevlerini tam olarak yerine getirmemesinden kaynaklanan tedavi hizmeti
eksiklikleri ve koruyucu sağlık hizmeti anlayışının geri planda kalması bulaşıcı
hastalıkların artarak, toplumun sağlık düzeyini düşürmesine yol açmıştır. 18.
yüzyılın bazı dönemlerinde, bulaşıcı hastalıklardan ölenlerin sayıları savaş
nedeniyle hayatını kaybedenlerden fazla olmuştur(Tekin, 1987,266).
2.1.3.Cumhuriyet Dönemi
Sağlık hizmetlerinin bir devlet görevi olarak ele alınması Türkiye Büyük
Millet Meclisi’nin, 3 Mayıs 1920'de “Sıhhiye ve Muavenatı İçtimaiye Vekaleti'ni”
kurması ile başlamıştır. Sağlık hizmetlerini ayrı bir bakanlıkça yürütülen, asli bir
devlet görevi haline getirmiştir. Yasanın kabulünden sonra, TBMM Hükümeti'nin
ilk sağlık bakanı olarak atanan Dr. Adnan Adıvar göreve getirilmiştir. O
dönemde yerleşmemiş bir sistem, sorunlu alt yapı, gereksinimlere yanıt
veremeyecek yasal bir düzenlemeler ile karşı karşıyaydılar ve her şeyin
yeniden kurulması gerekiyordu(Akdur,1999,50).
Savaş döneminin ardından yeniden yapılanma dönemine giren ve yeni
kurulan Türkiye, geçmişte eksikliği nedeniyle toplumsal sağlık düzeyini düşüren
bulaşıcı hastalıkları önlemek ve sağlık hizmeti bilincini geliştirmek amacıyla
birinci basamak sağlık hizmetleri olarak adlandırdığımız koruyucu sağlık
hizmetlerini ön planda tutmuştur. Bu dönemde sağlık hizmetlerinin finansmanı
genel bütçeden sağlanmıştır. Cumhuriyet dönemini önemli düzeyde etkilemiş iki
devlet adamından ve aktif siyasette var oldukları dönemlerden ayrıntılı
bahsetmek, Türkiye’nin sağlık sisteminin alt yapısını anlamamızda yardımcı
olacaktır (Karabulut,2007,154).
53
2.1.3.1. Refik Saydam Dönemi (1925 - 1937)
Refik Saydam’ın sağlık bakanlığı görevini yürüttüğü dönemin politikalarını
anlamak; yeni devletin sağlık alanına verdiği önemi anlamakla birlikte, sonraki
dönemlere yansımasını da anlamak demektir. 2 Mayıs 1920 tarihinde Sağlık
Bakanlığı’nın kuruluşu gerçekleştikten sonra, 1925 yılında Dr. Refik Saydam
Sağlık Bakanlığı görevine gelmiştir. 1937 yılına kadar bu görevde kalan Dr.
Saydam, Türkiye’de sağlık alanının örgütlenmesinde birçok önemli çalışmaya
öncülük etmiştir. Mustafa Kemal, 1925 tarihinde yaptığı meclis açılış
konuşmasında sağlık alanına verilen önemi vurgulamış ve; “…Hükümeti
Cumhuriyetin başlı başına bir esas olarak muvaffakiyetle takip eylediği sıhhat
mücadelesine, gittikçe vesaitini arttıran bir vüsatle (genişlikle) devam olunmak
lazımdır ve mühimdir.” demiştir(Karabulut,2007153).
Sağlık Bakanı Dr. Saydam, döneminde öne çıkan unsurlar; devletin
sağlık örgütünü genişletmek, doktor ve sağlık personeli sayısını arttırmak,
salgın hastalıklarla mücadele etmek, sağlık ve sosyal yardım yasaları yapmak
ve örgütlenmeyi köye kadar götürmek, Türkiye Cumhuriyeti Merkez Hıfzısıhha
Müessesesini kurmak ve Hıfzısıhha Okulunu açmak, ulusal tıp kongreleri
düzenlemek olarak sıralanabilir. Cumhuriyetin ilk yıllarında sınırlı bir bütçe ile
işe koyulan Refik Saydam ve ekibi, özellikle sağlık personelinin istihdamının
artışı üzerinde durmuştur. Doktorlar, veteriner hekimler, eczacılar, hemşireler,
ebeler ve sağlık memurları yetiştirilmesi konusunda çeşitli çalışmalar
yapılmıştır. Aynı zamanda; sağlık mühendisleri, fizik tedavi uzmanları, sağlık
istatistikçileri, sağlık eğitimcileri, tıbbi teknisyenler, sosyal hizmet uzmanları,
diyet uzmanları, klinik psikologlar gibi çeşitli meslek grupları yetiştirilmesine yine
bu dönemde öncülük edilmiştir. Çalışmalar sonucunda; sağlık personeli
sayısında belirgin bir artış gözlenmiştir. Bu dönemdeki veriler aşağıdaki tabloda
yer almaktadır(Karabulut,2007,154).
54
Tablo 9. Sağlık Personeli Durumu, 1923-1935 Yılları Sağlık
Personeli 1923 1925 1930 1935
Hekim 344 728 1.182 1.625
Kişi Başına
Düşen Hekim
Sayısı
19.860 16.480 12.220 9.270
Eczacı 60 - 127 135
Hemşire - - 202 325
Ebe 136 - 400 451
Sağlık
Teknisyeni
560 - 1.268 1.365
Kaynak: Karabulut, Umut,2007,153
Refik Saydam Dönemi'nde, sağlık hizmetleri devlet görevi ve
sorumluluğu olarak ele alınmıştır. Görevler, devletin çeşitli organları arasında
paylaştırılmış ise de, bunların denetimi ve sağlık personeli atama yetkisi Sağlık
Bakanlığında toplanarak merkeziyetçi yapı devam ettirilmiştir (Akdur,1999,51).
Bu dönemde çıkartılan veya değiştirilen sağlık sigorta sistemlerimiz
hakkında önemli etkiye sahip olan kanunları, şu şekilde sıralayabiliriz; Türk
Kodeksi Kanunu (1926, 767 sayılı kanun); İspençiyari ve Tıbbi Müstehazarlar
Kanunu (1928, 1262 sayılı kanun); Tababet ve Şuabat Mesleklerinin Tarzı
İcrasına Dair Kanun (1928, 1219 sayılı kanun); Umumi Hıfzıssıhha Kanunu
(1930, 1593 sayılı kanun); Belediye Kanunu (1930, 1590 sayılı kanun); SSYB
Teşkilat Kanunu (1936, 3017 sayılı sıhhat ve içtimai muavenat vekaleti teşkilat
ve memurin kanunu) İş Kanunu (1936, 3008 sayılı kanun, 1967 ve 1971’de)
(Türk Tabipleri Birliği,2008,1).
2.1.3.2. Behçet Uz Dönemi (1946-1960) ve 1950’den Sonra DP’nin Etkisi
1946-1948 yıllarında, Dr.Behçet Uz’un Sağlık Bakanlığı döneminde,
gelişmiş ülkelerdeki gelişmelere paralel olarak, Dr.Refik Saydam’ın koyduğu
esaslardan farklı bir politika izlenmiştir. Hazırlanan plana göre; her 40 köy için
bir sağlık merkezi kurulacaktır, her sağlık merkezinin acil vakalar için 10 yatağı,
iki hekim ve tedavi hizmeti ile koruyucu sağlık hizmetleri bir arada verilecektir.
Behçet Uz döneminde, “Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı” hazırlanmış ve
55
köylere sağlık merkezleri kurulması kararlaştırılmıştır. Bu kurumların ana hizmet
amacı; koruyucu sağlık hizmetinin sunulmasıdır. Bu planın, gereği gibi
uygulanmaması ve yeterli mali desteğin sağlanamamış olması nedeniyle, bu
kurumlar küçük hastaneler olarak kalmıştır. 1949 yılında, T.C.Emekli Sandığı
kurulmuş ve 1950 yılında devlet hastaneleri uygulaması ile tedavi hizmetlerinin
tamamı genel bütçeden karşılanmıştır. 1952 yılında Ana Çocuk Sağlığı Teşkilatı
kurularak sağlık sigorta isteminde gelişim devam etmiştir (Tekin, 1987,267).
1954 yılında, 6134 Sayılı Yasa ile, il özel idarelerine belediyelere ve
vakıflara bağlı hastaneler Sağlık Bakanlığı'na bağlanarak, kamuya ait
hastanelerin yönetimi bir yerde toplanmış ve merkezi hükümet görevi ve
sorumluluğu haline getirilmiştir. Dolayısıyla da, bir yandan il ve ilçe
hastanelerinin açılması hız kazanarak, yalnızca büyük kentlerde var olan
hastane hizmetlerinin tüm yurda yayılmasında önemli başarılar kaydedilirken,
bir yandan da var olan hastanelerdeki hizmetlerde iyileşmeler görülmüştür. Bu
tarihten itibaren yönetime hakim olmaya başlayan liberal görüş ve politikalar,
tüm alanlarda olduğu gibi, sağlık alanında da özel sektörün geliştirilmesi
teşviklerini gündeme taşımıştır(Akdur,1999,52).
2.1.3.3.Sosyalleştirme Dönemi (1960-1970)
1960 yılından sonra, planlı dönemlerin tamamında, sağlık sigortası
gelişimi için yapılanma kararları alınmıştır. Kırsal kesimin sağlık hizmetlerinden
faydalanması ve bu konunun çözülmesi üzerinde durulmuştur. 1971 yılında
Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu(Bağ-Kur) kurulmuştur. Aynı
dönemde, 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun
yürürlüğe konulmuştur. Bu kanunla; tüm sağlık harcamalarının devlet tarafından
karşılanması ve tüm sağlık hizmetlerinin devlet eli ile sağlanması
öngörülmüştür. Böylece 1961 Anayasası ile de desteklenerek sağlık hizmeti
hakkı sosyal bir hak olarak sosyal güvenlik sisteminin bir parçası haline
gelmiştir(Yıldırım,1994,46).
1960 yılı ve sonrası; ülkemizin idaresinin Milli Birlik Komitesinin elinde
bulunduğu dönemde kabul edilen ‘’224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin
Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun’’, sağlık hizmetlerinde çok önemli ve dünya
çapında ileri örnek bir kanundur. Bu kanun, Türkiye’de tüm sağlık hizmetlerinin
56
bir devlet görevi olduğunu, ilk basamak tedavi hizmetini köylere kadar yayarak
herkesin sağlık hizmetinden yararlandırılmasını, koruyucu ve iyileştirici hekimlik
hizmetlerinin bir arada yürütülmesini, kamu sektöründe sağlık hizmetlerinin bir
elden yönetimini, halk ile bütünleşmeyi ve kamu sektöründe hekimlerin tam süre
çalışma ilkesini öngörmektedir. Bu kanunun kabul ettiği başlıca ilkeler; eşit
hizmet, sürekli hizmet, entegre hizmet, kademeli hizmet, öncelikli hizmet,
katılımlı hizmet, ekip hizmeti, denetlenen hizmet, uygun hizmet ve nüfusa göre
hizmettir. 1963 -1965 yıllarında başarı ile uygulanan sosyalleştirme, 1966
yılından başlayarak başarısız bir uygulama şekline dönüşmüştür. Bunun
nedenlerini şu şekilde belirtebiliriz; bazı Sağlık Bakanları ve üst düzey
yöneticiler, kanunun uygulanması gereğine inanmamışlar ve personelin
güvenini sarsmışlardır. Aynı zamanda; hastane ve sağlık ocaklarına yeteri
kadar doktor atanmamıştır, hekim ve diğer sağlık personeli fakülte ve okullarda
hizmetin gerektirdiği şekilde yetiştirilmemiştir, sağlık ocakları ile hastaneler
arasında gerekli işbirliği kurulamamıştır, il düzeyinde sağlık yönetimi yetersizdir,
sağlık ocaklarını denetleyecek sağlık grup başkanlıkları kurulamamıştır, yerel
örgütler, çoğunlukla dağınık çalışmalarına devam etmiştir. Hizmet için verilmesi
kanun gereği olan ödenekler hiçbir zaman yeteri düzeyde verilmemiştir, araç,
gereç ve ilaç sıkıntısı daima büyük sorun olmuştur. Uygulamalar başarısız
olmasına rağmen sistemde sağlık hizmetleri yerine konacak başka bir model
yerine konamamıştır. 1982 ‘den itibaren sağlık hizmetlerinde hareketlenme
olmuş ve Devlet Hizmet Yükümlülüğü Hakkındaki Kanun yürürlüğe girmiştir. Bu
kanunla ülke düzeyindeki hekim açığı belli bir süre kapatılmıştır
(Akdur,1999,54).
2.1.3.4. Aktif Özelleştirme Dönemi (1980 Sonrası)
1961 Anayasası 12 Eylül Harekâtıyla sona ermiş ve 1982 Anayasası 56.
madde ile “ Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.
Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek
devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet herkesin hayatını, beden ve ruh
sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarrufu ve
verimi arttırarak, işbirliğini geliştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden
planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet bu görevini kamu ve özel
57
kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek
yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi kanunla
genel sağlık sigortası kurulabilir.” şeklinde açıklamıştır (1982
Anayasası,56.madde).
24 Ocak 1980 Türkiye Cumhuriyeti’nin ekonomik dönüm noktalarından
biridir. Sağlık da, tüm sektörler gibi, bu dönemde alınan önemli kararlardan
etkilenmişlerdir. Sağlık sektörünü, açık pazar ekonomisine adapte etme yolunda
ilk girişim; 1987 yılında kabul edilen ‘’Temel Sağlık Hizmetleri Kanunu’’dur.
Kanun, genel bir sağlık sigortası oluşturmanın ilk adımlarını tanımlamıştır. 1987
yılında kabul edilen 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, genel sağlık
sigortasına geçiş için alt yapı oluşturmuştur. 1992 yılında da Ödeme Gücü
olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet
Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun kabul edilmiştir(Alper, 1999,45).
1989’da Türkiye’de, ulusal sağlık politikası geliştirilmesi istenmiştir.
Devlet Planlama Teşkilatı, 1988 yılında sağlık sektöründeki sorunları ve
alternatif çözümleri belirlemek amacıyla bir “Master Plan” etüdü yapmaya karar
verilip, Türk ve yabancı şirketlerden oluşan bir konsorsiyum tarafından çalışma
yürütülmüş ve 1990 yılında tamamlanmıştır. Rapor, sektörün mevcut durumunu
kapsamlı olarak açıklamış ve sağlık hizmetlerinin acil gereksinimlerini ortaya
koymuştur. Bunlar; mevcut uygulamayı iyileştirmek, serbest pazar stratejisi,
ulusal sağlık hizmeti stratejisi ve bir ara stratejidir. DPT Müsteşarlığı’ nın
başlattığı çalışmanın temelinde, Sağlık Bakanlığı’nın 1985’de Dünya Bankası ile
başlatılan ve 1987 yılında Dünya Bankası’nın Türkiye’deki sağlık durumunu
değerlendiren bir anlaşmanın yapılmış olması yatmaktadır. 1988’de ilk Dünya
Bankası projesinin taslağı hazırlanmış, bir yıl sonra da anlaşma
imzalanmıştır. Bütün bu çalışmalar yapılırken, sağlık alanında milli otorite olan
Sağlık Bakanlığı, sağlık alanında gerçekleştirdiği önemli atılımları Uluslararası
Sağlık Kuruluşlarından sağladığı bilgilerin ışığı altında gerçekleştirmiştir.
Türkiye, 1948 yılında kurulan Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün kurucu üyeleri
arasında yer almıştır. 1950’lerden sonra Türkiye’de yapılan tüm reformlarda
WHO’nun teknik bilgi, uzmanlık ve sistem bilgilerinden yararlanılmıştır. 1978’de
Almaata’da kabul edilen Temel Sağlık Hizmetleri Deklarasyonu çerçevesinde,
1980’lerde WHO Avrupa Bölgesine üye ülkelerin kendi ülke sağlık sistemleri
için uygulamaya koydukları ‘’ 2000 Yılına Kadar Herkes İçin Sağlık Hedefleri –
58
38 Hedef’’’ Türkiye’de 1989 yılında başlatılan çalışmalarla gündemde yerini
almıştır. 1990 yılında herkese sağlık hedeflerini belirleyen ‘’Türkiye Ulusal
Sağlık Politikası’’ belgesi hazırlanarak WHO’ya sunulmuştur. 1991 yılında
genel sağlık sigortası ve yeşil karta dayanan hükümet programı, 1992
“Ekonomik Paketi” ile netlik kazanmıştır. Genel olarak, devletin sağlığa ayıracak
kaynaklarının olmadığını vurgulayan paket; bütçe ve kamu yatırımı boşluğunun
özel sağlık sektörüne verilecek teşviklerle kapatılacağını, yeşil kart uygulaması
ile sosyal sağlık sigortası sisteminin yaygınlaştırılacağını ve sağlık sektörünün
yabancı sermayeye açılacağını duyurmaktadır (Soyer, 2003,311).
2.1.4. Beş Yıllık Planlarda Sağlık Politikalarının Yeri Ve Önemi
1923’ten günümüze kadar farklı görüş ve siyasi kararlardan etkilenen
sağlık sistemi ve harcamaları beş yıllık planlar çerçevesinde her dönemde ele
alınmış, kısa süreli çözümler üretilmiş olsa da istenilen hedefler tam anlamıyla
gerçekleştirilememiştir.
2.1.4.1.Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları
1963 -1967 dönemini kapsayan Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda yer
alan sağlık politikaları, 1961 Anayasası’nın etkisinde kalmış ve uzun yıllar sağlık
politikalarını etkileyecek olan “sosyal devlet” kavramından hareketle politika
önerileri getirmiştir. Plan dönemi boyunca, ülkemizde sosyal güvenlik alanında
üç kurum faaliyet göstermiştir: İşçi Sigortaları Kurumu, T.C. Emekli Sandığı ve
Ordu Yardımlaşma Kurumu’dur. İşçi Sigortaları Kurumu sosyal güvenlik
çalışmalarını en geniş anlamıyla uygulayan kurum niteliği taşımaktadır. Aynı
zamanda sosyal güvenlik hareketinin çekirdeğini meydana getirmektedir. I. Plan
döneminde, sosyal güvenlik sisteminin ana esasları oluşturulmaya
çalışılmıştır(Alagöz,2001,441)
Bu planda; sağlık politikası konusunda özellikle Türkiye’nin o dönemdeki
ekonomik ve sosyal yapısından yola çıkarak koruyucu sağlık hizmetlerine
öncelik vermiştir. Koruyucu sağlık hizmetleri ile sağlık ocakları yaygınlaştırılmış
ve sağlık ocakları aracılığı ile birincil sağlık hizmeti olarak adlandırdığımız, aile
hekimliği hizmeti uygulaması gerçekleştirilmeye çalışılmıştır. Planda sağlık
alanında kalifiye eleman eksikliğine dikkat çekilmiş ve mevcut sağlık
59
personelinin bölgeler bazında dengeli dağıtılmasına önem verilmiştir. Yerli ilaç
sanayi ve özel tıp kurumlarının kurulması teşvik edilmeye çalışılmıştır. Bu
planda amaç; ülkenin ihtiyacı olan kalifiye sağlık elemanının sayısını arttırmak
ve hizmet artışı sağlayarak sağlık alanında bir miktar da olsa destek
yaratmaktır. Bunların yanı sıra sosyal devlet anlayışı çerçevesinde tek elden
yürütülecek, merkezi bir sağlık sigorta sistemini kurulması yönünde kararlar
alınmıştır. Birinci Beş Yıllık Kalkınma planı; sağlık politikaları bakımından önemli
kararların alındığı ve uygulamalarda büyük ölçüde başarı sağlandığı planlı
dönem olmuştur(DPT, Ankara,1963).
2.1.4.2. İkinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları
1968 -1972 yılları arasında uygulanan İkinci Beş Yıllık Kalkınma
Planı’nda, ana hedefler birinci planla paralellik göstermekle birlikte, ek olarak
ulusal sermayenin kullanılarak ilaç ve sağlık hizmetlerinin sunumunda gelişme
kaydetme sağlanılması öngörülmüştür. Bunlara ek olarak birincil sağlık
hizmetlerinin yaygınlaştırılması, sağlık personelinin ülkede dengeli olarak
dağıtılması, sağlık sigortalarında sosyalizasyon olgusunun öne çıkartılacağı
politikaların uygulanması ve bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşımlarının
kolaylaştırılması konusunda gerekli düzenlemelerin yapılması kararları
alınmıştır. Bu planda ilkinden farklı olarak engelliler, çocuklar ve yaşlılar için
özel hizmet grupları oluşturulması, bireylerin sağlık hizmetleri konusunda
eğitilmesi ve ruh ve beden sağlığı ile ilgili sağlık hizmetlerinin sunumu
konusunda yeni projeler geliştirilmiştir(DPT, Ankara,1967).
II. Beş Yıllık Kalkınma Planı döneminde; Sosyal Güvenlik Kurulu’nun
oluşturulmuş ve Tarım İş Kanunu’nun çıkarılmıştır. Sosyal güvenlik alanındaki
önemli bir gelişme de, Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar
Sosyal Sigorta Kurumunun (BAĞ-KUR) kurulmasıdır. Bu kururumun kurulması
ile; ülkemizde geniş bir kesimi oluşturan bağımsız çalışanların, sosyal güvenlik
çatısı altına alınması sağlanmıştır. (Güven, 1995,162)
2.1.4.3. Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları
1973-1977 dönemini kapsayan Üçüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda
birinci ve ikinci plandan farklı olarak onbeş yıllık düzenli bir hedefe ulaşmayı
60
sağlayacak politika stratejileri yerine yirmi iki yılı kapsayan bir hedef planı ile
kararlar alınmıştır. Bunun nedeni 1963 yılında Avrupa Birliği’ ne(AET) üye olma
girişiminin 1970 yılında yapılan Katma Protokol ile bir adım daha ilerlemesidir.
Bu gelişme ile sağlık politikaları ile Avrupa standartlarına ulaşma ve hizmet
kalitesini arttırma konusunda karar verilmiştir. Bu anlamda ilk iki planda alınan
kararlardan uygulanmasında sorun yaşanan konular üzerinde durularak
verimlilik ve etkinlik ön plana çıkartılmıştır (DPT, Ankara,1973).
III. Plan döneminde; sigorta programlarından yararlananların oranları
artmıştır. Tarım sektöründe çalışanlar hariç olmak üzere, çalışanlar 1977 yılı
itibari ile %71.3’lik bir oranla toplumsal sigorta kapsamına alınmıştır. Bunun
dışında kalanlardan, Bağ-Kur’da; sigortalanabileceklerin ancak %60’ı sigorta
kapsamına alınabilmiştir. Tarım işçilerinin sigortalanmaları konusunda
uygulama yeterince yaygınlaştırılamamıştır. Dolayısıyla, sosyal yardım ve
hizmetlerin, devlet kurumları tarafından yerine getirilmeye devam edildiği, fakat
dağınık bir sistem olarak işlemesinin ve ayrıca bu hizmetlerin yetersiz
olmasının, temel amaçlara ulaşmada engel niteliği taşıdığı görülmektedir
(Seçer,2003:1)
Bu planda genel olarak sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve aynı
zamanda kalitesini arttırmak amacıyla sağlık hizmetlerinin kontrolünün
sağlanmasına önem verilmiştir. Bu doğrultuda sağlık personelinin yetiştirilmesi
önem kazanırken, sağlık personelinin yurt genelinde adaletli dağılımı
sağlanması problemi tekrar gündeme gelmiştir. Günümüzde halen uygulamaya
geçirilmeye çalışılan tek elden uygulanan sağlık sigorta sisteminin oluşturulması
Üçüncü Kalkınma Planı’nda da yer almıştır. Sağlık politikaları konusunda
Avrupa Birliği’ne giriş sürecinin başlaması dolayısıyla sağlık hizmetlerinin
kalitesinde öngörülen artışın, ilk iki plana göre daha fazla önem kazandığı bu
dönemde, uygulamalarda büyük oranda başarı sağlanmıştır. (DPT,
Ankara,1973).
2.1.4.4.Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları
Bu dönemde; diğer planlı dönemlerde sigortalı sayısı arttırılan sosyal
güvenlik kurumlarına kaynak yaratmak amacıyla prim oranları artırılmış ve prim
tahsilatına öncelik verilmesi sağlanmıştır. Erken emeklilik uygulaması
61
kaldırılmıştır. Sosyal Hizmetler Kurumu’nun kurulması bu döneminde
tekrarlanan bir hedefi olmuştur(Alagöz,2001,442)
1979 -1983 yılları arasındaki Dördüncü Beş Yıllık Kalkınma Planı
döneminde, siyasal ve toplumsal anlamda yaşanan gelişmeler nedeniyle başarı
sağlanamamıştır. 1980 dönemi, tüm politik gelişmelerde olduğu gibi sağlık
politikaları için de dönüm noktası olmuştur. Bu planda; sosyal sağlık sistemi
oluşturma hedefi yinelenmiştir. Sosyal sağlık politikası kararları içerisinde;
toplumun tüm bireylerinin eşit olarak faydalanabilecekleri, her yerde
ulaşabilecekleri ve toplumun genel sağlık düzeyini yükseltici bir sağlık hizmet
sunumu en önde gelmekteydi. Diğer planlarda da yer alan; ilaç üretimi
üzerindeki denetimlerin arttırılması, ana-çocuk sağlığı gibi uzmanlık alanlarında
hizmet veren tıp kurumlarının ve sağlık ocaklarının sayılarının arttırılması,
beslenme konusunda toplumun bilinçlendirilmesi konuları gündeme gelmiştir.
Bu dönemde önemli sayılabilinecek diğer bir karar ise sağlık personellerini
yetiştirilmesinde birincil basamak sağlık hizmetlerine yönelik eğitimin
arttırılmasıdır(Resmi Gazete,1978 16393).
12 Eylül 1980 askeri müdahalesi sonrasında ekonomik ve sosyal
şartlarda meydana gelen gelişmeler dolayısıyla plan uygulanabilirliğini yitirmiş
ve hedeflere ulaşılamamıştır.
2.1.4.5. Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları
1985 -1989 yılları arasında uygulanan Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı,
1980 askeri müdahalesi sonrası Türkiye’de oluşan genel değişimle paralellik
göstermiştir. Piyasa ekonomisinin ağırlık kazanmaya başladığı dönemde
hazırlanan plan, genel olarak diğer planlarda yer alan “sağlık hizmetini
sosyalleştirme” hedefinde uzaklaşmıştır. Bu planda; özellikle sağlık personeli
sayısı ve hizmet sunumunda kullanılan cihazların varlığı ile ilgili kararlar
alınmıştır. Sağlık politikası olarak belirlenen, herkese sağlık hizmeti sunma ve
hizmet kalitesini arttırma çabalarına devam edilmektedir. Alınan kararları
sıralayacak olursak; sağlık çalışanlarının sayısının arttırılması, dengeli
dağıtımının sağlanması, koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumunda kullanılan
araç-gereç ve cihazların eksikliklerinin tamamlanması, yatarak tedavi
hizmetlerinde belirli bir standart oluşturulması, sağlık çalışanlarının eğitim
62
seviyelerinin yükseltilerek daha bilinçli ve verimli çalışmalarını sağlanması,
araştırma ve eğitim hastanelerinin sayılarının arttırılması ve devlet hastaneleri
ile koordineli olarak çalışmalarının sağlanması, sağlık alanındaki teknolojik
gelişmelerin yakından takip edilmesi sayılabilir (DPT, Ankara, 1985).
1986 yılında, 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik
Kanunu çıkartılarak; ihtiyaç sahibi vatandaşlara yardım etmek, sosyal adaleti
destekleyici tedbirler almak ve sosyal yardımlaşma güçlendirmek amacıyla
Sosyal Yardımlaşmayı ve Dayanışmayı Teşvik Fonu kurulmuştur
(Alagöz,2001,442).
2.1.4.6. Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı ve Sağlık Politikası Kararları
1973 yılında yürürlüğe giren, 22 yıllık bir dönemi kapsayan kalkınma
planının son dönemini kapsaması bakımından, Altıncı Beş Yıllık Kalkınma Planı
önemlidir ve 1990 -1994 yılları arasında uygulanmıştır. 1980 sonrası değişimin
etkilerinin hissedildiği planda yer alan sağlık politikası konusunda kararlarını şu
şekle sıralayabiliriz; sağlık hizmetlerinin kullanımı yaygınlaştırmak, hizmetlere
ulaşılabilirliği arttırmak, sağlık personelinin yurt genelinde dengeli dağılımını
sağlamak, birincil basamak sağlık hizmetlerinin sunumunu yaygınlaştırmak ve
bu alanda hali hazırda hizmet sunan kuruluşların etkinliğini arttırmak, ana-çocuk
sağlığı ve aile planlaması konusunda hizmetleri arttırmak ve bu yollarla sağlık
bilincini oluşturmak, etkin bir sağlık kurumları sevk zinciri oluşturmak ve yataklı
tedavi kurumlarının gereksiz iş yükünü azaltmak, sağlık teknolojisi ve ilaç üretim
alanlarında gelişmeleri takip ederek sağlık hizmet kalitesini arttırmak, özel
sağlık hizmet sunumunu destekleyerek sağlık alanında beşeri sermayeyi
arttırmak. Bu plan dönemi için hedefleri sıralarsak; yaşam süresini 68 yıla
yükseltmek, bebek ölüm oranını %0,5 ‘e düşürmek, 1.011 kişiye bir hekim,
4.845 kişiye bir diş hekimi, 3.655 kişiye bir eczacı, 736 kişiye bir ebe ve
hemşire, 2.838 kişiye bir sağlık teknisyeni ve memuru düşmesini sağlamaktır.
(DPT,1994,289).
Bu plan döneminde, Dünya Bankası desteği ile iki sağlık projesi
uygulamaya koyulmuştur. Birinci sağlık projesi,1991 yılında başlamıştır. Proje;
Ankara, Diyarbakır, İstanbul, Mardin, Muğla, Tokat, Yozgat ve Sivas illerini
kapsamına almıştır. Projenin tüm sorumluluğu, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı’nın
63
başkanı olduğu, YÖK, HDTM, DPT Müsteşarlığı temsilcilerinden oluşan
Koordinasyon Komitesi’ne verilmiştir. Toplam bütçesi 150 milyon dolar olan
proje için, Dünya Bankası 75 milyon dolar kredi vermiştir. Yapılan anlaşmada,
borçlu olarak Başbakanlık HDTM gözükmektedir. Birinci sağlık projesinin
amaçları şu şekilde sıralanabilir; sağlık hizmetlerinin sunumu ve sağlık
sektörünün yönetiminde etkinliği arttıracak önlemler almak, Sağlık Bakanlığı’nın
teknik ve yönetim kapasitesini güçlendirerek, yüksek kalitede ve olabildiği
kadarı ile kendine yeten bir sağlık bakım sistemi kurmak, proje bölgesinde temel
sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği artırmak(DPT, Ankara, 1995).
Altıncı plan döneminde temel sağlık göstergelerinden bazılarını
gerçekleşme oranı aşağıdaki yer almaktadır.
Tablo 10. Sağlık Personelinin Durumu,1989 -1994 Yılları
PERSONEL TANIMI 1989 YILI(KİŞİ) 1994 YILI (KİŞİ)
Bir hekime düşen nüfus 1.190 954
Bir diş hekimine düşen nüfus 5.484 4.630
Bir eczacıya düşen nüfus 3.655 4.630
Bir hemşireye düşen nüfus 1.281 994
Bir ebeye düşen nüfus 1.988 1.540
Bir sağlık memuru ve sağlık
teknisyenine düşen nüfus
2.945 1.600
Kaynak: DPT web sitesi
1989’da yaşam süresi 66 yıl, bebek ölüm hızı oranı binde 62,2 iken, plan
hedefleri doğrultusunda, 1994 yılına gelindiğinde, yaşam süresi 67.7 yıl ve
bebek ölüm hızı oranı binde 46.8 olarak gerçekleşmiştir. Planın, hedeflere
yönelik öngörüleri gerçekleşmiştir. Ancak, sağlık hizmeti sunan kamu kuruluşları
arasında etkili bir bağlantı sağlanamamış ve kaynakların verimsiz kullanımı
diğer plan dönemlerinde olduğu gibi bir sorun olarak devam etmiştir. Sağlık
insan gücü verimli kullanılamamış, sağlık çalışanlarının görev, yetki ve
sorumlulukları tanımlanamamıştır. Sağlık sigortası sistemi yaygınlaştırılmasına
rağmen, tüm nüfusu kapsayacak şekilde genişletilememiş ve var olan sağlık
sigorta sistemleri arasında standardizasyon gerçekleştirilememiştir. Temel
sağlık hizmetlerine, istenilen oranda öncelik verilemediğinden, gerekli insan
64
gücü ve sağlık altyapısı eksiklikleri, altıncı plan sonrasında da devam etmiştir.
Sağlık yatırımlarının yer ve kapasite açısından hatalı belirlenmesi sonucu,
sağlık yatırımları hatalı yerlerde ve hatalı kapasiteler ile kurulmaya başlanmış,
sonuçta bu durum önemli ölçülerde kaynak israfları meydana gelmiştir(DPT,
1994,289).
1989 yılında, toplam 854 olan hastane sayısı 1994 yılında 1.024’e,
131.961 olan yatak sayısı 150.565’e yükseltilmiştir. Hastaneler ve yatak
sayılarında, kamu kesiminin oranı ağırlıktadır. 854 olan hastane sayısında, özel
sektörün payı, 1989 yılında 102 iken, 1994 yılında 133’e yükselmiştir. Yatak
sayısında ise, 3.614 olan özel sektör payı 1994 yılında 5.690 olmuştur. 1989
yılından 1994 yılına kadar geçen sürede, kamu ve özel sektörün hastane ve
yatak sayıları artışlarının karşılaştırması yapıldığında, kamu sektöründe % 20’lik
hastane sayısı artışına karşın, % 14.1’lik yatak sayısı artışı gerçekleştiği, özel
sektörde ise, % 30.3’lük hastane sayısı artışına karşın, % 57.4’lük yatak sayısı
donatma şirketi ortakları, anonim şirketlerin kurucu ortakları ve yönetim kurulu
üyesi olan ortakları Bağ-Kur kapsamında sigortalanırlar (Bulut, 2001,35).
77
Bağ-Kur kapsamında malullük sigortası, yaşlılık sigortası, ölüm sigortası
ve sağlık sigortası hizmetleri yer almaktadır.
2.2.3.1.Bağ-Kur Kapsamında Sağlık Sigortası Uygulamaları
Bağ-Kur’da sağlık sigortasından faydalanabilmek için diğer sosyal
güvenlik kurumlarından farklı olarak bazı şartların sağlanmış olması
gerekmektedir. Buna göre; Bağ-Kur sigortalısı olmak, en az sekiz ay sağlık
sigortası primi ödemiş olmak, prim ve gecikme zammı borcu bulunmamak,
çocuklar için öngörülen (yaş ve eğitim süresi) sınırlamasına uymak ve başka bir
sosyal güvenlik kurunsan sağlık yardımı almıyor olmak gerekmektedir
(Demircioğlu, 2000,93).
Bağ-Kur sigortalısı, sigortalılık niteliğini kaybettikten sonra 90 gün süre ile
sağlık sigortasından faydalanabilmektedir. Sigortalılar sağlanan sağlık
hizmetleri devlet eliyle yürütülen hastane ve tıp kurumlarınca yapılmaktadır.
Sigortalılar 1 yıl süre ile geçerli olan sağlık karnesi verilmektedir. Bağ-Kur sağlık
sigortası kapsamına doktor muayenesi, teşhis için gereken tanı işlemleri, gerekli
görülen hallerde yatarak tedavi hizmeti sağlanması ve hastalık süresince ilaç
giderlerinin karşılanmasıyla diş ve gözlük giderleri girmektedir. Ayakta tedavi
giderlerinin aktif sigortalı için %20, pasif (emekli) sigortalı için %10 katılım payı
zorunluluğu vardır. Bu katılım payları yardımcı tıbbi malzeme talep edilmesi
durumunda da geçerlidir.
2.2.4.Özel Sandıklar
1936-1960 yılları arasında “istihsal vasıtası” niteliğinde olmadıkları ve
“servet tevzii” hizmeti ile uğraştıkları gerekçesiyle İş Kanunu kapsamı
dışında;1946-1960 yılları arasında da sosyal güvenlik kanunları kapsamı
dışında kalmış olan bankalar, çalışanlarının sosyal güvenlik anlayışı
kapsamınsa sağlık sigortası güvencelerini sağlamak amacıyla “Özel Emekli
Sandıkları” kurmuşlardır.1939 yılında faaliyete geçen Türkiye İş Bankası
tarafından kurulan sandık en eskisidir(Anadolu Hayat Sigorta A.Ş.,Ar-Ge
Bölümü Çalışması,1993,5-7).
78
1965 yılında 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun yürürlüğe girmesi
ile sandıklar genişletilerek bankalar, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret
odaları, sanayi odaları, borsalar ve bunların oluşturduğu birliklerin personelinin
malullük, yaşlılık ve ölümlerinde yardım yapmak üzere kurulan tüm sandıkları
bu kapsama dahil edilmiştir (Anadolu Hayat Sigorta A.Ş.,Ar-Ge Bölümü
Çalışması,1993,5-7).
Bu sandıkların sağladıkları hizmetler asgari SSK kadar olmak zorundadır.
Bu sandıklarda üye ve bakmakla yükümlü olduğu aile fertleri sisteme dâhil
olarak hizmet almaktadır. Özel sandıkların kapsamında sağlık hizmetleri doktor
muayenesi, teşhis için gerekli tanı işlemi, gerekli durumda yatarak tedavi, ilaç
desteği, yardımcı tıbbi malzeme temin edilmesi, gebelik ve doğum teminatı, diş
ve gözlük teminatı ve gerekli hallerde tedavi amaçlı yurt dışına sevki ve yol
masrafları karşılanmaktadır.
2.2.5.Yeşil Kart Uygulaması
Yeşil Kart, ödeme gücü olmayan herhangi bir sosyal güvenlik
sisteminden yoksun vatandaşların tedavi masraflarının karşılanması amacıyla
uygulanan sosyal güvenlik ve sosyal sağlık sigortası temelli bir uygulamadır.
Hiçbir sosyal güvenlik kurumu güvencesi altında bulunmayan atlık geliri
veya aile içindeki gelir payı 1475 sayılı İş Kanunu’na gire belirlenen asgari
ücretin vergi ve sosyal primi dışındaki miktarının 1/3’ünden az olan ve
Türkiye’de ikamet eden Türk vatandaşlarının sağlık giderlerinin Genel Sağlık
Sigortası uygulamasına geçilinceye kadar devlet tarafından karşılanması
amacını güden Yeşil Kart Uygulaması, maddi gücü ne olursa olsun tüm
vatandaşlarımızın sağlık hizmet hakkının korunması esasına
dayanmaktadır(Anadolu Hayat Sigorta A.Ş.,Ar-Ge Bölümü,1993,s.5).
2.3.Özel Sağlık Sigortaları
Türkiye’de Cumhuriyet Dönemi sonrasında, siyasal ve toplumsal yapı ile
uyumlu olarak sosyal sağlık sigortası sistemi uygulanmaya başlandı. Temel
amaç; savaş sonrası toplumun sağlık düzeyini yükseltmek ve ekonomik, sosyal
ve kültürel bakımdan ilerleme kaydetmek olmakla beraber özel sağlık
sigortalarının gelişiminin bu nedenle ABD ve Avrupa’ya göre daha yavaş
79
olmasında sebep oldu. Sosyal güvenlik kurumlarının sigortalılara sunmakta
olduğu sağlık hizmetlerinin yetersiz kalması,uygulanması gereken tedavinin
mali imkanların yetersiz olması nedeniyle ileri tarihlere atılması gibi nedenlerle
sigortalılar özel sağlık kurumlarından hizmet almaya ve masraflarını kendi
bütçesinden ödemeye başladılar.Bu durum hızla artan sağlık giderlerini bir risk
paylaşım kurumu olan sigorta şirketlerinin özel sigorta poliçelerinin gündeme
gelmesine neden oldu(Ulaş,1997,159)
Türkiye’de özel sağlık sigortaları kaza sigorta konusu içerisinde yer
almakta iken, bir süre sonra bu kapsamdan çıkartılarak hastalık sigortası olan
başka bir sigorta türü haline getirilmiştir. Özel sağlık sigortalarının amacı,
bireylerin yaşamları boyunca karşılaşabilecekleri hastalık riskine karşılık, onların
ekonomik zararları paylaşmak ve belirli oranlarda kar elde etmektir. Türkiye’de
özel sağlık sigortalarında serbest tarife uygulanmakta olup teminatlar ve fiyatlar
serbest piyasa koşullarında belirlenmektedir. Uygulamaların genel çerçevesi
olan “Hastalık sigortası genel şartları” devlet tarafından çizilmiştir. Özel sigorta
şirketleri bu şartlara eklemeler yaparak istedikleri sağlık hizmeti teminatını
müşterilerine sunabilmektedirler(Ulaş,1997,160).
Teknik olarak özel sağlık sigortası kapsamındaki kişilere her türlü
teminatın verilmesi mümkündür. Ancak ülkemizde genellikle sigorta şirketleri
sınırlı teminatlarla poliçeler sunmaktadır. Bunun nedeni mali derinliklerinin çok
fazla olmamasından kaynaklanmaktadır. Ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerinin
sunulduğu sağlık sigorta poliçelerinde; yardımcı tıbbi malzeme giderleri,
ambulans hizmetleri, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz gibi şirketler tarafından
poliçenin cazip hale getirilmesi için sunulan ek hizmetler de yer almaktadır. Bazı
şirketler günlük tazminatlar şeklinde teminatlar verirken bazıları yıllık limitli
poliçeler sunmaktadır. Teminatların pek çoğu kaza ve acil durumlar dışında bazı
bekleme sürelerine tabi olup poliçenin devam etmesi halinde bu şart
aranmamaktadır. Doğum teminatı genellikle bir yıllık bekleme süresine tabidir.
Sigorta şirketleri genellikle sağlık kuruluşları ile anlaşma yaparak sigortalılarının
anlaşmalı kurumlardan hizmet almasını istemektedir. Bu durum sigorta şirketi ile
sağlık kurumu arasında yapılan anlaşmaya bağlı olarak maliyeti düşürmektedir.
Sigorta şirketi sigortalılarının tazminat ödemelerini direkt olarak bu kurumlara
yapmakta bu sayede sigortalı için ödeme konusunda sıkıntı oluşmamaktadır.
Anlaşmalı olmayan kurumlarda sağlık hizmeti alan sigortalılar hizmet karşılığı
80
aldıkları faturaları ve sigorta kurumunun tazminat ödemesi için belirttiği belgeleri
sigorta şirketine teslim etmesi durumunda tazminat ödemesini alabilmektedir.
Sağlık poliçelerinde yurt dışında sağlık giderlerini karşılayanlar da vardır(Hazine
Müsteşarlığı, Sigortacılık Genel Müdürlüğü web sitesi).
Özel sigorta şirketleri tarafından sunulan sağlık sigorta poliçeleri ferdi
nitelik taşıdığından sigortalı kendi için prim ödeyerek bakmakla yükümlü olduğu
aile bireyleri poliçeye dahil edilmemektedir. Sağlık hizmetini özel sigorta şirketi
aracılığı ile almak isteyen aile bireyleri için ayrıca belirlenmiş primleri ödemek
zorundadır. Sigorta şirketinin, sigortalı adayını risk analizi yaparak sistemine
dahil etmeme hakkı vardır. Her sigorta şirketi risk analiz sınırlarını kendisi
belirler ve yaş, boy-kilo oranı, geçirilmiş hastalıklar, cinsiyet ve meslek bilgileri
risk analizini etkilerler. Türkiye’de özel sağlık sigortası sistemine girmek
isteyen sigortalı adayları için en büyük sorun; çifte prim ödeme durumudur.
Ülkemizde sosyal sigorta sistemi uygulanmakta olup gelir sahibi her birey bu
sisteme zorunlu olarak girmek ve prim ödemek zorundadır. Özel sağlık sigortası
aracılığı ile hizmet almayı seçtiği zaman sosyal sigorta sisteminden ayrılmak
gibi bir şansı yoktur ve sisteme prim ödemeye devam eder. Bu durumda sosyal
sağlık sigortasının sunduğu sağlık hizmetlerinden yararlanmamakta ama prim
ödemeye devam etmektedir. Bu özel sağlık sigortası satın almanın maliyetini
yükseltir ve ülkemizde özel sağlık sigortası sistemine katılımı
engellemektedir(Hazine Müsteşarlığı, Sigortacılık Genel Müdürlüğü web sitesi,
sağlık sigortası genel şartları).
Türkiye’de özel sağlık sigortaları kapsamında verilen hizmetleri
aşağıdaki şekilde belirtebiliriz:
ÖZEL SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ TEMİNATLARI
Ayakta tedavi giderleri Yatarak tedavi giderleri
*Doktor muayene giderleri *Ameliyat giderleri
*Reçeteli ilaç giderleri *Hastane/doktor hizmet gid.
*Tanı giderleri *Doğum giderleri
*Diş tedavisi giderleri *Tanı ve ilaç giderleri
*Gözlük Giderleri
*Fizik tedavi giderleri
81
Diğer Teminatlar
*Yardımcı tıbbi malzeme ve suni uzuv giderleri
*Ambulans hizmetleri giderleri
*Evde bakım ve rehabilitasyon giderleri
*Yurt dışı hastalık tedavi giderleri
*Kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz giderleri Kaynak: Hazine Müsteşarlığı, Sigortacılık Genel Müdürlüğü web sitesi, sağlık sigortası genel
şartları
Sigorta şirketleri teminat limitlerinin kendi risk analiz
değerlendirmelerine göre belirlemektedir. Bu nedenle piyasada mevcut sigorta
şirketlerinde birbirinden farklı teminat ve dolayısıyla farklı prim seçenekleri
sunulmaktadır.
2.4.Türkiye’de Uygulanmakta Olan Özel Sağlık Sigortalarına Genel Bir
Bakış ve SGK Sistemine Geçişin Nedenleri
21. yüzyıl bilim ve teknoloji alanında insanlığın her gün karşılaştığı
muhteşem gelişmeler ortaya koymaktadır. Bu yüzyılın en önemli özelliği “bilgi
“kavramının ve ancak bilgiye sahip olanların uzun vadede başarılı olacağının
fark edilmiş olmasıdır. Sağlık alanı, bilim dalları içerisinde bilginin en yoğun
şekilde kullanıldığı ve insanlığın geleceğinin kilit noktasında duran bir olgudur.
Ülkeler sağlıklı nesiller yetiştirmek ve sağlık politikaları ile ülkelerinin geleceğini
ve devamlılığını sağlamak istemektedir. Bu çalışma; sağlık politikalarının bir
ülkenin ekonomik ve sosyal gelişiminde ne kadar önemli olduğunun ve bu
alanda uygulamaların sonuçlarının uzun dönemdeki pozitif yansımalarının altını
bir kez daha çizmek amacıyla yapılmıştır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerin
ekonomik ve sosyal düzeylerini belirlemekte önemli bir etken olan sağlık,
Türkiye için de ekonomik büyümenin ana dinamikleri içerisinde yer almaktadır.
Türkiye’de cumhuriyetin kurulması ile birlikte Refik Saydam döneminden
itibaren, sağlık hizmetlerinde önemli gelişmeler meydana gelmiştir. İlk
dönemlerde koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilerek, sağlık kurumlarının
mümkün olduğu kadar yaygınlaştırılması yönünde çaba harcanmıştır.
Hizmetlerin yapılanması ve uygulamaların sağlıklı yürütülmesi için devlet
desteği ön planda tutulmuş ve sağlık hizmetlerinin finansmanı genel bütçeden
82
sağlanarak sosyal sağlık sistemi yönünde hareket edilmiştir. Yine aynı dönemde
“Hükümet Tabiplikleri” örgütünün (bugünkü adı Türk Tabipler Birliği’dir) temelleri
atılmıştır(Türk Tabipler Birliği Merkez Konseyi Komisyonu, 1991,1).
24 Ocak 1980 Kararları’nın bir sonucu olarak, bu tarihten sonra, sağlık
hizmetlerinin tamamen kamu kesimi tarafından sunulması düşüncesinden
vazgeçilmiştir. Bu doğrultuda sosyalleşme çalışmaları askıya alınarak özel
sektörün sağlık hizmetleri sunması yönünde sistemde düzenlemeler yapılmıştır.
12 Eylül 1980 sonrasında bu kararlar uygulamaya geçirilemeyerek teoride
kalmıştır(Alper, 1999,45).
2000’li yıllara gelindiğinde tekrar kamu finansmanı ile sağlık hizmeti
verilmesi önem kazanmıştır. Bu konu ile ilgili olarak, Genel Sağlık Sigortası
çalışmalarına başlanmış, belirli bir gelir düzeyinin altında kalan ve bakıma
muhtaç olan vatandaşlar için Yeşil Kart Uygulaması getirilmiştir. Sosyal sağlık
sigortası anlayışı benimsenerek bu durumun daha geniş kitlelere yayılmasına
çaba harcanmıştır. Dünyadaki önemine göre, Türkiye’de de sağlık ekonomisi
alanında, gecikmelerle birlikte özellikle 2003 yılından itibaren olmak üzere, son
yıllarda pek çok gelişmeler meydana gelmiştir. Bunların en önemlilerini şöyle
sıralayabiliriz(T.C.Sağlık Bakanlığı web sitesi):
1) 1 Haziran 2003 tarihinden itibaren yürürlüğe giren “Teşhis ve Tedavi
amacıyla Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Hasta Sevkine İlişkin
Usul ve Esaslar Tebliği” ile, kamu çalışanlarının özel sağlık
kuruluşlarında da tedavi olma imkanı doğmuştur.
2) 2004 Yılında çıkarılan “Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair
Bakanlar Kurulu Kararı” ile referans fiyat uygulamasına geçilmiş,
böylece çoğunluğu ilaçlardan oluşan beşeri ve tıbbi ürünlerin kaliteden
ödün verilmeden ucuz şekilde temin edilmesi amaçlanmıştır.
3) “Sağlıkta Dönüşüm” reformu çerçevesinde, 1 Ocak 2005’ten itibaren
Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) bünyesindeki bütün sağlık hizmet
işletmelerinin yanında kamu kurumlarınca işletilen sağlık tesisleri de
Sağlık Bakanlığı’na devredilmiştir. Böylece, sağlık hizmetlerinin tek çatı
altında toplanması, uygulama farklılıklarının giderilmesi, hizmetlerin
ortak standartlara bağlanması, kamu sağlık işletmelerindeki
kaynaklardan maksimum düzeyde yararlanılması amaçlanmıştır.
83
4) 1 Ocak 2005’ten itibaren, SSK’ya tabi çalışanların ve emeklilerin reçeteli
ilaçlarını anlaşmalı eczanelerden temin etmeleri mümkün hale
gelmiştir.
5) 2005 yılından itibaren ilaç geri ödeme sisteminde “pozitif liste”
uygulamasına geçilmiştir. Bu uygulama devletin ilaç harcamalarını
kontrol etmesini, toplumun daha geniş bir listeden ilaç temin
edebilmesini mümkün kılmıştır.
6) Sosyal güvenlik sisteminin tek çatı altında toplanması çalışmaları
yapılmış, “Emekli Sandığı”, “Sosyal Sigortalar Kurumu” ve “Bağ-kur”
isimleri altında ayrı olarak çalışmakta olan üç ayrı sosyal güvenlik
kurumu, Mayıs 2006’da çıkarılan 5502 sayılı Kanun ile “Sosyal
Güvenlik Kurumu(SGK)” çatısı altında bir araya getirilmiştir.
7) “Genel Sağlık Sigortası Sistemi” ile ilgili mevzuat çalışmaları yapılmış
Kanun’un 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir.
Türkiye’de son dönemde, sağlık sisteminde yapılan reformlar nedeniyle,
bir geçiş süreci yaşanmaktadır. Sağlık sektörünün, yıllar itibariyle yaşadığı
sorunların çözümünü sağlamak amacıyla tasarlanan sağlıkta dönüşüm
projesinin gerekliğini anlamak ve SGK’nın oluşturulma nedenini görmek için
öncelikle; 2003’te “sağlıkta dönüşüm projesi” uygulanmadan önce mevcut
sağlık sistemindeki sorunları irdelemek gerekmektedir.
2003 yılı öncesinde; topluma sınırlı sağlık hizmetini ücretsiz sunan ulusal
bir sağlık hizmeti ile kayıtlı sektör çalışanları ve bu kişilerin bakmakla yükümlü
oldukları insanları kapsayan bir dizi sosyal sigorta sisteminin bileşimiydi. Yoksul
ve zayıf gruplar için de, yeşil kart adı altında, bir sosyal destek programı vardı.
2003 yılında, nüfusun yaklaşık %85’i uygulanmakta olan sağlık sigortası
sistemini kapsamında yer almaktaydı. Geri kalan %15’lik kesimin ise; bir sağlık
sigortasına erişimi yoktu ve katkı payı ödemesi yapmıyorlardı. Fakat aynı
zamanda, Sağlık Bakanlığı ağı aracılığıyla sunulan koruyucu hizmetleri, birinci
basamak sağlık hizmetleri ve acil tıbbi bakımları dolaylı olarak
karşılanmaktaydı. Bu durum parçalı ve verimsiz bir sağlık finansmanı ve
sunumu sistemine neden olmaktaydı. Nüfusun %46,3’lük kesimini kapsayan
SSK en büyük sigorta kurumuydu. Bunu nüfusun %22,3’ünü kapsayan Bağ-Kur
izliyordu, daha sonra %15,4’ünü kapsayan Emekli Sandığı geliyordu. Türkiye’de
özel sigortaların kapsamı ise %0,5’den daha düşüktü.(OECD, Türkiye,2009,22).
84
Tablo 14. Sağlık Sigorta Kapsamı Türüne Göre Sigortalı Birey Sayısı, 2002-
2003 SİGORTA KAPSAMI
TÜRÜ DPT 2002 HANE HALKI SAĞLIK
HARCAMALARI ARAŞTIRMASI TOPLAM NÜFUSUN İÇİNDEKİ % TOPLAM NÜFUSUN İÇİNDEKİ %
MEMUR 15,40 -
ÇALIŞAN - 7,40
EMEKLİ - 5,10
SSK 46,30 33,50
BAĞ-KUR 22,30 11,70
ÖZEL FONLAR 0,50 1,40
YEŞİL KART - 8,60
DİĞERLERİ - 0,50
TOPLAM SİGORTALI 84,50 67,2 Kaynak: Devlet Planlama Teşkilatı, Ekonomik ve Sosyal Göstergeler ve Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları Hane Halkı Sağlık Harcamaları Araştırması, 2002-2003
2003 yılında, kamu sağlık harcamalarının GSYİH’ya oranı %4’e
yükselmiştir(OECD Health Data, 2008). 1999 -2000 yılı Ulusal Sağlık
Hesapları’na göre; Türkiye’deki özel sağlık harcamaları, toplam sağlık
harcamalarının yaklaşık %37’sini oluşturmaktaydı. Kamu harcamalarının
yaklaşık yarısının, hem yataklı hem de ayakta tedaviyi içeren, tedavi edici
bakıma ayrılmış olduğu görülmektedir. Koruyucu sağlık ve halk sağlığı
hizmetlerine tahsis edilen miktar ise oldukça az olup %5 civarındaydı (OECD,
Türkiye,2009,22).
2003 yılında, sağlık hizmetlerine erişim konusunda, bölgesel düzeyde
kırsal ve kentsel eşitsizlikler bulunmaktaydı. Kırsal kesimde sağlık hizmetlerine
erişim daha zor ve pahalıydı. Büyük kamu sağlık kuruluşları ağı kaynak
kısıtlamaları, personelin az eğitimli olması, düşük ücretler, mesleki teşvik ve
merkezlerin azlığı, ikili uygulamaların yarattığı bölünmeden dolayı düşük
performans sergilemekteydi. Ayrıca, personelin coğrafi olarak yanlış dağılımı da
önemli bir husustu(OECD, Türkiye,2009,29).
Sağlık harcamalarının, koruyucu sağlık ve birinci basamak sağlık
hizmetleri yerine, daha masraflı olan yatan hasta ve ayakta tedavi hizmetlerine
tahsis edilmiş olması, sağlık sisteminin harcamalarını yükseltmekteydi. Nüfusun
koruyucu ve birinci basamak sağlık hizmetine talebi, birinci basamak sağlık
85
kuruluşlarındaki hizmet kalitesinin düşük olması nedeniyle oldukça azdı. Bu
durum aynı zamanda, dört kademeli bir sağlık hizmeti sunum sistemi
kurulmasına rağmen, sevk sistemi çalışmasını engelliyordu. Hastalar daha üst
basamaktaki sağlık kuruluşlarından hizmet almak için, birinci basamağı sürekli
atlıyor, sevk zincirine uyulmasına yönelik mali teşviklerin yokluğu ve diğer
faktörler de sorunun katlanarak artmasına neden oluyordu. (OECD,
Türkiye,2009,30).
Aynı dönem incelendiğinde bir diğer sorun da, sağlık sektöründeki kayıt
dışı ödemelerin aşırı boyutlara ulaşmış olması olarak karşımıza çıkmaktaydı. Bu
durum, hakkaniyet, şeffaflık ve sağlık sektörünün finansmanı konusundaki
hesap verebilirlik hususlarına ilişkin endişeleri perçinlemekteydi. Sigorta
finansmanının düşük olması veya sınırlı kapsamda sigorta yapılmasıyla birlikte
kamudaki doktorların özel sektörde de çalışmasına izin verilmesi, böylece
hastaları kamudaki normal çalışma saatleri dışında kendi özel
muayenehanelerine yönlendirme gibi etik olmayan uygulamalarla
karşılaşılmıştı(OECD, Türkiye,2009,22).
2003 yılında sağlıkta dönüşüm projesine geçildiğinde, sağlık sisteminde
hızlı bir değişim yaşandı. Projenin amacı; verimlilik, kullanıcı ve hizmet sunucu
memnuniyeti ile uzun vadeli mali sürdürülebilirliği iyileştirerek sağlık sistemini
daha etkili hale getirmekti. Proje kapsamında kurumsal ve organizasyon
değişiklikleri şunlardır(OECD, Türkiye,2009,36):
ü Sağlık Bakanlığı’’nın kılavuzluk işlevinin güçlendirilmesi amacıyla
yeniden yapılandırılması
ü SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı ve Yeşil Kart programlarını tek bir
şemsiye (SGK) altında birleştirecek tek bir satın alıcı bünyesinde Genel
Sağlık Sigortası kurulması
ü Kamu hastanelerine özerklik tanımak, aile hekimliği modeline dayalı
güçlü bir koruyucu sağlık ve birinci basamak sağlık hizmetleri sistemi
oluşturmak, etkili bir sevk sistemi kurmak ve sağlık kuruluşlarındaki
hizmet kalitesini iyileştirmek vasıtasıyla sağlık hizmetleri sunumu
sistemlerinin yeniden düzenlenmesi
ü Projenin, sağlık reformu hedeflerinin gerçekleştirilmesi için birbiriyle ilintili
konuların ele alınması. (Hedefler şöyledir: Yeterli bilgi ve becerilere sahip
motive sağlık personelinin olması, sağlık sistemini destekleyecek eğitim
86
ve bilim enstitülerinin güçlendirilmesi ve sağlık sektörü karar alma
süreçlerinde etkili bilgiye erişimin iyileştirilmesi)
2003 yılından bu yana, proje kapsamında yapılan değişikliklerden bir
diğeri de 5502 sayılı Kanun’un 2006’da TBMM’ce kabul edilmesidir. 5510 sayılı
Kanuna (Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu) ilave yapması
amaçlanan bu yasanın amacı üç ayrı sosyal güvenlik ve sağlık sigorta sistemini
(SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı) tek bir sosyal güvenlik kurumu altında
birleşmiştir. SGK bünyesinde Genel Sağlık Sigortası Fonu bulunmaktadır. Yeşil
kart içinde olmak üzere, tüm sağlık sigorta fonlarının taleplerini işleme almak
üzere ortak bir talep ve kullanım yönetim sistemi kurulmuştur. Bu sisteminin
kurulması, tüm sağlık sigorta fonlarının talep sunma işlemlerini standart hale
Kaynak: Türkiye Reasürans ve sigorta Şirketleri Birliği, Türkiye İstatistik Kurumu, Hazine
Müsteşarlığı ve SAGMER web siteleri
116
Tabloda yer alan bilgilere göre; 1998 ve 2009 yılları arasındaki 10 yıllık
süreçte özel sağlık sigortasına olan talep artmış ve 2000 yılından önce toplam
sağlık sigortalılar içerisinde özel sağlık sigortalıların payı %1 iken, 2009 yılı
itibariyle %2’nin üzerine çıkmıştır. Sigortalı sayısındaki artış, göze çarpar
oranda olmakla birlikte, büyük oranda grup sağlık sigortalılardan oluşmaktadır.
Bunun nedeni, değişen işgücü piyasası şartlarına paralel olarak, işverenin
çalışanlarının memnuniyetini sağlamaya yönelik özel sağlık sigortaları satın
almasıdır. Bu durum; bireylerin özel sağlık sigortası dolayısıyla aldıkları sağlık
hizmet kalitesinin yükselmesi ve sağlık poliçelerine olan talebin ferdi poliçeler
ayağında da artışı tetiklemektedir. Özel sağlık sigortası sistemine erken yaşta
ve sağlıklı dönemde katılım sağlanmalıdır. Bireyler, herhangi bir sağlık sorunu
ile karşılaştıktan sonra sağlık sigortası düzenletme kararı almaktadır. Bu durum
ferdi poliçe sayısının, grup sağlık poliçesi sayısına göre daha yavaş oranda
artmasına neden olmaktadır(Su,2010,1)
3.8.Türkiye’de ve AB’de Özel Sağlık Sigortacılığının Karşılaştırılması, Geliştirilmesi ve Etkin Kullanımına Yönelik Öneriler ve Sağlıkta Dönüşüm Programı
3.8.1.Özel Sağlık Sigortacılığının Etkin Uygulanmasına Yönelik Ön Şartlar
Türkiye’de özel sağlık sigortacılığı 1983 yılında, primleri işveren
tarafından ödenen ve personelinin kapsandığı, gruplara yönelik olarak başlamış
ve 1988 yılı itibariyle fertlere de sunulmuştur. Genellikle orta ve üst gelir grubu
tarafından tercih edilen özel sağlık sigortası, zaman içerisinde prim, hasar ve
teknik karlılık bakımından deneyim kazanılması nedeniyle, özel sigorta
şirketlerinin önemli ürünleri arasında yerini almıştır(Sevil,1996,2).
Özel sağlık sigortası kullanımını etkileyen faktörleri; sağlık hizmetlerinde
kullanım sıklığı, karşılıklı iyi niyet prensibi, sağlık kuruluşları ve doktorların
tercihi, portföyün büyütülememesi ve istatistiksel veri yetersizliği olarak
sıralayabiliriz. Prim tahsilâtı ile ilgili sorunları ise, sadece fiyatta rekabet, teminat
rekabetinin öncelik olarak algılanmaması ve sosyo - kültürel ve ekonomik yapı
olarak belirtebiliriz. Bu faktörler, ülkelerin yapısal farklılıkları ile değişiklik
göstermekte olup, her ülkenin kendi sosyo-ekonomik yapısı ve ekonomik
ajanların beklentileriyle şekillenmektedir. Genel olarak ele alınacak olursa;
117
denetleme mekanizmasının eksiksiz çalışması, müşteri memnuniyetinin ön
planda tutulduğu sigorta şirketi vizyonu, fiziki sermaye tamamlayıcılığı, yeni ve
gelişmiş teknolojilerin aktif olarak kullanımını öngören sektör tarafından ortak
olarak sunulması gereken teknik destek ve yabancı sigorta şirketleri pazar
payının ne oranda olduğunun takibinin, kamu destekli özerk bir kurum eliyle
düzenlenmesi özel sağlık sigortacılığı sisteminin etkin çalışması için
etkenlerdir(Su,2004,1).
Özel sağlık sigortacılığının etkinliğinin sağlanması için öncelikle sigorta
şirketlerinin üzerine büyük görevler düşmektedir. Yapılması gerekenleri birkaç
madde halinde sıralayacak olursak(Su,2004,2-4):
• Şirket performansını artırmaya yönelik, sigortalıların düşüncelerine önem
vermek,
• Sigortalıların doğru ve rahatlıkla bilgi alabilmelerini sağlamak
• Mevzuat ve sözleşmeler çerçevesinde giderlerin öngörülen sürede
ödenmesini sağlamada süreklilik
• Karşılıklı bilgi alış/verişlerinde sadelik, kolaylık, açıklık sağlamak,
• Şirketin güçlü olmasının her iki tarafa da sağlayacağı yararları
benimsetme, uygulatma
• Aracı kurum, kuruluş ve personelin sağlıklı bilgi ve eğitim donanımlı
olmasını, tanıtımlarında açık, şeffaf ve dürüst davranma politikasını
hayata geçirmek ve sürdürmek,
• Sigortalının beyanlarında doğru, dürüst ve şeffaf olmasını sağlayacak
etkenleri saptayarak uygulanmasını sağlamak
Özel sağlık sigortacılığı sisteminin etkin çalışmasında, sigortalının da
etkisi bulunmaktadır. Etkinliğin sağlanmasında sigortalıdan kaynaklanan
sorunlarında saptanması ve sigorta şirketlerinin bu sorunlu göz önüne alarak
çözüm üretmesi gerekmektedir. Bu sorunları şu şekilde
sıralayabiliriz(Su,2004,2-4):
ü satın alınan poliçenin özel ve genel şartlarının bilinmemesi,
ü satın alınan poliçenin bir sağlık yardımı gibi algılanması,
ü poliçeyi kendisi dışında kişilerce de kullandırılması talebi,
ü yanlış beyan,
118
ü kötü niyet,
ü suistimal
Özel sağlık sigortacılığı sisteminin bir diğer tarafı da sağlık kurumlarıdır.
Sağlık kuruluşundan kaynaklanan sorunları özetlersek(Su,2004,2-4);